Manual de 6to Medicina Ug Ed1

2013
JAMIL PALACIOS -MELBA CARRERA

------------ANTONIO PALACIOS------------https://www.youtube.com/watch?v=SRcnR33o
OYc
https://www.youtube.com/watch?v=TapXs54A
h3E
https://www.youtube.com/watch?v=o66xQUqK
zsc
http://labibliotecagratis.blogspot.pe/search/label/Anestesiologia?&max-results=1
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PJPE-1era Edicin
10/22/2013
MANUAL DE GINECOLOGIA -OBSTETRICIA
DERMATOLOGIA -PSIQUIATRIA
2013
JAMIL PALACIOS -MELBA CARRERA
------------ANTONIO PALACIOS-----------PJPE-1era Edicin
10/22/2013
MANUAL DE GINECOLOGIA -OBSTETRICIA
DERMATOLOGIA -PSIQUIATRIA
JAMIL PALACIOS-MELBA CARRERA-ANTONIO PALACIOS 2013

1era Edicin | Manual de Ginecologa Obstetricia-Dermatologa-Psiquiatra para
estudiantes de Medicina 2013
PJPE
AGRADECIMIENTO Y DEDICATORIA
Quiero agradecer a mis Padres por su crianza en mi persona, a mis profesores qui
enes me han
llenado de valores, de sabidura y educacin. Agradezco a Dios por hacerme una perso
na humilde,
lleno de espiritualidad, y obrar con respeto a los dems. Dedico este compendio de
6to ao de
medicina ciclo B a mis padres, a mi esposa, a mi hijo Eithan a mi hermano y mis
compaeros, amigos
y futuros colegas.

PJPE
PENSAMIENTOS
El verdadero signo de inteligencia no es el conocimiento sino la imaginacin.
Albert Einstein
Dios, como la Verdad, ha sido para m un tesoro que no tiene precio. Que l sea lo qu
e cada uno de
nosotros.
Mahatma Gandhi
El verdadero conocimiento es conocer la extensin de la propia ignorancia.
Confucio

PJPE
PREFACIO
Estudiantes de medicina! El investigador al escribir este folleto, se compromete
a ustedes con
sinceridad, honestidad en compartir conocimientos de la actualidad. Es important
e saber que la
medicina est en constante evolucin que demuestran que en los aos venideros podr habe
r
cambios importantes. Todo esto gracias a la biogentica, la ingeniera robtica y apar
atos como las
computadoras. Pero dejo estructurado aqu informacin esencial para que durante el p
enltimo ao
de la Carrera de Medicina puedan tener un acceso cientfico rpido, adecuado y actua
lizado. Este
texto no es nada ms que conocimientos de Doctores de especialidad, revisin de fuen
tes
bibliogrficas, y resmenes de libros. Esto no es un libro si no un compendio para a
yudar al
estudiante de Medicina en su formacin acadmica.

PJPE
CONTENIDO GENERAL DE GINECOLOGIA OBSTETRICIA- DERMATOLOGIA- PSIQUIATRIA
1 CONTENIDO DEL MANUAL DE GINECOLOGIA
FISIOLOGA:
. EJE HIPOTLAMO- HIPOFISARIO
GONADAL
. IRRIGACION DE LA HIPOFISIS
. OVOGENESIS
. RECLUTAMIENTO
. HORMONAS OVARICAS: ESTROGENO Y PROGESTERONA
- TEORIA DE LAS DOS CELULAS
- ESTROGENOS
- PROGESTERONA
DETERMINACIN DE LA OVULACIN
. TEMPERATURA BASAL
- CURVA BIFASICA
- CURVA MONOFASICA
. MOCO CERVICAL
. ENDOMETRIO
. PARED VAGINAL
. SANGUINEO
. MONITOREO FOLICULAR
. BIOPSIA DEL OVARIO
METRORRAGIA DISFUNCIONAL
. TERMINOLOGA DE LA MENSTRUACIN ANORMAL
- POR LA CANTIDAD; SEGN LA FRECUENCIA; DE ACUERDO AL AUMENTO DE
LOS DAS DE LA REGLA (DURACIN); ALTERACIONES EN EL RITMO DE
ELIMINACIN
. CICLO ANOVULATORIO
AMENORREAS
. AMENORREA FISIOLOGICA
. AMENORREA PRIMARIA
. AMENORREA SECUNDARIA
MENOPAUSIA
. FASES: PREMENOPAUSIA; PERIMENOPAUSIA; POSTMENOPAUSIA
SNDROME DE OVARIO POLIQUISTICO SOP O SINDROME DE STEIN Y LEVENTHAL
. PUNTUACION DE FERRIMAN GALLWEY
. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO DEL SOP
- CRITERIOS DEL NIH, 1990
- CRITERIOS DE ROTTERDARM PARA DIAGNOSTICO DE SOP
- CRITERIOS DE LA SOCIEDAD DE EXCESO DE ANDRGENOS (SAE)
ENDOMETRIOSIS
. ADENOMIOSIS
. ETIOPATOGENIA BASADA EN TEORAS
- TEORA DEL DESARROLLO "IN SITU", MULLERANIA, EMBRIOGENESIS
- TEORA DE LA INDUCCIN
- TEORA DEL TRASPLANTE O DEL IMPLANTE O HEMORRAGIA RETROGRADA
- TEORIA HEMATICA-LINFATICA
- TEORIA CELOMICA
. DIAGNOSTICO
- MARCADORES BIOQUMICOS :AROMATASA P450

PJPE
- MARCADORES SERICOS: CA-125; GLICODELINA; ANTICUERPOS
ENDOMETRIALES; INTERLEUCINA-6
- DIAGNOSTICO HISTOLGICO O ANATOMOPATOLOGICAS
- LA MORFOLOGA DE LOS IMPLANTES PERITONEALES Y DE OVARIO
. CLASIFICACINES
ESTADIFICACIONES BASADO EN EL DIAGNOSTICO O
HALLAZOGOS QUIRRGICOS POR LAPAROSCOPIA
- CLASIFICACIN DE SAMPSON:
- CLASIFICACIN DE ACOSTA
- CLASIFICACION DE KISTNER
- CLASIFICACION DE BUTTRAM
- CLASIFICACION DE COHEN
- CLASIFICACION DE LA AMERICAN FERTILITY SOCIETY (AFS)
- REVISIN DE LA CLASIFICACIN DE LA AFS (R-AFS)
- TIPOS DE ENDOMETRIOSIS POR KONINCKX Y MARTIN 1992
- LA CLASIFICACIN DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE MEDICINA
REPRODUCTIVA (ASRM)
- CLASIFICACIN DE CHAPRON 2003
- CLASIFICACIN DE ENZIAN 2005
. NDICE DE FERTILIDAD-ENDOMETRIOSIS (IFE) DE ADAMSON Y PASTA 2010
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA
TB GENITOURINARIA
. SNDROME DE NETTER
MIOMAS
. TIPOS DE MIOMAS
- MIOMAS SUBSEROSOS
- MIOMAS INTRAMURALES
- MIOMAS SUBMUCOSOS: MIOMA PARIDO
. CAMBIOS DEGENERATIVOS QUE SUFRE EL MIOMA
- DEGENERACIN HIALINA
- DEGENERACIN QUSTICA
- DEGENERACIN POR CALCIFICACIN
- DEGENERACIN ROJA
- DEGENERACIN MALIGNA O SARCOMATOSA
. TRATAMIENTO QUIRRGICO
- CONSERVADORA: MIOMECTOMA
- CIRUGA RADICAL O NO CONSERVADORA (HISTERECTOMA)
POLIPOS
. PLIPOS ENDOMETRIALES (LABASTIDA):GLANDULARES (LISA, SSILES O
PEDICULADOS), FIBROGLANDULARES, QUSTICOS, FIBROSOS, SOSPECHOSOS DE
TRANFORMACION NEOPLASICA
. POLIPOS ENDOCERVICALES: ADENOMATOSOS, QUSTICO, FIBROSO, VASCULAR,
INFLAMATORIO, FIBROMIOMATOSO.
.
HIPERPLASIAS ENDOMETRIALES
PATOLOGA BENIGNAS Y MALIGNAS DEL CERVIX
. ECTOCRVIX
. ENDOCERVIX
. UNIN ESCAMOCOLUMNAR
. UBICACIN DE ESTOS EPITELIOS EN LA DIFERENTES EDADES DE LA MUJER
- EN LA VIDA TEMPRANA DE LA MUJER
- EN LA EPOCA FERTIL DE LA MUJER

PJPE
- ALREDEDOR DE LOS 30 AOS
- ALREDEDOR DE LA MENOPAUSIA
- EN LA POSTMENOPAUSIA
. PATOLOGAS BENIGNAS
- CERVICITIS; ECTOPIA O ERITROPLASIA; METAPLASIA FISIOLOGICA; EL PLIPO
CERVICAL; QUISTES: NABOTH
. CANCER DE CRVIX- CARCINOMA DE CERVIX-CANCER DEL CUELLO DEL UTERO
- LESIONES PRECANCEROSAS
- CARCINOMA IN SITU DEL CERVIX
- CNCER INVASOR DEL CERVIX
. CARCINOMA IN SITU
- DEFINICION DE: CARCINOMA IN SITU; DISPLASIA; ATIPIA COILOCITICA O
CONDILOMATOSA
- HPV: SEROTIPOS; GENOMA
- CLASIFICACIONES
CLASIFICACIN CLSICA (OMS),
EL SISTEMA DE RICHART (CIN)
LA CLASIFICACINDE BETHESDA (SIL)
ESTADIFICACIN DEL CARCINOMA IN SITU
- DIAGNOSTICO
EL CITOLOGA CERVICOUTERINA
1. PAPANICOLAU - PAP SMEAR CONVENCIONAL
. FALSOS NEGATIVOS Y BAJA SENSIBILIDAD
2. PAP SMEAR EN MEDIO LIQUIDO
. PREPARACIN Y MEDIDAS PARA EL MEDICOPACIENTE
. LOCALIZACIN DE LA TOMA DE MUESTRA
. HERRAMIENTAS PARA TOMA DE MUESTRAS Y
LUGAR DONDE SE TOMA LA MUESTRA.
3. PAP SMEAR COMPUTARIZADO.
4. HYBRID CAPTURE 2 HPV DNA TEST
5. APTIMA HPV ASSAY TEST FOR RNA: ORIENTACIN E6/E7
MRNA DE 14 TIPOS DE VPH DE ALTO RIESGO
6. E6 AND E7 MRNA DETECTION PRETECT HPV-PROOFER:
7. LINEAR ARRAY HPV GENOTYPING TEST
LINEAMIENTO
. COMPONENTES DEL REPORTE CITOLGICO BETHESDA 2001
. SISTEMA BETHESDA 2001: ANOMALAS DE CELULAS
EPITELIALES
COLPOSCOPIA
. EL COLPOSCOPIO
. INDICACIONES DE LA COLPOSCOPIA
. SOLUCIONES QUE SE USA EN LA COLPOSCOPIA
. HALLAZGOS COLPOSCOPICOS
. ZONA DE TRANFORMACION NORMAL
. ZONA DE TRANSFORMACIN ANORMAL
. EPITELIO ACETOBLANCO.
. LEUCOPLAQUIA O LEUCOPLASIA
. CAPTACIN O RECHAZO DE YODO O TEST DE
SCHILLER
. PUNTEADO Y MOSAICO.

PJPE
. VASOS ATIPICOS.
. GRADUACION COLPOSCOPICA: NDICE COLPOSCOPICO DE
REID.
NIC CORRELACION CITO-HISTO-COLPOSCOPICA PJPE
- TRATAMIENTO
MODALIDADES TERAPUTICAS ABLATIVAS
MODALIDADES TERAPUTICAS POR ABLACIN
. LEEP
. CONIZACION
HISTERECTOMA
- PREVENCIN
GARDASIL: MERCK & CO
GLAXOSMITHKLINE: CERVARIX
. CANCER INVASOR DEL CERVIX CIC
- MECANISMO PATOLGICO DEL HPV EN EL CNCER
- TIPOS HISTOLGICOS DEL CIC
- TIPOS CRECIMIENTO DEL CIC
- FORMAS MACROSCPICAS DEL CIC
- CLASIFICACIN DEL CIC
- PROPAGACIN DEL CIC
- ESTADIFICACIN DEL CIC
CANCER DE ENDOMETRIO
CANCER DE OVARIO
. CLASIFICACION DE LOS TUMORES OVARICOS
- TUMORES EPITELIALES: VARIANTES HISTOLGICAS: SEROSOS:
(CISTOADENOMA, CISTOADENOCARCINOMA); MUCINOSOS
:(CISTOADENOMA, CISTOADENOCARCINOMA); ENDOMETRIOIDES:
(ENDOMETRIOMA, CARCINOMA); DE CLULAS CLARAS; TUMOR DE
BRENNER
- TUMORES GERMINALES: TERATOMA; DISGERMINOMA; TUMOR DEL SENO
ENDODRMICO; GONADOBLASTOMA
- TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES-ESTROMA: DE LA GRANULOSA; DE
LA TECA-FIBROMA (SINDROME DE MEIGS); ANDROBLASTOMA;
GINANDROBLASTOMA
- TUMORES METASTASICOS: TUMOR DE KRUKEMBERG
- TUMORES DEL MESNQUIMA: SARCOMAS, LEIOMIOMAS, HEMANGIOMAS,
LIPOMAS
. FORMAS DE DISEMINACION
- NODULO DE LA HERMANA MARIA JOSE
PATOLOGA BENIGNA DE OVARIO
. QUISTE FOLICULAR O FOLCULO QUSTICO
. GRANULOSA LUTENICOS
. TECALUTENICOS
DISTOPIAS O MALPOSICIONES UTERINAS
. CLASIFICACION DE LAS DISTOPIAS
PROLAPSO VAGINAL O DESCENSO VAGINAL
. ESTRUCTURAS DE FIJACIN
. ESTRUCTURAS DE SUSPENSIN
. FORMAS CLNICAS
- HISTEROCELE; CISTOCELE;URETROCELE; RECTOCELE; DOUGLASCELE;
PROLAPSO DE CPULA VAGINAL

PJPE
. GRADOS DE PROLAPSO
INCONTINENCIA URINARIA
. INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
. INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA
. INCONTINENCIA URINARIA MIXTA
. INCONTINENCIA URINARIA CONTINUA
. INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO
2 CONTENIDO DEL MANUAL DE OBSTETRICIA
OBSTETRICIA
DEFINICIONES Y TERMINOS EN OBSTETRICIA
TRES PRINCIPALES EMERGENECIAS EN OBSTETRICIA
GESTACION MULTIPLE
TECNICAS:
. ECO EN PRIMER, SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE
. FLUXOMETRIA: DOPPLER COLOR Y DOPPLER PULSADO
CENTRALIZACION DE FLUJO- BRAIN SPARING EFFECT
INVASIN DEL TROFOBLASTO A LAS ARTERIAS ESPIRALES Y LA
DESAPARICION DEL NOTCH EN MUJERES NORMALES
. ECOGRAFA EN TRES DIMENSIONES (3D) O EN 4 D ( 3D EN TIEMPO REAL)
. DETECCION DE CROMOSOMOPATAS
. MARCADORES BIOQUMICOS: P-HCG LIBRE ;PAPP-A ; AFP ; S P 1
. MARCADORES ECOGRFICOS: TRANSLUCENCIA NUCAL; TRASLUCENCIA
INTRACRANEAL ; FLUXOMETRA EN DUCTUS VENOSO DE ARANCIO; AUSENCIA DEL
HUESO NASAL; BIOMETRA FETAL; ESTIGMAS Y MALFORMACIONES;
ALTERACIONES DE LOS ANEJOS OVULARES
. METODOS INVASIVOS
. AMNIOCENTESIS: TEMPRANA Y TARDA ; AMNIOINFUSION; AMNIOREDUCCION
. FUNICULOCENTESIS/CORDOCENTESIS
. BIOPSIA CORIAL
. ANTEPARTO:
. AMNIOSCOPIA
. MONITOREO FETAL O REGISTRO CARDIOTOCOGRFICO FETAL (RCTG): FC;
VARIABILIDAD; ACELERACIONES; DECELERACIONES (DIP-I-II-III)
. RAF POSITIVO
. REGISTRO CARDIOTOCOGRFICO ESTRESANTE: NO ESTRESANTE (BASAL);
ESTRESANTE (PRUEBA DE POSE):
. ESTIMULACIN VIBROACSTICA FETAL (EVAF):
. PERFIL BIOFSICO:
. DENTRO DEL INTRAPARTO
. RCTG (REGISTRO CARDIOTOCOGRFICO):
. MICROTOMA DE SANGRE FETAL:
. PH METRIA
. PULSIOXIMETRA:
. TEST O SUVILLAN
CARTILLA DE CONTROL PRENATAL
CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL EMBARAZO
. SISTEMA CARDIOVASCULAR
. SISTEMA HEMATOLOGICO:
ANEMIA DILUCIONAL DEL EMBARAZO

PJPE
. SISTEMA RESPIRATORIO
. APARATO URINARIO Y NEFROLOGICA
. APARATO DIGESTIVO
. CAMBIOS METABOLICOS
. DERMATOLOGICOS
CAUSA DE MUERTE MATERNA
CAUSA DE MORTALIDAD PERINATAL
DETERMINACION DE LA EDAD GESTACIONAL
. HAY MTODOS NATURALES Y MTODOS ECOGRFICOS.
. ALTURA UTERINA
DIFERENCIAS ENTRE UN CORAZON FETAL CON UN RECIEN NACIDO
INCOMPETANCIA CERVICAL: tcnica cerclaje: McDonald; Shirodkar ; Abdominal
HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE:AMENAZA DE ABORTO
PLACENTA PREVIA : TIPOS DE PLACENTA
LIQUIDO AMNIOTICO: ALTERACIONES: POLIHIDRAMNIOS, OLIGODRAMNIOS, ANHIDRAMNIO
. SNDROME DE POTTER
. SNDROME DE PRUNE BELLY
. CIRUELA PASA
. SNDROME DE PATAU
. SNDROME DE DANDY WALKER
. SNDROME DE MBIUS O DE MOEBIUS
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMOINSERTA
ETG ENFERMEDAD TROFOBLASTICO GESTACIONAL: MOLA HIDATIFORME,
CORIOCARCINOMA, TTLP
PERDIDA REPETITIVA DE LA GESTACION
. ANOMALAS DEL CONDUCTO DE MULLER
. TIPOS DE UTERO
. DIAGNOSTICO ECOGRFICO EN LAS LESIONES ENDOMETRIALES
ADENOMIOSIS
PARTO PRETERMINO APP
. PARTO INMADURO VS PARTO PREMATURO VS PARTO PRETERMINO
. MARCADORES BIOQUMICOS: FIBRONECTINA; INTERLEUQUINA 6 ; IGFBP- 1
. MARCADORES ECOGRFICOS: LONGITUD DEL CUELLO: CUELLO UTERINO EN T, Y, V,
U - : TEST DE BISHOP
CORIOAMNIONITIS
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
. HIPERTENSION CRONICA- PREECLAMPSIA- ECLAMPSIA- HIPERTENSION
GESTACIONAL
. CAMBIOS SISTEMICOS DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
APARATO CARDIOVASCULAR
APARATO RENAL
APARATO HEPATICO
APARATO RESPIRATORIO
APARATO NEUROLOGICO
. DOOPLER PULSADO: NOTCH PERSISTENTE
. FACTORES ANGIOGENICOS Y ANTIANGIOGENICOS
. BRAIN SPARING EFFECT O CENTRALIZACION DE FLUJO
. ROLL OVER TEST
. EFECTO POSEIRO
. EFECTOS DEL SULFATO DE MAGNESIO EN EL FETO

PJPE
RCIU RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
. RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO FETAL TIPO I INTRNSICO ARMNICO
. RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO FETAL TIPO II EXTRNSICO, DISARMNICO
EMBARAZO PROLONGADO
. REGLA DE NAEGELE
RPM ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
. PRUEBAS: NITRAZINA , FERN , AMNIOSTAT, PERB TEST, PROM TEST, AMNISURE
TEST, FLUOROSCEINA O AZUL INDIGO CARMIN
PARTO
. PERIODOS O ETAPAS DE PARTO:
. ALUMBRAMIENTO:
MECANISMO DE BAUDELOCQUE-SCHULTZE
MECANISMO DE BAUDELOCQUE-DUNCAN
. PUERPERIO (CONTROL POSTPARTO)
MANIOBRA DE CREDE
. CAMBIOS FSICOS DEL PUERPERIO
. FENMENOS LOCALES
. MECANISMO DEL PARTO O CAMBIOS QUE SUFRE LA CABEZA FETAL EN LA
EXPULSIN
. FISIOLOGA DEL PARTO
PROTOCOLO DE INDUCCIN DE PARTO
. TCNICA DE HAMILTON
PROTOCOLO DE LA CONSULTA PRECONCEPCIONAL
DERECHO DEL FETO HUMANO
3 CONTENIDO DEL COMPENDIO DE DERMATOLOGIA
1. CAPITULO 2 SEMIOLOGIA Y LESIONES DE LA PIEL
LESIONES ELEMENTALES: ERUPCIONES
. LESIONES PRIMARIAS
- DE CONSISTENCIA SOLIDA
- DE CONTENIDO LIQUIDO
. SECUNDARIAS
- SOLUCIONES DE CONTINUIDAD
- DESTINADAS A ELIMINARSE
- SECUNDARIAS A REPARACIN
LESIONES ESPECIALES
DISTRIBUCION DE LAS LESIONES
PRUEBAS DIAGNOSTICAS EN DERMATOLOGIA
. VITROPRESION: ES LA PRESION
. LUZ DE WOOD: LUX
. CITODIAGNSTICO DE TZANCK: ANTE
. TCNICA DE MULLER
2. CAPITULO IV DIAGNOSTICO MICOLOGICO
CARACTERISTICA DE LOS HONGOS
. CUERPO DEL HONGO
3. CAPITULO V MICOSIS SUPERFICIALES, SUBCUTANEAS Y SISTEMICAS
CUALES SON LAS MUESTRAS QUE SE OBTIENEN EN EL DX MICOLOGICO
QUE CULTIVO SE USA Y QUE TEMPERATURA ES OPTIMA PARA EL DX MICOLOGICO EN
GENERAL
CLASIFICACION DE LOS HONGOS
. TINA CORPORIS

PJPE
- FACTOR MANNAN
- CLINICA
- VARIEDADES CLINICAS: MAJJOCHII; IMBRICATA
- VARIEDADES TOPOGRFICAS DE LA TINA CORPORIS:
- TINA INCOGNITA
. TINA PEDIS
- VARIEDADES
- FENMENO DE IDE?
- CLNICA
- TINA UNGUEAL
- CLNICA
- VARIEDAD DE LA TINA UNGUEAL
- FORMAS ESPECIALES
- HISTOLOGA DE LA TINA UNGUEAL:
- TRATAMIENTO
- AGENTES SISTMICOS
- ACCIN DE LA TERBINAFINA E IMIDAZOLICOS:
. TINA CAPITIS
- AGENTES CAUSALES
- PUEDEN SER: INFLAMATORIOAS Y NO INFLAMATORIAS; ENDOTRIX, EXTOTRIX Y
ENDOECTOTRIX
- VARIEDADES CLNICAS: MICROSPORICA; TRICOFITICO
- VARIEDADES EPECIALES: QUERION DE CELSIO; TINA FAVICA
- DIAGNOSTICO
. TINA NEGRA
- AGENTES CAUSAL
- DESCRIPCION
. PITRIASIS VERSICOLOR
- AGENTE CAUSAL
- AGENTE SAPROFITICO
- FORMAS CLNICAS
- DIAGNOSTICO
- HISTOLOGA
- TRATAMIENTO
. CANDIDIASIS
- AGENTES ETIOLGICOS
- FORMAS CLNICAS
- CANDIDIASIS OROFARINGEA O PERLECHE O MUGGET:
- CANDIDIASIS UNGUEAL
. MICETOMAS (PIE DE MADURA)
- CLINICA
- DIAGNOSTICO
- TRATAMIENTO MEDICO
- TRATAMIENTO QUIRRGICO
. ESPOROTRICOSIS
- AGENTE CAUSAL
- CLASIFICACIN DE ACUERDO A LA ESPOROTRICINA
- DIAGNOSTICO
- TRATAMIENTO
. CROMOBLASTOMICOSIS
- AGENTE CAUSAL

PJPE
- CARACTERSTICAS
- DIAGNOSTICO
- TRATAMIENTO
. PARACOCIIODEMICOSIS
- AGENTE CAUSAL
- FORMAS CLNICAS
- TRATAMIENTO
. HISTOPLASMOSIS
- AGENTE CAUSAL
- CUADRO CLNICO
- DIAGNOTICO
4. CAPITULO VI PARASITOSIS CUTANEA
LEISHMANIASIS
. FORMAS CLNICAS
. FORMAS EVOLUTIVAS DEL PARASITO:
. DIFERENCIA ENTRE AMASTIGOTE Y PROMASTIGOTE
. SUBGNEROS DE LEISHMANIA
. VECTORES EN EL ECUADOR
. FORMAS
- CUTNEO PURAS
- CUTANEOMUCOSA
- VISCERAL O KALAZAR
. MTODOS DIAGNOSTICO: GIEMSIA; NNN (NOVY, NICOLE, MC NEAL)
. TRATAMIENTO
LARVA MIGRANS
. FORMA POR LA QUE LLEGAN EN LA PIEL
. AGENTES CAUSALES
. LARVA MIGRANS CURRENS
. LARVA MIGRANS SUPERFICIAL
- CUADRO CLNICO DERMATOLGICO:
- TRATAMIENTO PARA TODA FORMA DE LARVA MIGRANS SUPERFICIAL
. LARVA MIGRANS PROFUNDA
- CICLO BIOLGICO
- DIFERENCIA ENTRE GNATHOSTOMA MACHO Y HEMBRA?
- PI:
- CUADRO CLNICO DE LARVA MIGRANS PROFUNDA
- FORMA SUPERFICIAL
- FORMA PROFUNDA
- DIAGNOSTICO HISTOLGICO
- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HISTOLGICO
- TRATAMIENTO DE LARVA MIGRANS PROFUNDA
- QUE ES LA IVERMECTINA
MIASIS
. ETIOLOGA
. FORMAS CLNICAS
. DIFERENCIA ENTRE MIASIS FURUNCULAR Y ERUPCIN REPTANTE?
. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA MIASIS
. TRATAMIENTO
ONCOCERCA (CEGUERA DE LOS ROS)
. AGENTE CAUSAL
. MANIFESTACIONES DERMATOLGICAS

PJPE
. CUADRO CLNICO DE LA ONCOCERCOSIS
. VECTOR
. ERISIPELA DE LA COSTA O MAL MORADO
. DIAGNOSTICO
. TRATAMIENTO
TUNGUIASIS NIGUA
TUNGA
. CAUSA
. CUADRO CLNICO
. TRATAMIENTO
ESCABIOSIS ACARIASIS
. AGENTE ETIOLGICO
. RESERVORIO
. CLNICA
. DIAGNOSTICO
. TRATAMIENTO
PEDICULOSIS
. PEDICULOSIS CAPITIS
. PEDICULOSIS CORPORIS
. PEDICULOSIS PUBIS
DERMATITIS POR PAEDERUS
5. CAPITULO VII PIODERMITIS
CLASIFICACION DE LA PIODERMITIS
IMPETIGO
. ETIOLOGIA
. FORMAS: AMPOLLOSO; NO AMPOLLOSO; ECTIMA
. DESCRIPCCION
. DIAGNOSTICO
. COMPLICACIONES
. TRATAMIENTO
ECTIMA
. DESCRIPCION
. TRATAMIENTO
. TRATAMIENTO ESPECIFICO
CELULITIS VS ERISIPELA
. ERISIPELA
. CELULITIS
. TRATAMIENTO
. TRATAMIENTO ESPECIFICOS
LINFANGITIS
. ETIOLOGIA
. DESCRIPCION
. COMPLICACIONES
. TRATAMIENTO
INFECCIONES NECROSANTES DE TEJIDOS BLANDOS
. GANGRENA BACTERIANA SINRGICA PROGRESIVA DE MELENEY
. GANGRENA ESCROTAL DE FOURNIER
. FASCEITIS NECROTIZANTE
- DESCRIPCION
- ETIOLOGIA
- TIPOS

PJPE
- DIAGNOSTICO
. TRATAMIENTO
PIODERMITIS CON AFECTACION DEL FOLICULO PILOSO
. IMPETIGO FOLICULAR O DE BOCKHART
- DESCRIPCION
- DIAGNOSTICO HISTOLOGICO
- FORMAS
- TRATAMIENTO
. FORUNCULO
. ANTRAX
. SICOSIS DE LA BARBA
PIODERMITIS CON AFECTACION DE LA UA
. PARONIQUIA
- ETIOLOGIA
- DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- TRATAMIENTO
- TRATAMIENTO ESPECIFICO
ENFERMEDADES POR ACCION DE TOXINAS BACTERIANAS
. SINDROME DEL SHOCK TOXICO
- ETIOLOGIA
- CUADRO CLNICO
- TRATAMIENTO
. ESCARLATINA
- CUADRO CLNICO: FRUTILLA BLANCA; LENGUA EN FRESA; PUNTOS DE FORCHHEIMER;
TRINGULO DE FILATOV; LNEAS DE PASTIA; PIEL DE LIJA" O "PIEL DE GALLINA;
SUDAMINA MILIAR; SIGNO DE RUMPELL-LEEDE
- DIAGNOSTICO
- DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- COMPLICACIONES
. SINDROME ESTAFILOCOCICO DE LA PIEL ESCALDADA.- SNDROME DE RITTER O PNFIGO
NEONATORUM- SSSS
- ETIOLOGIA
- CUADRO CLINICO
- DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO DE LAS PIODERMITIS
. INHIBICION DE LA SINTESIS DE LA PARED CELULAR
. INHIBICION DE LA SINTESIS PROTEICA
. INHIBICION DEL METABOLISMO BACTERIANO
. INHIBICION DE LA SINTESIS O ACTIVIDAD DE LOS ACIDOS NUCLEICOS
. ALTERACION DE LA PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA CELULAR
6. CAPITULO VIII HANSENIOSIS, ENFERMEDAD DE HANSEN, MAL DE LZARO, LEPRA
HANSENIOSIS, ENFERMEDAD DE HANSEN, MAL DE LZARO, LEPRA
. ETIOLOGIA
. MECANISMO DE TRASMISION
. PERIODO DE INCUBACION
. CLASIFIACION VI CONGRESO INTERNACIONAL DE LA ENFERMEDAD EN 1953
. CLASIFICACION RIDLEY Y JOPLING 1966
. CLASIFICACION OMS
. OTRAS CLASIFICACIONES
. LEPRA LEPROMATOSA
- CLINICA

PJPE
- LESIONES DERMATOLOGICAS
- FASCIES
- DIAGNOSTICO
- PRONOSTICO
- VARIEDADES CLNICAS DE L.L.
. LEPRA HISTIODE
. LEPRA TUBERCULOIDE
- CLNICA
- LESIONES CUTNEAS
- SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO
- VARIEDADES CLNICAS DE L.T.
- BACTERIOLOGA
- HISTOPATOLOGIA
- INMUNOLOGA
. GRUPO DIMORFO O BORDERLINE (B)
- CLNICA
- BACTERIOLOGIA
- HISTOPATOLOGIA
- INMUNOLOGA
. GRUPO INDETERMINADO O INCARACTERISTICO (I)
- CLNICA
- BACTERIOLOGIA
- HISTOPATOLOGIA
- INMUNOLOGA
. REACCIONES HANSENIANAS
. CLASIFICACIN DE LAS LEPROREACCIONES DE ACUERDO A SU FISIOPATOLOGA
. EPISODIOS REACCIONALES POR PARTICIPACION DE LA INMUNIDAD CELULAR
- LEPROMATIZACIN AGUDA.
- LEPRA TUBERCULOIDE EN REACCIN.
- REACCIN REVERSAL.
. EPISODIOS REACCIONALES POR PARTICIPACION DE LA INMUNIDAD HUMORAL
- ERITEMA NODOSO LEPROSO.
- ERITEMA POLIMORFO.
LEPRA BONITA L.L DIFUSA. (INFILTRADO MACULOERITEMATOSO
- FENMENO DE LUCIO
DIFUSO
7. CAPITULO IX ENFERMEDADES VIRALES DE LA PIEL
. HERPES SIMPLE
- HERPES LABIAL VHS 1
- HERPES GENITAL VHS 2
- EMBARAZO Y HERPES CONGENITO
. ZOSTER-VARICELA
- NEURALGIA POSTHERPETICA
- ZOSTER SIN ZOSTER.
- TRATAMIENTO
- TRATAMIENTO DE LA NEURLGIA POST HERPTICA.. INFECION POR PAPOVAVIRUS
- CUADRO CLINICO
. 1 VERRUGA VULGAR
. 2 VERRUGA VENEREA
- VERRRUGA VENEREA Y EMBARAZO
- INFECCION POR PAPOVAVIRUS (HPV) Y CARCINOMA (CA) GENITAL

PJPE
. PAPULOSIS BOWENOIDE
. ENFERMEDAD DE BOWEN
. ERITROPLASIA DE QUEYRAT
. CONDILOMA GIGANTE
. MOLLUSCUM CONTAGIOSUM
. ANTIBITICOS MS USADOS EN DERMATOLOGA
4 CONTENIDO DEL MANUAL DE PSIQUIATRIA
1. PSIQUIATRIA
1.1. CLASIFICACION
1.1.1.PSICOPATOLOGA
1.1.2.CLNICA PSIQUITRICA
2. HISTORIA DE LA PSIQUIATRIA
3. CLASES DE ESTUPIDEZ
3.1 ESTUPIDEZ RELATIVA
3.2 ESTUPIDEZ EMOCIONAL
3.3 SENTIMIENTO DE ESTUPIDEZ
3.4 ESTUPIDEZ AFECTIVA
4. ALUCINACION VS ILUSION
5. SIMULADOR-HIPOCONDRA-HISTERIA
6. DIFERENCIA ENTRE HAMBRE Y APETITO
7. SENSACIN VS PERCEPCIN
8. QUE SON LAS CONVICCIONES CORPORALES
9. AMBIVALENCIA
10. HEBEFRENICA
11. FUNCIONES ANORMALES DE LA MEMORIA
12. INTELIGENCIA
13. MEMORIA
13.1 LEY DE RIVOT
13.2 MEMORIA
13.3 CLASIFICACIN CLNICA
13.4 TRASTORNOS DE LA MEMORIA
13.5 AMNESIA
13.5.1 CLASIFICACIN CRONOLGICA
13.5.2 CLASIFICACIN ETIOLGICA
13.6 HIPOMNESIA
13.6.1 LDIOTS SAVANTS
13.6.2 ECMNESIA
13.7 PARAMNESIA
13.8 PODER DEMONICO
13.9 ESTADO CREPUSCULAR
13.10 NEOLOGISMO
13.11 MANIERISMO
14. GRADOS DE RETARDO MENTAL
15. FORMAS DE RETARDO MENTAL
16. SUICIDIO
16.1 SUICIDIO CONCEPTO Y CLASIFICACION
17. EMBRIAGUEZ PATOLGICA
18. PNICO HOMOSEXUAL
19. EUTONIA
JAMIL PALACIOS-MELBA CARRERA-ANTONIO PALACIOS 201-MELBA CARRERA-ANTONIO PALACIOS

2013
PJPE
GINECOLOGIA
1era Edicin | Manual de Ginecologa-Obstetricia-Dermatologa-Psiquiatra para
JAMIL PALACIOS-MELBA CARRERA-ANTONIO PALACIOS GINECOLOGIA 2013

1era Edicin | Manual de Ginecologa para estudiantes de Medicina 2013 1
GINECOLOGIA . ciencia de la mujer
En medicina hace referencia a la especialidad mdica y quirrgica que trata las enfe
rmedades
del sistema reproductor femenino (tero, vagina y ovarios).
El papiro ginecolgico de Lahun es el texto mdico ms antiguo conocido (fechado
aproximadamente en 1800 a. C.), que trata sobre afecciones femeninas - enfermeda
des
ginecolgicas, fertilidad, embarazo, anticoncepcin, etc.
El antiguo mdico griego Soranus de feso ejerci en Alejandra y posteriormente en Roma
fue el
principal representante.
FISIOLOGIA
Dentro de la fisiologa de aparato reproductor femenino tenemos tres aspectos impo
rtantes esto es
el eje hipotlamo-hipfisis- gonadal. Dentro del hipotlamo estn los ncleos y reas de hor
monas
liberadoras. Este hipotlamo es localizado por debajo del tlamo ptico, debajo del II
I ventrculo.
Para que funcione estos tres sistemas en estudios se han visto vas aferentes y ef
erentes. Entre los
aferentes tenemos tres tipos, la primera la corteza cerebral (anterior y lateral
): puede producirse
una amenorrea por un trauma, segundo los rganos de los sentidos que tiene influen
cia en el
hipotlamo y el rgano reproductivo (por ejemplo la coneja solo ovula a lado del mac
ho, la polilla es
capaz de detectar a km las feromonas de la otra) y tercero el rgano diana que es
el ovario por su
secrecin estrogenica en la menarqua.
Que es menarqua: es el primer sangrado, NO es la primera menstruacin.
. 1er dador de pulsos hipotlamo . GhRh
. 2do dador de pulsos Hipofisario . FSH /LH --- prolactina (la tercera gonadotro
pina)
. 3ero dador en el ovario . Maduracin de los vulos- hormonas esteroidales
progesterona)
(estrgeno
COMO TRABAJA LA SECRESION PULSATIL DE HORMONA LIBERADORA
El dador de pulsos comienza a funcionar en la vida embrionaria, funciona NO MODU
LADO hasta que
despus en la menarqua se hace MODULADO.
Esta hormona liberadora nace fundamentalmente por el ncleo arcuato del hipotlamo p
or
degranulacion y hace conexin neuroendocrina o neuroneural (hipotlamo-hipfisis)
y ne
uralvascular
(hipofisario-portal o circulacin portal)
IRRIGACION DE LA HIPOFISIS?
La circulacin portal comunica el hipotlamo con la hipfisis. La circulacin portal lar
ga nace las
arterias en la hipfisis y se van al hipotlamo pero siempre el gradiente de secrecin
es hipotalamohipofisiario.
La FSH y LH se produce por las clulas gonadotropicas. Y la circulacin portal corta
son
los sinusoides que comunican las zonas secretoras entre s.
La hipfisis recibe su riego sanguneo a partir de dos sistemas apareados de vasos:
desde la parte
superior le llegan las arterias hipofisarias superiores derecha e izquierda y, d
esde abajo, le llegan las
arterias hipofisarias inferiores derecha e izquierda. Cada arteria hipofisaria s
uperior se divide en dos

Antes de los 12 aos
cada hora sale una
porcin de la hormona
liberadora por lo que se
dice (NO MODULADO)
Despus de la
menarqua, la mujer
tiene su periodo o regla
cada 28 dias gracias al
estrgeno por lo que se
dice (MODULADO)
En la menopausia
trabaja modulado y no
modulado
12 -14aos
Menarqua
48-49 aos
Menopausia

ramas principales: arterias hipofisarias anterior y posterior, que pasan al tall
o de la hipfisis. En el
tallo hay varias anastomosis entre arterias anteriores y post.
Las arterias hipofisarias inferiores se originan a partir de la cartida interna.
Cerca de la unin de los
lbulos anterior y posterior, se dividen en dos ramas principales: arteria hipofis
aria inferior media y
lateral. El infundbulo est rodeado por un anillo arterial formado por las ramas me
dia y lateral de
arterias inferiores.
Entre las hormonas del sistema reproductor femenino cabe sealar la FSH Y LH que s
e produce en la
adenohipofisis porcin endocrina por las clulas gonadotropicas. Una tercera hormona
es la
prolactina que se produce en la porcin nerviosa de la hipfisis. El factor inhibito
rio de la prolactina
es la somatostatina.
CUANTOS OVULOS TIENE LA MUJER?
En la embriognesis mas o menos a la 4ta y 5ta semana aparece la gnada primitiva y
estas les van a
llegar clulas del intestino alrededor de dos millones. Estas clulas que viajan van
a sufrir apoptosis
y quedaran unas 500.000 clulas en la mujer que nace. Despus al llegar a la menarqua
la mujer
llega ocupar unos 400 vulos maduros porque el resto sufre procesos de atricin, deg
eneracin y
apoptosis.
MENARQUIA -MENOPAUSIA
OVOGENESIS
14 ANOS (MENARQUIA)
12
El folculo primordial (primera
clulas primordio para el
folculo maduro).
Tiene una capa de
clulas granulosa (son
de produccin de hormonas) y
otra capa clulas tecales (de
proteccin). Este folculo primordial crece y
madura con lo que prolifera la capa de clulas
granulosa que son las ms internas y tambin las
clulas tecales, las mas externas dan origen a l.
Folculo de 2do grado: ya las clulas granulosas
producen estrgeno con lo que dan al -. folculo
antral. Despus el . Folculo maduro o de Graff:
Ya han pasado varias transformaciones para llegar
a esta etapa ms o menos 1 a 8 para llegar a ser un folculo maduro de 8vo grado. El
folculo de graff
de 8vo grado en su parte externa es avascular y en su parte interna tiene vascul
arizacin. Est
protegido por las clulas de la teca y produce mucha cantidad de estrgeno por parte
de las
granulosas. La fecundacin se da siempre con un folculo maduro no en los estadios a
nteriores.
Un periodo normal de la mujer dura 28-35 das.
12 14 anos
MENARQUIA
45 47 anos
De las 500.000 celulas la mujer MENOPAUSIA

utilizan solo un 10 o 15% de las
mismas

El proceso de la ovulacin generalmente dura 28 -35 das en el da 14 del ciclo menstr
ual. Pero este
acontecimiento no se lo podra realizar en un periodo tan corto si no que se efecta
con anticipacin
3 ciclos anteriores o 3 meses antes para preparar al ovulo, comienza con el fenme
no de
RECLUTAMIENTO.
CUANDO SE DA EL RECLUTAMIENTO DEL FOLICULO? 85 das antes
85 das (3meses aprox) FOLICULO MADURO (OVULACION)
RECORDAD: El proceso se inicia a nivel perifrico
(OVARIO).
El hipotlamo funciona NO MODULADO en la poca
embrionaria hasta la menarqua. De all 12-14 anos se
comienza a producir estrgeno y cambia a ser
MODULADO. El estrgeno tiene alta finalidad para la
parte hipotalmica y estimula la hormona liberadora de
gonadotropina. GnRH.
FENOMENO DE
RECLUTAMIENTO: se
toman varios folculos
de ambos ovarios.
PROCESO DE SELECCIN
FENOMENO DE
DOMINANCIA: folculos mas
fuertes. El organismo solo
toma 1 ovulo. Los dems
sufren apoptosis.
Cuando se rompe el folculo se
produce la LUTEINIZACION, cuerpo
luteo o amarillo y de all se produce
cada de los estrgenos. El cuerpo
luteo produce progesterona durante
10 dias, (estamos en el 14 dia del
ciclo menstrual) es decir produce
hasta 24avo dia. Este folculo tiene
dos vas:
Si es fecundado este cuerpo luteo va
seguir funcionando porque va mantener
al endometrio gracias a la progesterona
Por otro lado si no se produce el
embarazo , el cuerpo lteo deja de
funcionar y se produce la cicatrizacin ,
CUERPO BLANCO, del embarazo por la
disminucin estrogenica y la
desaparicin progesteronica.

EN EL OVARIO
El aumento de estrgeno estimula para que se haga una RETROALIMENTACION NEGATIVA y
tambin
este estrgeno va a la hipfisis para aumentar la SENSIBILIZACION de las hormonas go
nadotropas. El
estrgeno sigue aumentando y al llegar 250 picogramos con un umbral sostenido de 3
2-72 horas se
produce una RETROALIMENTACION POSITIVA (se aumenta el estrgeno, se aumenta la hor
mona
liberadora. El estrgeno es ms sensible para la FSH.
250 picogramos (RETROALIMENTACION POSITIVA)
200 picogramos (RETROALIMENTACION NEGATIVA)
En conclusin: el estrgeno al llegar a su pico de 250 picogramos libera FSH y LH. S
in ese pico no se
libera. Despus a nivel HIPOFISIARIO se produce dos tipos de respuesta:
. SECRETORA: FSH-LH se acumula en la hipfisis y queda en forma de reserva
. EXCRETORA: sale la zona de reserva FSH-LH y van a los ovarios
En los OVARIOS la LH produce ruptura folicular (ovulacin) que coincide con el pic
o estrogenico y el
tenor alto de LH produce cuerpo lteo. Esto es una cascada que siempre se va a dar
hasta la
menopausia. 48 anos de edad. Entonces antes de los 14vo da del ciclo menstrual (0
-13 das) hay
solo estrgeno y las FSH-LH estn en ascenso, la P2 no hay. Al 14vo da llega el PICO
OVULATORIO,
los estrgenos alcanzaron un umbral sostenido y la liberacin de LH llego a su pico
elevado produce
ruptura folicular, despus de los 14 das solo hay P2 en solo 10 das cuyo pico es de
12ng/ml y
despus se produce el descenso.
HORMONAS OVARICAS Y SUS EFECTOS EN EL OVARIO
Entre las ms importantes estas el estrgeno y la progesterona
De donde derivan estas hormonas? Del estrano cuyo ncleo fundamental es derivado d
el
colesterol. ciclo pentano perhidrofenantreno.
Como se produce? Fundamentalmente est respaldada por teora de las dos clulas.
Se libera hormona liberadora de Gnrh
Aumenta la sensibilidad de la hipofisis

TEORIA DE LAS DOS CELULAS
Es la interaccin de Las clulas de la teca interna y de la granulosa ovricas en la sn
tesis de
estrgenos. Las clulas de la teca interna contienen receptores de LH, y responden a
su estmulo
aumentando la concentracin de AMP-cclico, regulador de la actividad enzimtica que t
ransformar
el colesterol en testosterona.
Las clulas de la granulosa
tienen desde la fase folicular
receptores de FSH, y responden
a ella incrementando la sntesis
de AMP-cclico, que induce la
sntesis de aromatasa, enzima
que convierte la testosterona
en estradiol. El folculo
dominante expresa adems los
receptores de LH, que
incrementan la sntesis de
aromatasa y activan la
conversin de la testosterona
aportada por las clulas tecales,
en estradiol.
ESTROGENOS
. Interfiere en la maduracin hipotalmica para que el dador de pulsos pase a ser mo
dulado.
. En la hipfisis: aumenta la sensibilidad
. Ovario: crecimiento de estimulo
. Endometrio: crecimiento del mismo, glndulas, vasos y estroma
. Miometrio: hipertrofia del miometrio e hiperplasia de las fibras miometriales.
.
.
.
.
.
.
Aumento de moco cervical, aumenta la secrecin, la filancia y la cristalizacin.

Vagina: cornificacion de las clulas vaginales
Formadores: mitosis de la piel de la mujer
Voz femenina: fina y modulada
Distribucin de la grasa: caderas y glndulas mamarias.
Glndulas mamarias: crecimiento de los conductos no de los acinos que lo hace la
progesterona.
. Glndula tiroides: crecimiento del sistema reticular.
. Metabolismo del hidrato de carbono
. Psiquis de la mujer
. A nivel gstrico: en la mucosa como proteccin gstrica en infecciones.
PROGESTERONA
Esta deriva del prednano que tiene 21 tomos de carbono. Se produce en el cuerpo a
marillo.
Favorece la gestacin:
. En el crecimiento de acinos mamarios
. Transforma el endometrio de proliferativo a secretor
. El moco cervical es duro y protege al feto de infecciones al forman un tapn muc
oso en la
vagina.
Estas hormonas se metabolizan en el hgado y se eliminan en el rin.
Donde se puede produce la anovulacin? En los dos extremos de la vida . en la mena
rqua y en la
posmenopausia por los cambios hormonales

DETERMINACION DE LA OVULACION
1. TEMPERATURA BASAL
2. MOCO CERVICAL
3. ENDOMETRIO
4. PARED VAGINAL
5. SANGUINEO
6. MONITOREO FOLICULAR
7. BIOPSIA DEL OVARIO
1. TEMPERATURA BASAL
Temperatura que se toma en la maana o en el momento que se despierta la persona.
Esto mide
perifricamente lo que est pasando en la regin central. Iniciarse en el primer da del
ciclo.
(Menstruacin).
Donde se produce la progesterona? En el cuerpo amarillo, lteo y para que se produ
zca cuerpo
amarillo debe haber ruptura del folculo y ovulacin. La ovulacin se produce el da 1214 del ciclo
menstrual. La Aplicacin de este mtodo es: para el control de no tener embarazo e v
icevesa.
No hay ovulacin
dia
0
dia
5
dia
7
dia
14
dia
21
dia
21
dia
28
dia
28
Series 1 35 35.2 36.1 36.5 36.1 36.1 36 35
34
34.5
35
35.5
36
36.5
37
TEMPERATURA EN
CENTGRADOS
temperatura basal curva bifasica
dia 0 dia 7 dia 14 dia 21 dia 28
temp 35 35 35 35 35
0
10
20
30
40
TEMPERATURA EN
CENTGRADOS
temperatura basal curva monofasica

CURVA BIFASICA
. TIENE UN PICO DIA 14
. UNA MESETA
. Y CAIDA DE LA
TEMPERATURA
Es una curva bifsica que sube y
baja por lo tanto indica que ha
ovulado la paciente.
Si la curva es monofsica la
paciente no ha ovulado

2. MOCO CERVICAL
El moco cervical se produce en el crvix (cuello endocervical)
0 das
14 das
28 das
3. ENDOMETRIO
El estrgeno estimula el crecimiento del endometrio mientras que la progesterona e
stimula su
maduracin.
Constitucin del endometrio: estroma, glndulas y vasos. Siempre se cae un % del end
ometrio y se
queda la capa basal.
El estroma con relacin a los vasos crece 1-3 o 1-5. Hay 2 tipos de vasos: vasos r
ectos y vasos
circulares.
Las glndulas crecen menos rpidos que los vasos por ello queda una parte alta densa
compacta y
otra parte baja laxa. Esta fase se llama proliferativa.
Despus de los 12
14 das acta la progesterona. Esta es la fase secretora o luteiniza
nte o de
maduracin o progesteronica. Lo que primero aparece son grnulos de secrecin (primer
efecto),
luego vacuolas y rupturas de las clulas, x tanto estos son procesos de ovulacin y
si no hubo estos
procesos la paciente no ha ovulado.
PARTE ESTROGENICA
CANTIDAD: a mayor produccion estrogenica > moco cervical
FILANCIA: a > estrogeno mas filante el moco cervical
CRISTALIZACION : arboriacion en hoja de helecho
PARTE PROGESTERONICA
CANTIDAD: menor produccin de moco cervical
FILANCIA: grumoso y no filante
CRISTALIZACION : no hay cristalizacin
Durante la fase proliferativa o folicular o estrogenica (da 4
al 14).
Das 4 a 14: estimula la proliferacin glandular.
1. Fase proliferativa temprana (4-7 das): endometrio bajo,
corresponde a la basal reepitelizada. Escasas glndulas,
rectas, de lumen estrecho. Epitelio bajo, ncleos
ovalados, estroma laxo.
2. Fase proliferativa media (8-10 das): endometrio ms
alto, glndulas ms largas (mayor que el grosor del
endometrio: leve tortuosidad), clulas glandulares
cilndricas ms altas, mitosis en glndulas y estroma,
edema del estroma, clulas del estroma ms grandes.
3. Fase proliferativa tarda (11-14 das): mayor tortuosidad
de glndulas, clulas epiteliales ms altas, con
pseudoestratificacin de ncleos. Ncleos alargados (en
cigarro), hipercromticos. Estroma sin edema,
densamente celular.

4. PARED VAGINAL
La pared vaginal tambin es influenciada por los estrgenos y las progesteronas.
5. SANGUINEO
Granulos de secresion
Vacuolas
Ruptura de las celulas y salida de las
vacuolas con abundante glucogeno
Los estrogenos producen la maduracion de las celulas
basales a superficiales y si no ovula solo van a tener
celulas basales. Hay tres tipos de clulas en la pared
vaginal.
Celulas basales: son grandes y gruesas, nucleos
grandes y cromatina abundante. Son de color gris.
Clulas intermedias: igual que las basales , la diferencia
radica en la tincin que es de color verde y azul.
Clulas superficiales: citoplasma fino, nucleo pequeo,
desaparecen las cromatinas. Son de color naranja
rojo.
ESTROGENOS DIA 4-14: produce un aumento de
clulas basales y mas clulas intermedias con un ndice
de 0-60-40
PROGESTERONA 14-28: produce un aumento de las
clulas superficiales a un ndice de maduracin de 030-70. Despus estas clulas superficiales se
tranforman en clulas naviculares, por accin de la
progesterona.
OVULACION

Si tengo un examen de sangre y encuentro estrgeno y progesterona ambas altas la p
aciente ha
ovulado. Aqu a los das 14 la paciente tiene un pico de estrgeno 250 picogramos. La
progesterona
dura 10 das en secretarse porque el cuerpo lteo dura esos 10 das. Antes de los das 1
4 del ciclo
menstrual no hay progesterona por tanto despus del da 14 al haber progesterona la
paciente ha
ovulado.
6. MONITOREO FOLICULAR
Es un mtodo de seguimiento asistido que controlo al folculo dominante hasta que se
rompa por va
transvaginal al 5to da, 10mo da, 12vo da y desaparece por lo tanto se produjo ruptu
ra del folculo y
la mujer ha ovulado. De esta manera se puede realizar la fertilizacin in vitro.
7. BIOPSIA DEL OVARIO
Si encontramos un cuerpo amarillo funcionante es porque la paciente ha ovulado.
En conclusin:
cual es a prueba que define que una paciente ha ovulado? Es el embarazo. Actualm
ente no hay
mejor mtodo que la paciente pueda observar que da pueda ovular porque hay una desv
iacin mas
menos 2 semanas por ello los partos no son exactos.
METRORRAGIA DISFUNCIONAL
Concepto: es el sangrado anormal uterino por causas hormonales o alteracin del ej
e hipfisishipotlamoovario y no por casusa orgnica. Son de dos tipos ovulatorio y anovulatorio.
Formula de la cantidad menstruacin regular: 28 das x 5 das / cantidad de sangrado x
da
en un intervalo normal de 2
Normalmente la menstruacin es aproximadamente de 60ml
1-35 das.
Normalmente los das de la menstruacin dependen de cada persona. Hay personas que m
enstran
solamente 4 das o 5 das o 6 das y es normal porque su cuerpo siempre la misma durac
in en cada
ciclo.
Menstruacin anormal- terminologa
Terminologa Intervalo Duracin Cantidad
Menorragia Regular Prolongada Excesiva
Metrorragia Irregular + - prolongada Normal
Menometrorragia Irregular Prolongada Excesiva
Hipermenorrea Regular Normal o
prolongada
Excesiva
Hipomenorrea Regular Normal o
disminuida
Poca
Oligomenorrea Infrecuente o
irregular
Variable Escasa
Amenorrea Ausente No hay durante
90 das
Ausente
Tabla de NOVAK comparando las terminologas de menstruaciones anormales.
Por la cantidad de menstruacin o prdidas se puede clasificar en:
. hipomenorreas: < 2 das de menstruacin
. hipermenorreas: > 7 das que normalmente sangra o aumento del nmero de las
menstruaciones en 1 ano
. hipermenorragia o menorragia: perdidas mayores a 60 ml x ciclo 180 ml y con du
racin
prolongada
. oligomenorrea: es la disminucin del nmero de menstruaciones en 1 ao por tanto
tambin perdidas menores a las habituales.

Segn la frecuencia puede ser:
. Intervalos regulares: menorragia, hipermenorrea, hipomenorrea
. Intervalos irregulares: metrorragia, menometrorragia, oligomenorrea
Tambin se clasifican:
. Amenorrea: ausencia de 2 o ms ciclos menstruales consecutivos.
. Proiomenorrea: ciclos de menos de 25 das o adelanto de ms de 5 das en la aparicin
del
sangrado menstrual.
. Opsomenorrea: ciclos de ms de 35 das o retraso de ms de 5 das en el inicio de la
menstruacin.
De acuerdo al aumento de los das de la regla (duracin)
. Polimenorrea: sangrado menstrual de ms de 7 das de duracin.
. Oligomenorrea: sangrado menstrual menor de 2 das de duracin.
Alteraciones en el ritmo de eliminacin
. Reglas que se inician intensas: se presentan en las lesiones que sangran por s
mismas y que
habitualmente se originan en la cavidad uterina.
. Nictomenorrea: la menstruacin con predominio nocturno, se ha considerado como
sntoma de cncer de tero.
. Reglas interrumpidas por perodos de uno o varios das. El tipo ms frecuente consis
te en
una menstruacin que despus de 3 a 5 das cesa durante 24 a 72 horas para reaparecer
despus, generalmente escasa, durante uno o dos das ms. Obedece habitualmente a una
causa endocrina.
CICLO ANOVULATORIO
Se produce en los 2 extremos de la vida infrtil de la mujer- menarqua, menopausia.
Significa que no ha habido ovulacin porque no hay pico de LH. Hay estrgeno y no pr
ogesterona.
Por lo tanto el estrgeno induce al endometrio al crecimiento y lo transforma en H
IPERPLASICO. Los
folculos no maduran x no tener el pico de LH x ello no ovula y su nombre de anovu
latorio.
El folculo que no ha ovulado puede desarrollar etapas evolutivas:
1. CICLO ANOVULATORIO SIMPLE: es un concepto que NOVAK estableci para aquellas
mujeres con ciclo anovulatorios, que se dan en las mujeres jvenes prepuberales, p
or
inmadurez del centro hipotlamo hipofisario. Aqu no hay sintomatologa de sangrado.
2. FOLICULO PERSISTENTE: de repente el folculo no ha ovulado y sigue creciendo. E
sto
produce una constante liberacin de estrgenos, el endometrio se hace hiperplasico y
el
endometrio se cae y la paciente sangra durante su ciclo menstrual prolongadament
e.
3. QUISTE FOLICULAR: este folculo persistente avanza y sigue haciendo a los centr
os
superiores un efecto de retroalimentacin negativa por lo tanto no hay liberacin de
FSH,
LH. En etapas avanzadas se transforma en:
4. HIPERPLASIA GLANDULO QUISTICA ENDOMETRIAL: en las mujeres posmenopusica no se
da esta hiperplasia glandulo qustica- solo se queda en el estadio 2 FOLICULO PERS
ISTENTE.
En la poca media de la vida de la mujer se produce metrorragia postovulatoria. Ha
y una falla del
cuerpo lteo. Es decir el cuerpo lteo madura menor de 10 das. La cantidad de progest
erona no es
suficiente para madurar el endometrio. El endometrio madura de forma irregular-
por partes. Por

ello el endometrio se cae por partes entonces hay sangrado irregular. Si persist
e > 60 das (2 meses)
de anovulacin en una mujer frtil hay que buscar obligatoriamente la causa ORGANICA
.
DIAGNOSTICO
Descartar primero las causas orgnicas. El diagnostico va dirigido a demostrar que
tipo de
endometrio tiene la mujer. Como lo hacemos? Con biopsia o legrado. Biopsia en un
a mujer frtil si
se puede hacer. En una mujer peri menopusica es necesario el legrado.
Que es HDS hemorragia disfuncional simple? Los folculos quedan en etapa preantral
, por lo tanto
aumento de la fase proliferativa, hay aumento de estrgenos y el endometrio se con
vierte en
HIPERPLASICO. Se produce una descamacin irregular. El diagnostico es decir a la p
aciente: tiene un

endometrio hiperplasico o proliferativo. Si persiste la hiperplasia puede desarr
ollar un quiste
folicular que lo diagnosticamos en la ecosonografia y el patlogo me confirmara co
n FOLICULO
GLANDULO QUISTICA.
Si en la etapa media de la vida el patlogo me contesto ENDOMETRIO SECRETOR es por
que est
fallando la parte LUTEA. Que dosis necesita el organismo de progesterona? 250mg
TX
. Si la paciente tiene 12-13 anos (etapa menarquica) debemos decir a los familia
res que es
normal que despus se regularizara. Pero doy tratamiento para la anemia administra
ndo
hierro y que se alimente adecuadamente.
. Si paciente de 45-46 anos. Primero hacer un legrado para ver el diagnostico. C
on el legrado
hacemos limpieza y as estamos haciendo tratamiento en la fase aguda.
. Si paciente en etapa reproductiva y el diagnostico sale endometrio secretor ta
mbin
hacemos legrado y as hacemos dx y tx.
. Si estamos en una zona rural que no hay para administrar estrgeno, progesterona
, no hay
para hacer legrado que hacemos? Damos contraceptivos que es una mezcla de estrgen
o y
progesterona. Doy primero en dosis altas 4 tabletas primer da despus 3 tabletas y
as
sucesivamente hacemos parar el sangrado y caer el endometrio. Pero si el quiste
folicular
simple sigue all entonces debemos inducir que este quiste envejezca . haciendo ci
clos
artificiales.
. En un endometrio atrfico doy estrgeno y progesterona mezclados. 60 das.
. Hay pacientes que ameritan histerectoma
AMENORREAS
La amenorrea es la ausencia de la menstruacin porque nunca comenz o porque se inte
rrumpi
posteriormente. Puede ser normal (fisiolgica) o ser indicativo de enfermedad (pat
olgica). En este
ltimo caso, la amenorrea no es el diagnstico, sino que es un sntoma de una enfermed
ad
anatmica, gentica o neuroendocrina. La mayora de las amenorreas son genticas. Se div
ide en:
Primaria y Secundaria, dependiendo si la aparicin de la amenorrea es antes o desp
us de la
menarqua respectivamente. (Dr. Emmanuel LC)
Clasificaciones:
Segn el periodo de instauracin y su fisiopatologa se clasifican en tres grupos.
. Amenorrea fisiolgica: en la pubertad, menarquia, embarazo, en la lactancia y en
la
menopausia.
. Amenorrea primaria: afeccin funcional del ovario por la falta de produccin de ho
rmonas
como la progesterona, estrgenos, andrgenos y corticoides o por la presencia de qui
stes en
los ovarios. Tambin puede ser ocasionada por el desarrollo anormal del tero y la v
agina o
por la presencia de un himen no perforado
. Amenorrea secundaria: intervalo en las menstruaciones durante tres meses o ms e

n
mujeres que previamente han menstruado
Clasificacin segn OMS (1974)
GRUPO I Fallo hipotlamo-hipofisiario
GRUPO II Disfuncin hipotlamo-hipofisiario
GRUPO III Fallo gonadal
GRUPO IV Alteraciones del tracto genital
GRUPO V Prolactinoma
GRUPO VI Hiperprolactinemia funcional
GRUPO VII Tumores hipotlamo-hipofisiarios no hiperprolactinemicos

Clasificacin de Mashchak (1981)
CATEGORA I. Ausencia de mamas y presencia de tero.
CATEGORA II. Mamas presentes y tero ausente
CATEGORA III. Mamas ausentes y tero ausente
CATEGORA IV. Mamas presentes y tero presente
Seplveda J y cols. Amenorrea Primaria Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecol
oga Vol.
60 No. 1
2009
(57-67)
Clasificacin compartimental de Speroff (2006)
Compartimento I Trastornos del canal genital o del tero
Compartimento II Trastornos del ovario
Compartimento III Trastornos de la hipfisis anterior
Compartimento IV Trastornos del SNC
Clasificacin de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO, 2006)
Clasificacin clnica Clasificacin topogrfica Clasificacin endocrina
Fisiolgica
Primaria
Secundaria
Perifrica
Gonadal
Hipofisiaria
Hipotalmica
Disendocrina
Gonadotropa
Prolactinemica
Estrogenica
Clasificacin de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM, 2008)
Defectos anatomicos Agenesia mulleriana: Sx
Rokitansky
Feminizacin testicular:
Sx Morris
Sinequias
intrauterinas: Sx
Asherman
Imperforacin de himen Septo vaginal Agenesia cervical
Estenosis cervical
iatrogenia
Hipoplasia endometrial
Hipogonadismo I Disgenesia gonadal: Sx
Turner 45XO, Sx Swyer
46XY
Dficit enzimticos: 17
alfa OH, 17, 20 liasa,
aromatasa
Agenesia gonadal
Fallo ovrico precoz: idioptico, iatrognico, resistencia ovarica
Causas hipotalmicas Disfuncional: estrs, ejercicio, nutricional. Dficit aislado: Sx
Kallman
Infecciones: TB, Lues, meningitis, encefalitis,
sarcoidosis
Galactosemia
Tumores: craneogaringioma, germinoma,
harmatoma, tumor de langerhans, teratoma,
metastasis
Enfermedades
crnicas debilitantes
Causa hipofisaria Tumores: prolactinoma, productores de ACTH,

TSH, GH, FSH-LH
Enfermedades
autoinmunes
Otros desordenes
endocrinos
Enfermedad adrenal: hiperplasia adrenal,
enfermedad e Cushing
Enfermedad tiroidea
Enfermedad ovrica: tumores de la granulosateca,
Brenner, teratomas, cistadenomas,
Krukenberg, metstasis.
Necrosis: Sx Sheehan,
panhipopituitarismo
Lesiones ocupantes de espacio: silla turca vacia,
aneurismas
Mutaciones de
gonadotrofinas
Enfermedades inflamatorias: sarcoidosis, hemocromatosis, hipfisis
linfocitica
Causa multifactorial SOP

Clasificacin de la Sociedad Espaola de la Fertilidad (SEF 2010)
Etiologa de las amenorreas primarias y secundarias
Anormalidades anatmicas: Pueden ser genticas o adquiridas.
1. Himen imperforado: Hay hematocolpos (retencin de la menstruacin en la vagina) q
ue si
no se trata puede evolucionar a hematmetra (retencin tambin en tero).
2. La agenesia de vagina puede ser total o parcial. Cuando se asocia a un tero ru
dimentario
constituye el Sndrome de Rokitansky-Kster-Hauser, que se caracteriza por: Caracter
es
sexuales femeninos secundarios normales. Cariotipo 46 XX (normal). Agenesia tota
l o parcial
de vagina. tero rudimentario no canalizado. Malformaciones renales y esquelticas
frecuentes.
3. Disgenesia gonadal: Sndrome de Turner, Sndrome de Swyer, Hipoplasia gonadal sin
clulas
germinales.
4. Sndrome de insensibilidad a los andrgenos o SIA, pseudohermafroditismo masculin
o,
feminizacin testicular o Sndrome de Morris
5. Hiperplasia suprarrenal congnita, seudohermafroditismo femenino o sndrome
adrenogenital
6. El Sndrome de Asherman, la formacin de adherencias o sinequias entre las parede
s
uterinas, puede originarse como resultado de estos procesos destructivos (legrad
o).
Anormalidades en la funcin endocrina
. Insuficiencia ovrica primaria
. Sndrome de Savage: o Sndrome de resistencia ovrica a las gonadotrofinas se
caracteriza por la existencia de folculos primordiales, con ausencia de folculos e
n
desarrollo,
. Ooforitis autoinmune: se debe a la existencia de anticuerpos circulantes
contra clulas de la granulosa, antiovocitos o anticlulas tecales. Las enfermedades
autoinmunes que ms frecuentemente se asocian a la oofaritis autoinmune
son: tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves, enfermedad de
Addison, hipoparatiroidismo, miastenia gravis, diabetes mellitus, lupus
eritematoso, prpura trombocitonica idioptica, anemia perniciosa y anemia
hemoltica entre otras.
Insuficiencia ovrica precoz sin dotacin folicular
1. Alteraciones cromosmicas: la normalidad del cromosoma X es fundamental para el
correcto desarrollo y maduracin de las clulas germinales. Por ello, cualquier alte
racin,
numrica o estructural, de este cromosoma alterar tambin la dotacin folicular.
2. Iatrogenia: En ocasiones la menopausia precoz puede ser el resultado de algn a
cto mdico:
Ovariectoma bilateral. Radioterapia. Quimioterapia.
3. Infecciones: parotiditis
4. Alteraciones metablicas: la galactosemia
5. Alteraciones familiares: Existen familias propensas a la menopausia precoz
6. Idiopticas: Son aquellos cuadros de menopausia precoz que actualmente debido a
la
limitacin los medios no se puede detectar el origen de la patologa.

Tumores de ovario
. Sndrome del ovario poliqustico
Lesiones ovricas
. Amenorreas de origen hipofisario
. Destacan dos causas de amenorrea dependiente de la hipfisis; tumores hipofisari
os y
el sndrome de la silla vaca.
Tumores de hipfisis
. Prolactinoma: El prolactinoma es el tumor hipofisario que ms frecuentemente pro
duce
amenorrea (el 75 % de las amenorreas secundarias se deben a este tumor).7
. En el sndrome de la silla vaca la silla turca no se cierra completamente, por lo
que el
espacio subaracnoideo penetra en el espacio hipofisario desplazando a la hipfisis
y
separndola del hipotlamo.
Amenorreas de origen hipotalmico
Son aquellas amenorreas que se producen tras la estimulacin con estrgenos y gestgen
os. No hay
galactorrea, la prolactina permanece normal, las gonadotrofinas hipofisarias des
cienden o son
normales, la silla turca tambin es normal. Son las amenorreas hipogonadotrficas ms
frecuentes.
Se deben a una prdida de la secrecin pulstil de la GnRH por debajo de la normalidad
. Existen
diversos tipos:
. Psquica: Desde la angustia hasta los problemas econmicos, psquicos, sexuales.
. Desnutricin: por anorexia nerviosa.
. Obesidad: En este caso la amenorrea se puede asociar a anovulacin.
. Ejercicio: Las mujeres que practican deporte en la alta competicin.
. Lesiones hipotalmicas: Distintos tipos de lesiones producen amenorrea;
las gomas, tuberculomas, hidrocefalia, aneurismas de la interna, meningitis, tra
umatismos:
sndrome de Seehan o isquemia o infarto motivado por la hemorragia durante el part
o.
. Defectos genticos: sndrome de Laurence-Moon-Biedl
. Iatrognica por anticonceptivos: Se debe a la inhibicin que producen sobre el hip
otlamo,
disminuyendo consecuentemente la produccin de gonadotrofinas.
. Distrofia olfativogenital: En la distrofia olfativogenital o sndrome de Kallman
hay
una atrofia de la corteza olfatoria junto con infantilismo sexual, el cariotipo
es femenino
normal.
Amenorreas de origen suprarrenal
. sndrome adrenogenital congnito o de la hiperplasia congnita de la suprarrenal.
. La hiperfuncin suprarrenal puede ser tambin la causa de un sndrome de Cushing. En
este
caso los 17-hidroxicorticoides estn aumentados (a veces tambin los 17-cetosteroide
s).
. sndrome de la ACTH ectpica
. En la enfermedad de Addison o hipofuncin suprarrenal entre sus sntomas caracterst
icos a
veces puede aparecer tambin la amenorrea.
Amenorreas de origen tiroideo: Cualquier alteracin de la funcin tiroidea
Tratamiento general de las amenorreas:
El tratamiento mdico se basa en agonistas dopaminrgicos como la bromocriptina, la
cabergolina y
la quinagolida (la pergolida tambin ha demostrado cierta utilidad).
AMENORREAS PRIMARIAS
Definiciones:
Ausencia del perodo menstrual a los 15 aos, con aparicin de caracteres sexuales
secundarios.

Ausencia del perodo menstrual 5 aos despus de la telarquia (si esta se presento ant
es de
los 10 aos de edad).
A los 14 aos, si hay ausencia de pubarquia; o a los 13 aos, si hay ausencia de tel
arquia
Causas:
La causa ms frecuente de amenorrea primaria es el Sndrome de Turner .
La segunda causa ms frecuente de amenorrea primaria es el Sndrome de MayerRokitansky-Kster-Hauser.
La tercera causa ms frecuente de amenorrea primaria es la insensibilidad a los an
drgenos,
sndrome de feminizacin testicular completa o Sndrome de Morris.
La mayora de la causas son genticas. Se debe hacer un diagnostico situacional a ni
vel perifrico
primero a nivel central, segundo la parte metablica y tercero los rganos reproduct
ores.
Nivel central (hipotlamo-hipfisis)
. Si hay una falla hipotalmica con deficiencia de la hormona liberadora no hay FS
H-LH.
hipogonadismo hipogonadotrofico.
. Si hay una prolactinoma hay hiperprolactinemia que va afectar la liberacin de F
SH LH .
hipogonadismo hipogonadotrofico.
A nivel intermedio o metablico
. La FSH-LH estn normales. Puede haber afeccin tiroidea, afeccin de la glndula
suprarrenal.
A nivel inferior
El ovario puede ser resistente a las gonadotropinas y van estar elevadas la FSH L
H. La ausencia de
vagina, un himen imperforado puede dar lugar a una amenorrea.
Algoritmo de la amenorrea primaria
The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Curren
t evaluation of
amenorrhea. Fertil Steril 2004;82(suppl 1): S33-9
Historia clinica y examen fisico
Caracteres sexuales NO secundarios presentes SI
Determinar LH, FSH (UL/L) Ultrasonido *utero
Hipergonadismo hipergonadotropico
Obstruccion del
sangrado
Hipogonadismo hipogonadotropico
Cariotipo
LH- FSH <5 FSH >20 LH >40 Utero ausente Utero presente
46 XX
Insensibilidad a
los androgenos
Disgenesia
gonadal pura
Agenesia
gonadal
Sindrome de
Turner
Himen
imperforado,
septum vaginal
45 XO 46 XY 46 XX
Insensibilidad a
los androgenos

Antes se haca el test de la progesterona que consista en:
Administracin de progesterona
. Si sangra despus de la administracin es porque hay buena integracin entonces la f
alla
est en la retroalimentacin del eje hipotlamo gonadal. Por parte de la hipfisis no ha
y
secrecin de FSH.
. Si no sangra despus de la administracin tengo que dar estrgeno y progesterona y s
i hay
respuesta de sangrado hay buena integridad x el endometrio entonces el problema
es
hipotalmico porque no hay cantidad suficiente para estimular la hipfisis.
El tratamiento va dirigido a corregir las fallas porque la amenorrea es un signo
y no una enfermedad.
Si es central no hay solucin. Si es una alteracin metablica depende por problemas e
mocionales. A
nivel de la hipfisis controlar la hiperprolactinemia u operar. Tambin hay que corr
egir hipo e
hipertiroidismo, problemas renales si los hubiere. A nivel ovrico si hay disgenes
ia gonadal se puede
dar estrgenos y si es por intolerancia a los andrgenos hay que sacar los ovarios.
AMENORREA SECUNDARIAS
Es la ausencia de la menstruacin durante tres meses en mujeres con ciclos menstru
ales normales y
de nueve meses en las mujeres con oligomenorrea.
La amenorrea deportiva se
produce por prdida de peso.
Te sale leche en los pechos? Es
la primera pregunta para el
seguimiento de una amenorrea
secundario.
El primer parmetro es la
HIPERPROLACTINEMIA: puede
ser si la persona consume
contraceptivos o por efecto
pospildora.
Si el TSH esta elevada pienso en
Hipotiroidismo. SI prolactina y
TSH normal administro
prolactina. Si sangra es una
disfuncin hipotlamo
hipofisaria. Si no sangra
estimular al endometrio con estrgenos y luego progesterona. Si no sangra es fallo
ovrico. Si sangra
administro FSH entonces sangra. Si no sangra administro GnRH. Si hay respuesta p
ositiva hay falla
hipotalmica. Si no hay respuesta, la falla es hipofisaria.
Test de gestagenos
. Valora si el nivel de estradiol endgeno es suficiente para proliferar el endome
trio y producir
una hemorragia por deprivacin si el tracto genital esta intacto.
. Se administra un ciclo de progestgeno (progesterona natural micronizada 200-400
mg/dia o
acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia, 5 dias)
. En los 2-7 das siguientes a la interrupcin del progestgeno, la paciente sangra (t
est
positivo) o no (test negativo).
. Si negativo: es necesario continuar con la evaluacin. La causa puede ser un can

al genital
alterado o una insuficiente proliferacin endometrial debido a una alteracin centra
l o
gonadal severa o seguir a test estro-gestagenos.
Test de estro-gestgenos
. Indicado cuando el test de gestgenos es negativo.

. El objetivo es determinar si la falta de menstruacin es debida a alteracin en el
tracto de
salida o a falta de estrgenos por alteracin gonadal o central.
. Se administran preparados secuenciales que contengan estrgenos y progesterona o
estrgeno en cantidad y duracin suficientes para estimular la proliferacin del endom
etrio
(3 semanas). Seguidos de progesterona que permita la hemorragia por deprivacion
(5-10
das) 2,5 mg/da de estrgenos conjugados + 10 mg/dia de medroxiprogesterona. 2 mg/dia
de valerato de estradiol + 200 mg/dia de progesterona natural micronizada.
. Si es positivo: Confirma un tracto genital intacto, y explicara la existencia d
e un estado
hipoestrogenico como consecuencia de anomalas a nivel gonadal o a nivel hipotlamoh
ipofisario.
- En funcin de los valores de gonadotropinas, se establecer el diagnstico de una
amenorrea gonadal (hipogonadismo hipergonadotropo) o amenorrea central
(hipogonadismo hipogonadotropo)
. Test negativo: Se puede establecer con seguridad el diagnostico de un defecto
de los
sistemas de la va de salida (amenorrea genital)
Test de estimulacin de GnRH
. descarta una lesin hipofisaria como causa del hipogonadismo hipogonadotropico.
. Se administran 100 g de GnRH en bolo endovenoso determinando la respuesta de FS
H y LH
a los 30 y 60 minutos.
. Test positivo: niveles de gonadotropinas dos veces lo normal (integridad hipof
isaria)
. Test negativo: Se confirma que la causa del hipogonadismo radica en la hipfisis
.
Algoritmo de amenorrea secundaria
The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Curren
t evaluation of
amenorrhea. Fertil Steril 2004;82(suppl 1): S33-9
Prueba de embarazo negativa
Normal TSH - PROLACTINA Elevadas
RX P
Sindrome Rx E - P
anovulatorio: Sx
ovario poliquistico,
Sx hipotalamico,
Obesidad
Menstruacion No menstruacion Hipotiroidismo
TSH PRL
Menstruacion
IATROGENIA
LH-FSH
Eleadas
Sinequia uterina
No menstruacion
PRL <50 PRL>100
PROLACTINOMA
Bajar
Hipogonadismo hipergonadotropico Hipogonadismo - hipogonadotropico
Trastorno hipotalamo hipofisiario:
neoplasia, radiacion de craneo,
psiquica, ejercicio excesivo

Menopausia precoz, ooforectomia

MENOPAUSIA
Concepto: cese de la menstruacin con intervalo de 1 ano.
Se produce 3 fases:
1. Primera fase . Premenopausia: Es el periodo reproductivo anterior a la menopa
usia (segn
la definicin de la OMS). Es un periodo crtico tipo psicolgico. Hay trastornos vasom
otores,
psicolgicos con transicin de 4-5 anos.
2. Perimenopausia: Es el tiempo anterior a la menopausia, cuando comienzan los e
ventos
endocrinolgicos, biolgicos y clnicos de aproximacin a la menopausia, y el primer ao
despus de la menopausia (OMS). El descenso estrogenico afecta la piel, perdida de
l tejido
adiposo, atrofia gstrica, sequedad vaginal, atrofia de la mucosa de la vejiga,
hipercolesterolemia, dislipidemia, aterosclerosis.
3. Postmenopausia: Es el periodo que se extiende desde la ltima menstruacin en ade
lante,
independientemente de si la menopausia fue inducida o espontnea.
El diagnostico es clnico y la medicin de hormonas FSH, LH y ESTROGENOS. Donde va h
aber un
incremento de FSH, Disminucin de LH y aumento de estrgenos.
El tratamiento va dirigido dependiendo de los sntomas de la paciente.
PRIMERA ESCUELA DICE
. Hormonoterapia: estrgeno siempre con progestgeno. Durante 5 aos.
SEGUNDA ESCUELA DICE
. Apoyo psicolgico
. Clonidina durante 5-7 ciclos.
. Nutricin: calcio 1500mg
. Ejercicio
. Mantenerlas ocupadas
SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO SOP O SINDROME DE STEIN Y LEVENTHAL
Concepto: es una afeccin con cuadro caracterizado por anovulacin, obesidad, hirsut
ismo, ovarios
grandes por hiperplasia tecal y polimicroquisticos.
Incidencia: es aproximada del 1-5%
Etiopatogenia: La secrecin hipotalmica de GnRH estimula la adenohipofisis para la
secrecin de
LH, esto estimula las clulas de la teca en el ovario (hiperplasia tecal). Las clul
as de la teca son
responsables de la produccin de andrgenos. Al estar incrementado estas clulas tecal
es, se
incrementara el andrgeno, la misma que provocara atresia folicular por ello los c
iclos
anovulatorios. En las mujeres con SOP hay una insulinoresistencia que no deja a
los andrgenos en
convertirse en estrgenos a nivel de las clulas granulosas. La obesidad agrava la i
nsulinoresistencia
a una anovulacin crnica. La hiperinsulinemia es un factor importante en el sndrome
X presente en
el SOP: resistencia a la insulina, obesidad, HTA, dislipidemia, hipergliceridemi
a, DM II, coagulopatias,
y metabolopatias.

Clnica: esterilidad (frecuente), trastornos menstruales (oligomenorrea), hirsutis
mo, resistencia a la
insulina. Antecedentes de DM II. Y ciclos anovulatorios por ello el riesgo de de
sarrollar cncer de
ovario es menor.
PUNTUACION DE FERRIMAN GALLWEY
Es un mtodo para evaluar y cuantificar el hirsutismo en mujeres. El mtodo original
usa 11 reas del
cuerpo para evaluar el crecimiento del cabello, pero se redujo a 9 reas del cuerp
o en el mtodo
modificado: Labio Superior; Barbilla; Pecho; espalda; Abdomen; brazos; Antebrazo
s; Muslos; Piernas.
En el mtodo modificado, el crecimiento del cabello tiene una clasificacin de:
- 0 (sin crecimiento de pelo terminal )
- 4 (extensa crecimiento del cabello) en cada una de las nueve ubicaciones.
Por lo tanto, la puntuacin de un paciente puede variar de un puntaje mnimo de 0 y
un puntaje
mximo de 36.
Diagnostico:
. D. Clnico: anovulacin, hiperandrogenismo e infertilidad.
. D. bioqumico: aumento de LH y disminucin de FSH (relacin >2.5). Aumento de los
andrgenos ovricos, testosterona libre, DHEA, la androstenediona, y la estrona. Hay
una
disminucin de la SHBG (globulina fijadora de hormonas sexuales). Y la progesteron
a est
ausente en la segunda mitad del ciclo por lo que no se eleva la temperatura basa
l (curva
monofsica) que es sinnimo a anovulacin.
. D. ecogrfico: presencia de 12 o ms folculos con dimetros de 2-9mm y un volumen
ovrico >10ml.
. Laparoscopia :nos permite ver su aspecto y tomar biopsia para estudio anatomop
atologico:
- Macroscpico: ovarios grandes, superficie lisa y color grisceo.
- Microscpico: engrosamiento y fibrosis de la albugnea. Hipoplasia de la granulosa
e
hiperplasia de la teca interna. Aumento de la zona medular del ovario.
Criterios de Diagnostico del SOP
Criterios del NIH, 1990
1. Hiperandrogenismo y/o hiperandrogenemia
2. Anovulacin
Criterios de Rotterdarm para diagnostico de SOP
Dos de los siguientes criterios:
1. Oligo-anovulacion
2. Hiperandrogenismo (clnico y bioqumico)
3. Ovarios poliquisticos
Criterios de la Sociedad de Exceso de Andrgenos (SAE)
1. Hiperandrogenismo: hirsutismo y/o hiperandrogenemia
2. Disfuncin ovrica: oligo- anovulacin
3. ovarios poliqusticos por ecografa
Considerando siempre la exclusin de otros desrdenes de andrgenos o enfermedades rel
acionadas, tales
como: hiperplasia suprarrenal congnita, hiperprolactinemia, sndrome de Cushing, di
sfuncin tiroidea.
Tratamiento: depende de la sintomatologa de la paciente:
1. Obesidad: perdida ponderal
2. Oligomenorrea: anticonceptivos orales
3. Hirsutismo: anticonceptivos orales
4. Insulinorresistencia: antidiabticos orales sensibilizadores a la insulina (met

formina)
5. Esterilidad:
. es inducir a la ovulacin mediante:
- citrato de clomifeno (primera opcin)
- gonadotropinas (segunda opcin)

. cabergolina
. destruccin ovrica parcial con electrocauterizacion o con laser va laparoscpica
(drilling) (3era opcin)
ENDOMETRIOSIS
Es la presencia y proliferacin del tejido endometrial fuera de la cavidad uterina
. Una forma especial
de endometriosis es la adenomiosis. La endometriosis es una enfermedad benigna.
En los raros
casos de endometriosis atpica, s hay un potencial precanceroso. Los tipos histolgic
os que se
asocian a sta con mayor frecuencia son el carcinoma endometrioide de ovario y el
carcinoma de
clulas claras.
La adenomiosis es una endometriosis miometrial es decir glndulas y estromas del e
ndometrio
invade miometrio.
Etiopatogenia
La etiopatogenia se basa en teoras:
1. Teora del desarrollo "in situ", mullerania, embriognesis: la endometriosis pued
e
originarse en el sitio en el que se diagnostica. Esto puede ocurrir a partir de
restos
mllerianos o del conducto de Wolff, o tambin puede ser debido a metaplasia del tej
ido
peritoneal u ovrico.
2. Teora de la induccin: se basa en la diferenciacin de clulas mesenquimales, activa
da por
sustancias liberadas por endometrio que degenera, tras llegar a la cavidad abdom
inal.
3. Teora del trasplante o del implante o hemorragia retrograda: por trasplante du
rante la
menstruacin en forma retrograda.
4. Teora hematica-linfatica: tejido endometrial viaja por estas vas.
5. Teora celomica: La endometriosis surge como resultado de la metaplasia de la s
erosa
peritoneal. Estos cambios metaplsicos se producen como respuesta a procesos
inflamatorios o a influencias hormonales.
Localizacin: es ms frecuente el ovario. Le siguen en frecuencia de localizacin: lig
amentos
uterosacros, fosa ovrica peritoneal, peritoneo del fondo de saco de Douglas y tab
ique rectovaginal.
Fisiopatologa: Dividiremos en fases:
. Fase de contacto: la sangre menstrual regurgitada actuaba como irritante de la
superficie
peritoneal facilitando as la implantacin del endometrio.
. Fase de adhesin: Despus de la fase de contacto debe llegar el momento en el que
el tejido
endometrial se adhiere al peritoneo. A mayor tiempo de exposicin del tejido endom
etrial
con el mesotelio se lograba adhesin aunque en menor porcentaje. El cido hialurnico
y
CD44 las cuales estn implicadas en la interaccin del mesotelio peritoneal con las
clulas
endometriales.
. Fase de invasin: despus el tejido endometrial invade la matriz extracelular (MEC
). La
colgena tipo III es uno de los principales componentes de la MEC; su precursor es
la pro
colgena tipo III. La conversin de la pro colgena III a colgena conlleva a la elimina
cin del
pro pptido del amino terminal. Esto lleva a un incremento de la concentracin de es
te pro
pptido en el lquido peritoneal de las mujeres con lesiones tempranas de la enferme
dad,
(proceso activo de remodelacin de la MEC). Las metaloproteinasas de la matriz (MM
P) son
las principales enzimas implicadas en la invasin como en la remodelacin endometria
l. La
familia de las MMP contiene endopeptidasas zinc-dependientes responsables de la
degradacin de varios componentes de la MEC, ( colgena, proteoglicanos, laminina,
fibronectina y elastina). Los Inhibidores Titulares de Metaloproteinasas (TIMPs)
, son
inhibidores naturales de las MMPs y la expresin de ambas MMPs y TIMPs estn
estrechamente relacionadas con hormonas esteroideas y citocinas durante cada fas
e del
ciclo menstrual. La endometriosis es una enfermedad dependiente de los estrgenos
y estos
estn elevados en la endometriosis. La enzima aromatasa-citocromo P450 que convier
te los

andrgenos en estrona y estradiol, se encuentra en el tejido endometrisico y en el
endometrio de mujeres con endometriosis. La progesterona regula la expresin endom
etrial
de MMP con factores parcrinos que intervienen en esta regulacin como el Factor bet
a
Transformador del Crecimiento (TGF-) producido por el estroma endometrial en resp
uesta
a la progesterona y puede suprimir la expresin epitelial de MMP-7 independiente d
e la
progesterona. Los niveles de TGF- en el lquido peritoneal estn elevados en la
endometriosis. Otra citocina reguladora de la expresin de MMP es la interleucina
1-a (IL-1
a), estimulador de MMP-3, en la fase proliferativa del endometrio. La progestero
na reduce
la IL- 1 a Y la expresin de MMP-3 en la fase secretora. Esto induce a mayor agres
ividad
sobre la MEC facilitndose la invasin de implantes endometrisicos,
En conclusin, los mecanismos fisiopatolgicos no se conocen muy bien, se basan en
teoras ya mencionadas.
Clnica
- Dolor (95%): es el sntoma ms caracterstico y frecuente en la endometriosis. Su in
tensidad
es muy variable, localizado en la pelvis y su forma ms caracterstica de presentacin
es
como dismenorrea progresiva que no cede a la toma de anticonceptivos orales. Tam
bin
puede aparecer dolor con las relaciones sexuales (dispareunia)
- Alteraciones menstruales (6 5 %): la menarquia precoz, ciclos cortos y sangrad
o abundante.
- Infertilidad (41 %): es un motivo frecuente de esterilidad. Las causas son: ci
clos
anovulatorios, elevacin excesiva de LH con retraso en el aumento de progesterona,
alteraciones inmunitarias, etc.
- Otros. Abdominales: distensin abdominal, rectorragias. Urinarias: disuria, etc.
Puede
producir una elevacin moderada de Ca-125 srico. Tambin es posible la aparicin de
neumotrax espontneo durante la menstruacin (catamenial), cefaleas, etc.
Diagnostico
Tcnicas no invasoras
1. Diagnstico clnico
2. La ecografa-Doppler posibilita evaluar las caractersticas de la pelvis
3. El diagnstico ultrasonogrfico vaginal es una til herramienta para detectar y mon
itorear
endometriomas ovricos mayores de 10mm de dimetro. La sensibilidad 85% y especifici
dad
entre un 98% a 100%
4. RM: sensibilidad entre el 71% y el 90% y una especificidad que va del 82% al
98 %. La imagen
en un modo T1 aparece como una masa de alta intensidad homognea; y en el modo T2
se
observa como una seal de baja intensidad con un rea focal de alta intensidad.
5. Marcadores bioqumicos:
. La aromatasa P450 en biopsias de tejido endometrial fuertemente correlacionada
s
con la presencia de endometriosis o adenomiosis y otras enfermedades es por ello
su sensibilidad del 82% y una especificidad del 59%. Con valores predictivos
positivos de 76% y valor predictivo negativo de 67%.
. Marcadores sricos:
Marcadores sricos de endometrio y endometriosis
Marcador Sensibilidad Especificidad Correlacin con estadio
CA-125 27-94% 83-93% Si
Glicodelina 50-73% --- Si
Anticuerpos
endometriales
74-83% 79-100% No
Anticuerpos
antianhidrasa carbnica
35-66% 85-90% ?
Interleucina-6 90% 67% ?
Endometriosis: Dr. Arturo Lpez Monsalvo*, Dr. Ricardo Adame Pinacho
http://www.inper.mx/descargas/pdf/ENDOMETRIOSIS.pdf

Tcnicas invasoras
6. El diagnostico de certeza es por laparoscopia, que presenta las siguientes ve
ntajas: permite
visualizar directamente las lesiones, que tienen aspecto de quemadura de plvora,
es
posible valorar el resto del aparato genital, realizar la estadificacin y tomar m
uestras para
estudio anatomopatolgicas. Adems, en el mismo acto laparoscpico, se puede llevar a
cabo un tratamiento quirrgico. Estos hallazgos son:
Diagnostico histolgico o anatomopatologicas: (a) dimetro del quiste < 12 cm, (b) a
dherencias a la
pared lateral plvica y/o al ligamento ancho, (c) endometriosis en la superficie d
el ovario y, (d)
contenido fluido espeso y achocolatado.
La morfologa de los implantes peritoneales y de ovario tambin debe ser categorizad
a en 3 grupos
en funcin de su coloracin:
(a) rojo (rojo, rojo-rosado, lesiones claras)
(b) blanco (blanco, amarillo-marrn) y,
(c) negro (lesiones negras -azul)
estadificaciones basado en el diagnostico o hallazgos quirrgicos
Clasificaciones
por laparoscopia
La endometriosis se clasifica en cuatro estadios, de acuerdo con una puntuacin qu
e valora la
presencia de lesiones y de adherencias en el peritoneo, el fondo de saco posteri
or, los ovarios y las
trompas, siendo el estadio I, mnimo; el II, leve; el III, moderado, y el IV, seve
ro
Clasificacin de sampson: clasificaba la endometriosis basndose en la clasificacin d
e quistes 1921
Hemorrgicos ovricos que exista en aquella poca. Posteriormente public la teora acerca
del
reflujo menstrual e implantacin.
Clasificacin de Acosta: la ms sencilla y ms usada, divide la enfermedad en leve, mo
derada y grave
con base en hallazgos quirrgicos.
. LEVE:
- Implante en peritoneo y Douglas sin cicatrices ni retraccin peritoneal
- Implantes en superficie de ovarios sin retraccin ni adherencia.
. MODERADA
- Lesiones en ovario con cicatrices o retracciones o pequeos endometriomas.
- Adherencias peritubulares y ovricas.
- Implantes en Douglas o peritoneo con cicatrices o retraccin
. GRAVE
- Afectacin de los 2 ovarios con endometriomas de ms de 2 cm con/sin adherencias
peritubricas o periovricas.
- Ocupacin del Douglas por adherencias endometrisicas.
- Afectacin importante de intestino o vas urinarias.
Clasificacin de Kistner: divide al proceso por etapas segn el avance natural de la
enfermedad y
cambia los implantes peritoneales tempranos a la afeccin ovrica y tuboovrica.
Clasificacin de Buttram: con base al esquema de acosta, propone la clasificacin po
r grado, de
acuerdo a su afeccin peritoneal, ovrica, tubarica o fondos de saco.
Clasificacin de cohen: propone 10 etapas de acuerdo con la gravedad con base en h
allazgos
laparoscpicos
Clasificacin de la American Fertility Society (AFS) en 1979, que divide la endome

triosis en leve,
moderada, severa y extensa. Es una escala de puntuacin que valora la presencia de
adherencias a
peritoneo, ovarios o trompas

Revisin de la clasificacin de la AFS (R-AFS) 1985, basada en el tamao y localizacin
anatmica de
los implantes, la existencia de adherencias (finas o densas) y, establece la dif
erencia entre
enfermedad superficial o invasiva. A travs de una puntuacin intenta establecer un
pronstico
reproductivo de la paciente.
Tipos de endometriosis por Koninckx y Martin 1992 describen tres tipos de endome
triosis en
funcin de la capacidad de infiltracin de la enfermedad:
- Tipo I (infiltraciones superficiales en el saco de Douglas)
- Tipo II (adherencias extensas al peritoneo)
- Tipo III (adenomiosis y ndulos en el tabique recto-vaginal)
La clasificacin de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) 1996: de
scripcin de
la morfologa de las lesiones de color blanco, rojo o negro y se clasifica en esta
dios I (mnimo), II
(leve), III (moderada) y IV (grave)
Clasificacin de Chapron 2003 (en funcin de su localizacin) y la asocian al tipo de
procedimiento
quirrgico que se puede utilizar para su resolucin
Clasificacin de Chapron 2003
Clasificacin de la endometriosis profunda Procedimiento quirrgico
Anterior A:1 vejiga Cistectoma parcial laparoscpica
Posterior P:1 ligamentos uterosacros Reseccin laparoscpica
P:2 vagina Reseccin va laparoscpica o vaginal
P:3 intestino Reseccin va laparoscpica o laparotoma
Clasificacin de ENZIAN 2005, que divide la severidad de la endometriosis en 4 gra
dos y 3
compartimientos: (a) vagina y fondo de saco, (b) ligamentos uterosacros y ligame
nto cardinal y, (c)
intestino. Es muy til y complementa la clasificacin revisada de la AFS
ndice de fertilidad-endometriosis (IFE) de Adamson y Pasta 2010 predice la tasa d
e embarazo en
pacientes con infertilidad que han tenido una estadificacin quirrgica de la endome
triosis
ENDOMETRIOSIS FERTILITY INDEX EFI SURGERY FORM
Nayanar Contreras: Clnica y diagnstico de la endometriosis. Clasificacin:
http://www.revistafertilidad.org/RecursosWEB/fertilidad/fertility_&sterility_tra
bajo_1.pdf

Tratamiento
. Tratamiento conservador: Laparoscopia: es el tratamiento de eleccin de la
endometriosis siempre, cuyo objetivo es la restauracin de la anatoma. Se toman
biopsias y citologa de lquido peritoneal, se realiza quistectoma, se extirpan o se
destruyen los implantes peritoneales, se realiza lavado peritoneal final y, en
ocasiones, se usan sustancias antiadherentes para los anejos. Los medios de
seccin y fulguracin son los ms eficaces y los menos lesivos.
. Tratamiento no conservador: Ciruga radical: a pesar del tratamiento conservador
sigue con sntomas de: dolor resistente al tratamiento e invalidante, afectacin de
otros rganos: intestino, vas urinarias, etc. En este caso, se practicar
histerectoma total con doble anexectoma.
. Tratamiento mdico: se basa que la endometriosis est presente solo en edad
frtil de la mujer. Los frmacos ms usados son:
- Anlogos de la GnRH: es hipoestrognico y causa atrofia genitourinaria y la
disminucin de la
- densidad mineral sea.
- Danazol: es hipoestrognico que favorece la atrofia endometrial pero produce
efectos adversos andrognicos que limitan su utilidad clnica.
- Gestgenos: pueden ocasionar aumento de peso y hemorragia intermenstrual.
- Anticonceptivos orales: son bien tolerados. Producen inhibicin central y
decidualizacin local.
- DIU-levonorgestrel: reduce la recurrencia de los periodos dolorosos en las
mujeres que han sido sometidas a ciruga por la endometriosis.
El siguiente cuadro muestra los tratamientos y la posologa habitualmente utilizad
os.
Agentes farmacolgicos para el manejo de endometriosis
Andrgenos Danazol: 400-800 mg diariamente por 4-6 meses
Agonistas de
GnRH.
Leuprolide: 1mg subcutneo diario
Leuprolide depot: 3.75mg Intramuscular cada 28 das.
Buserelin: 300-400mcg tres veces al da intranasal.
Goserelin: 3.6mg Subcutneo cada 28 das.
Nafarelin: 400-800mcg diarios intranasal.
Progestgenos Gestrionona 2.5-5.0 mg diarios.
Acetato de Medroxiprogesterona 20-30mg diarios va oral por 6 meses
Posteriormente 100mg cada 2 semanas por 2 meses. Y por ltimo 200mg
Intramuscular cada mes por 4 meses.
Anticonceptivos
orales.
Combinacin de estrgenos con progestgenos: Etinilestradiol 30-35mcg +
Progestgeno 1 tableta diaria por 4-6meses.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
Concepto: es una infeccin de tero, trompas y ovarios debida a una infeccin bacteria
na
ascendente desde el tracto genital inferior: los grmenes penetran por la vagina y
ascienden hacia la
pelvis.
Etiologa: La causa ms frecuentes en orden de frecuencia: Chlamydia trachomatis, Ne
isseria
gonorrhoeae. En algunos casos de portadoras de DIU con EIP, se asla Actynomices i
sraelii.
Patogenia:
Estos grmenes producen inflamacin del endocrvix (endocervicitis). Con la diseminacin
ascendente, estos patgenos provocan inflamacin en todo el tracto genital superior
(endometritis).
Tambin puede tener un papel en la contaminacin de las trompas de Falopio y del per
itoneo.

Factores predisponentes del EIP Factores protectores del EIP
ETS: constituye el mayor factor de riesgo. Anticonceptivos orales
DIU: hilos del DIU por mala aplicacin
Edad joven 15-39 aos
Clnica
El sntoma ms frecuente es dolor abdominal bajo, habitualmente bilateral y leucorre
a. Entre los
sntomas concurrentes: disuria como consecuencia de una uretritis. Sntomas sistmicos
, como
fiebre y presencia de nuseas, con vmitos o sin ellos, sealan inflamacin peritoneal y
una afeccin
clnica ms grave.
Diagnstico
. El diagnstico de EIP es fundamentalmente clnico: la presencia de dolor abdominal
bajo,
fiebre y leucorrea. El diagnostico clnico se basa en criterios donde se debe evid
enciar todos
criterios mayores y al menos uno de los criterios menores. Tiene una sensibilida
d (65%) y
especificidad (65 %).
Criterios de la EIP
Criterios mayores Criterios menores
HC, presencia dolor abdominal inf. Temperatura mayor 38 grados
Dolor a la movilizacin cervical en la inspeccin Leucocitosis > 10.500
Dolor anexial en la palpacin vaginal VSG elevada
Ecografa no sugestiva de otra patologa Gram de exudado intracervical con cultivos
positivos.
. La laparoscopia es el mtodo diagnstico de certeza. Est indicado en pacientes en q
uienes
hay duda sobre el diagnstico o en las que falla el tratamiento mdico.
Tratamientos:
Tratamiento mdico
El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor y conservar la funcin de las trom
pas. Primero se
toman muestras para cultivo y se comienza tratamiento antibitico emprico o ambulat
orio:
. Tratamiento ambulatorio: gonococo: una dosis de ceftriaxona i.m. y clamydia: 1
4 das de
doxiciclina v.o. trichomonas: metronidazol v.o. o anaerobios (DIU, absceso, inst
rumentacin
previa). Si, tras 48 horas, no hay respuesta, est indicada la hospitalizacin.
. Tratamiento hospitalario: doxiciclina i.v. y cefoxitina i.v. con paso a doxici
clina oral, hasta 14
das. Como alternativa a este rgimen: clindamicina i.v. + gentamicina i.v. Esta pau
ta ofrece
importante cobertura contra anaerobios y bacilos gramnegativos.
Tratamiento quirrgico
La ciruga debe hacerse lo ms conservadora posible y est indicada en infecciones sev
eras que
ponen en peligro la vida de la paciente, a los abscesos tubo-ovricos rotos, al dr
enaje de un absceso
en el Douglas o a los abscesos persistentes.
Secuelas
El dolor plvico crnico (ms frecuente 50%), seguida de la esterilidad de origen tubri
co (25%). Y el
incremento de hasta seis veces en el riesgo de gestacin ectpica. En el 25 % de las
pacientes, la EIP
recidiva.
TUBERCULOSIS GENITAL TB
La TB genital es una enfermedad menos comn en el primer mundo. Sin embargo, es un
a causa
frecuente de EIP crnica y de esterilidad en pases en vas de desarrollo.
Etiologa: Mycobacterium tuberculosis.

Fisiopatologa:
La infeccin primaria se produce generalmente en el pulmn, aunque puede cursar con
radiografa
de trax normal. Las bacterias se diseminan por va hematgena hasta el aparato genita
l, siendo la
trompa el primer diana de esta enfermedad. Despus se extiende la infeccin al resto
del aparato
genital, por propagacin directa.
Sntomas: En la mitad de las pacientes, la enfermedad es completamente asintomtica,
presentando
nicamente esterilidad o amenorrea. Otros sntomas son los siguientes: metrorragias,
dolor plvico
(35%) o masas anexiales bilaterales. La salpingitis tuberculosa debe sospecharse
ante una paciente
que no responde a la antibioterapia convencional. Aproximadamente el 10 % de las
desarrollan TB
en el tracto urinario concomitante a la afectacin genital.
La oclusin de la cavidad uterina como secuela de una endometritis tuberculosa se
denomina
sndrome de Netter.
Diagnostico
. El diagnstico ms adecuado de la tuberculosis genital es el microlegrado uterino
(cnula de
Cornier). El hallazgo clsico consiste en clulas gigantes, granulomas y necrosis ca
seosa.
. El examen directo de las trompas ofrece una imagen de "bolsa de tabaco" con lo
s extremos
distales evertidos.
Tratamiento
Es el mismo esquema de la TB pulmonar: RIP (rest in peace = nemotcnica) rifampici
na, isoniacida
durante seis meses, aadiendo pirazinamida o etambutol durante los dos primeros me
ses. La ciruga
se reserva para mujeres con masas plvicas persistentes, con organismos resistente
s y aquellas en
las que los cultivos se mantienen positivos.
MIOMA
El mioma es un tumor benigno de fibras musculares lisas.
Epidemiologia: Es el tumor benigno ms habitual en la mujer. Tiene una prevalencia
de un 20-25%
en la raza blanca, siendo mayor en la raza negra (50%). La edad de mxima incidenc
ia es entre los 35
y los 54 aos (supone el 9 0 % de los casos). Suelen ser mltiples en la mayora de la
s ocasiones.
Etiopatogenia: Se piensa que los estrgenos como la progesterona contribuyen al au
mento de
tamao de los miomas y tienden a involucionar tras la menopausia.
Clasificacin:
Segn su localizacin:
Miomas subserosos (40 %): situados bajo el peritoneo visceral uterino. Son poco
sintomticos. Miomas intramurales: son los ms frecuentes (55%) y proliferan en la p
orcin
central del miometrio.
. Miomas submucosos (5-10%): hacen protrusin en la cavidad uterina. Son los ms
sintomticos. Pueden ser pediculados y prolapsarse a travs del orificio cervical (m
ioma
parido)
Cambios degenerativos que sufre el mioma

Los cambios degenerativos son debidos a alteraciones vasculares, infecciones o d
egeneracin
maligna:
Degeneracin hialina: es la ms frecuente (65%). Se sustituye el tejido miomatoso po
r
material hialino acelular. Es ms comn en los miomas subserosos.
Degeneracin qustica (4%): forma cavidades qusticas.
Degeneracin por calcificacin (4-10%): es ms comn en las mujeres menopusicas, al
igual que la atrofia miomatosa.
Degeneracin roja: es una forma de degeneracin por necrosis que ocurre cuando el mi
oma
crece mucho en poco tiempo, producindose un infarto muscular agudo que provoca do
lor e
irritacin peritoneal. Es la degeneracin ms frecuente durante el embarazo.
Degeneracin maligna o sarcomatosa: es poco habitual (0,5%).

Clnica
Son asintomticos en un 50 - 80 %, siendo un hallazgo casual en la exploracin ginec
olgica o en una
ecografa. En los casos sintomticos, la clnica es variable en funcin del tamao, de la
localizacin y
del nmero de miomas entre los cuales tenemos:
Hemorragias uterinas: es el sntoma ms frecuente. Desarrollan un aumento en la cant
idad
y de la duracin de la menstruacin (menorragia). Es ms raro que ocasionen sangrados
intermestruales irregulares.
Dolor: puede ser crnico y persistente, con sensacin de pesadez, o agudo originado
por la
torsin de miomas pediculados. Tambin el mioma parido desarrolla dolor.
Sntomas de compresin: el aumento del tamao del tero puede producir compresin de
otros rganos vecinos como: vejiga, recto, urteres e intestino.
Anemia: es frecuente la anemia macroctica hipocrmica secundaria a hipermenorreas.
Es
posible que exista poliglobulia, as como trombocitosis.
Infertilidad: el mioma puede impedir la fecundacin o la implantacin.
El riesgo de aborto est aumentado.
Crecimiento del 20 % de los miomas durante el embarazo.
Degeneracin roja: por el rpido crecimiento del mioma, suele aparecer durante el
embarazo.
Parto: est aumentada la incidencia de partos pretrmino, abruptio placentae, anomala
s de
la presentacin fetal (transversa y nalgas), dolor, distocias dinmicas, retencin de
placenta,
etc. Si la situacin baja del mioma impide el parto vaginal, estar indicada la cesre
a. Una
mujer a la que se le ha realizado miomectoma tiene riesgo de placenta previa y ro
tura
uterina.
Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica: por sintomatologa, tacto bimanual. Se palpan mej
or los
miomas subserosos.
Ecografa: determinar su tamao, localizacin y muchas de sus complicaciones.
Histeroscopia: sirve para el diagnstico y el tratamiento de los miomas submucosos
.
Tratamiento
Conducta expectante: en miomas pequeos y asintomticos, con revisiones peridicas cad
a seis
meses. Tambin en miomas durante el embarazo.
Tratamiento quirrgico:
La ciruga conservadora (miomectoma) en mujeres jvenes sintomticas y/o con miomas
de gran tamao. La miomectoma puede ser por laparotoma, por laparoscopia, en casos
seleccionados, o por histeroscopia en miomas submucosos.
La ciruga radical o no conservadora (histerectoma) est indicada en pacientes si fra
casa el
tratamiento conservador.
Embolizacin: en miomas sintomticos, muy vascularizados y no pediculados
fundamentalmente intramurales o en miomas recidivantes. Consiste en la localizac
in de las
arterias uterinas mediante la introduccin de contraste a travs de un catter inserta
do en
la artera femoral. Una vez localizadas, se introducen pequeas partculas embolizante
s que
producen isquemia en el tejido del mioma, reduciendo as su tamao.

Tratamiento mdico: anlogos de la GnRH, disminuyen el volumen y la vascularizacin de
los miomas. no producen muerte celular y, por ello, al finalizar el tratamiento,
vuelven a
crecer; por tanto, los efectos beneficiosos del tratamiento son temporales. Las
ventajas de la
utilizacin de los anlogos previos a la ciruga son las siguientes: disminuyen la hem
orragia
intraoperatoria, facilitan la reseccin laparoscpica en miomas subserosos e inducen
atrofia
endometrial por lo que posibilita su reseccin histeroscpica en el caso de miomas
submucosos (MIR 02-03, 243).
Tratamiento sintomtico: AINE y antifibrinolticos como el cido tranexmico para dismin
uir
la cantidad de sangrado, preparados con hierro para la anemia y analgsicos.

POLIPOS
Los plipos ginecolgicos se dividen en: plipos endometriales y endocervicales.
Clasificacin de los plipos:
. Plipos endometriales (Labastida):
- Glandulares (lisa, ssiles o pediculados), fibroglandulares, qusticos, fibrosos,
sospechosos de transformacin neoplasica
. Plipos endocervicales:
- adenomatosos, qustico, fibroso, vascular, inflamatorio, fibromiomatoso.
PLIPOS ENDOMETRIALES
Son profusiones benignas del endometrio. Contienen abundantes vasos sanguneos, es
tromas y
glndulas irregularmente distribuidas. Es frecuente entre los 30-60 aos. Estas lesi
ones, pueden
producir problemas hemorrgicos (metrorragia) o spotting (goteo intermenstrual o p
ost menstrual)
en cualquier momento de la vida de una mujer, sin embargo es frecuente encontrar
los en el
perodo postmenopusico. La transformacin maligna del plipo endometrial es del 5%, aun
que es
frecuente la asociacin con adenocarcinoma de endometrio en un 10-30%.
Diagnstico: La ecografa transvaginal o la histeroscopia puede poner ante la sospec
ha. La
anatomopatologia es el confirmatorio de la enfermedad.
Tratamiento: Extirpacin quirrgica mediante histeroscopia, realizando estudio histo
lgico para
descartar malignidad.
POLIPOS ENDOCERVICALES
Son prolongaciones ssiles o pediculadas muy vascularizadas, que se originan en el
epitelio
cilndrico. La mayora son lisos de color rojo purpura a rojo cereza. Sangran con fa
cilidad al tocarlos.
Pueden ser nicos o multiples y son de consistencia blanda.es mas comn en multparas
entre 40-60
anos de edad. Sus causas son por una inflamacin en la respuesta focal anormal a u
na estimulacin
hormonal. Las manifestaciones clnicas son metrorragia posterior al coito o a una
exploracin
ginecolgica, menorragia, leucorrea.
Diagnostico: la anamnesis, el examen ginecolgico con especulo y exmenes como la ec
ografa
transvaginal y la histeroscopia pueden poner ante la sospecha.
Tratamiento: no necesitan tratamiento sin son asintomticos. Pero en casos de metr
orragias la
opcin ser la exeresis por histeroscopia.
Todo plipo se manda a histopatologa para descartar malignidad.
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
Es un trastorno que consiste en la proliferacin del endometrio por accin de los es
trgenos sin el
efecto compensador de la progesterona. Es una enfermedad en mujeres con ciclos a
novulatorios.
Clasificacin
La hiperplasia endometrial se la clasifica anatomopatologicamente en:
Hiperplasia simple: presenta un endometrio con alteraciones en la forma de la gln
dula y
puede mostrar quistes que le dan aspecto de queso suizo.
Hiperplasia compleja: hay aumento del nmero y del tamao de las glndulas
endometriales.
Hiperplasia simple con atipias: hiperplasia simple + atipias celulares.

Hiperplasia compleja con atipias: hiperplasia compleja + asociacin de atipias cel
ulares y
nucleares.
Potencial evolutivo: entre el 1-3% de las hiperplasias sin atipias desarrollarn u
n carcinoma
endometrial frente el 8-29% de las hiperplasias con atipias. La hiperplasia atpic
a puede
considerarse precursora del carcinoma endometroide pero no de otros tipos histolg
icos
(seroso, clulas claras) que son los de peor pronstico.

Factores de riesgo
Obesidad, diabetes, hipertensin, anovulacin (SOP, hemorragias disfuncionales perim
enopusicas)
y la administracin de estrgenos no compensados con progesterona.
Diagnstico
Diagnostico clnico: metrorragia peri o postmenopusica
Diagnostico ecogrficos: engrosamiento endometrial mayor de 5 mm en mujeres
postmenopusicas o superior a 15 mm en mujeres premenopusicas, es obligatorio obten
er
material para estudio anatomopatolgico que confirma la enfermedad.
El mtodo diagnstico de eleccin es la histeroscopia-biopsia ya que ofrece la ventaja
de
visualizar la cavidad a la hora de realizar la biopsia.
Otros mtodos tambin tiles son el legrado fraccionado o las cnulas flexibles tipo Con
ier o
Pipelle.
Tratamiento
Es importante tener en cuenta la edad de la paciente y las caractersticas histolgi
cas de la lesin.
Hiperplasias con atipias: se realizar histerectoma por el riesgo de degeneracin mal
igna.
Hiperplasias sin atipias:
. Mujeres en edad frtil y con deseos de descendencia: inducir la ovulacin.
. Mujeres en edad frtil sin deseos de gestacin: Se pueden utilizar gestgenos en la
segunda fase del ciclo, DIU levonorgestrel, tratamiento combinado estrgenosgestgen
os,
danazol, anlogos GnRH. Aquellas mujeres que rechacen el tratamiento
mdico o en las que persista la hiperplasia a pesar el tratamiento mdico, la
histerectoma es el mtodo a seguir.
. Mujeres peri o postmenopusicas: es posible utilizar gestgenos durante tres meses
o tratamiento quirrgico (histerectoma).
PATOLOGIA BENIGNAS Y MALIGNAS DEL CERVIX
El crvix consta de tres epitelios cuando nacemos:
. El epitelio cervical externo (ectocrvix): plano poliestratificado.
. El epitelio cervical interno (endocervical): es cilndrico monoestratificado.
. Unin escamocolumnar: Sobre el OCE (Orificio Cervical Externo), zona de transicin
del
epitelio poliestratificado del ectocrvix al cilndrico del endocrvix, que es donde
habitualmente se inician las lesiones precancerosas o metaplasicas.
Fisiolgicamente la ubicacin de estos epitelios cambian constantemente por factores
externos.
En la vida temprana de la mujer las Clulas
columnares (azul) se encuentran en el
endocrvix, y el epitelio escamoso o plano
(amarillo) se encuentra en el exocrvix y la
vagina. La unin escamoso-cilndrica (SCJ) est
en el orificio cervical externo.

En la poca frtil de la mujer, el epitelio cilndrico se
ubica tanto en el endo como el exocervix. El epitelio
SCJ se encuentra en el ectocervix. La presencia de
epitelio cilndrico por debajo del OCE (visible desde
la vagina), quedando en contacto con el medio
vaginal se conoce como ectopia, ectropin o
eritroplasia y es ms frecuente en pacientes usuarias
de anticoncepcin hormonal.
Alrededor de los 30 aos: Debido al proceso
"metaplasia escamosa fisiolgica", que consiste en
que el ectropin (clulas cilndricas) que estaban en
contacto con la cavidad vaginal, no era el medio
hostil puesto que la vagina tiene un PH mas acido es
transformada a clulas escamosas o planas.
(Prpura). Esta nueva zona se conoce como zona de
transformacin. Toda esta transformacin origina
una nueva unin SCJ de modo que existe dos tipos
de SCJ: la original y la nueva SCJ.
Alrededor de la menopausia: La zona de
Transformacin Comienza a migrar Hacia el conducto
cervical. Ambos SCJ Migran hacia la misma direccin.
En la postmenopausia: La zona de transformacin
migra al endocervix. La SCJ original, regresa
donde estaba en la premenarquia.

Las patologas benignas
Cervicitis: es la inflamacin del cuello del tero por: ciruga, coito, parto, eversin
de la mucosa.
Aunque no producen apenas sntomas, pueden originar inflamaciones ms altas, que per
turben la
fertilidad. Se clasifican en los siguientes tipos:
Inespecficas: son las ms frecuentes. Suelen estar producidas por cocobacilos.
Especficas: gonococos, sfilis, TBC, Cndida.
Por su evolucin:
Cervicitis Aguda
Cervicitis Cronica: producen leucorrea abundante. Las agresiones repetidas predi
sponen a la
metaplasia.
Ectopia o eritroplasia: Es la presencia de epitelio cilndrico por debajo del OCE
quedando en
contacto con el medio vaginal. Son asintomticas, pero pueden originar leucorrea y
hemorragia
postcoital. El diagnstico se realiza en hallazgos colposcopicos. El ectropin se da
tambin por uso
de ACO.
Metaplasia: Es la aparicin de epitelio plano poliestratificado (ectocervical) en
el endocrvix de
caractersticas absolutamente normales. Es una reaccin fisiolgica por las agresiones
repetidas sea
por trauma o qumicamente como el PH vaginal.
El plipo cervical es la tumoracin benigna cervical ms frecuente. Son ms habituales e
n multparas
y en una edad comprendida de 50 y 60 aos. Es una prolongacin habitualmente pedicul
ada de
tejido endocervical. Los plipos cervicales pueden ser asintomticos. El sntoma ms fre
cuente es la
hemorragia. Es posible extirparlos por torsin (pediculados) o por reseccin con ele
ctrobistur
(ssiles), seguido de legrado de la base. Se debe realizar anatoma patolgica siempre
, porque un 1
% contienen zonas con carcinoma. (Vease plipos endometriales y endocervicales).
Quistes: es una neoformacion por dilatacin de una glndula. Los ms habituales son lo
s quistes de
Naboth (quistes cervicales por obstruccin del drenaje de las glndulas cervicales).
CANCER DE CRVIX- CARCINOMA DE CERVIX-CANCER DEL CUELLO DEL UTERO
La evolucin del cncer es compleja y extensa. El HPV es el principal factor de ries
go para
desarrollar esta entidad con una variedad de cambios morfolgicos, citolgicos y gent
icos en el
epitelio cervicouterino los cuales es importante estudiar su evolucin siguiente:
patologa precancerosas
carcinoma in situ del crvix
cncer invasor del crvix
LESIONES PRECANCEROSAS
Generalidades
Como se vio anteriormente en los cambios topogrficos de las clulas escamosas, cilnd
ricas y la
unin escamo-celular. Primero fisiolgicamente en el exocrvix, ocurre el ectropin: la
invasin por
tejido endocervical que, mediante reepitelizacin, se repara, siendo sustituida po
r un epitelio
escamoso o plano. Este proceso de reparacin puede tomar una va diferente como la a
lteracin de
las clulas genticamente y morfolgicamente. Este tipo de lesiones se denomina displa
sia; y con los
aos este puede transformarse de displasia leve, moderada, grave a carcinoma in si
tu y despus en
el peor de los casos a un carcinoma invasor del crvix.
Sintomatologa: Las lesiones precancerosas son asintomticas. Puede pasar por anos d
esapercibido
por ello es importante que toda mujer sexualmente activa se haga el Pap Test par
a descartar
malignidad.
Las lesiones precancerosas son neoplasias intraepiteliales cervicales 1-2-3, o d
isplasia leve, moderada
y grave o HSIL lesiones intraepiteliales de alto grado y LSIL lesiones intraepit
eliales de bajo grado.
Todo esto corresponde a la clasificacin de las lesiones precancerosas. (Vase carci
noma in situ)

Diagnostico
La citologa crvico-vaginal o test de Papanicolaou o Pap test es el mtodo ms efectivo
en
el cribado del cncer cervical. Tiene una baja sensibilidad (50-60%), debida
fundamentalmente a errores en la toma de muestra y errores en laboratorio, y un
alto
porcentaje de falsos negativos. Por ello se ha desarrollado una variante del Pap
test con
medio liquido que mejora la toma de muestras. (Vase ms adelante en carcinoma in si
tu)
La Colposcopia: es una prueba que visualiza el tejido y lo localiza mediante tin
ciones con
cido actico al 3 % y con el test de Schiller (captacin de lugol). Los hallazgos col
poscpicos
anormales son los siguientes: epitelio acetoblanco, epitelio yodonegativo, cambi
os en la
coloracin (leucoplasia) debidos a necrosis y queratinizacin, neoformacin vascular,
zonas
con punteado basfilo, mosaicos.
La Determinacin del HPV: para concretar la presencia del virus. Es muy sensible y
poco
especfica, slo se aplica en aquellas pacientes que ya presentan algn tipo de lesin p
ara as
determinar el genotipo de HPV y conocer el riesgo oncognico (los genotipos 16 y 1
8 son de
alto riesgo.
Tratamiento
El tratamiento depende de la clasificacin citolgica de Bethesda o el grado de disp
lasia. El
tratamiento se divide en mtodos ablativos y mtodos por ablacin al igual que el carc
inoma in situ.
(Vase tratamiento de carcinoma in situ)
CARCINOMA IN SITU DEL CERVIX
El cncer cervical o carcinoma de crvix o cncer de cuello de tero incluyen las neopla
sias malignas
que se desarrollan en la porcin fibromuscular inferior del tero que se proyecta de
ntro de la vagina.
Conceptos
- CARCINOMA IN SITU (Broders 1932) clulas indiferenciadas abarcaban todo el espes
or del
epitelio sin invasin a la membrana basal.
- DISPLASIA (Reagan 1953.) designa la atipia epitelial cervical intermedia entre
el epitelio
normal y el Ca in situ. Puede ser leve, moderada y severa.
- ATIPIA COILOCITICA O CONDILOMATOSA son cambios morfolgicos, funcionales de las
clulas del crvix.
Historia
El cientfico alemn Harald zur Hausen obtuvo el Premio Nobel de Medicina en 2008 en
el estudio
del virus del papiloma humano (VPH) con el cncer de crvix. Enrique Aguirre Cabaas,
gineclogo
espaol, contribuyo tambin en estudios en monos Rhesus. Estas bases sirvieron para
que los
doctores Ian Fraser y Jian Zhou sorprendan con la vacuna del HPV.
Epidemiologa
Es el segundo tipo de cncer ms comn en las mujeres. La edad media de aparicin es a l
os 45
aos. Es el ms frecuente en pases en vas de desarrollo, diagnosticndose ms de 400.000 c

asos
nuevos cada ao. La poblacin femenina originaria de Latinoamrica es considerada como
de alto
riesgo para desarrollarlo. Las tasas ms altas de mortalidad por este cncer corresp
onden a Chile y
Mxico.
Factores de riesgo y HPV
. mltiples compaeros sexuales
. una pareja masculina con muchas compaeras sexuales presentes o pasados
. edad temprana en la primera relacin sexual
. elevado nmero de partos
. infeccin persistente con un VPH de alto riesgo (como VPH 16 o 18)
. infeccin por VHS tipo II y otras ITSs (como marcadores de promiscuidad sexual)

. inmunosupresin
. ciertos subtipos de HLA (antgenos leucocitarios humanos)
. uso de contraceptivos orales
. fumadores.
La infeccin genital con el virus del papiloma humano (VPH) es la enfermedad de tr
ansmisin sexual
viral ms frecuente en el mundo. Asimismo, es el factor de riesgo ms importante par
a desarrollar
lesiones preneoplsicas y neoplsicas del cuello uterino. La progresin hacia carcinom
a invasivo, si
llega a ocurrir, puede ocurrir en pocos meses o producirse durante ms de una dcada
*10 aos.
El HPV es un virus de DNA de genoma circular de doble hlice con 8000 pares de bas
e incluidos en
una capside.
Serotipos de HPV
Bajo riesgo 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 81
Alto riesgo 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 56,58, 59, 68, 82
Posible alto riesgo 26, 66, 73
El genoma viral tiene 3 regiones:
- Regin reguladora: secuencia para replicacin y expresin de genes virales.
- Regin gentica viral temprana: genes tempranos (E-1 y E-2) encargados de la repli
cacin y
control de transcripcin. Los genes E-6 y E-7 (ONCOPROTEINAS) determinan la altera
cin del
crecimiento de las clulas infectadas.
- Regin tarda: integrada por genes L-1 y L-2
Fisiopatologa
El crvix uterino presenta lesiones asintomticas mucho antes de la aparicin del cncer
. Reciben el
nombre de neoplasia cervical intraepitelial (CIN, por sus siglas en ingles) son
las precursoras del
cncer. Consisten en la desorganizacin o displasia del epitelio exocervical. Con lo
s aos,
evolucionan hasta transformarse en carcinoma, aunque tambin pueden regresar
espontneamente. Estas alteraciones precursoras slo se detectan mediante la citologa
, la
colposcopia y la biopsia y observacin al microscopio. En el Pap smear o Papanicol
aou solo se
identifica si es benigno o maligno.
Evolucin del cncer de crvix
Todos los tipos de tumores indicados estn relacionados con el VPH de alto riesgo
oncognico (sobre
todo VPH 16 y 18). Los adenocarcinomas, carcinomas adenoescamosos y neuroendocri
nos suelen
detectarse en fases ms avanzadas. Las oncoproteinas E-6 y E-7 alteran los efectos
reguladores de
los genes supresores de tumores p53 y Bb entonces llevando asi a la transformacin
maligna.
Clasificaciones
La clasificacin clsica (OMS), en trminos de displasia, distingue cuatro tipos: leve
, moderada,
grave y carcinoma in situ.
El sistema de las CIN (neoplasia intraepitelial cervical) de Richart (alteracion
es histolgicas) las
divide en tres grados en funcin del espesor del epitelio escamoso afecto por las
alteraciones
celulares (I: 1/3 basal; II: 2/3; III: t o do el epitelio).

La clasificacin de Bethesda (alteraciones citolgicas) habla de SIL (lesin intraepit
elial escamosa) y
diferencia por un lado las alteraciones de las clulas del epitelio escamoso y por
otro, las del epitelio
glandular.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES CERVICALES INTRAEPITELIALES
BETHESDA (citolgico) RICHART (histolgico) OMS
ASCUS (cel. Escamosas)
SIL bajo grado CN1 Displasia leve
SIL alto grado CN2 Displasia moderada
CN3 (carcinoma in situ) Displasia grave (Ca in situ)
Carcinoma invasor
AGUS (cel. Glandulares)
Estadificacin
El carcinoma in situ (CIN-III o HSIL) corresponde al Estadio 0: carcinoma in sit
u dentro de la
estadificacion en etapas clnicas de la evolucin del carcinoma de crvix en general.
Los dems
estadios lo estudiaremos en el cncer de crvix propiamente dicho.
Pronstico: depende del estadio y el tipo celular predominante en el tumor.
Cuadro clnico
De asintomtico a sintomtico. Los principales sntomas son:
. Hemorragia anormal, en "agua de lavar carne"
. Aumento de flujo vaginal
. Dolor pbico
. Dispareunia.
. En fases avanzadas: disuria, hematuria y disquecia, hematoquecia.
Diagnostico y seguimiento
Dentro de los mtodos diagnsticos tenemos, citologa cervicouterina: el Papanicolaou.
Y tambin
se suma importancia La colposcopia y la conizacion, esta ultima que mencionaremo
s en el
tratamiento.
La citologa cervicouterina tiene variedades:
. Papanicolaou - Pap smear convencional
. Pap smear en medio liquido
. Pap smear computarizado.
. Hybrid Capture 2 HPV DNA test
. Aptima HPV Assay test for RNA: Orientacin E6/E7 mRNA de 14 tipos de VPH de alto
riesgo
. E6 and E7 mRNA detection PreTect HPV-Proofer:
. LINEAR ARRAY HPV Genotyping Test
1. PAP smear convencional (especificidad 98% - sensibilidad 51%)
Consiste en la triple toma de clulas del tracto genital (vaginal, endocervical y
ectocervical) con el fin
de sospechar la existencia de displasias antes de la evolucin a cancer. Se lo deb
e aplicar lo ms
rpido para que la muestra no se dae. Se lo extiende en todo girando el cepillo. Se
fija con aerosol o
por inmersin Toda mujer debe ser consiente con esta imperfeccin del Pap smear
Porque falsos negativos y baja sensibilidad:
. Error en la toma de la muestra: no se hizo una buena biopsia entonces no hay c
el. Malignas.
. Error en la deteccin: cel. malignas estn presentes pero el examinador no las ide
ntifica
porque esta prueba convencional hay superposicin celular, el material esta aglome
rado y
ocultas por sangre y moco.
. Error en la interpretacin: el citologo los clasifica de manera errnea (de malign
as a
benignas)
Por ello es importante acudir a los centros especializados de pruebas para Pap s
mear de confianza
del mdico gineclogo,

2. Citologa o PAP en medio liquido (LBC) de capa delgada
Recolecta clulas en un medio de transporte lquido que se procesa para producir una
capa sencilla
uniforme de clulas sobre un portaobjetos. Se distribuyen en forma ms aleatoria y u
niforme.
(Siempre vase especificaciones del fabricante). Ej. ThinPrep y SurePath. ThinPrep
(requiere
agitacin inmediata y vigorosa) y SurePath (permite el uso de los tres dispositivo
s que pueden
desprenderse). El LBC puede someterse a pruebas para HPV, herpes simple, neisser
ia gonorrhoeae y
clamydia trachomatis.
The ThinPrep PAP test: Diferencia entre la prueba convencional y en medio liquid
o.
http://www.thinprep.com.au/info/aus-cervical-screening/types-pap-tests.cfm
Preparacin y medidas para el mdico-paciente
. Los pacientes deben abstenerse de practicar coito vaginal, duchas y el uso de
tampones
vaginales, preparaciones medicinales o anticonceptivas en crema durante un mnimo
de 24 a
48 horas antes de la prueba.
. Es ptimo el tratamiento de la cervicitis o vaginitis antes de una prueba.
. No se deben posponer ante signos y sntomas de inflamacin o hemorragia.
. Es importante la HC. FUR, uso de hormonas exgenas, hemorragias anormales, estad
o
menopusico
. Los DIU: Estos caben sealar que su presencia inducen a cambios celulares reacti
vos.
. No se debe tocar el cuello uterino: por ser un epitelio displasico que se desp
rende
fcilmente.
. El contacto vigoroso = falso negativo; por ello debe obtenerse sutilmente.
Localizacin de la toma de muestra
Se eligen de acuerdo a la localizacin escamocolumnar (SCJ):
. se evierte al ectocervix en la adolescencia, embarazo, y uso de anticonceptivo
s hormonales
combinados.
. Regresa al endocervix en la menopausia y en bajas concentraciones de estrgenos
exgenos,
en la lactancia prolongadas, y en anticonceptivos que solo contiene progestgenos.
. Y pacientes que usan DES (la SCJ se localiza en la parte superior de la vagina
)
Herramientas para toma de muestras y lugar donde se toma la muestra.
. Esptula: ectocervix
. Escobilla: endo y ectocervix al mismo tiempo.
. Cepillo endocervical: conducto endocervical se usa junto con la esptula
3. Pap smear computarizado (Computer Assisted Pap Test)

En la actualidad existen dos pruebas automatizadas basadas en las pruebas normal
es del PAP. : (The
BD FocalPoint and the Hologic Imager). El Hologic Integrated Imager, es un siste
ma semi automtico.
Est compuesto por un scanner central donde se examina las muestras citolgicas con
una rerevisin.
El citologo examina la muestra antes del escaneo. El software identifica los cam
pos de
inters para el citopatologo. Adems, el sistema FocalPoint clasifica las muestras d
e acuerdo a los
niveles de riesgo concorde a las lesiones. Las placas de alto riesgo HSIL 1:50 e
s revisada nuevamente
y las placas de bajo riesgo son consideradas negativas y no se revisan nuevament
e. Este sistema
reduce el tiempo en examinar la placa, e incrementa la productividad. Adems, los
errores por falta
de atencin son bajos. El sistema Hologic imager tanto el sistema BD Focal Point p
uede aplicarse
citologa de base liquida. Adems el sistema BD Focal Point puede ser usado en las p
ruebas
convencionales. PUBMED: [Health technology assessment report: Computer-assisted
Pap test for
cervical cancer screening]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23139174
4. Hybrid Capture 2 HPV DNA test HC2
Es un mtodo de hibridacin de cidos nucleicos que utiliza una sonda de ADN especfica
para los
serotipos de riesgo intermedio / alto (tipos 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59
,68). Los resultados
se presentan como "no detectable" o como "detectable" para el serotipo de VPH de
alto riesgo. Pero
el serotipo especfico no puede ser reportado. Junto con la reaccin en cadena de la
polimerasa
(PCR) dan resultados se estima en 83%. QUEST DIAGNOSTIC:
http://www.questdiagnostics.com/testcenter/testguide.action?dc=TH_HPV_HighRiskDN
A_HybridCa
ptureII
5. E6 and E7 mRNA detection PreTect HPV-Proofer:
Se basa en la deteccin de biomarcadores oncognicos como son E6 y E7 entre otros ba
sados en la
deteccin de RNAm. La presencia de dichos marcadores acierta a una transformacin ma
ligna a
largo plazo por lo cual una deteccin de estos biomarcadores evitamos la evolucin d
el cncer de
crvix. WIKIPEDIA: http://en.wikipedia.org/wiki/Human_papillomavirus
6. Aptima HPV Assay test for RNA: Orientacin E6/E7 mRNA de 14 tipos de VPH de alt
o riesgo
El ensayo de HPV APTIMA detecta con precisin los tipos de VPH que podran convertir
se en
cncer. En numerosos estudios clnicos con alrededor de 45.000 mujeres de todo el mu
ndo, los
ensayo de HPV APTIMA ha demuestra similar sensibilidad y mayor especificidad que
la prueba
basada en ADN. Adems el HPV APTIMA mostr 24% menos resultados falsos positivos en
comparacin con HC2.
HOLOGIC: GEN PROBE: http://www.gen-probe.com/products-services/aptima-hpv-assays
7. LINEAR ARRAY HPV Genotyping Test
Es Un kit de prueba de cualitativa para el genotipado de VPH. La disposicin linea

l HPV prueba de
genotipado se ha registrado para su uso en la Unin Europea para la deteccin de 37
de alto y bajo
riesgo genotipos del virus del papiloma humano, incluyendo los que se consideran
un factor de
riesgo para la progresin de HSIL cervical cncer. Genotipos de VPH son 6, 11, 16, 1
8, 26, 31, 33, 35,
39, 40, 42, 45, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 58, 59, 61, 62, 64, 66 , 67, 68, 69, 70,
71, 72, 73 (MM9), 81, 82
(MM4), 83 (MM7), 84 , la prueba usa amplificacin de ADN por PCR. ROCHE:
http://molecular.roche.com/assays/Pages/LINEARARRAYHPVGenotypingTest.aspx
LINEAMIENTO
El lineamiento no es ms que cuando debe tomarse la prueba de citologa cervicouteri
na, los
intervalos, el seguimiento de una mujer sexualmente activa y la suspensin de la m
isma.
Las tres escuelas que ofrecen lineamientos son ACOG colegio americano de obstetr
icia y
gineclogos, ACA sociedad americana del cncer, USPSTF grupo de trabajo de servicios
preventivos
de los US.

LINEAMIENTO PARA DETECCION EN CITOLOGIA CERVICOUTERINA
ACS ACOG USPSTF
INICIO DE LA
DETECCION
3 anos despus del inicio del
coito vaginal- o a los 21 aos de
edad
3 anos despus del inicio del coito
vaginal- o a los 21 aos de edad
3 anos despus del
inicio del coito
vaginal- o a los 21
aos de edad
INTERVALOS DE
DETECCION PARA
MUJERES CON LSIL
Edad <= 30: cada ano si se hace
frotis convencional, cada 2 anos
si es LBC.
Edad >30: cada 2-3 anos
despus de tres resultados
negativos consecutivos
Edad <=30: anual Al menos cada tres
anos
INTERVALOS DE
DETECCION PARA
MUJERES CON HSIL
VIH+ u otro estado de
compromiso inmunitario: dos
pruebas durante el ao.
VIH+ : ACS
Otro estado de compromiso
inmunitario, DES, CIN2-3 o cncer:
anual
Sin recomendaciones
especificas
SUSPENSIN DE LA
DETECCIN
Edad 70: considerar si hay 3
resultados negativos (ninguno
anormal) en los 10 aos previos.
Continuar si hay antecedentes
de cncer, DES, HPV+ u otro
estado de compromiso
inmunitario.
Edad 70 en mujeres con riesgo
bajo.
Continuar si hay riesgo alto,
actividad sexual, antecedente de
citologa anormal.
Edad 65 si no hay
riesgo alto para
cncer
cervicouterino.
DETECCION DESPUES
DE HISTERECTOMIA
No est indicada si la
histerectoma se realizo por

enfermedad benigna
Histerectoma subtotal:
continuar deteccin segn
lineamientos
Continuar la deteccin si hay
antecedente de DES o cncer
No est indicada si se confirma
extirpacin con datos patolgicos
benignos y los estudios citolgicos
previos son negativos
Vase ACS
Antecedente positivo o incierto de
CIN 2-3: deteccin anual hasta
obtener resultados negativos,
luego se puede suspender.
No se recomienda en
la histerectoma total
por enfermedad
benigna
Vase ACS.
ACOG: American College of Obstretricians and Gynecologist; ACS: American Cancer
Society; CDC Centers for Disease
Control and Prevention; CIN neoplasia intraepitelial cervicouterina; DES exposic
in a Dietiletibestrol; LBC: citologia
en medio liquid; USPSTF: US. Preventive Services Task Force.
Williams ginecologa 2008 lesiones preinvasoras del aparato genital inferior: capi
tulo 29: pgina 617
La prueba del Papanicolaou se basa en el Sistema de Bethesda 2001 (National Canc
er Institute Workshop,
1989) para su reporte citolgico. La adecuacin de la muestra se reporta como satisf
actoria o insatisfactoria
para su valoracin. A continuacin los componentes del reporte histolgico y la clasif
icacin citolgica de
Bethesda.
Componentes del reporte citolgico Bethesda 2001
Tipo de espcimen Prueba de Papanicolaou convencional
Citologa en medio liquido de capa delgada
Adecuacin del espcimen Satisfactorio
Insatisfactorio
Clasificacin general Negativo para lesin intraepitelial
Anomala celular epitelial
Otras anomalas que indican alto riesgo
Interpretacin de resultados Negativo para lesin intraepitelial
Microorganismo: trichomonas vaginalis, candida,
vaginosis bacteriana, herpes simple, actinomices
Otros hallazgos no neoplasicos: inflamacin
atrofia
Anomalas en clulas epiteliales Clulas escamosas, clulas glandulares
ADOPATADO CON AUTORIZACCION DE SOLOMON 2002
tulo 29: pgina 617

SISTEMA BETHESDA 2001: anomalas de clulas epiteliales
Clula
escamosa
Clulas escamosas atpicas: de importancia indeterminada ASC-US, no puede
descartarse HSIL ASC-H
Lesin intraepitelial escamosa de bajo riesgo LSIL
Lesin intraepitelial escamosa de alta malignidad HSIL
Carcinoma de clulas escamosas
Clula glandular Clulas glandulares atpicas AGC: endocervical , endometrial
Clulas glandulares atpicas, favorece neoplasicas: endocervicales o sin
especificacin
Adenocarcinoma endocervical in situ AIS
Adenocrcinoma
ADOPTADO CON AUTORIZACION DE SOLOMON 2002
tulo 29: pgina 617
Colposcopia:
El objetivo de esta prueba es localizar lesiones ante una citologa anormal, evalu
ar las mismas y, si es
necesario, hacer una biopsia dirigida. Se complementa con la tincin con cidoactico
al 3 % y con el
test de Schiller (captacin de lugol).
El colposcopio es el instrumento que se realiza la colposcopia este: Permite una
visin
estereoscpica con ajustes de magnificacin 3 a 40 veces. Su iluminacin es con lmpara
de
halgeno. Y tiene luz verde para que el color rojo se torne negro y examinar los p
atrones vasculares
LA BIOPSIA ECTOCERVICAL se hace con la pinza de Tischler. La hemostasia se obtie
ne con solucin
espesa de Monsel (sulfato frrico) o nitrato de plata en el sitio de la biopsia.
Indicaciones de la colposcopia
. Lesiones genitales visibles
. Citologa cervicouterino *pap smear* anormal
. Antecedente DES dietilestibestrol
Soluciones que se usa en la colposcopia para ver alteraciones histolgicas.
1. Solucin salina
. Ayuda a retirar el mococervicouterino
. Valoracin inicial de las caractersticas vasculares
2. Acido actico o vinagre blanco de mesa
. Es un agente mucolitico que aglomera la cromatina nuclear
. Produce el cambio acetoblanco caracterstico de lesiones neoplasicas
3. Solucin de lugol
. Solucin de yodo de lugol tie a las clulas epiteliales escamosas maduras de color
caoba (por el glucgeno)
. Las clulas displasicas se tornan amarillo por la ausencia de glucgeno.
HALLAZGOS COLPOSCOPICOS
ZONA DE TRANFORMACION NORMAL
La zona de transformacin normal es el rea donde el epitelio est madurando activamen
te entre
la unin escamocolumnar actual y el epitelio escamoso original. Esta zona se compo
ne de
entremezclas de epitelio escamoso y columnar, metaplasia escamosa, islas de epit
elio columnar,
aberturas de glndulas y quistes de Naboth. Sobre el 90% de las neoplasias surgen
dentro de la zona
de transformacin.

ZONA DE TRANSFORMACIN ANORMAL (ZTA)
Bajo el influjo del virus del Papiloma Humano y cofactores oncognicos, las clulas
epiteliales
metaplsicas normales se transforman en clulas metaplsicas atpicas y se inicia el pro
ceso para
convertir la zona de transformacin normal en una zona de transformacin anormal.
En este proceso existe anaplasia celular caracterizada por pleomorfismo celular,
atipia nuclear con
crecimiento nuclear, reduccin del citoplasma y desorganizacin y no hay produccin de
glucgeno.
Esto da por resultado caractersticas distintivas de la zona de transformacin anorm
al como son
Leucoplasia, epitelio acetoblanco, vasos sanguneos anormales (mosaico y punteado)
y vasos
sanguneos atipicos.
En el estudio colposcopico de la zona de transformacin hay que:
. Valorar el color de la lesin antes y despus de aplicar cido actico al 3 o al 5 %.
. Precisar los mrgenes que separan la lesin del epitelio normal circundante.
. Presencia y caractersticas de los vasos sanguneos
. Captacin o rechazo a la solucin yodada.
La existencia del embarazo puede plantear problemas de confusin en el diagnstico d
e una zona
de transformacin anormal, haciendo que en presencia de cuadros histolgicos benigno
s, nos
encontremos con imgenes colposcpicas que pueden parecer sospechosas.
EPITELIO ACETOBLANCO.
Se denomina epitelio acetoblanco al que a simple vista parece normal pero tras l
a aplicacin de
cido actico se torna blanco. La reaccin acetoblanco est representado por la presenci
a de clulas
metaplsicas o anormales. El epitelio acetoblanco anormal vara de un blanco dbil o b
rillante a un
blanco denso (cambios de bajo grado y alto grado respectivamente).
LEUCOPLAQUIA O LEUCOPLASIA
Es una placa blanca, se observa en el epitelio cervical sin aplicacin del cido acti
co, se observa
como una imagen de color blanco, pero no necesariamente en la zona de transforma
cin, si no
tambin fuera de esta. Desde el punto de vista citolgico la leucoplaquia est represe
ntada por
hiperqueratosis (clulas escamosas anucleadas) o paraqueratosis (clulas escamosas c
on ncleos
picnticos o en degeneracin) e Histolgicamente se observa un epitelio escamoso quera
tinizado,
engrosado. Normalmente en la vagina y el crvix las clulas son productoras de glucge
no y no de
queratina. Una leucoplasia gris es siempre colposcpicamente sospechosa y por lo t
anto es
necesaria la toma de biopsia. La leucoplasia no tiene que confundirse con la pla
ca blanca por
infeccin de monilias que se puede remover fcilmente con el guante.
CAPTACIN O RECHAZO DE YODO O TEST DE SCHILLER
se utiliza solucin diluida de lugol en el sitio de una lesin. Un epitelio normal e
st bien glucogenado
y cuando se aplica la solucin de lugol se tie de color pardo caoba (Schiller negat
ivo, yodo
positivo). Mientras que las lesiones tanto de bajo como de alto grado carentes d
e glucgeno
rechazarn el yodo por lo tanto la tincin que se presentar ser amarillo mostaza (Schi
ller positivo,
yodo negativo)
PUNTEADO Y MOSAICO.
Las imgenes colposcpicas de punteado se originan en el curso de una transformacin y
/o
regeneracin. Cuando el estroma y los capilares estn presionados entre islotes de e
pitelio
escamoso en una forma continua, se produce un patrn empedrado llamado mosaico.
El patrn de punteado y mosaico puede ser fino o denso. Si los vasos son de calibr
e fino, regular y se
localizan juntos entre s, es ms probable que sea un proceso benigno o un NIC de ba
jo grado,
mientras que si la distancia intercapilar es mayor y son de aspecto burdo, la le
sin puede ser de
mayor grado.

VASOS ATIPICOS: A medida que la lesin intraepitelial avanza a lesin microinvasora
o invasora, se
libera factor angiognico que conduce al desarrollo de los vasos aberrantes denomi
nados Atpicos
Hallazgos colposcopicos
Normales Epitelio escamoso
original
Epitelio Columnar Zona de
transformacin:
Tipo 1:en el
ectocervix -visible
Tipo 2:en el
endocervix -visible
Tipo 3:en el
endocervix no
visible
Anormales Epitelio
acetoblanco
Vasos Punteado y
mosaico
Vasos atpicos Yodo negativo o
Schiller positivo
SIL (cambios
menores)
Superficie lisa
irregular
Acetoblanco
mnimo
Positividad leve al
yodo
Punteado fino y
mosaico fino
regular
HSIL (cambios
mayores)
Superficie lisa Cambio
acetoblanco denso
(blanco de ostra)
Negatividad al yodo
color amarillo
mostaza
Punteado grosero y
mosaico extenso e
irregular.
Sugestivas a cncer
invasivo
Superficie irregular,
erosiva, ulcerada
Cambio
acetoblanco denso
Punteado y
mosaico extenso e
irregular y vasos
atpicos
Colposcopia
insatisfactoria
Unin escamo
colunnar no visible
Asociacin con
trauma,
inflamacin o
atrofia que impida
valorar
No se visualiza el
cuello
Hallazgos
miscelneos
Condilomas ,
plipos
Queratosis Erosin Inflamacin,
atrofia.
GRADUACION COLPOSCOPICA
La colposcopia se evala bajo graduacin colposcopica o el ndice colposcopico de Reid
.
. ndice colposcopico de Reid RCI: evala margen perifrico, color, patrones vasculare
s y
tincin con solucin de lugol o yodo
. Cada categora se clasifica de 0-2 y la suma proporciona un ndice numrico con los
rasgos
histolgicos.
INDICE COLPOSCOPICO DE REID
Signo colposcopico 0 Punto 1 punto 2 puntos
Margen Condilomatoso
Micropapilar
Plumoso
Lesiones satlite
Liso
Recto
Enrollados
Descamados
Borde interno
Color: acetoblanco Brillante
Niveo
Translucido
Transitorio
Blanco mate Blanco mate
gris
Vasos Patrones finos
Calibre y patrones
uniformes
Ausentes Patrones gruesos,
dilatados con calibre y
distancias intercapilares
variables
Tincin con yodo Positiva Parcial Negativa
ADOPTADO CON AUTORIZACION DE REID 1985
DR. ERNESTO CRUZ MARTINEZ: servicio de colposcopia: Clasificacin de la lesiones p
remalignas.
http://es.scribd.com/doc/33066363/CLASIFICACION-DE-LAS-LESIONES-PREMALIGNAS

La colposcopia al igual que la citologa se la clasifica como satisfactorio o insa
tisfactorio. El legrado
endocervical se usa en pacientes no embarazadas para visualizar dentro del condu
cto endocervical
que no se visualiza en la colposcopia. A continuacin un cuadro que correlaciona e
l estudio citohistocolposcipico.
NIC CORRELACION CITO-HISTO-COLPOSCOPICA
PAPANICOLAOU I
Normal
II
Cel. Atpicas
III
Sugestiva a cncer
IV
Firmemente cncer
REAGAN WHO OMS
Displasia leve Displasia
moderada
Displasia severa
Carcinoma in situ
BETHESDA ASCUSP AGUS
LSIL
HSIL
ALTO GRADO
RICHART NIC I NIC II NIC III
INDICE
COLPOSCOPICO DE
REID
0-2 3-5 6-8
JAMIL PALACIOS 2013
TRATAMIENTO
VIGILANCIA DE RESULTADO CITOLOGICO CERVICOUTERINO ANORMAL EN AUSENCIA DE NEOPLAS
IA
HISTOLOGICA DE ALTA MALIGNIDAD
CITOLOGIA COLPOSCOPIA-HISTOLOGIA SEGUIMIENTO RECOMENDADO
ASCUS
Estado de HPV desconocido
No se encontr CIN Repetir prueba citolgica en 12
meses
ASCUS, HPV, LSIL No se encontr CIN Prueba citolgica a los 6 -12 meses
o prueba HPV HR a los 12 meses
ASC-H No se encontr CIN Prueba citolgica a los 6 -12 meses
o prueba HPV HR a los 12 meses
HSIL No se encontr CIN 2/3 Colposcopia satisfactoria-revisar
resultados de citologa e histologa
y los resultados colposcopicos o
repetir colposcopia y citologa a
intervalos de 6 meses por un ano o
ablacin diagnostica. Colposcopia
insatisfactoria: ablacin
diagnostica
AGC No se encontr CIN ni neoplasia
glandular
Repetir prueba citolgica a
intervalos de seis meses cuatro
veces si se desconoce el estado de

HPV. Si es HPV
repetir prueba
citolgica y de HPV HR a los 12
meses; si es HPV + repetir prueba
citolgica y de HPV HR a los 6
meses.
AGC Sin carcinoma invasor Procedimiento diagnostico por
ablacin
AIS Sin carcinoma invasor Procedimiento diagnostico por
ablacin
AGC: clulas glandulares atpicas; AIS: adenocarcinoma in situ; ASC-H: clulas escamos
as atpicas no
se puede descartar lesin intraepitelial escamosa de alta malignidad; ASCUS: clulas
escamosas
atpicas de importancia indeterminada; CIN: neoplasia intraepitelial cervicouterin
a; HPV HR: virus del
papiloma humano de alto riesgo; HSIL: lesin intraepitelial escamosa de alta malig
nidad
ADAPATADO CON AUTORIZACION DE WRIHT 2007
tulo 29: pgina 617

Se basa en dos categoras generales.
. Observacin: si se trata de CIN1 y si persiste se trata.
. Tratamiento: Si es CIN 2-3. Esta consiste en :
- Modalidades teraputicas ablativas: criociruga, electrofulguracion, laser de dixid
o
de carbono.
- Modalidades teraputicas por ablacin: ablacin con asa electro quirrgica LEEP,
conizacion: (conizacin con bistur frio, conizacion de dixido de carbono)
- Histerectoma
MODALIDADES ABLATIVAS
La terapia ablativa es apropiada cuando se dan las siguientes condiciones:
. No hay ninguna evidencia de cncer microinvasivo o invasivos en la citologa,
colposcopia, curetaje endocervical o una biopsia.
. La lesin se encuentra en el ectocrvix y puede ser visto por completo.
. No hay afectacin del endocrvix con displasia de alto grado, determinado por
colposcopia y curetaje endocervical.
. colposcopia satisfactoria.
1. Crioterapia
La crioterapia destruye el epitelio de la superficie del cuello del tero mediante
la cristalizacin del
agua la intracelular, lo que resulta en la eventual destruccin de la clula. La tem
peratura necesaria
para
Destruccin eficaz debe estar en el rango de (-20 a -30 C). El xido nitroso (-89 C)
y dixido de
carbono (-65 C) producen temperaturas por debajo de este rango y, por lo tanto,
son los
Ms comnmente utilizado gases para este procedimiento.
La tcnica se cree que es ms eficaz es un mtodo de congelacin-descongelacin-congelacin
en
5mm. El tiempo requerido para este proceso se relaciona con la presin del gas: a
mayor presin,
ms rpido la congelacin. Crioterapia ha demostrado ser un mtodo eficaz de tratamiento
para
CIN. La Estenosis cervical es rara y el Sangrado despus del tratamiento es poco f
recuente. En CIN 3
tiene poca curacin.
Por ello la crioterapia est indicada en: NIC 1-2; Lesiones de pequeo tamao; Localiz
acin
ectocervical; sin afeccin endocervical
2. Laser de dixido de carbono
Esta modalidad es guiada por gua colposcopica con un micromanipulador y se vapori
za el tejido
hasta una profundidad de 5 -7mm. Es apropiada para lesiones intraepiteliales esc
amosas
demostradas por biopsia con un examen colposcopico satisfactorio. El laser es ad
ecuado para
grandes lesiones de forma irregular de todos los CIN.
MODALIDADES TERAPEUTICAS POR ABLACION
Sus utilidades son:
. Lesiones sospechosas de cncer invasor y AIS.
. Colposcopia insatisfactoria, CIN con cito-histologa de clulas atpicas y de alto g
rado.
. Discordancia entre el estudio citolgico y la biopsia.
1. LEEP ablacin electroquirurgica con asa
Esto depende del tamao del electrocauterio y los watts. Si el watt es bajo y el t
amao del
instrumento es largo el efecto es la electrocauterizacion y el dao tisular ser gra

nde. Pero si los
watts es mayor 33-55 y el instrumento es pequeo 0.5mm el efecto es electroquirugi
co y el dao
ser menor. El efecto electroquirurgico es tcnica de tratamiento. Despus de la escis
in se coloca
una bolita de electrodo de 5mm a 50watts para electro fulguracin. Esta tcnica incr
ementa el
riesgo de RPM y parto preterminos.

2. Conizacion
Es un mtodo de diagnostico y teraputico. La conizacion es indicada para diagnostic
o de mujeres
con HSIL basado en el Pap smear bajo los siguientes parmetros:
. Los lmites de la lesin no se pueden ver con el colposcopio.
. SCJ no es visible al colposcopio
. El curetaje Endocervical evidencia hallazgos de CIN2-3
. Existe microinvasion
La tcnica consiste en hacer la reseccin del epitelio afectado en forma de cono tan
to del ecto y
endocervix y dicho epitelio se lo lleva al anatomopatologo para su estudio histo
lgico. Es un mtodo
de tratamiento y diagnostico.
HISTERECTOMIA
La histerectoma est limitada en: CIN 3. La histerectoma debe consistir en una tcnica
simple.
Prevencin
El Gardasil, es una vacuna profilctica contra el VPH comercializada por Merck & C
o., Inc. La
proteccin es contra la infeccin inicial por los serotipos 16 y 18, que en conjunto
causan
aproximadamente un 70 % de los cnceres de crvix y estos tambin causan tumores anorr
ectales
tanto en mujeres como en hombres.
La GlaxoSmithKline ha comercializado la vacuna Cervarix. Tambin protege contra lo
s serotipos
VPH 16 y 18, y adems protege contra los tipos VPH 6 y 11: estos cuatro tipos comb
inados (16, 18,
6, 11) corresponden al 90 % de los casos de cncer cervical.
Tanto hombres como mujeres son portadores del VPH. En la mayora de los pases, las
vacunas se
han aprobado nicamente para uso femenino, pero en pases como Estados Unidos y el R
eino
Unido se han aprobado tambin para uso masculino.
CANCER INVASOR DEL CERVIX
Epidemiologa: El carcinoma invasor de cuello supone el 45 % de los tumores de la
mujer. Est en
aumento las incidencia de formas preinvasoras por ello es importante un diagnost
ico precoz.
La prevalencia mxima se encuentra entre los 40 y los 55 aos de edad, y slo el 10 %
menores 35
aos.
Segn la OMS se presentan 500000 nuevos casos por ao y se producen 250000 muertes p
or esta
causa. La mitad del cncer son infiltrativo y el 50% intraepiteliales. En el ecuad
or segn la INEC se
presentan alrededor de 1200 nuevo cao por ao y mueren alrededor de 400.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo son los siguientes:
relaciones sexuales y la
promiscuidad sexual
Infeccin genital por virus del
papiloma humano HPV 16 y 18
Inmunosupresin crnica: VIH,
trasplante renal
Tabaco ACO Dficit congnito de a-1antitripsina
Se han propuesto otros supuestos factores de riesgo que no han podido ser demost
rados: el grupo
sanguneo A, la multiparidad, el bajo nivel socioeconmico, el consumo de alcohol, l
a administracin
de dietilestilbestrol a gestantes con feto femenino (dichas hijas tienen riesgo
incrementado de tener
un adenocarcinoma de clulas claras de crvix). El factor de riesgo mas importante e
s el HPV.
Mecanismo patolgico del HPV en el cncer
La infeccin por HPV se inicia por enfermedad de transmisin sexual. El HPV infecta
las clulas
cilndricas del crvix. Funcionalmente el HPV tiene 2 tipos de genes: E y L. el gen
(E) de replicacin
del DNA, regulacin transcripcional, y transformacin del DNA de la celula infectada
. El gen (L)

codifica las protenas de la capside viral. Los dos genes E y L actan como oncoprot
enas. Estas
oncoproteinas inactivan los genes supresores de tumores p53 y pRb causando proli
feracin celular
descontrolada y manifestando las clulas alteradas tanto en la citologa en el PAP s
mear y el etudio
histolgico de la colposcopia.
Tipos histolgicos
Carcinoma escamoso o epidermoide 90%, siendo sus dos variedades ms frecuentes:
- carcinoma de clulas grandes queratinizado (2do ms frecuente)
- carcinoma de clulas grandes no queratinizado (ms frecuente)
- tumor queratinizante (variante: verrucoso) (3ero en frecuencia)
- clulas pequeas.
- Linfoepitelioma
- Tumor papilar escamoso transicional
adenocarcinoma 10-15%,: pueden ser endometroides, clulas claras y de tipo intesti
nal y
otros subtipos
- papilar velloglandular
- adenoide basal
- adenoide quisticos
adenoescamosos y neuroendocrinos: 5%
tumores malignos:el sarcoma, el melanoma y el linfoma
Crecimiento del cncer
el cncer invasivo del cuello del utero puede desarrollar crecimiento:
. exofitico
. endofitico
. exoendofitico
. ulcerativo
Formas macroscpicas del cncer
. fungiforme: forma de coliflor, engrosamiento nodular del epitelio.
. Ulcerativa: esfacelamiento de la superficie central del tumor.
. Infiltrativo: presenta un crecimiento hacia el estroma subyacente
Clasificacin del cncer de crvix:
. Carcinoma in situ
. Carcinoma escamoso microinvasor (vase estadificacion)
. Carcinoma escamoso invasor
Clnica
La mayora de los casos son asintomticos en los primeros aos de la enfermedad. El snt
oma ms
precoz y caracterstico es la metrorragia. Puede presentar leucorrea :flujo seroso
, purulento o
mucoso, y,ftido. Las prdidas se hacen continuas al final, y la mezcla de sangre y
de flujo confiere a
stas el aspecto de agua de lavar carne. La triada clsica en estadios avanzados que m
e relacina
con invasin de la pared plvica son dolor plvico o citalgia, edema de pierna e hidro
nefrosis con
insuficiencia renal puede verse en etapas finales de la enfermedad. Tambin puede
haber fistulo
vesicovaginal , tenesmo, sangrado rectal, uropatia obstructiva.
Diagnostico
El diagnostico precoz: Citologa crvico-vaginal o test de Papanicolaou es el mtodo ms
efectivo
en el cribado del cncer cervical. Debe realizarse de manera sistemtica a todas las
mujeres desde el
inicio de las relaciones sexuales, de manera anual durante dos o tres aos consecu
tivos, y a partir de
entonces, si los resultados son negativos, se repetir la citologa cada tres o cinc
o aos, en caso de
no haber factores de riesgo (promiscuidad sexual, ETS, HPV,etc.) o anualmente, s
i existen dichos

factores de riesgo, hasta los 65 aos. Su uso ha reducido las muertes por cncer de
crvix en ms
del 50 %.
Propagacin
Las vas de diseminacin son las siguientes:
. Extension directa o local hacia la vagina
. Contigidad: hacia parametrios tejidos que seunen al tero: ligamentos uterosacros
y
cardinales). Cuando ya el el espacio paracervical o parametrial esta invadido se
conoce
como pelvis congelada.
. Invasin vesical
. Extensin al recto
. Crecimiento hacia el cuerpo
. va linftica o por va sangunea; pueden dar lugar a metstasis pulmonares, lo que ocur
re
en el 5% de las enfermedades avanzadas.
Estadificacin
La estadificacin del cncer de crvix es prequirrgica.
Estadificacion del cncer de crvix
Estadio I
Tumor confinado a utero
IA Carcinoma microscpico: tamao menor de 7mm
superficial y 5mm invasin del estroma.
IB Lesiones clnicamente visibles limitadas al cuello uterno
o lesiones microscpicas mayores que IA
Estadio II
Tumor sobrepasa el crvix pero no
alcanza la pared plvica o 1/3
inferior de vagina
IIA No hay invasin de parametrios
IIB Invasin de parametrios
Estadio III
Tumor afecta pared plvica y 1/3
inf. de la vagina con hidronefrosis
IIIA Extensin 1/3 inferior de vagina sin afectar pared
pelvica
IIIB Extensin pared plvica y/o hidronefrosis
Estadio IV
Tumor se extiende fuera de la
pelvis y afecta mucosa vesical o
rectal.
IVA Extensin a rganos adyacentes
IVB Extensin a rganos distantes
Pronstico
Son factores de mal pronstico los siguientes:
El tamao tumoral.
La profundidad de la invasin tumoral.
La invasin linftica y vascular.
La existencia de adenopatas.
Clasificacin de Kamura para el pronstico del cancer invasor de crvix
Clasificacin de Kamura
Carcinoma epidermoide de 2
cm sin metstasis a ganglios
linfaticos
Carcinoma epidermoide hasta
4cm con ganglios positivos en
un solo grupo.
Carcinoma epidermoide mayor
4cm con ganglios positivos en
un solo grupo.
Adenocarcinoma hasta de 2cm
sin metstasis a ganglios
linfaticos
Adenocarcinoma con ganglios
linfticos positivos

Tratamiento
El tratamiento quirrgico ofrece ventajas tales como la conservacin de la funcin ovri
ca y
mantiene una vagina ms funcional adems de facilitar el conocimiento de los factore
s pronsticos
anatomopatolgicos.
Existen diferentes opciones quirrgicas en funcin del estadio clinico y de los fact
ores pronsticos:
conizacin, histerectoma simple o histerectoma radical. Se hace histerectoma simple s
i el cncer
de crvix menor de 4 cm y sin afectacin de los parametrios. En estadios avanzados l
a histerectoma
radical con la quimioterapia mejora las tasas de supervivencia.
Tratamiento por estadios:
Estadio IA1: histerectoma total simple, con o sin doble anexectoma, segn la edad de
la
paciente. Si existen deseos gensicos, es posible la conizacin siempre que los mrgen
es
de la pieza estn libres y se realice un adecuado seguimiento.
Estadios IA2-IB1-IIA1: histerectoma radical (ms agresiva que la total ya que tambin
se
extirpa la parte superior de la vagina as como los parametrios) ms linfadenectoma
plvica.
Estadios IB2-IIA2-IIB-III-IVA: radioterapia y quimioterapia concomitante.
Prevencin
La prevencin se hace evitando los factores desencadenantes como los factores de r
iesgo y con la
vacuna de HPV (vase prevencin de carcinoma in situ)
CANCER DE ENDOMETRIO
Epidemiologa: Es ms frecuente por encima de los 50 aos de edad, con un pico mximo a
los 70
aos. El adenocarcinoma endometrioide (ms frecuente 80%) y El carcinoma de clulas cl
aras es de
peor pronostico.
Factores de riesgo
Pueden dividirse en los que tienen efectos inductivos y efectos protectores.
Inductivos Nulparas, la menarquia
precoz
menopausia tarda Obesidad
Diabetes Factores hormonales: Los estrgenos
aislados, administrados sin gestgenos
durante largos periodos
tamoxifeno
Protector anticonceptivos
orales
adiccin al tabaco
El raloxifeno NO aumenta el riesgo de cncer de endometrio.
Clnica: El signo fundamental es la metrorragia o leucorrea en agua de lavar carne
(CA de crvix y CA
de endometrio) Puede producir dolor, sntomas digestivos y urinarios en estadios t
ardos.
Estadificacin
Clasificacin del cncer de endometrio
Estadio Tumor confinado a
cuerpo uterino
IA Sin invasin del miometrio o <50%
IB Invasin del miometrio o >50%
Estadio II Tumor invade el estroma cervical

Estadio III Extensin local o regional
del tumor
IIIA Afecta la serosa uterina y anejos
IIIB Afecta vagina y parametrios
IIIC-1 Ganglios plvicos positivos
IIIC-2 Ganglios paraorticos
Estadio IV Tumor invade la vejiga,
recto y rganos distantes.
IVA Invasin de vejiga y recto
IVB Metstasis intrabdominales y ganglios
inguinales
CTO medicina ginecologa y obstetricia 8va edicin

Diagnstico
El diagnstico es fundamentalmente histolgico a partir de material de una biopsia e
ndometrial con
histeroscopio donde se ven masas polipoides ms o menos grandes que presentan vasc
ularizacin
desordenada. Los vasos adoptan cambios bruscos en su calibre y en su recorrido.
La ecografa transvaginal, incluso complementada con el doppler-color o sonohister
ografa
(introduccin de lquido en la cavidad uterina a modo de "contraste" o ecopotenciado
r para mejorar
la calidad de la
Ecografa) es slo orientativa y en ningn caso sustituye a la biopsia.
TC o RM para delimitar hasta dnde se extiende el tumor.
Pronstico
Los factores pronsticos del cncer de endometrio se dividen en:
. Uterinos (tipo histolgico, grado histolgico, profundidad de invasin miometrial, i
nvasin
vascular, receptores hormonales)
. Extrauterinos (positividad de la citologa peritoneal, extensin anexial, metstasis
ganglionares, implantes peritoneales).
Tratamiento
. El tratamiento de eleccin es la ciruga por va laparoscpica o por laparotoma. Ambos
abordajes deben incluir: lavado peritoneal, exploracin de la cavidad abdominal,
histerectoma total y anexectoma bilateral y linfadenectoma plvica.
. Radioterapia externa y braquiterapia como tratamiento coadyuvante.
. La hormonoterapia en el cncer de endometrio se emplea en la enfermedad avanzada
y
metastsica y en el tratamiento de las recidivas (gestgenos a altas dosis, como el
acetato de
medroxiprogesterona el acetato de megestrol)
. La quimioterapia en el cncer de endometrio es poco eficaz y, por ello, su uso q
ueda
reservado fundamentalmente a enfermedad metastsica.
El tratamiento detallado por estadios es el siguiente:
- Estadio IA G1: histerectoma total con doble anexectoma
- Estadio IA (G2-G3): histerectoma total con doble anexectoma y linfadenectoma plvic
a
con radioterapia (externa o braquiterapia).
- Estadio IB: histerectoma total con doble anexectoma y linfadenectoma plvica con
radioterapia externa y braquiterapia.
- Estadio II: histerectoma radical, doble anexectoma y linfadenectoma plvica y
radioterapia.
- Estadio III: si es posible, tratamiento quirrgico y como alternativa radioterap
ia externa y
braquiterapia.
- Estadio IV: radioterapia, quimioterapia y/o hormonoterapia.
CANCER DE OVARIO
Epidemiologa: a pesar de ser el tercer cncer ms comn es la primera causa de muerte p
or cncer
ginecolgico (excluyendo el cncer de mama). Relacin de 1 en cada 70 mujeres. El prons
tico de
este cncer depende del estadio; as, la supervivencia a los cinco aos de pacientes e
n estadios
precoces es del 90%, mientras que, en estadios avanzados, desciende hasta un 18
%. Por desgracia,
al ser en general poco sintomtico, el diagnstico precoz es casi imposible, por lo
que en el
momento del mismo suelen presentar estadios avanzados. Casi el 90 % de los cncere
s de ovario son
de origen epitelial y su incidencia aumenta con la edad, teniendo su mxima frecue
ncia entre 65 y 80
aos.
Causa
Para el cncer epitelial de ovario, se proponen los siguientes:
- Teora de la ovulacin incesante: parece que el microtrauma producido durante la r
otura de
la cpsula ovrica que ocurre en cada ovulacin sera un estmulo inductor.
- Nuligestas: tienen mayor incidencia de cncer de ovario.
- Estn protegidas las mujeres con SOP y las que toman anticonceptivos orales .

- Parece que la ligadura tubrica y la histerectoma tambin seran factores protectores
debido a una disminucin de la ovulacin por defecto en la irrigacin vascular.
- Gentico: es ms frecuente en pacientes con historia familiar de cncer de ovario.
Factores de riesgo Factores protectores
Edad avanzada Multiparidad Esterilizacin
Historia familiar Contraceptivos orales Ooforectomia
Mutaciones del BRCA1
BRCA2 Histerectoma
Clasificacin de los tumores ovricos
1. Tumores epiteliales: 75% (incluyendo benignos y malignos).
Variantes histolgicas:
. Serosos (60-80%) (cistoadenoma, cistoadenocarcinoma): son ms frecuentes y
malignizan tres veces ms que los mucinosos. Contienen quistes llenos de lquido
seroso. Con frecuencia son bilaterales. Los tumores bien diferenciados, benignos
tienen cuerpos de psamoma que son pequeas calcificaciones y es un signo de buen
pronstico. Entre ellos tenemos el cistoadenoma seroso papilar de ovario,
carcinoma papilar de tiroides y meningioma. Existe una variante llamada
psamocarcinoma, compuesta por estos cuerpos de psamoma que, a pesar de ser
invasor, se comporta como borderline.
. Mucinosos (25%) (cistoadenoma, cistoadenocarcinoma): la mayora son benignos
(cistoadenomas). Presentan quistes multiloculados, que pueden llegar a ser muy
grandes, llenos de mucina. A veces se asocian a un pseudomixoma peritoneal. Se
trata de una afeccin asociada con neoplasia mucinosa ovrica, formado por un
tumor ovrico con gran ascitis mucinosa, implantes perifonales qusticos y
adherencias. Puede deberse tambin a un tumor mucinoso primario extraovrico
(apendicular) con diseminacin secundaria a ovario y peritoneo.
. Endometrioides (20%) (endometrioma, carcinoma): la mayora son malignos. En el
10 % de los casos se asocian a endometriosis ovrica: son los quistes de chocolate
,
con comportamiento benigno. En el 30 %, se vinculan a adenocarcinoma primario de
endometrio.
. De clulas claras (5 %): son los tumores malignos ms frecuentes en casos de
endometriosis. Se consideran una variante del carcinoma endometrioide, y en
ambos se contraindica la terapia hormonal sustitutiva, ya que dicho tratamiento
puede favorecer su proliferacin por responder al estmulo estrognico.
. Tumor de Brenner (< 1 %): son benignos. Se caracterizan en clulas transicionale
s
similares a las que revisten la vejiga (urotelio).
2. Tumores germinales: Es el segundo grupo en frecuencia (15-25%).
. Teratoma: la mayora son benignos. Con frecuencia presenta tejido de las tres ho
jas
embrionarias, si bien predomina el ectodrmico: glndulas sebceas, sudorparas,
pelo. Puede producir a-fetoprotena. El teratoma maligno es infrecuente. El tejido
que reproduce con ms frecuencia es el derivado del neuroectodermo (lo ms
habitual neural, cartlago, hueso)
. Disgerminoma: Es el tumor maligno ms frecuente de este grupo y el maligno ms
habitual en pacientes menores de 30 aos. Es radiosensible, si bien el pilar
fundamental del tratamiento es la ciruga, y quimioterapia (BEP: bleomicina,
etopsido y cisplatino).
. Tumor del seno endodrmico: es altamente maligno. Produce oc-fetoprotena.
. Coriocarcinoma: es infrecuente. Genera HCG.
. Carcinoma embrionario: tambin es productor de a-fetoprotena.
. Gonadoblastoma: el 90 % de los casos derivan de gnadas disgenticas,
comprobndose cromosoma Y, como el sndrome de Swyer.

3. Tumores de los cordones sexuales-estroma o tumores funcionales del ovario: Su
ponen el
5% de todos los tumores del ovario.
. De la granulosa: son unilaterales y malignos aunque de bajo grado.
microscpicamente, est formado por clulas que semejan a la granulosa de los
folculos maduros, se disponen en forma de roseta con cavidad central rellena de
material PAS positivo constituyendo los llamados cuerpos de Call-Exner. Producen
estrgenos, por lo que pueden dar clnica de pseudopubertad precoz, amenorreametrorr
agia,
hiperplasia endometrial. Esto facilita que se detecten pronto: el 9 0 %
en estadio I. Su mxima incidencia ocurre en la postmenopausia.
. De la teca-fibroma: generalmente son benignos. El 50 % de los tecomas producen
estrgenos-andrgenos. El 40 % de los fibromas ocasionan ascitis, y en el 1 % se
encuentran un sndrome de Meigs: ascitis, hidrotrax y tumor de ovario.
. Androblastoma: reproduce elementos testiculares. Pueden ser derivados de clulas
de Sertoli, de Leydig o mixtos. El 50 % produce andrgenos y, por ello: acn,
hipertrofia de cltoris, atrofia sexual secundaria, oligomenorrea, etc. Suelen ser
benignos. Constituyen la primera causa de virilizacin de origen ovrico.
. Ginandroblastoma: son mixtos
4. Tumores metastasicos: Suponen el 5 % de los tumores ovricos.
. De origen mlleriano: tero, trompa, ovario contralateral, peritoneo plvico.
. De extramllerianos ms frecuentes son la mama y el tracto gastrointestinal, como
colon, estmago, va biliar y pncreas. ejemplo
- tumor de Krukemberg, caracterizado por metstasis bilaterales compuestas
por clulas en anillo de sello productoras de mucina, con mayor frecuencia
de origen gstrico aunque tambin puede ser de origen mamario.
5. Tumores del mesnquima sexualmente indiferenciado: sarcomas, leiomiomas,
hemangiomas, lipomas.
Clnica
Asintomtico. Es un tumor de crecimiento lento, por lo que su diagnstico suele ser
en etapas
avanzadas o como hallazgo casual.
Sintomatologa: aumento del permetro abdominal, ascitis, dolor abdominal variable y
metrorragia.
En tumores con gran crecimiento y/o en estadios avanzados, aparece un sndrome con
stitucional
(astenia, caquexia, etc.). Puede mostrar clnica precoz en los casos en los que se
produzcan
complicaciones tales como torsin, rotura, infeccin, etc.
Los siguientes signos hacen sospechar malignidad: Ascitis, Palpacin de tumoracin pl
vica, Poca
movilidad por adherencias, ndice de crecimiento rpido, Edad no reproductiva, Ndulos
en fondo
de saco de Douglas, Bilateralidad (la mayora de los benignos son unilaterales fre
nte a los malignos,
que suelen ser bilaterales).
Estadificacin
Estadios del cncer de ovario
Estadio I Limitado al ovario IA Superficie y Capsula ovrica integra, sin ascitis
y
unilateral.
IB Bilateral (ambos ovarios)
IC Uni o bilateral + capsula ovrica rota + ascitis
Estadio II Afeccin plvica IIA Extensin a tero o trompa

IIB Extensin a otros tejidos plvicos
IIC Afeccin plvica + capsula ovrica rota + ascitis
Estadio III Superficie peritoneal,
epipln, capsula
heptica y adenopatas
retroperitoneales
IIIA Peritoneo abdominal afectado
IIIB Implantes peritoneales <2cm
IIIC Implantes > 2cm o adenopatas retroperitoneales.
Estadio IV Metstasis A parnquima heptico y derrame pleural
CTO medicina ginecologa y obstetricia 8va edicin

Diagnstico
. Diagnstico precoz: no existe un mtodo de diagnostico precoz pero en mujeres con
uno o
ms familiares de primer grado afectas de cncer de ovario o de cncer de mama, aunque
no hay evidencia cientfica de su utilidad, se aconseja exploracin, ecografa transva
ginal y
medicin de Ca-125 srico anualmente, para descartar la presencia de alguno de los
sndromes familiares que incluyen cncer de ovario, como el sndrome de Lynch tipo II.
. Histolgico: El diagnstico definitivo y confirmatorio
. Ecografa-Doppler: alta sensibilidad (cercana al 100 %) y moderada especificidad
(83 %).
- Los hallazgos ecogrficos que harn sospechar malignidad son los
siguientes: Tamao tumoral superior a 5-10 cm; Contenido heterogneo
refringente; Presencia de tabiques o septos gruesos (mayores de 3 mm),
papilas o partes slidas en su interior; Presencia de lquido en cantidad
moderada en Douglas o ascitis; Multilocuraridad.; Bajo ndice de resistencia
Doppler (< 0,4); Alto ndice de pulsatilidad Doppler (> 1).
. TC: para extensin del cncer de ovario y el estudio de la posible afectacin de los
ganglios
linfticos retroperitoneales.
. RM: parece superar a la TC en la caracterizacin de las lesiones, en la evaluacin
de la
extensin local del tumor y en la definicin de implantes tumorales en la superficie
heptica
o diafragmtica.
. Marcadores tumorales: no son especficos para este tumor puesto que pueden estar
asociados con otras patologas benignas y malignas. Es necesario para orientacin cln
ica, el
seguimiento:
- Ca-125: glicoprotena expresada fundamentalmente por los tumores epiteliales de
ovario. Tambin se encuentra elevada en circunstancias fisiolgicas, como embarazo
y menstruacin y en entidades benignas y malignas,
- CEA (antgeno carcinoembrionario): es una protena presente en tejidos fetales que
desaparece paulatinamente tras el nacimiento.
- CA19.9: suele estar elevado en tumores de tipo mucinoso si bien puede asociars
e
tambin al cncer de colon.
- a-fetoprotena: se asocia a tumores del seno endodrmico y en carcinomas
embrionarios de ovario, si bien podra aparecer en otros tumores de la estirpe
germinal, por ello es til en el estudio de masas anexiales en mujeres jvenes.
- Inhibina: secretada por las clulas de la granulosa, aumenta en tumores de la
granulosa y en los mucinosos.
- HCG: est elevada en el 95 - 100% de carcinomas embrionarios, que adems
presentan un aumento de a-fetoprotena en el 70 % de los casos. El coriocarcinoma
tambin secreta HCG.
- Hormonas tiroideas: elevadas en el estruma ovrico.
- SCC (antgeno de crecimiento de clulas escamosas) en teratomas inmaduros.
- El tumor carcinoide cursa con aumento del cido 5-hidroxiindolactico en orina.
Vas de diseminacin
. Implantacin directa por siembra peritoneal de clulas tumorales sobre peritoneo o
epipln, siendo la extensin peritoneal difusa la forma ms habitual de presentacin del
cncer de ovario.
. Diseminacin peritoneal
. La diseminacin por va linftica es frecuente con afectacin de los ganglios paraartic
os.
. La metstasis por va hematgena es poco frecuente y excepcional que no vaya precedi
da
de diseminacin peritoneal o linftica.
. Diseminacin transdiafragmatica
De manera anecdtica, el cncer de ovario puede debutar con una masa umbilical (ndulo
de la
hermana Mara Jos).

Tratamiento
El tratamiento quirrgico en el cncer de ovario es til para el diagnstico al estadifi
car
adecuadamente a las pacientes, y teraputica, extirpando la mayor cantidad de masa
tumoral.
La ciruga consiste en: Lavado y aspiracin de lquido peritoneal. Histerectoma total c
on
anexectoma bilateral. Linfadenectoma plvica y paraartica. Omentectoma (extirpacin del
epipln). Exploracin de la superficie peritoneal y biopsia de lesiones sospechosas
y el peritoneo
vesical, el fondo de saco de Douglas, los espacios parietoclicos y la cpula diafra
gmtica.
Apendicectoma, especialmente en los tumores mucinosos.
En pacientes jvenes, con deseos reproductivos y estadio IA G1 , se puede practica
r una ciruga ms
conservadora, realizando anexectoma unilateral y completando la histerectoma y ane
xectoma
contralateral al cumplir los deseos gensicos.
En estadios avanzados, se lleva a cabo ciruga citorreductora, que extirpa la mayo
r cantidad posible
de neoplasia, de forma que el tumor residual sea menor de 2 cm, permitiendo una
mayor eficacia de
la quimioterapia posterior y mejorando la supervivencia. En caso de inoperabilid
ad, se trata
mediante quimioterapia. En estas pacientes se realizar una segunda ciruga (secondlook) para
completar el tratamiento quirrgico una vez administrada la quimioterapia.
Quimioterapia: adyuvante o neoadyuvavante. En los estadios IA y IB con grado G3
y en el IC se
darn tres ciclos de quimioterapia adyuvante (cisplatino). Desde el estadio HA en
adelante: IIB, IIC, III
y IV, se trata con poliquimioterapia adyuvante (empleando derivados del platino
y del taxol).
Patologa benigna de ovario
. Quiste folicular o folculo qustico: alguno de los folculos que se atresia en cada
ciclo puede
crecer y acumular contenido lquido o semislido en su interior. Generalmente son
pequeos y asintomticos y aparecen en el periodo frtil. Suelen resolverse
espontneamente, por lo que la actitud habitual es la observacin a las 4-6 semanas,
esperando su desaparicin.
. Quistes lteos:
- Granulosa lutenicos: derivan de un cuerpo lteo normal y pueden producir
alteraciones menstruales.
- Tecalutenicos: aparecen tras estmulo con clomifeno (hiperestimulacin) o HCG
(mola). Son mltiples y bilaterales. No precisan tratamiento quirrgico.
DISTOPIAS UTERINAS O MALPOSICIONES UTERINAS
CONCEPTO: Corresponde a una mal posicin uterina. La posicin normal del tero es de
anteversoflexin, con un ngulo cuello uterino cuerpo de 90 - 120 abierto hacia adela
nte. El fondo
uterino en la hemipelvis anterior no rebasa el primer plano de Hodge y el cuello
se ubica en la
hemipelvis posterior tras el eje central de la pelvis y por encima del plano bic
itico.
CLASIFICACIN DE LAS DISTOPAS:
. FLEXIONES: Si el cuello mantiene su posicin y el ngulo cuello cuerpo disminuye d
e 90
tenemos una anteflexin. Si por el contrario, los ejes del cuello y del cuerpo, po
r cada del
tero hacia la hemipelvis posterior, forman un ngulo hacia abajo de menos de 180,
tenemos una retroflexin. (es la distopa ms frecuente). Cuando el cuello mantiene su
posicin normal y el cuerpo uterino se angula o cae lateralmente se califica como
lateroflexin derecha izquierda segn el caso.
. VERSIONES: El cuello y el cuerpo cambian de posicin manteniendo la relacin de su
s ejes.
En la retroversin el cuello se desplaza hacia el pubis y el cuerpo hacia el sacro
. En la
anteversin el cuello se desplaza hacia atrs y el fondo uterino hacia adelante. En
las
lateroversiones el cuerpo se desplaza hacia un lado y el cuello hacia el otro.
. DISTOPAS DE POSICIN: En estas el tero se encuentra trasladado ya sea a la hemipel
vis
anterior a la posterior, bien a derecha izquierda de la lnea media (anteposicin,
retroposicin, lateroposicin).

. DISTOPAS POR ELEVACIN Y DESCENSO: Si se comprueba que el tero asciende a la
cavidad abdominal, resultado generalmente de la presencia de miomas, cistoadenom
as,
hematocolpos, hematocele. Se define la distopa como elevacin uterina, si por el co
ntrario
el tero con su cuello desciende por va vaginal rebasando el tercer plano de Hodge
tenemos
un descenso Prolapso uterino.
. RETROCESIN: Es el desplazamiento del cuello uterino y tercio superior de la vag
ina hacia el
cccix, manteniendo normales las dems relaciones del tero.
PROLAPSO GENITAL O DESCENSO GENITAL
Concepto: es el descenso de los rganos plvicos a travs de la vagina que se produce
como
consecuencia del fallo de los elementos de suspensin los cuales son:
Estructuras de fijacin:
Fascia endoplvica: tejido conectivo que sustenta el tero que en algunas zonas pres
enta
partes de mayor densidad dando lugar a ligamentos:
- dos anteriores o ligamentos pubovesicovaginales
- dos posteriores o ligamentos uterosacros y
- dos laterales que son los ligamentos cardinales o de Mackendordt.
Estructuras de suspensin:
Diafragma plvico: constituido por los msculos elevadores del ano y los coccgeos.
Diafragma urogenital: formado por el msculo transverso del perin. Incluye el esfnte
r
estriado uretral
Piso perineal: une en la lnea media los msculos bulbocarvernosos y los transversos
superficiales, formando el rafe medio rectovaginal.
1/3 superior de la vagina
Epidemiologia: 2% de consultas ginecolgicas; 11 a 35% de operaciones ginecolgicas
son por esta
causa. El porcentaje sube a ms del 50% cuando se trata de mujeres mayores de 60 ao
s. Se asocia
en ms de un 95% de los casos a multiparidad.
Factores predisponentes:
. Atencin obsttrica inadecuada.
. Trabajo de pies.
. Esfuerzo muscular.
. Regreso precoz al trabajo.
. Alimentacin insuficiente.
Etiologa
Los factores que coexisten en la etiologa del suelo plvico son los siguientes:
Congnito: En mujeres jvenes o nulparas generalmente asociados a patologas del tejido
conectivo.
Gestacin: el embarazo y el parto como prolapso fisiolgico.
Hormonal: el prolapso suele presentarse en el climaterio y en la senectud, espec
ialmente en
mujeres con sobrepeso, cuando desaparece el estmulo estrognico sobre los tejidos d
e
sostn.
Otros: incrementos de la presin abdominal debidos a la obesidad, ejercicios fsicos
intensos, tos crnica, estreimiento.
Patogenia del prolapso:
. Prolapso de la Nulpara: (vrgenes), factor gentico, familiar y constitucional,

relacionado en prolapso de mujeres con hipofuncin ovrica, habito astnico y escaso
desarrollo del aparato genital.

. Prolapso de la mujer adulta: Dado fundamentalmente por partos traumticos y oper
atorios
que ocasionan desgarros, distensin y elongamiento del sistema de suspensin del apa
rato
genital.
. Prolapso Post - Climatrico: Involucin senil del tero que con la edad se atrofia y
el dficit
estrognico relaja los tejidos lo cual favorece el deslizamiento uterino.
Etiopatogenia del prolapso:
. Desarmona entre presin abdominal y los elementos de suspensin especialmente msculo
elevador del ano. (aumenta presin intraabdominal).
. Falta de un buen perin activo, que facilita el desarrollo del cistocele.
. El tero en posicin normal cubre y protege el hiato urogenital, resistiendo adecu
adamente
en su cara posterior la presin intraabdominal.
. Distensin brusca del hiato urogenital, como ocurre en climaterio y senectud. (d
isfuncin
ovrica).
Clasificacin
Formas clnicas: estn pueden ser solas o asociadas entre s.
Prolapso uterino o histerocele: descenso del tero
Cistocele: descenso de la pared anterior vaginal asociado al descenso de la veji
ga.
Uretrocele: descenso de la pared anterior que incluye la uretra.
Rectocele: descenso de la pared vaginal posterior y el recto.
Enterocele o douglascele: prolapso de la porcin superior de la pared vaginal con
hernia del
fondo del saco de Douglas que suele contener intestino delgado o epipln.
Prolapso de cpula vaginal en pacientes con histerectoma previa.
De acuerdo con el tipo de descenso se distinguen cuatro grados en cada una de la
s formas clnicas
anteriormente mencionadas:
Grado I: descenso entre posicin normal e introito.
Grado II: descenso a nivel de introito.
Grado III: descenso por fuera del nivel del introito.
Grado IV: prolapso total, fuera del plano vulvar.
Clnica
La clnica ms frecuente es la sensacin de cuerpo extrao o la aparicin de tumoracin en l
a vulva.
Puede haber Inconformidad sexual; Incontinencia urinaria de esfuerzo; Constipacin
; Dispareunia;
Hemorragia Genital; Elongacin hipertrfica del cuello; Enterocele.
Diagnostico:
Antecedentes anamnsticos; Inspeccin genital; Pedir a paciente que puje o tosa; Rec
toscopa;
Uretrocistografa; Uretrocistometra directa; Colpocistografa; Uretrocisto-tono-manom
etra.;
Ecotomografa pelviana; Pielografa de eliminacin.
Tratamiento
El tratamiento del prolapso genital es fundamentalmente quirrgico. Se han descrit
o mltiples
tcnicas en el manejo del mismo. El tratamiento elegido depender del tipo de defect
o, de la clnica,
de la edad y de la afectacin de la calidad de vida de la paciente:
- Colporrafia anterior: Cuando slo est descendida la vagina.
- Colpoperineoplastia o Colporrafia posterior: Cuando existe un rectocistocele o
colpocele
posterior.
- Operacin de Manchester: Cuando existe un Prolapso Grado I o inicio de grado II.
Se hace en
tres tiempos: - Colporrafia anterior// - Colporrafia posterior// - Amputacin del
cuello.
- Histerectoma vaginal: Cuando existe un Prolapso Grado III, se hace una extirpac
in del
tero que est fuera. Se mantiene la Vejiga, pueden quitarse tambin los

ovarios: Anexectoma bilateral, esto se hace en pacientes mayores que ya no van a
tener
hijos (recomendado en > 50 aos)
- Colpocleisis u Operacin de Le Fort: predispone a la incontinencia urinaria, y p
roduce la
prdida de la funcin coital y no corrige el enterocele.
- Intervencin de Watkins: Colpoperineorrafia completa por la interposicin, entre l
a
vagina y la vejiga, del tero basculado y fijado en anteversin; operacin para
prolapso uterino, con retroversin del tero y cistocele.
El tratamiento ya se hablo anteriormente, acontinuacion se clasifica el tratamie
nto de acuerda a la
edad de la paciente y grado del prolapso.
. Nuligesta o virgen con ms de 45 aos con prolapso grado II o III, debe practicars
e
histerectoma vaginal con reparacin del piso plvico.
. Mujer joven con prolapso grado I o II que quiera mantener funcin generativa y c
on pocas
molestias se postergar indicacin operatoria.
. Si prolapso es importante y sintomtico y se debe conservar funcin generativa se
practicar
una colpoperineoplasta u operacin de Fothergill.
. Prolapso de I grado en mujer adulta que desea conservar fertilidad y sin
mayores molestias, se indicarn ejercicios pelviabdominales tratando de postergar
tratamiento quirrgico, para cuando no interfiera la funcin generativa.
. Si las molestias son importantes y prolapso es grado II o III y se debe conser
var fertilidad se
practicar una colpoperineoplasta tipo Fothergill simplificada , sin acortar los li
gamentos
cardinales ni la fascia rectal.
. Prolapso sintomtico importante y la mujer tiene su paridad cumplida se recurrir
a la
histerectoma vaginal con plastia del piso plvico.
. Pacientes pre y post menopasicas renuentes al tratamiento quirrgico que
presenta prolapso moderado y bien tolerado, pueden ser tratadas con
terapia estrognica y gimnasia plvico abdominal, con control
ginecolgico cada 6 meses. Si descenso aumenta y lo mismo las complicaciones, se d
ebe
insistir en la teraputica quirrgica (Histerectoma vaginal reconstructora).
. La va abdominal es excepcional.
Complicaciones de intervencin quirrgica.
. Inmediatas: Hemorragia; Infeccin.
. Tardas: Dispareunia; Incontinencia de orina; Prolapso cpula vaginal.
Profilaxis.
. Adecuada atencin del parto.
. Oportuna ampliacin quirrgica perineo vulvo vaginal, seguida de prolija reconstru
cci
n.
. Ejercicios musculares abdominales y perineales durante la gestacin, evitan hipo
tona
muscular.
. Actividad fsica post-parto debe ser cuidadosamente regulada.
. A partir de los 40 aos se debe contraer y relajar la musculatura Perineal.
. Terapia Estrognica.
Pronstico:
Esta patologa no pone en riesgo la vida de la paciente, la morbimortalidad provie
ne del tratamiento.
INCONTINENCIA URINARIA
La incontinencia urinaria es la prdida de orina por parte de la paciente de forma
involuntaria.

Tipos de incontinencia y tratamiento:
Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE): prdida involuntaria de orina coincident
e con un
aumento de la presin abdominal. Se debe a un fallo en los mecanismos de resistenc
ia
uretral (esfnter uretral), bien por hipermovilidad uretral o bien por insuficienc
ia uretral
intrnseca. El tratamiento, en los casos leves, puede realizarse con la rehabilita
cin de los
msculos del suelo plvico con participacin en los mecanismos de la continencia (ejer
cicios,
electro estimulaciones) Para grados ms avanzados, el manejo suele ser quirrgico,
mediante la colocacin de bandas suburetrales libres de tensin.
Incontinencia Urinaria de Urgencia (IUU): es la prdida involuntaria de orina asoc
iada a un
fuerte deseo de miccionar (urgencia), que se debe a contracciones involuntarias
del msculo
detrusor. El tratamiento en los grados leves es la reeducacin vesical, pero en lo
s dems
grados se administran anticolinrgicos para contrarrestar la hiperactividad del de
trusor,
mediada por el sistema nervioso parasimptico, siendo los ms utilizados la tolterod
ina y la
solifenacina (es importante recordar su contraindicacin en pacientes con glaucoma
). Sus
efectos secundarios ms frecuentes son sequedad de boca, estreimiento y visin borros
a.
Incontinencia urinaria mixta: sntomas de una IUE e IUU.
Incontinencia urinaria continua: por fstula urogenital.
Incontinencia por rebosamiento: por una retencin urinaria.
BIBLIOGRAFIA
1. GONZALEZ MERLO GINECOLOGIA, COPELAND. GINECOLOGIA. ALFREDO PERZ SANCHEZ.
GINECOLOGIA , APUNTES ESPECIALIDAD EN GINECOLOGIA. JULIO ALFARO TOLEDO
2. CTO MANUAL DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 8 EDICION
3. WILLIAMS GINECOLOGA 2008 CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO DE AMENORREA.DE LA OMS
(1970) A GRANADA (2010) M GDOR MANRIQUE FUENTES 13 DE OCTUBRE DE 2010:
HTTP://WWW.HVN.ES/SERVICIOS_ASISTENCIALES/GINECOLOGIA_Y_OBSTETRICIA/FICHEROS
/CLASIF_DIAG_AMENORREA.PDF
4. ENDOMETRIOSIS: DR. ARTURO LPEZ MONSALVO*, DR. RICARDO ADAME PINACHO
HTTP://WWW.INPER.MX/DESCARGAS/PDF/ENDOMETRIOSIS.PDF
5. NAYANAR CONTRERAS: CLNICA Y DIAGNSTICO DE LA ENDOMETRIOSIS. CLASIFICACIN:
HTTP://WWW.REVISTAFERTILIDAD.ORG/RECURSOSWEB/FERTILIDAD/FERTILITY_&STERILITY
_TRABAJO_1.PDF
6. PUBMED: [HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT REPORT: COMPUTER-ASSISTED PAP TEST FOR
CERVICAL CANCER SCREENING]. HTTP://WWW.NCBI.NLM.NIH.GOV/PUBMED/23139174
7. QUEST DIAGNOSTIC:
HTTP://WWW.QUESTDIAGNOSTICS.COM/TESTCENTER/TESTGUIDE.ACTION?DC=TH_HPV_HI
GHRISKDNA_HYBRIDCAPTUREII
8. WIKIPEDIA: HTTP://EN.WIKIPEDIA.ORG/WIKI/HUMAN_PAPILLOMAVIRUS
9. HOLOGIC: GEN PROBE: HTTP://WWW.GEN-PROBE.COM/PRODUCTS-SERVICES/APTIMA-HPVASSA
YS
10. ROCHE:
HTTP://MOLECULAR.ROCHE.COM/ASSAYS/PAGES/LINEARARRAYHPVGENOTYPINGTEST.ASPX
11. DR. ERNESTO CRUZ MARTINEZ: SERVICIO DE COLPOSCOPIA: CLASIFICACIN DE LA LESION
ES
PREMALIGNAS. HTTP://ES.SCRIBD.COM/DOC/33066363/CLASIFICACION-DE-LAS-LESIONESPREM
ALIGNAS-
12. WIKIPEDIA
MONOGRAGIAS.COM
JAMIL PALACIOS-MELBA CARRERA-ANTONIO PALACIOS GINECOLOGIA 201-MELBA CARRERA-ANTO

NIO PALACIOS GINECOLOGIA 2013
EXAMEN PRIMER PARCIAL
1.
El
a)
b)
c)
d)
PRIMER CICLO 2012 -2013
Pico de Estradiol para revertir la retroalimentacin negativa es:

300 Pg durante 72 horas.
Ninguna de las anteriores.(es 250pg en 72h)
2. En la produccin de los esteroides ovricos, qu se conoce como la Teora de las Dos Cl

ulas?
La teora de las dos clulas ovricas establece que las clulas de la teca interna y de
la granulosa
ovricas tienen funciones complementarias en la sntesis de estrgenos. La clula de la
teca
interna tiene receptores de LH transformar el colesterol en testosterona. Las clul
as de la
granulosa tienen receptores de FSH, e induce la sntesis de Aromatasa, que activa
la conversin de
la testosterona en estradiol.
3.
La hormona liberadora (Gn Rh) en el hipotlamo se produce durante la vida de la mu
jer en
forma:
a) Cclica.
b) Acclica.
c)
No modulada -Modulada.
d) Circadiana.
4.
Cuando se presenta un sangrado uterino en una mujer postmenopusica tarda, pensamos
en:
a) Tumoracin ovrica funcionante.
b) Iatrogenia.
c)
Formacin endgena de estrona en pequeas cantidades.
d) Todas las anteriores.
e) Ninguna de las anteriores.
5.
Los siguientes pueden considerarse efectos primarios de los estrgenos excepto uno
:
a) Crecimiento uterino.
b) Produccin de moco endocervical.
c)
Elevacin de la temperatura basal.
d) Proliferacin de los conductos galactforos.
e) Distribucin de la grasa en la mujer.

6. Definir que es la menstruacin.
Es el desprendimiento de las capas funcionales del endometrio la superficial y l
a intermedia,
conservando la basal porque no ha habido fecundacin.
7. Qu son las clulas naviculares y en qu fase del ciclo las encontramos?
Aparecen con forma de bote con bordes citoplsmicos gruesos y ncleo excntrico. Conti
ene
abundante glucgeno que se aprecia marrn con el microscopio de luz. Se encuentran e
n la fase
secretora TARDIA, luteinizante o progesteronica
8.
La
a)
b)
c)
retroalimentacin positiva est dada por:

Andrgenos aumentados.
Aumento de ganodotropina.
Pico estrognico.
d) Aumento de progesterona.
1era Edicin | Manual de Ginecologa para estudiantes de Medicina 2013
G EX

9.
El ciclo anovulador simple, qu tipo de trastorno hemorrgico produce?.
Se da como un modo transitorio en la pubertad, es asintomtico. Es normal en el co
mienzo de la
menarqua por inmadurez hipotlamo hipofisiario.
10. Cul es la irrigacin de la hipfisis?
La irrigacin est dada por las arterias hipofisaria superiores e inferiores de ambo
s lados que son
ramas de la cartida interna. Esta irrigacin forma en el tallo infundibular el plex
o primario que
recibe las Terminaciones de las neuronas del Tuber Cinerium (hipotlamo) que produ
cen los
llamados factores liberadores los cuales se desplazan por sus axones amielinicos s
iendo
liberados en el sistema portal hipotlamo hipofisario a nivel de la Pars Tuberalis
(Tallo
Hipofisario), luego viajan hacia la adenohipfisis, o lbulo anterior, donde se prod
uce el plexo
capilar secundario que permite a dichas hormonas alcanzar las clulas glandulares
como ovarios
ect. Esto red de plexo forma el sistema porto hipofisiario.
11. El ndice de maduracin 0/40/60 interpretarlo y en qu fase del ciclo lo encontram
os.
FASE DEL CICLO: encontramos en la fase secretora o lutea o progestacional. INTER
PRETACION:
clulas superficiales: 60% clulas intermedias: 60% clulas parabasales:0% clulas basal
es:
ausentes clulas endometriales: ausentes/// TODO ELLO ME INDICA QUE LA PACIENTE HA
OVULADO.
12. El estradiol puede producirse a partir de la testosterona por:
a) Hidroxilacin.
b)
Aromatizacin.
c)
Una reaccin de desmolasa.
d)
Una reaccin de isomerasa.
e)
Ninguna de las anteriores.
13.
Qu es la criptomenorrea?
Cryptomenorrhea or cryptomenorrhoea, tambien llamado hematocolpos es una condicin
donde
la menstruacin no ocurre por obstruccion anatomica de la vagina por ejemplo hymen
inperforado. Las mujeres son amenorreicas y cursan con dolor durante el ciclo me
nstrual. Es
corrigible quirrgicamente.
14. La diferencia entre la amenorrea primaria producida por insuficiencia ovrica
y la de origen
hipotalmico, se establece en razn de:
a)
Relacin FSH/LH > 4.
b)
Hipogonadotropismo -Hipoestrogenismo.
c)
Hiperprolactinemia.
d)
Hiperestrogenismo.
15.
El cuerpo amarillo, por su accin hormonal, qu tipo de endometrio produce al vigsimo
da
del ciclo?
ENDOMETRIO SECRETOR TARDIO
16.
La gonadotropina LH acta a nivel del ovario produciendo principalmente.
a) Luteinizacin del folculo.
b)
Ruptura folicular.
c)
Produccin del cuerpo amarillo.
d)
Ninguna de las anteriores.
17.
Cul es la dosis de maduracin (transformacin) del endometrio?
Progesterona 250mg
G EX

G EX

7.
Qu son las clulas naviculares y en qu fase del ciclo las encontramos?
Aparecen con forma de bote con bordes citoplsmicos gruesos y ncleo excntrico. Conti
ene
abundante glucgeno que se aprecia marrn con el microscopio de luz. Se encuentran e
n la fase
secretora TARDIA, luteinizante o progesteronica
8.
La retroalimentacin positiva est:
a) Andrgenos aumentados.
b) Aumento de ganodotropina.
c)
Pico estrognico.
d) Aumento de progesterona.
9.
La persistencia folicular que tipo de endometrio produce.
ENDOMETRIO HIPERPLASICO
10. Cul es la irrigacin de la hipfisis?
YA CONTESTADA
11. El ndice de maduracin 0/40/60 interpretarlo y en qu fase del ciclo lo encontram
os.
YA CONTESTADA
12. El estradiol puede producirse a partir de la testosterona por:
a) Hidroxilacin.
b)
Aromatizacin.
c) Una reaccin de desmolasa.
d) Una reaccin de isomerasa.
13.
Qu es la criptomenorrea?
YA CONTESTADA
14.
La cristalizacin del moco cervical en hojas de helecho macho se produce:
a) Dcimo da del ciclo.
b)
Dcimo cuarto da del ciclo.
c) Dcimo octavo da del ciclo.
d) Vigsimo segundo da del ciclo.
15.
La biopsia del endometrio realizada el vigsimo da del ciclo, qu tipo de endometrio n

os
permite encontrar?
ENDOMETRIO SECRETOR
16.
La gonadotropina LH acta a nivel del ovario produciendo principalmente.
a) Luteinizacin del folculo.
b)
Ruptura folicular.
c) Produccin del cuerpo amarillo.
d) Ninguna de las anteriores.
17.
Cul es la dosis de maduracin (transformacin) del endometrio?
YA CONTESTADA
18.
Mencionar 5 mtodos para determinar la ovulacin.
YA CONTESTADA
G EX

G EX

9.
Cules son las vas de propagacin de la enfermedad inflamatoria plvica y los grmenes
mas comunes de la va
Canalicular ascendente: neisseria gonorrheae, clamydia y candida
Via hematogena: TB
Va linftica: aerobios y anaerobios
Va por contigidad : apendicitis y diverticulitis
Iatrogenia: por DIU actinomyces israellii
10. En la colposcopia cuales son los signos que nos permiten diferenciar entre u
na lesin
benigna y una maligna
Limites, bordes, superficies, tipo celular, espacio intercapilar y vasos sanguneo
s
11. En una mujer en poca reproductiva cuantos y cuales epitelios se encuentran en
el cuello
uterino
Epitelio cilndrico
Epitelio plano poli estratificado
Epitelio metaplasico (fisiolgico)
12. Cual es el mioma uterino que produce metrorragia
Mioma submucoso tipo pediculado (mioma parido)
13. Mencionar las teoras por las cuales se explica la gnesis de la endometriosis
Teora de la embriognesis o in situ o mulleriana, teora de la induccin, teora del
implante o trasplante o hemorragia retrograda, teora hemtica-linfatica, teora celom
ica.
14. Los sntomas mas caracteristicos de los miomas son
Metrorragia
Meno-metrorragia
Sinusorragia
Menorragia
Hipermenorrea
Leucorrea
15. La epidermizacin del exocervix se produce por
Deslizamiento epitelial
Metaplasia directa
Metaplasia indirecta
16. Que son las clulas de reserva y cul es su importancia en las enfermedades crnic
as del
cuello uterino
Son clulas totipotenciales debajo de las clulas cilndricas, su importancia son que
estas
clulas de reserva remplazan el epitelio cilndrico afectado y tambin en la ectopia c
ervical
17. Que es una leucoplasia?
Es una placa blanca observado antes de usar el acetato blanco, la superficie cer
vical se
debe por la hiperqueratosis celular
18. Cul es el sntoma cardinal de la endometriosis

Dismenorrea incapacitante, invalidante
19. Cules son los tratamientos que utilizamos en la cervicitis aguda
Gonococo
ceftriaxone-doxiciclina; herpes
acyclovir; candida
nistatina, fluconazol;
tricomonas
metronidazol
G EX

20. Describir brevemente la teora metaplasica indirecta del cuello uterino
Es la transformacin de las clulas de reserva en clulas planas (escamosas) frente a
una
agresin
GINECOLOGA
EXAMEN TERCER PARCIAL SEGUNDO CICLO
AO 2009-2010
1.-Cuales son los medios de fijacin y sustentacin del tero?
Medios de fijacin: diafragma plvico y insercin vaginal del tero
Medios de suspensin: Ligamentos anchos, ligamentos redondos, ligamentos uterosacr

os,
ligamentos cardinales de Mackenrodt
2.-Definir que es el CA Microinvasor del cuello uterino
Crcinoma de clulas que invade la basal con tamao menor de 7 mm superficial y 5 mm i
nvasin
estroma
3.-En una paciente Post-Menopusica tarda que sangra, realizamos:
a.-Biopsia de Exocervix
b.-Papanicolau
c.-Legrado Fraccionado
d.-Todas las anteriores
4.En qu forma se disemina el CA de ovario?
CTO
Via peritoneal (ms frecuente): implantacin directa por siembra peritoneal de clulas
tumorales sobre peritoneo o epipln, siendo la extensin peritoneal difusa la forma
ms
habitual de presentacin del cncer de ovario.
Va linftica es frecuente con afectacin de los ganglios paraarticos.
Va hematgena es poco frecuente y excepcional que no vaya precedida de diseminacin

peritoneal o linftica.
DR
Extensin local
Invasin linftica
Implantacin intra-peritoneal
Diseminacin hematgena (rara inicialmente)
Diseminacin trans-diafragmtica
5.-Mencionar cinco (5) mtodos para diagnosticar el CA de Endometrio
*Evaluacin Clnica *Aspiracin o biopsia endometrial *Dilatacin y legrado *Citologa vag
inal
*Histeroscopia *Ultrasonido o ecosonografa transvaginal *doppler color *
6.-Qu es el Estroma Ovrico?
Es tumor de celulas germinales dentro de la clasificacion de Los teratomas monod
ermicos o
especializados y que contiene tejido tiroideo.
7.-Los contraceptivos orales actan produciendo:
a.-Anovulacin
b.-Bloqueo central hipotalmico
c.-Alteracin Endometrial
d.-Espesamiento del moco cervical
e.-Alteracin de movilidad de trompas
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JAMIL PALACIOS -MELBA CARRERA

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uperior se divide en dos

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De las 500.000 celulas la mujer MENOPAUSIA

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Aumento de moco cervical, aumenta la secrecin, la filancia y la cristalizacin.

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temperatura basal curva monofasica

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. Si negativo: es necesario continuar con la evaluacin. La causa puede ser un can

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psiquica, ejercicio excesivo

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producen isquemia en el tejido del mioma, reduciendo as su tamao.

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