LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

NY M G3P2A0 29 TAHUN G3P2A0 HAMIL 39 MINGGU

PARTUS SPONTAN DENGAN FASE LATEN LAMA
RUANG BERSALIN RSUD KRT SETJONEGORO WONOSOBO
Disusun untuk memenuhi tugas profesi stase Keperawatan Maternitas
Dosen Pembimbing : Sari Sudarmiati, S.Kp.,M.Kep.,Sp.Mat

Oleh
FRIDA PRASTIWI
RISWATI SIH WIDYANINGRUM

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI ANGKATAN XXVII

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2016

BAB I
PENDAHULUAN

BAB II
TINJAUAN TEORI

LAPORAN PENDAHULUAN

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
I.

PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama

: Frida Prastiwi

Mahasiswa
Riswati S W
(220201152200)
: VK RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo
: 26 Juli 2016

Ruang
Tanggal
A. Data Umum
1. Inisial Klien
:
2. Umur
:
3. Alamat
:
4. Agama
:
5. Suku Bangsa
:
6. Status Perkawinan :
7. Pendidikan Terahir :
8. No RM
:
9. Nama Suami
:
10. Umur
:
11. Pekerjaan
:
12. Pendidikan Terahir

Ny. M
29 tahun
Kaliwiro rt 08/01
Islam
Jawa
Menikah
SD
645275
Tn. T
25 tahun
Petani
: SD

B. Data Umum Kesehatan

1. Tinggi badan / Berat Badan
: 155 cm / 55 kg
2. Berat sebelum hamil
: 65 kg
3. Masalah kesehatan khusus
Klien mengatakan bahwa hingga saat ini dirinya tidak
pernah

memiliki

masalah

kesehatan

serius

yang

menyebabkan dirinya harus dirawat di rumah sakit.

Klien juga mengatakan bahwa selama kehamilan ia
tidak memiliki keluhan apapun selain mual muntah
pada 1 bulan pertama kehamilan.
4. Obat-obatan
Klien mengatakan selama ini ketika dirinya sakit hanya
meminum obat warung tetapi selama kehamilan, klien
mengaku tidak pernah mengonsumsi obat warung lagi,

tetapi digantikan dengan mengonsumsi vitamin yang

diberikan oleh bidan.
5. Alergi (obat/makanan)
Klien mengatakan bahwa ia tidak memiliki alergi
terhadap makanan atau minuman tertentu. Klien juga
tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan.
6. Diet khusus
Klien mengatakan tidak ada pantangan atau diit
khusus selama hamil.
7. Penggunaan alat bantu
Klien mengatakan bahwa

baik

sebelum

ataupun

selama hamil dirinya tidak menggunakan alat bantu

apapun baik alat bantu melihat, mendengar, berjalan
ataupun alat bantu untuk toileting.
8. Frekuensi BAK
Klien mengatakan bahwa sebelum hamil ia BAK 4-5
kali (800-1.000 ML) dalam sehari, tapi selama hamil
ia BAK sebanyak 8-10 kali (1.300-1.500 ml). Kondisi
urin sebelum dan selama hamil sama saja yaitu
berwarna kuning jernih. Klien juga mengatakan bahwa
sebelum

maupun

selama

hamil

dirinya

tidak

merasakan adanya masalah dalam pengeluaran urin

dan tidak ada nyeri saat BAK.
9. Frekuensi BAB
Klien mengatakan bahwa sebelum hamil ia rutin BAB 1
kali dalam sehari, namun untuk sesekali waktu klien
dapat BAB 2 kali dalam sehari. Sedangkan pada awal
usia kehamilannya klien BAB 2-3 hari sekali karena
kurangnya asupan makanan yang masuk ke tubuhnya
akibat mual muntah. Setelah kehamilannya menginjak
trimenster kedua, klien mengatakan BABnya kembali
normal yaitu 1 kali dalam sehari, sesekali 2 hari sekali
baru dapat BAB. Akan tetapi konsistensi feses baik
sebelum dan saat kehamilan masih sama yaitu lunak,

berwarna kuning kecoklatan dan baunya yang khas.

Klien juga mengatakan bahwa dirinya terakhir BAB
pada tanggal 26 Mei 2016 pukul 07.00 WIB.
10. Kebiasaan tidur
Klien mengatakan sebelum hamil ia memulai waktu
tidur malam pada pukul 22.00 WIB dan bangun pukul
05.00 WIB (7 jam) dengan kualitas yang baik jarang
mimpi dan tidak sering terbangun di tengah malam.
Namun pada saat kehamilan, klien mengatakan ia
memulai waktu tidur malam pukul 19.00 atau 20.00
WIB dan bangun pada pukul 05.00 WIB (9-10 jam)
dengan kualitas tidur cukup baik karena setiap malam
klien sering terbangun untuk BAK. Selama hamil klien
terbangun di tengah malam 3-4 kali untuk BAK dan
sering merasa sesak napas karena kondisi perutnya
yang semakin membesar. Klien mengatakan baik
sebelum atau saat hamil dirinya jarang tidur siang.
C. Data Umum Kebidanan
1. Kehamilan sekarang direncanakan : Ya
2. Status obstetrikus
: G3P2A0
3. Usia Kehamilan
: 39 minggu
4. HPHT
: 24 Oktober 2015
5. Taksiran Partus
: 31 Juli 2016
6. Jumlah Anak di Rumah
:No

Jenis

1.

Norma

2.

l
Norma

Cara

BB

Lahir
Spontan

Lahir
2.800 gr

Spontan

2.700 gr

PB
Lahir
48 cm
48 cm

Jenis

Keadaa

kelamin
Perempuan

n
Hidup

Perempuan

Hidup

Umur
12
tahun
19

l
bulan
7. Mengikuti kelas prenatal : Ny M mengatakan 3 kali dalam
sebulan mengukuti kelas prenatal seperti senam hamil di bidan.
8. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini

Ny M mengatakan kontrol ke posyandu 1 kali sebulan dan puskesmas

2 kali sebulan
9. Masalah kehamilan yang lalu
:10. Masalah kehamilan sekarang
Klien mengatakan bahwa pada 1 bulan pertama
kehamilannya klien mengalami mual muntah hingga
membuat klien tidak nafsu makan. Menginjak bulan ke2

hingga

bulan

kehamilannya
apapun,

ke-9

tidak

hanya

saja

klien

pernah
seiring

mengatakan
mengalami

bahwa
masalah

bertambahnya

usia

kehamilan dan bertambah besarnya perut klien, klien

mengatakan punggungnya sering merasa nyeri dan
kesulitan bernapas. Namun hal tersebut masih dapat
ditoleransi oleh klien.
Pada tanggal 26 Mei 2016 sekitar pukul 20.00 WIB
atau tepatnya saat usia kehamilan klien 39 minggu,
klien merasakan ada cairan yang merembes dari
vaginanya. Dan ketika klien ke toilet, ternyata cairan
yang keluar merupakan cairan ketuban yang berwarna
putih. Akan tetapi, pada saat itu klien tidak langsung
memeriksakannya ke bidan atau tempat pelayanan
kesehatan terdekat. Lalu pada tanggal 27 Mei 2016
pukul

09.00

WIB

kepuskesmas

terdekat

lalu

pemeriksaan dalam leh bidan sudah ada pembukaan 1

cm. Pada pukul 21.20 WIB klien datang ke IGD RSUD
KRT. Setjonegoro Wonosobo dengan Fase laten lama.
Di IGD RSUD KRT. Setjonegoro Wonosobo, klien
dilakukan

beberapa

pemeriksaan

antara

lain

pemeriksaan leopold, DJJ, his dan vaginal toucher. Dari

hasil pemeriksaan, leopold I TFU 35 cm, bagian atas
teraba bulat dan lunak (bokong), leopold II bagian
kanan keras memanjang (puka) seperti papan dan kiri

teraba kecil-kecil banyak (ekstremitas), leopold III

bagian bawah teraba satu bagian bulat dan keras
(presentasi kepala), dan leopold IV bagian terbawah
janin sudah memasuki pintu atas panggul 4/5 bagian.
DJJ

irreguler,

his

teratur

belum

dirasakan,

tapi

berdasarkan pemeriksaan VT didapatkan pembukaan 1

cm.
11. Rencana KB
Ny M mengatakan 40 hari pasca melahirkan klien ingin melakukan
KB IUD.
12. Makanan bayi sebelumnya
:13. Pelajaran yang diinginkan saat ini
Ny M mengatakan telah megetahui cara relaksasi dan mengatur
pernafasan selama hamil dan saat persalinan, manfaat ASI, cara
memberi minum botol/senam nifas, metode KB, perawatan
perineum, dan perawatan payudara karena telah diajarkan di kelas
senam hamil sewaktu dengan bidan, dan saat hamil anak pertama
dan kedua juga sudah diajari bidan yang menolong.
14. Setelah bayi lahir, orang yang diharapkan membantu
Klien mengatakan setelah bayinya lahir, ia dan suami
yang akan merawat dan mengurusnya sendiri.
15. Masalah dalam persalinan yang lalu : D. Riwayat Persalinan Sekarang
1. Mulai
persalinan
(kontraksi
dan
pengeluaran
pervaginam)
Hari/tangga
l
Selasa,
26
Mei 2016
Selasa,
26
Mei 2016

Waktu

HIS

DJJ

21.20 WIB

1x/10/5

142x/menit

21.20 WIB

1x/10/5

140x/menit

Tinda

KALA I
Klien mulai merasakan ketuban m
dari vagina.
Klien datang ke IGD RSUD KRT. S
ketuban pecah dini
Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum : baik, konjungtiv
TD : 90/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,7oC
b. Leopold I TFU 35 cm, bagian
leopold II kanan keras memanja
kecil-kecil banyak (ekstremitas)

26

23.40 WIB

1x10/20.

145 x/menit

bagian bulat dan keras (pres

presentasi kepala 4/5
c. DJJ irreguler
d. His teratur belum dirasakan terla
e. VT : pembukaan 1 cm
f. Terapi infus RL 20 tpm
Memonitoring his dan DJJ setiap 60 m

Juli

01.00 WIB

1x10/25.

146 x/menit

Memonitoring his dan DJJ setiap 60 m

Juli

04.00 WIB

3x10/15.

154 x/menit

Memonitoring his dan DJJ setiap 60 m

Juli

05.00 WIB

2x10/15.

154 x/menit

Memonitoring his dan DJJ setiap 60 m

Juli

06.00 WIB

2x10/20.

146 x/menit

Memonitoring his dan DJJ setiap 60 m

Juli

07.00 WIB

3x10/20.

140 x/menit

Memonitoring his dan DJJ setiap 60 m

Juli

08.00 WIB

2x10/20.

146 x/menit

Memonitoring his dan DJJ setiap 60 m

Juli

09.00 WIB

2x10/25.

154 x/menit

Memonitoring his dan DJJ setiap 60 m

Juli

10.00 WIB

3x10/15.

150 x/menit

Memonitoring his dan DJJ setiap 60 m

Juli

11.00 WIB

2x10/20.

140x/menit

Memonitoring his dan DJJ setiap 60 m

Juli

12.00 WIB

3x/10/20.

145 x/menit

Memonitoring his dan DJJ setiap 60 m

Juli

13.00 WIB

2x/10/30

146 x/menit

Memonitoring his dan DJJ setiap 60 m

Juli

13.30 WIB

3x/1030

150 x/menit

Dilakukan pemeriksaan NST dan did

Juli

14.00 WIB

3x10/25.

154 x/menit

Infus RL drip oxytocin 2,5 IU/500 ml 8 tpm.

Juli

14.15 WIB

3x10/20.

154 x/menit

Infus RL drip oxytocin 2,5 IU/500 ml 12 tpm

Juli

14.30 WIB

4x10/25.

150 x/menit

Infus RL drip oxytocin 2,5 IU/500 ml 16 tpm

Juli

14.45 WIB

4x10/25.

154 x/menit

Infus RL drip oxytocin 2,5 IU/500 ml 20 tpm

Juli

16.00 WIB

4x10/35

140 x/menit

Periksa dalam pembukaan 5 cm, kontraksi ku

Juli

17.00 WIB

4x10/35

140 x/menit

Periksa dalam pembukaan 8 cm, kontraksi ku

Juli

17.15 WIB

4x10/35

140 x/menit

Rabu, 27 Juli
2016

17.15 WIB

4x10/35

150 x/menit

Pengkajian Nyeri (PQRST) :

P : Nyeri muncul akibat terjadi kontr
Q : Nyeri yang dirasakan seperti dire
R : Nyeri terasa dari perut dan menj
S : Klien mengatakan nyerinya skala
T : nyeri muncul 3-5 kali dalam 10 m
Pembukaan lengkap, klien dipimpin
TD : 120/80 mmHg,
N : 88x/menit,
RR : 24 x/menit.

Selasa,
Mei 2016
Rabu, 27
2016
Rabu, 27
2016
Rabu, 27
2016
Rabu, 27
2016
Rabu, 27
2016
Rabu, 27
2016
Rabu, 27
2016
Rabu, 27
2016
Rabu, 27
2016
Rabu, 27
2016
Rabu, 27
2016
Rabu, 27
2016
Rabu, 27
2016
Rabu, 27
2016
Rabu, 27
2016
Rabu, 27
2016
Rabu, 27
2016
Rabu, 27
2016
Rabu, 27
2016

Kemampuan mengejan kurang.

KALA II
Rabu, 27 Juli
2016

17.15 WIB

17.45 WIB

17.45 WIB

Rabu, 27 Juli
2016

17.45 WIB

18.00 WIB
19 Mei 2016

18.10 WIB

18.25 WIB

18.40 WIB

18.55 WIB

19.25 WIB

4x10/35

150 x/menit

Pembukaan lengkap, klien dipimpin

TD : 120/80 mmHg,
N : 88x/menit,
RR : 24 x/menit.
Kemampuan mengejan kurang.
Pengkajian nyeri PQRST :
P : nyeri muncul karena proses mela
Q : nyeri seperti disayat-sayat
R : nyeri di seluruh bagian perut, va
S: skala nyeri saat kontraksi 8
T : tidak menentu.
a. Bayi laki- laki lahir spontan deng
a. Injeksi oksitosin 1 ml
b. Methergin 0,2 mg
c. TFU 3 jari dibawah pusat
KALA III
a. Bayi laki- laki lahir spontan deng
b. Injeksi oksitosin 1 ml
c. Methergin 0,2 mg
d. TFU 3 jari dibawah pusat
Plasenta lahir secara spontan, lengk
cm x 2 cm.
KALA IV
a. Hecting area area ruptur
b. Klien mengatakan sangat nyeri. N
c. Klien terlihat mengernyitkan dah
d. Melakukan distraksi dengan men
e. Memantau perdarahan 200 cc
a. Massage fundus uteri
b. Memantau perdarahan : 20 cc
c. Kontraksi uterus : keras
d. TFU : 3 jari dibawah tali pusat
e. Tekanan darah : 110/70 mmHg
f. Nadi : 86 kali per menit
g. RR:24 kali per menit
h. Suhu: 36,70 C
i. Kandung kemih kosong
a. Kontraksi uterus : keras
b. TFU : 3 jari dibawah tali pusat
c. Tekanan darah : 120/70 mmHg
d. Nadi : 86 kali per menit
e. Kandung kemih kosong
f. Perdarahan : 20 cc
a. Kontraksi uterus : keras
b. TFU : 3 jari dibawah tali pusat
c. Tekanan darah : 110/70 mmHg
d. Nadi : 84 kali per menit
e. Kandung kemih kosong
f. Perdarahan : 30 cc
a. Kontraksi uterus : keras
b. TFU : 3 jari dibawah tali pusat

c.
d.
e.
f.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
a.
b.
c.
d.
e.
f.

19.55 WIB

20.25 WIB

Tekanan darah : 90/60 mmHg

Nadi : 86 kali per menit
Kandung kemih kosong
Perdarahan : 40 cc
Kontraksi uterus : keras
TFU : 3 jari dibawah tali pusat
Tekanan darah : 110/90 mmHg
Nadi : 80 kali per menit
Kandung kemih kosong
Perdarahan : 40 cc
Kontraksi uterus : keras
TFU : 3 jari dibawah tali pusat
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82 kali per menit
Kandung kemih kosong
Perdarahan : 50 cc

2. Pemeriksaan fisik :
a. Kenaikan BB selama hamil : 10 kg
b. Tanda Vital
:
Tekanan

: 90/70 mmHg

darah
Nadi
Pernapasan
Suhu

: 80 x/menit
: 20 x/menit
: 36,7oC

c. Kepala
Inspeksi

: Bentuk kepala meshocepal, tidak

ada

lesi,

rambut

panjang,

persebaran merata, dan berwarna

Palpasi

hitam.
: Tidak teraba benjolan di sekitar
kepala, tidak ada nyeri tekan.

d. Mata
Inspeksi

: Ukuran dan posisi mata kanan-kiri

simetris, konjungtiva tidak anemis,
tampak

adanya

selaput

bening

keputihan di sekitar sklera, sklera

Palpasi
e. Hidung

tidak ikterik.
: Tidak ada nyeri tekan.

Inspeksi

: Bentuk hidung simetris, pelebaran

nares simetris, tidak ada masa dan

Palpasi

lesi, penciuman normal.

: Tidak ada nyeri tekan.

f. Mulut
Inspeksi

: Tampak bibir yang simetris, tidak

ada sianosis, tidak ada lesi, bibir
tampak sedikit kering, gigi utuh,
tidak menggunakan gigi palsu dan

Palpasi

tidak ada perdarahan gusi.

: Tidak ada nyeri tekan pada mulut
dan sekitarnya.

g. Telinga
Inspeksi

: Bentuk dan posisi telinga kanankiri simetris, tidak ada lesi maupun
perdarahan

Palpasi

pada

telinga,

pendengaran klien baik.

: Tidak ada nyeri tekan.

h. Leher
Inspeksi

: Tidak ada massa maupun lesi,

bentuk

Palpasi

leher

normal,

refleks

menelan baik.
: Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba
adanya

pembesaran

kelenjar

dada

simetris,

tiroid.
i. Dada dan Paru
Inspeksi

: Bentuk

pengembangan

dada

simetris,

tidak tampak adanya lesi disekitar

Palpasi

dada.
: Pergerakan dada simetris

Perkusi
Auskultasi

: Bunyi sonor diseluruh lapang paru.

: Terdengar suara nafas vesikuler

j. Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak, tidak

Palpasi

ada lesi di dada sebelah kiri.

: Ictus cordis teraba di ICS

Perkusi
Auskultasi

midclavicula sinistra
: Suara jantung pekak.
: Terdengar suara jantung S1 dan S2

normal, tidak terdengar adanya

suara jantung tambahan
k. Payudara
Inspeksi

: Ukuran payudara kanan dan kiri

tampak simetris, areola berwarna
coklat gelap dan puting menonjol,

Palpasi

ASI belum keluar.

: Tidak ada nyeri tekan

l. Abdomen
Inspeksi

: Tidak ada striaegravidarum, tampak

adanya

linenigra,

Auskulta

membuncit.
: DJJ 142x/menit

si
Palpasi

: Leopold I

perut

tampak

: TFU 35 cm,bagian atas

teraba bulat dan lunak

Leopold
II

(bokong)
: kanan
teraba

memanjang (puka) dan

kiri

Leopold
III

keras

teraba

kecil-kecil

banyak (ekstremitas)
: Bagian bawah teraba
satu bagian bulat dan

keras
Leopold

(presentasi

kepala)
: Bagian terbawah janin

IV

sudah memasuki pintu

atas panggul 4/5 bagian

m. Ekstremitas
Ekstremitas
atas

: Nyeri (-/-), edema (-/-), baal

(-/-), kesemutan (-/-), sianosis
(-), gerakan (+) kekuatan otot
5555/5555,

Ekstremitas
bawah

capillary

refill

detik
: Nyeri (-/-), edema (-/-), baal
(-/-), kesemutan (-/-), edema (-),
capillary refill 2 detik, sianosis
(-), gerakan (+/+),sianosis (-),
gerakan

(+)

kekuatan

otot

5555/5555

n. Vagina/ jalan lahir

Pemeriksaan dalam

pertama

dilakukan

pada

tanggal 27 Juli 2016 pukul 21.20 WIB di IGD RSUD

KRT. Setjonegoro Wonosobo. Hasil : serviks tipis
dan lunak, pembukaan 1 cm.
o. Ketuban
Ketuban sudah pecah, air ketuban berwarna putih.
3. Hasil Laboratorium (27 Juli 2016)
Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Eosinofil
Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit

Hasil
8,5 g/dl (L)
8,3 103/ul
0,60 % ( L)
0,20 %
64,80 %
26,80 %
7,20 %

Nilai Rujukan
11,7 15,5
3,6 11
24
01
50 70
25 40
28

Hematokrit
28 % (L)
35- 47
Eritrosit
4,0 106/ul
3,8 5,2
MCV
71 fL (L)
80 - 100
MCH
22 pg (L)
26 - 34
MCHC
30 g/dL (L)
32 36
3/ul
Trombosit
299 10
150 - 400
PT
9,4 detik
9 15
APTT
22,1 detik (L) 25 140
INR
0,90
Gol. Darah
B
HbsAg
Negatif
Negatif
E. Data Psikososial
1. Penghasilan keluarga setiap bulan
Klien mengatakan penghasilan keluarga setiap bulan
tidak

menentu,

berkisar

antara

Rp

1.000.000,00

/bulan.
2. Bagaimana perasaan terhadap kehamilan sekarang:
Ny M mengatakan merasa senang dengan kehamilan anak ketiganya
ini.
3. Bagaimana

perasaan

suami

terhadap

kehamilan

sekarang :
Suami Ny M mengatakan merasa senang dengan kehamilan anak
ketiganya
4. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang
Ny M mengatakan anak pertamanya merasa senang akan memiliki
adik baru. Ny M telah mempersiapkan anak pertamanya agar bisa
menerima kehadiran anggota keluarga baru. Selama dirumah sakit
Ny M ditemani oleh suami.
II.

LAPORAN PERSALINAN
1. Pengkajian Awal
a. Tanggal
: 27 Juli 2016
b. Jam
: 17.45 WIB
c. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,70 C
d. Pemeriksaan palpasi abdomen

Leopold I : TFU 35 cm, bagian atas teraba satu

bagian bulat, lunak (bokong)
Leopold II : kanan keras memanjang (puka) seperti
papan dan kiri teraba kecil-kecil banyak (ekstremitas)
Leopold III : bagian bawah teraba satu bagian bulat
dan keras (presentasi kepala)
Leopold IV : leopold IV Bagian terbawah janin sudah
memasuki pintu atas panggul 4/5 bagian
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

Hasil periksa dalam : Pembukaan 1 cm

Persiapan perineum : Episiotomi
Dilakukan klisma : Tidak
Pengeluaran pervaginam : Lendir campur darah
Perdarahan pervaginam : Tidak
Kontraksi uterus
: 1 x /10/5 kualitas lemah
Denyut jantung janin : 148 x/menit, kualitas bagus dan

kuat
l. Status janin : Hidup/1 janin/preskep
2. Kala I Persalinan
a. Mulai persalinan :
Tanggal
: 27 Juli 2016
Jam
: 17.00 WIB
b. Tanda dan gejala
Keluar lendir bercampur darah, his semakin sering,
lama, dan kuat.
Klien mengatakan perut terasa semakin kencang,
mules,

pinggang

terasa

panas

dan

nyeri.

Nyeri

dirasakan seperti diremas dan mules yang menjalar

dari perut ke pinggang saat perut kencang - kencang.
Nyeri timbul semakin kuat saat kontraksi.
c. Tanda-tanda vital
1. TD
: 120/80 mmHg
2. Nadi
: 88 x/menit
3. Suhu
: 36,7C
4. Nafas
: 24 x/menit
d. Lama Kala I
21 jam 15 menit
e. Keadaan psikososial
Klien tampak meringis kesakitan menahan nyeri,
tangan kiri mengepal dan tangan kanan memegang

area perut. Wajah klien tampak tegang. Klien berkalikali menanyakan kapan bayinya lahir karena klien
sudah tidak tahan dengan rasa sakitnya. Klien terlihat
mulai gelisah. Klien terus-terusan mengejan tanpa
mendengarkan instruksi dari bidan. Klien mengatakan
sudah tidak kuat menahan sakit.
Pengkajian Nyeri (PQRST) (11.20) :
P : Nyeri muncul akibat terjadi kontraksi uterus
Q : Nyeri yang dirasakan seperti diremas dan mules
R : Nyeri terasa dari perut dan menjalar ke pinggang
S : Klien mengatakan nyerinya skala 5 (rentang 0-10)
T : Nyeri muncul 1 kali dalam 10 menit selama 5 detik
hilang timbul
Pengukuran skala HARS Ny. M pada 27 Mei 2016
Penilaian
Perasaan Cemas : firasat buruk, takut akan pikiran sendiri,
mudah tersinggung.
Ketegangan :
merasa tegang, gelisah, gemetar, mudah
terganggu dan lesu.
Ketakutan : takut terhadap gelap, terhadap orang asing, bila
tinggal sendiri dan takut pada binatang besar.
Gangguan tidur :
sukar memulai tidur, terbangun pada
malam hari, tidur tidak pulas dan mimpi buruk.
Gangguan kecerdasan : penurunan daya ingat, mudah lupa
dan sulit konsentrasi.
Perasaan
depresi
:
hilangnya
minat,
berkurangnya
kesenangan pada hoby, sedih, perasaan tidak menyenangkan
sepanjang hari.
Gejala somatik: nyeri pada otot-otot dan kaku, gertakan gigi,
suara tidak stabil dan kedutan otot.
Gejala sensorik: perasaan ditusuk-tusuk, penglihatan kabur,
muka merah dan pucat serta merasa lemah.
Gejala kardiovaskuler : takikardi, nyeri di dada, denyut nadi
mengeras dan detak jantung hilang sekejap.
Gejala pemapasan : rasa tertekan di dada, perasaan tercekik,
sering menarik napas panjang dan merasa napas pendek.
Gejala gastrointestinal: sulit menelan, obstipasi, berat badan
menurun, mual dan muntah, nyeri lambung sebelum dan
sesudah makan, perasaan panas di perut.
Gejala urogenital : sering kencing, tidak dapat menahan
kencing, aminorea, ereksi lemah atau impotensi.
Gejala vegetatif : mulut kering, mudah berkeringat, muka
merah, bulu roma berdiri, pusing atau sakit kepala.
Perilaku sewaktu wawancara : gelisah, jari-jari gemetar,
mengkerutkan dahi atau kening, muka tegang, tonus otot
meningkat dan napas pendek dan cepat.

Hasil skor adalah 19, berarti kecemasan klien sedang.

Skor
3
3
0
1
1
1
0
2
0
2
0
0
2
4

f. Kebutuhan khusus
Mengurangi nyeri kala I
g. Tindakan
Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan masase
punggung ringan untuk mengurangi nyeri
h. Pengobatan : tidak ada
OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN
Tanggal

Jam

27
Juli 21.20
2016
WIB
14.00
WIB
16.00
WIB
17.00
WIB
17.15
WIB
17.45
WIB

Kontraksi
uterus
1x/10/5
4x/10/35

4x/10/35
4x/10/35
4x/10/35

DJJ
140
x/menit
140
x/menit
140
x/menit
140
x/menit
140
x/menit

Pembuk
aan
1 cm

Keteranga
n

1 cm

Induksi
oxytocin 25
mg IV/500
ml

5 cm
8 cm
10 cm
Bayi
lakilaki
lahir
spontan
dengan BB :
3130 gram
dan PB : 47
cm

3. Kala II Persalinan
a. Kala II mulai
Tanggal
: 27 Juli 2016
Jam
: 17.15 WIB
b. Lama Kala II : 30 menit
c. Tanda dan gejala
1) Muncul dorongan untuk mengejan
2) Perineum tampak menonjol, terdapat tekanan pada
anus, dan vulva membuka
3) Terdapat
peningkatan

pengeluaran

pervaginam
4) Kontraksi semakin kuat
d. Upaya mengejan
1) Power atau kekuatan mengejan klien rendah
2) Klien mengejan pendek, terputus

lendir

3) Saat mengejan klien mengeluarkan suara, mata

terpejam dan panggulnya diangkat.
4) Klien mengejan berkali kali dengan dipandu oleh
bidan
5) Klien diminta mengejan pada saat terjadi kontraksi
dan beristirahat saat kontraksi menghilang. Klien
diminta untuk menarik kedua kakinya yang dilipat
ke arah perut pada saat mulai mengejan.
e. Keadaan psikososial
Klien tampak cemas dan kesakitan. Klien sesekali
tampak menyerah saat tidak kuat mengejan. Kaki
membuka

dengan

kaku,

keringat

keluar

banyak.

Sesekali klien beristighfar, klien tampak kelelahan.

Pengkajian nyeri PQRST :
P: nyeri muncul karena proses melahirkan
Q : nyeri seperti disayat-sayat
R : nyeri di seluruh bagian perut, vagina
S: skala nyeri saat kontraksi 8 dari rentang angka 1-10
T : tidak menentu.
f. Tindakan
1) Mengajarkan posisi saat mengejan: kedua tangan
klien menarik kedua lipatan kaki ke arah perut
dengan posisi membuka, kepala menunduk melihat
ke arah perut dengan mata terbuka.
2) Menuntun klien cara mengejan : mengambil napas
panjang dan mengejan lewat perut
3) Memberi semangat dan motivasi kepada klien
4) Menstimulasi kontraksi dengan stimulasi puting
g. Pengobatan :
Injeksi oksitosin 1 ml (IM)
Methergin 0,2 mg
Catatan Kelahiran
a. Bayi lahir jam
: 17.45 WIB
b. Nilai Apgar Score :
Jantung
Pernafasan
Tonus Otot
Peka Rangsang
Warna

Menit ke-1
2
1
1
1
2

Menit ke-5
2
2
2
1
2

Total Skor

c. Perineum : Laserasi derajat 1

d. Bonding ibu dengan janin : tidak dilakukan inisiasi
menyusu dini, bayi dilakukan bonding ibu dengan janin
ketika ibu dan bayi sudah dibersihkan
e. Tanda-tanda vital:
TD : 120/80 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,70 C
4. Kala III Persalinan
a. Tanda dan gejala
1) Perubahan ukuran dan bentuk uterus
2) Tali pusat keluar memanjang
3) Semburan darah tiba-tiba
4) Kontraksi pada uterus
b. Lama kala III : 15 menit
c. Placenta lahir pukul 18.00 WIB
d. Cara lahir placenta
Cara lahir plasenta spontan, abdomen

dilakukan

masssage.
e. Karakteristik placenta :
1) Bentuk : cakram
2) Berat gram
3) Infark (-), separasi (-), kalsifikasi (-).
4) Tali pusat 40 cm
f. Perdarahan : 200 ml, darah berwarna merah
g. Keadaan psikososial
Klien mengatakan sudah lega. Klien terlihat lebih
relaks, tapi tampak meringismenahan nyeri.
Pengkajian nyeri PQRST :
P : nyeri terjadi karena perut berkontraksi
Q : nyeri seperti diremas-remas dan terasa mules
R : nyeri di seluruh bagian perut
S : skala nyeri saat kontraksi 6
T : nyeri hilang timbul sesuai kontraksi.
h. Kebutuhan khusus pasien : Risiko perdarahan
i. Tindakan
Masase fundus uteri
5. Kala IV Persalinan
a. Mulai pukul: 18.10 WIB

b. Tanda-tanda vital
5. TD
: 110/70 mmHg
6. Nadi
: 86 x/menit
7. Suhu
: 36,7C
8. Nafas
: 24 x/menit
c. Keadaan uterus
TFU 3 jari di bawah pusat, kontraksi kuat, uterus
teraba keras
d. Perdarahan kala IV : 200 ml
e. Bounding Attachment Ibu dan bayi
Bounding Attachment IMD tidak dilakukan. Bounding
attachment dilakukan setelah bayi dibersihkan dengan
cara bayi diletakkan di samping ibu.
f. Tindakan
1) Pemantauan TTV
2) Memantu bounding attachment antara ibu dan bayi
3) Heating pada ruptur
g. Observasi kala IV
Ja
m
KeI

II

Men
it

Wakt
u

TD

TFU

15

18.25
WIB

110/7
0

8
6

36
,7

15

18.40
WIB

120/7
0

8
6

36
,3

15

18.55
WIB

110/7
0

8
4

36
,3

15

19.25
WIB

90/60

8
0

36
,3

30

19.55
WIB

110/9
0

8
0

36
,7

30

20.25
WIB

120/8
0

8
2

36
,5

3 jari di
bawah
pusat
3 jari di
bawah
pusat
3 jari di
bawah
pusat
3 jari di
bawah
pusat
3 jari di
bawah
pusat
3 jari di
bawah
pusat

Kontrak
si
Uterus
Keras

VU

Perdara
han

Ker
as

5 cc

Keras

Ker
as

5 cc

Keras

Ker
as

10 cc

Keras

Ker
as

5 cc

Keras

Ker
as

10 cc

Keras

Ker
as

5 cc

BAYI
a. Bayi lahir tanggal/jam
: 27 juli 2016/17.45 WIB
b. Jenis kelamin
: laki- laki
c. Nilai APGAR
: 7-9
d. BB/PB bayi
: 3130 gram/ 47 cm

e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

Lingkar kepala
: 32 cm
Lingkar dada
: 32 cm
Suhu
: 36,70C
Karakteristik bayi : warna kulit bayi kemerahan
Kaput suksedaneum (-), cephalhematom (-)
Anus
: berlubang
Perawatan tali pusat
Sudah dilakukan perawatan tali pusat dengan diklem

menggunakan klem plastik khusus tali pusat.

l. Perawatan mata
: tidak dilakukan pemberian
salep mata

LAPORAN PARTUS NORMAL SYAIR OBSTETRI

Nama klien
Status obstetri
Hari/tanggal
Selasa,
26
Mei
2016
Rabu, 26 Juli

Selasa, 26 juli 2016

Rabu, 27 Juli 2016
Rabu, 27 Juli 2016
Rabu, 27 Juli 2016

: Ny.M
: G3P2A0
Tindakan/ terapi
Klien mulai merasakan ketuban merembes.
Keluar cairan berwarna putih dari vagina.
Klien datang ke IGD RSUD KRT. Setjonegoro
Wonosobo dengan keluhan ketuban pecah dini
Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum : baik, konjungtiva tidak
anemis
TD : 90/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,7oC
b. Leopold I TFU 35 cm, bagian atas teraba bulat
dan lunak (bokong), leopold II kanan keras
memanjang seperti papan (puka) dan kiri
teraba
kecil-kecil
banyak
(ekstremitas),
leopold III bagian bawah teraba satu bagian
bulat dan keras (presentasi kepala), dan
leopold IV teraba presentasi kepala 4/5
c. DJJ irreguler
d. His teratur belum dirasakan terlalu sering dn
kuat
e. VT : pembukaan 1 cm
f. Terapi infus RL 20 tpm
Memonitoring his dan DJJ setiap 60 menit.
Memonitoring his dan DJJ setiap 60 menit.
Memonitoring his dan DJJ setiap 60 menit.
Memonitoring his dan DJJ setiap 60 menit.

Waktu
21.20 WIB
21.20 WIB

23.40
01.00
04.00
05.00

WIB
WIB
WIB
WIB

Rabu,
Rabu,
Rabu,
Rabu,
Rabu,
Rabu,
Rabu,
Rabu,
Rabu,

27
27
27
27
27
27
27
27
27

Juli
Juli
Juli
Juli
Juli
Juli
Juli
Juli
Juli

2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016

Rabu,
Rabu,
Rabu,
Rabu,
Rabu,

27
27
27
27
27

Juli
Juli
Juli
Juli
Juli

2016
2016
2016
2016
2016

Rabu, 27 Juli 2016

Rabu, 27 Juli 2016

Rabu, 27 Juli 2016

Rabu, 27 Juli 2016

Rabu, 27 Juli 2016

Memonitoring his dan DJJ setiap 60 menit.

Memonitoring his dan DJJ setiap 60 menit.
Memonitoring his dan DJJ setiap 60 menit.
Memonitoring his dan DJJ setiap 60 menit.
Memonitoring his dan DJJ setiap 60 menit.
Memonitoring his dan DJJ setiap 60 menit.
Memonitoring his dan DJJ setiap 60 menit.
Memonitoring his dan DJJ setiap 60 menit.
Dilakukan pemeriksaan NST dan didapatkan hasil
normal.
Infus RL drip oxytocin 2,5 IU/500 ml 8 tpm.
Infus RL drip oxytocin 2,5 IU/500 ml 12 tpm.
Infus RL drip oxytocin 2,5 IU/500 ml 16 tpm.
Infus RL drip oxytocin 2,5 IU/500 ml 20 tpm.
Periksa dalam pembukaan 5 cm, kontraksi kuat, lendir darah
(+)
Periksa dalam pembukaan 8 cm, kontraksi kuat, lendir darah
(+)
Pengkajian Nyeri (PQRST) :
P : Nyeri muncul akibat terjadi kontraksi uterus
Q : Nyeri yang dirasakan seperti diremas dan
mules
R : Nyeri terasa dari perut dan menjalar ke
pinggang
S : Klien mengatakan nyerinya skala 5 (rentang
0-10)
T : nyeri muncul 3-5 kali dalam 10 menit selama
35 detik hilang timbul
Pembukaan lengkap, klien dipimpin persalinan.
TD : 120/80 mmHg,
N : 88x/menit,
RR : 24 x/menit.
Kemampuan mengejan kurang.
Pembukaan lengkap, klien dipimpin persalinan.
TD : 120/80 mmHg,
N : 88x/menit,
RR : 24 x/menit.
Kemampuan mengejan kurang.
Pengkajian nyeri PQRST :
P : nyeri muncul karena proses melahirkan,
rupture uteri
Q : nyeri seperti disayat-sayat
R : nyeri di seluruh bagian perut, vagina
S: skala nyeri saat kontraksi 8
T : tidak menentu.
a. Bayi laki- laki lahir spontan dengan BB : 3130
gram dan PB : 47 cm
b. Injeksi oksitosin 1 ml
c. Methergin 0,2 mg
d. TFU 3 jari dibawah pusat
a. Bayi laki- laki lahir spontan dengan BB : 3130
gram dan PB : 47 cm
b. Injeksi oksitosin 1 ml
c. Methergin 0,2 mg

06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
13.30

WIB
WIB
WIB
WIB
WIB
WIB
WIB
WIB
WIB

14.00 WIB
14.15 WIB
14.30 WIB
14.45 WIB
16.00 WIB
17.00 WIB
17.15 WIB

17.15 WIB

17.15 WIB

17.45 WIB

17.45 WIB

17.45 WIB

Rabu,27 Juli 2016

d. TFU 3 jari dibawah pusat

Plasenta
lahir
secara
spontan,
lengkap.
Perdarahan 200 cc, Ukuran 19 cm x 19 cm x 2 cm.
a. Hecting area area ruptur
b. Klien mengatakan sangat nyeri. Nyeri skala 6
(rentang 0 10).
c. Klien terlihat mengernyitkan dahi menahan
nyeri.
d. Melakukan distraksi dengan mengajak ngobrol
pasien
e. Memantau perdarahan 200 cc
a. Massage fundus uteri
b. Memantau perdarahan : 20 cc
c. Kontraksi uterus : keras
d. TFU : 3 jari dibawah tali pusat
e. Tekanan darah : 110/70 mmHg
f. Nadi : 86 kali per menit
g. RR:24 kali per menit
h. Suhu: 36,70 C
i. Kandung kemih kosong
a. Kontraksi uterus : keras
b. TFU : 3 jari dibawah tali pusat
c. Tekanan darah : 120/70 mmHg
d. Nadi : 86 kali per menit
e. Kandung kemih kosong
f. Perdarahan : 20 cc
a. Kontraksi uterus : keras
b. TFU : 3 jari dibawah tali pusat
c. Tekanan darah : 110/70 mmHg
d. Nadi : 84 kali per menit
e. Kandung kemih kosong
f. Perdarahan : 30 cc
a. Kontraksi uterus : keras
b. TFU : 3 jari dibawah tali pusat
c. Tekanan darah : 90/60 mmHg
d. Nadi : 86 kali per menit
e. Kandung kemih kosong
f. Perdarahan : 40 cc
a. Kontraksi uterus : keras
b. TFU : 3 jari dibawah tali pusat
c. Tekanan darah : 110/90 mmHg
d. Nadi : 80 kali per menit
e. Kandung kemih kosong
f. Perdarahan : 40 cc
a. Kontraksi uterus : keras
b. TFU : 3 jari dibawah tali pusat
c. Tekanan darah : 120/80 mmHg
d. Nadi : 82 kali per menit
e. Kandung kemih kosong
f. Perdarahan : 50 cc

18.00 WIB
18.10 WIB

18.25 WIB

18.40 WIB

18.55 WIB

19.25 WIB

19.55 WIB

20.25 WIB

III.

No

ANALISA DATA
Nama : Ny. M
Umur : 29 tahun
Hari,
Tanggal

KALA I
1.
Selasa, 26 Juli
2016

No. RM
Dx. Medis

: 645275
: G3P2A0 dengan fase laten lama

Data Fokus
Data Subyektif:
Pengkajian Nyeri
P : Nyeri muncul akibat terjadi
kontraksi uterus
Q : Nyeri yang dirasakan seperti
diremas dan mules
R : Nyeri terasa dari perut dan
menjalar ke pinggang
S : Klien mengatakan nyerinya skala 5
(rentang 0-10)
T : Nyeri muncul 1 kali dalam 10 menit
selama 5 detik hilang timbul
Data Obyektif:
a. Klien tampak meringis kesakitan
menahan nyeri
b. Tangan kiri klien tampak mengepal
dan tangan kanan memegang area
perut
c. Wajah klien tampak tegang
d. Klien
terus-terusan
mengejan
tanpa mendengarkan instruksi dari
bidan.
e. Ketuban merembes
f. Tanda vital:
Pembukaan lengkap, klien dipimpin

Etiologi
Kontraksi
uterus

Masalah
Keperawatan
Nyeri akut

Diagnosa
Nyeri
akut
b.d.
kontraksi
uterus
(00132)

TTD

2.

persalinan.
TD
: 120/80 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
Suhu
: 36,7C
Nafas
: 24 x/menit
g. Kemampuan mengejan kurang.
Selasa, 26 Juli Data Subyektif:
2016
a. Klien menanyakan kapan bayinya
lahir
b. Klien mengatakan sudah tidak kuat
menahan sakit.

Kala I lama

Ansietas

Ansietas b.d. kala I

lama (00146)

Proses
persalinan

Nyeri akut

Nyeri
akut
b.d.
proses
persalinan
(00132)

Data Obyektif:
a. G3P2A0
b. Klien terlihat gelisah dan cemas
h. Wajah klien tampak tegang
c. Klien merintih
d. Klien sering menarik nafas panjang
e. Skor skala HARS 19 (cemas
sedang)
KALA II
1
Rabu,
2016

27

Juli

Data Subyektif:
Pengkajian Nyeri
P : nyeri muncul karena proses
melahirkan
Q : nyeri seperti disayat-sayat
R : nyeri di seluruh bagian perut,
vagina
S: skala nyeri saat kontraksi 8 dari
rentang angka 1-10
T : tidak menentu.
Data Obyektif:

a. Klien tampak cemas dan kesakitan.

b. Klien sesekali tampak menyerah
saat tidak kuat mengejan.
c. Kaki membuka dengan kaku,
keringat keluar banyak.
d. Sesekali klien beristighfar, klien
tampak kelelahan.
e. Terjadi laserasi pada perineum
f. Kala II sekitar 30 menit
g. Power atau kekuatan mengejan
klien rendah
h. Klien mengejan pendek, terputus
i. Saat mengejan klien mengeluarkan
suara,
mata
terpejam
dan
panggulnya diangkat.
j. Pembukaan lengkap, klien dipimpin
persalinan.
k. Tanda- tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,70 C
l. Kemampuan mengejan kurang.
KALA III
1
Rabu,
2016

27

Juli

Data Subyektif:
Pengkajian Nyeri
P : nyeri terjadi karena perut berkontraksi
Q : nyeri seperti diremas-remas dan terasa
mules
R : nyeri di seluruh bagian perut
S : skala nyeri saat kontraksi 6
T : nyeri hilang timbul sesuai kontraksi.

Proses lahirnya
plasenta

Nyeri akut

Nyeri
akut
b.d.
proses
persalinan
plasenta (00132)

Rabu,
2016

KALA IV
1
Rabu,
2016

27

27

Data Obyektif:
a. Kontraksi uterus
b. Klien terlihat menahan nyeri
c. Perdarahan 200 cc
d. Proses lahirnya plasenta
Juli Data Subyektif:
a. Ny. T mengatakan lega karena
anaknya
telah
lahir
dengan
selamat.
b. Ny. T menanyakan apakah proses
persalinannya telah selesai.
c. Klien mengatakan ingin minum.
Data Obyektif:
a. Klien nampak kelelahan
b. Klien
nampak
mengeluarkan
banyak keringat.
c. Konjungtiva anemis, mukosa bibir
kering, turgor kulit kering.
d. Perdarahan 200 cc
Juli

Data Subyektif:
Klien mengeluhkan
vaginanya.

nyeri

dibagian

Data Obyektif:
a. Terdapat bekas jahitan di
perineum
b. Klien baru selesai menjalani
persalinan normal
c. Klien terlihat menahan nyeri
sesaat setelah dijahit
d. Tanda vital:
TD
: 110/70 mmHg

trauma
pada
jalan lahir

Risiko
perdarahan
(00206)

Risiko perdarahan
berhubungan
dengan trauma pada
jalan lahir (00206)

Jahitan ruptur,
post partum

Nyeri akut

Nyeri
akut
b.d.
jahitan ruptur, post
partum (00132)

Rabu,
2016

27

Juli

Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36,7C
Nafas : 24 x/menit
Data subyektif:
a. Klien
mengatakan
badannya
terasa lemas
b. Klien mengatakan ia sangat
mengantuk dan ingin tidur
Data obyektif:
c. Klien terlihat lelah dan lemas
d. Klien hanya berbaring di tempat
tidur
e. Tanda vital:
TD: 110/70 mmHg
Nadi
: 86 x/menit
Suhu
: 36,7C
Nafas
: 24 x/menit

Proses
persalinan

Keletihan

Keletihan b.d. proses

persalinan (00093)

IV.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kala I
1. Nyeri akut b.d. kontraksi uterus (00132) (dx.1)
2. Ansietas b.d. kala I lama (00146) (dx.2)
Kala II
1. Nyeri akut b.d. proses persalinan (00132) (dx.3)
Kala III
1. Nyeri akut b.d proses persalinan plasenta (00132)(dx.4)
2. Risiko perdarahan berhubungan dengan trauma pada
jalan lahir (00206) (dx.5)
Kala IV
1. Nyeri akut b.d. jahitan ruptur, post partum (00132) (dx.6)
2. Keletihan b.d. proses persalinan (00093) (dx.7)

V.

RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny. M
Umur : 29 tahun
No
KALA I
1

Hari, tanggal

No. RM
Dx. Medis

Diagnosa

: 645275
: G3P2A0 dengan fase laten lama

Tujuan dan Kriteria Hasil

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 21 jam 15
menit
diharapkan nyeri klien dapat
berkurang dengan kriteria hasil:
1. Klien
mengetahui
cara
menggunakan
teknik
relaksasi nafas dalam dan
masase untuk mengurangi
nyeri secara mandiri/dibantu
keluarga
2. Klien
mampu
mengenali
nyeri (PQRST)
3. Klien mampu memanajemen
nyeri secara mandiri
b.d. Setelah
dilakukan
tindakan
lama keperawatan selama 21 jam 15
menit, diharapkan kecemasan
klien dapat berkurang, dengan
kriteria hasil:
1. Klien dapat menunjukkan
teknik
untuk
mengontrol
kecemasan secara mandiri.
2. Klien terlihat lebih tenang
3. Klien
dapat
mengetahui
proses persalinan yang akan
dihadapi

Intervensi

Nyeri akut b.d.

kontraksi uterus
(00132)

Pain Management (1400)

1. Lakukan pengkajian nyeri PQRST pada
klien
2. Observasi reaksi nonverbal klien
3. Ajarkan kepada klien dan keluarga
untuk
mengatasi
nyeri
secara
nonfarmakologi
(teknik
relaksasi
nafas dalam dan masase punggung)
4. Anjurkan klien posisi miring kiri
5. Monitor kemampuan klien dalam
memanajemen nyeri secara mandiri

Ansietas
kala
I
(00146)

Anxiety Reduction (5820)

1. Kaji penyebab kecemasan klien
2. Ajari klien cara mengurangi nyeri
dengan teknik nafas dalam, berdoa
kepada Tuhan
3. Jelaskan kepada klien keadaan bayi
dan proses persalinan yang akan
dihadapi
4. Anjurkan suami selalu mendampingi
klien

TTD

KALA II
1

KALA III
1

Nyeri akut b.d.

proses
persalinan
(00132)

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 15 menit
diharapkan nyeri klien dapat
berkurang dengan kriteria hasil:
1. Klien dapat berfokus pada
persalinan yang dihadapi
2. Klien mampu mengenali
nyeri (PQRST)
3. Klien mampu mengenali
keadaan nyeri yang dihadapi
untuk mengejan kuat

Pain Management (1400)

1. Lakukan pengkajian nyeri PQRST
pada klien
2. Observasi reaksi nonverbal klien
3. Anjurkan klien mengejan saat nyeri
pada perut meningkat
4. Anjurkan klien berfokus pada proses
persalinan kala II

Nyeri akut b.d.

proses
persalinan
plasenta
(00132)

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 25 menit
diharapkan nyeri klien dapat
berkurang dengan kriteria hasil:
4. Klien dapat berfokus pada
persalinan yang dihadapi
5. Klien mampu mengenali
nyeri (PQRST)

Pain Management (1400)

1. Lakukan pengkajian nyeri PQRST
pada klien
2. Observasi reaksi nonverbal klien
3. Anjurkan klien tidak mengejan saat
nyeri pada perut
4. Anjurkan klien cara mengurangi nyeri
dengan teknik nafas dalam

Resiko
perdarahan
berhubungan
dengan trauma
pada jalan lahir.
(00206)

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 25 menit,
diharapkan
tidak
terjadi
perdarahan pada klien, dengan
kriteria hasil :
a. Tidak
tampak
adanya
perdarahan
b. TTV dalam batas normal
c. Klien tampak tidak pucat
dan tidak lemas.

Bleeding Reduction : Postpartum

Uterus (4026)
1. Evaluasi distensi kandung kemih
2. Observasi karateristik lokia
3. Hitung jumlah pendarahan
4. Berikan injeksi oxitosin secara IV/IM
5. Monitor TTV setiap 15 menit
6. Berikan O2 face mask sebanyak 68L
7. Lakukan perawatan perineum jika

d. Klien mampu belajar duduk

pasca persalinan.
e. Klie tampak segar setelah
persalinan.

dibutuhkan.
Perawatan
Kulit
:
Topical
Treatments (3584)
8. Bersihkan
kulit
dengan
sabun
antibakteri
9. Jaga bed dan linen tetap bersih dan
kering.
Perawatan Perineal (1750)
10. Inspeksi kondisi luka
11. Berikan pembalut/pampers
menyerap cairan.

KALA IV
1

Nyeri akut b.d

jahitan ruptur,
post
partum
(00132)

Keletihan
proses
persalinan

b.d.

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 2 jam,
diharapkan
klien
dapat
memanajemen nyeri dengan
kriteria hasil :
1. Klien mampu mengenali
nyeri (PQRST)
2. Klien
tahu
cara
menggunakan
teknik
relaksasi nafas dalam secara
mandiri untuk mengurangi
nyeri
3. Klien tidak takut untuk
bergerak, BAK dan BAB
4. Klien
mengungkapkan
secara verbal akan menjaga
daerah luka
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 2 jam
diharapkan klien beradaptasi

untuk

Pain Management (1400)

1. Lakukan pengkajian nyeri PQRST pada
klien
2. Observasi reaksi verbal dan nonverbal
klien
3. Anjurkan klien napas dalam saat
bergerak
4. Berikan penjelasan kepada klien agar
klien tetap mau begerak, BAK dan
BAB
5. Anjurkan klien menjaga kebersihan
area sekitar luka bekas jahitan

Energy Management (0180)

1. Pantau adanya keletihan fisik
2. Kaji TTV klien

(00093)

dengan keletihan yang dialami 3. Anjurkan klien untuk meningkatkan

post persalinan dengan kriteria
asupan nutrisi dan cairan
hasil:
4. Anjurkan klien duduk berlatih secara
1. Melaporkan ketahanan yang
perlahan
adekuat untuk aktivitas
5. Anjurkan klien beristirahat
2. Mempertahankan nutrisi yang
adekuat
3. Klien mengungkapkan secara
verbal lemas dan pusing
berkurang
4. TTV dalam rentang normal

VI.

IMPLEMENTASI
Nama
: Ny. M
Umur
: 29 tahun
No

Hari, Tanggal

No. RM
Dx. Medis
No.
Dx

Implementasi

: 645275
: G3P2A0 dengan fase laten lama
Respon

KALA I
1.

Selasa, 26
2016
21.20 WIB

Juli

1,2,
3,4,
5,6,
7

Mengukur TTV klien

2.

Selasa, 27
2016
11.20 WIB

Juli

melakukan
pengkajian
PQRST pada klien

3.

Rabu,
2016
11.25

27

Juli

nyeri

mengobservasi reaksi nonverbal

klien

S: O:
TD : 90/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,7oC
S:
Pengkajian nyeri:
P : Nyeri muncul akibat terjadi kontraksi uterus
Q : Nyeri yang dirasakan seperti diremas dan
mules
R : Nyeri terasa dari perut dan menjalar ke
pinggang
S : Klien mengatakan nyerinya skala 5 (rentang 010)
T : Nyeri muncul 1 kali dalam 10 menit selama 5
detik hilang timbul
O: klien terlihat merintih kesakitan dan menahan
nyeri,
klien
terlihat
memegangi
perutnya,
pemeriksaan dalam: pembukaan 1 cm
S : klien mengatakan perutnya kenceng- kenceng
tapi belum sering
O : klien terlihat selalu menanyakan kapan dirinya

TTD

akan melahirkan, klien terlihat menahan sakit

4.

Rabu,27 juli 2016

11.27 WIB

5.

Rabu,27 juli 2016

11.32 WIB

6.

Rabu,27 juli 2016

11.40 WIB

7.

Rabu,27 juli 2016

11.45 WIB

8.

Rabu,27 juli 2016

11.50 WIB

9.

Rabu,27 juli 2016

11.55 WIB

10.

Rabu,27 juli 2016

11.58 WIB

menjelaskan
kepada
klien
keadaan
bayi
dan
proses
persalinan yang akan dihadapi

11.

Rabu,27 juli 2016

12.05 WIB

menganjurkan
suami
mendampingi klien

KALA II

mengajarkan kepada klien dan

keluarga untuk mengatasi nyeri
secara nonfarmakologi (teknik
relaksasi nafas dalam dan masase
punggung)
menganjurkan klien posisi miring
kiri
memonitor
kemampuan
klien
dalam
memanajemen
nyeri
secara mandiri
mengkaji penyebab kecemasan
klien
mengajari klien cara mengurangi
nyeri dengan teknik nafas dalam,
berdoa kepada Tuhan
Menganjurkan klien mengejan
kuat dan tersambung

selalu

S : klien mengatakan nyeri di bagian perut

O : klien terlihat mengerti dengan ajaran perawat
untuk memijat bagian tulang ekor Ny.M
S:
O : klien terlihat meakukan posisi miring kiri sesuai
anjuran
S:O : klien terlihat mempraktikan tarik nafas dalam
dan sedang berdzikir
S: klien mengatakan dirinya takut anaknya lahir
tidak normal
O: klien terlihat gelisah, klien terlihat selalu
bertanya kapan dirinya akan melahirkan
S:klien mengatakan pasrah kepada tuhan semoga
anaknya baik- baik saja
O: klien terlihat sedang berdhikir
S: O:klien terlihat mengerti dengan saran perawat
ketika akan mulai waktu persalina
S:
O: klien terlihat mengerti dengan penjelasan
perawat
Kontraksi: 3x/10/20.
DJJ:145 x/menit
S:
O: suami klien terlihat mendampingi istrinya

12.

Rabu,
27
2016
17.15 WIB

juli

melakukan
pengkajian
PQRST pada klien

13.

Rabu,
27
2016
17.20 WIB

juli

mengobservasi reaksi nonverbal

klien

14.

Rabu,
27
2016
17.24 WIB
Rabu,
27
2016
17.27 WIB

juli

menganjurkan klien mengejan

saat nyeri pada perut meningkat

juli

menganjurkan
klien
berfokus
pada proses persalinan kala II

juli

melakukan
pengkajian
PQRST pada klien

15.

nyeri

S: Pengkajian Nyeri
P : nyeri muncul karena proses melahirkan
Q : nyeri seperti disayat-sayat
R : nyeri di seluruh bagian perut, vagina
S: skala nyeri saat kontraksi 8 dari rentang angka
1-10
T : tidak menentu.
O: Klien tampak kesakitan, klientampak menyerah
S: O: Klien tampak cemas dan kesakitan, Klien
sesekali tampak menyerah saat tidak kuat
mengejan., keringat keluar banyak., Sesekali klien
beristighfar, klien tampak kelelahan.
S:O: klien terlihat mengerti yang di instruksikan
perawat
S:O : Kaki klien terlihat membuka dengan kaku, dan
mencoba mengejan

KALA III
16.

Rabu,
27
2016
18.00 WIB

nyeri

S:
Pengkajian Nyeri
P : nyeri terjadi karena perut berkontraksi
Q : nyeri seperti diremas-remas dan terasa mules
R : nyeri di seluruh bagian perut
S : skala nyeri saat kontraksi 6
T : nyeri hilang timbul sesuai kontraksi.
O:
Klien terlihat berhati hati saat bergerak.

17.

Rabu,
27
2016
18.02 WIB

juli

mengobservasi reaksi nonverbal

klien

18.

Rabu,
27
2016
18.04 WIB

juli

menganjurkan
klien
tidak
mengejan saat nyeri pada perut

19.

Rabu,
27
2016
18.06 WIB
Rabu,
27
2016
18.08 WIB

juli

juli

menganjurkan
klien
cara
mengurangi nyeri dengan teknik
nafas dalam
memonitor TTV

Rabu,
27
2016
18.09 WIB
22. Rabu,
27
2016
18.10 WIB
KALA IV

juli

memonitor perdarahan

juli

mengevaluasi
kemih

23.

juli

melakukan
pengkajian
PQRST pada klien

20.

21.

Rabu,
27
2016
18.11 WIB

distensi

kandung

nyeri

S: O:
Klien mempraktikkan cara nafas dalam saat terasa
nyeri.
S: klien mengatakan perutnya nyeri lagi
O:
Klien terlihat tidak mengejan saat pengeluaran
plasenta
S:O: klie terlihat mengerti yang dianjurkan perawat
S : klien mengatakan masih terasa keluar darah
O:
a. Kontraksi uterus : keras
b. TFU : 3 jari dibawah tali pusat
c. tanda- tanda vita:
TD
: 110/70 mmHg
Nadi
: 86 x/menit
Suhu
: 36,7C
Nafas
: 24 x/menit
d. Perdarahan : 200 cc
S: Klien mengeluhkan nyeri dibagian vaginanya.
O: Perdarahan : 200 cc, klien tampak lemas
S:
O: kandung kemih kosong

S: Klien mengeluhkan nyeri dibagian vaginanya.

O: Terdapat bekas jahitan di perineum, Klien baru
selesai menjalani persalinan normal, Klien terlihat
menahan nyeri sesaat setelah dijahit

24.
25.
26.
27.
28.
29.

30.
31.
32.

Rabu,
2016
18.13
Rabu,
2016
18.15
Rabu,
2016
18.18
Rabu,
2016
18.20
Rabu,
2016
18.23
Rabu,
2016
18.25

27

juli

WIB
27

mengobservasi reaksi verbal dan

nonverbal klien

juli

menganjurkan klien napas dalam

saat bergerak

WIB
27

juli

WIB
27

juli

WIB
27

juli

memberikan penjelasan kepada

klien agar klien tetap mau
begerak, BAK dan BAB
menganjurkan
klien
menjaga
kebersihan area sekitar luka
bekas jahitan
memantau adanya keletihan fisik

WIB
27

S:O: klien terlihat mengerti dengan penjelasan

perawat
S:
O: Klien terlihat mengerti dengan yang dikatakan
perawat
S:
O: Klien mengatakan badannya terasa lemas

juli

mengkaji TTV klien

juli

juli

menganjurkan
klien
untuk
meningkatkan asupan nutrisi dan
cairan
menganjurkan
klien
duduk
berlatih secara perlahan

S:
O: Tanda vital:
TD
: 110/70 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36,7C
Nafas : 24 x/menit
S:
O: klien mengerti apa yang disarannkan perawat

juli

WIB

Rabu,
27
2016
18.28 WIB
Rabu,
27
2016
18.32 WIB
Rabu,
27
2016
18.35 WIB

menganjurkan klien beristirahat

S:O: Klien terlihat menahan nyeri sesaat setelah

dijahit
S:
O: klien terlihat mengerti yang dikatakan perawat

S:
O: klien terlihat masih lemas
S: klien mengatakan ia sangat mengantuk dan
ingin tidur
O: Klien hanya berbaring di tempat tidur

VII.

EVALUASI
Nama

: Ny. M

No. RM

: 645275

Umur

: 29 tahun

Dx. Medis

: G3P2A0 dengan fase laten lama

NO

TANGGAL/ JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN

EVALUASI

KALA I
1

Rabu,27
2016
12.05 WIB

juli

Nyeri akut b.d. kontraksi uterus

S:
Pengkajian nyeri:
P : Nyeri muncul akibat terjadi kontraksi uterus
Q : Nyeri yang dirasakan seperti diremas dan mules
R : Nyeri terasa dari perut dan menjalar ke pinggang
S : Klien mengatakan nyerinya skala 5 (rentang 0-10)
T : Nyeri muncul 1 kali dalam 10 menit selama 5 detik
hilang timbul
O: TD : 90/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,7oC, klien terlihat merintih kesakitan dan
menahan
nyeri,
klien
terlihat
memegangi
perutnya, pemeriksaan dalam: pembukaan 1 cm,
klien terlihat selalu menanyakan kapan dirinya
akan melahirkan, klien terlihat menahan sakit,
klien erlihat dalam posisi miring ke kiri, klien
terlihat sedang berdzikir
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. lakukan pengkajian nyeri PQRST pada klien
2. observasi reaksi nonverbal klien
3. anjurkan klien posisi miring kiri

TTD

4. monitor kemampuan klien dalam

memanajemen nyeri secara mandiri
2

Rabu,27
2016
12.05 WIB

juli

Ansietas b.d. kala I lama

S: klien mengatakan dirinya takut anaknya lahir tidak

normal, klien mengatakan pasrah kepada tuhan
semoga anaknya baik- baik saja
O: klien terlihat gelisah, klien terlihat selalu bertanya
kapan dirinya akan melahirkan, klien terlihat sedang
berdhikir, DJJ:145 x/menit, Kontraksi: 3x/10/20
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. kaji penyebab kecemasan klien
2. anjurkan klien mengejan kuat dan tersambung
3. anjurkan suami selalu mendampingi klien
4. ajari klien cara mengurangi nyeri dengan teknik
nafas dalam, berdoa kepada Tuhan

KALA II
3

Rabu,
27
2016
17.27 WIB

juli

Nyeri akut b.d. proses persalinan

S: Pengkajian Nyeri
P : nyeri muncul karena proses melahirkan
Q : nyeri seperti disayat-sayat
R : nyeri di seluruh bagian perut, vagina
S: skala nyeri saat kontraksi 8 dari rentang angka 110
T : tidak menentu.
O: Klien tampak kesakitan, klientampak menyerah,
Kaki klien terlihat membuka dengan kaku, dan
mencoba mengejan, klien terlihat mengerti yang di
instruksikan perawat, Klien tampak cemas dan

kesakitan, Klien sesekali tampak menyerah saat tidak

kuat mengejan, keringat keluar banyak., Sesekali
klien beristighfar, klien tampak kelelahan.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. observasi reaksi nonverbal klien
2. lakukan pengkajian nyeri PQRST pada klien
KALA III
4

Rabu,
27
2016
18.10 WIB

juli

Nyeri
akut
plasenta

b.d.

persalinan

S:
Pengkajian Nyeri
P : nyeri terjadi karena perut berkontraksi
Q : nyeri seperti diremas-remas dan terasa mules
R : nyeri di seluruh bagian perut
S : skala nyeri saat kontraksi 6
T : nyeri hilang timbul sesuai kontraksi.
O: Klien terlihat berhati hati saat bergerak., Klien
mempraktikkan cara nafas dalam saat terasa nyeri,
Klien terlihat tidak mengejan saat pengeluaran
plasenta
A: masalah belum teratasi
P: lanjutan intervensi
1. observasi reaksi nonverbal klien
2. lakukan pengkajian nyeri PQRST pada klien

Rabu,
27
2016
18.10 WIB

juli

Risiko perdarahan berhubungan

dengan trauma pada jalan lahir

S: klien mengatakan masih terasa keluar darah, Klien

mengeluhkan nyeri dibagian vaginanya.

O: kandung kemih kosong, Kontraksi uterus : keras,

TFU : 3 jari dibawah tali pusat, tanda- tanda vita:, TD
: 110/70 mmHg, Nadi: 86 x/menit, Suhu
:
36,7C, Nafas : 24 x/menit, Perdarahan : 200 cc
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan itervensi
1. monitor perdarahan
2. monitor TTV
3. evaluasi distensi kandung kemih
KALA IV
6

Nyeri akut b.d. jahitan ruptur,

post partum

S: Klien mengeluhkan nyeri dibagian vaginanya.

O: Terdapat bekas jahitan di perineum, Klien baru
selesai menjalani persalinan normal, Klien terlihat
menahan nyeri sesaat setelah dijahit, Klien terlihat
menahan nyeri sesaat setelah dijahit
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. lakukan pengkajian nyeri PQRST pada klien
2. observasi reaksi verbal dan nonverbal klien
3. anjurkan klien napas dalam saat bergerak
4. anjurkan klien menjaga kebersihan area
sekitar luka bekas jahitan

Keletihan b.d. proses persalinan

S: klien mengatakan ia sangat mengantuk dan ingin

tidur
O: Klien mengatakan badannya terasa lemas, klien
terlihat masih lemas, Klien hanya berbaring di tempat
tidur, TD: 110/70 mmHg, Nadi: 86 x/menit, Suhu:

36,7C, Nafas: 24 x/menit

A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. pantau adanya keletihan fisik
2. monitor TTV klien
3. anjurkan klien duduk berlatih secara perlahan
4. anjurkan klien beristirahat