MANUAL MUTU

PEDOMAN

Puskesmas
Sukarami

No.Dok
No.Revisi
Tanggal
Halaman

:
: 00
: Januari 2016
: 1/8

Tanda Tangan Kepala Puskesmas

Drg.Purnamawati
NIP.196809071999032001

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan,
pusat pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup sehat, pusat Pelayanan
Kesehatan Strata Pertama. Untuk dapat melaksanakan fungsi tersebut, maka perlu ditunjang
sarana dan prasarana yang memadai, berupa sarana fisik (bangunan gedung, peralatan medis
maupun non medis) serta sumber daya manusia. Selain itu, agar dapat melaksanakan fungsi
Puskesmas sebagaimana mestinya, harus ditunjang dengan manajemen yang baik, dimana
diperlukan perencanaan yang jelas, strategi pelaksanaan yang terarah. Demikian juga
diperlukan pengawasan, pengendalian, penilaian dan evaluasi terhadap semua kegiatan
Puskesmas.
Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan ketat, maka perlu
peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas agar bisa memenuhi tuntutan sesuai
standar Akreditasi. Pedoman mutu ini akan menjadi pedoman Puskesmas dalam
menyelenggarakan kegiatan pelayanan secara berdaya

guna dan berhasil guna, serta

menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas Sukarami. Pedoman
/Manual mutu Puskesmas Sukarami ini dibuat dengan tujuan menjelaskan secara garis
besar sistem manajemen mutu Puskesmas Kecamatan Sukarami.

B. Profil Puskesmas Sematang Borang

a. . Sejarah Puskesmas Sukarami

Puskesmas Sukarami berdiri sejak tahun 1991 dengan nama Puskesmas Sukarami dimana
tanahnya merupakan tanah hibah dari .................. dengan wilayah kerja Kecamatan
Sukarami, dengan 2 (Dua) kelurahan yaitu Kelurahan Sukarami, Kebun Bunga
Pada tahun 2012 Gedung Puskesmas ini direhab dengan dana APBN. Tahun 2012. Dan
pada bulan januari tahun 2013 Puskesmas Sukarami diresmikan untuk pemakaian gedung
baru.
Pada tahun 2015 banyak pencapaian yang diraih Puskesmas yaitu diterimanya sertifikasi ISO
9001: 2008 dari Auditor NQA Palembang hal ini menunjukkan bahwa Puskesmas Sukarami
telah terstandarisasi internasional.
b.Gambaran Umum Puskesmas Sukarami
Letak Puskesmas Sukarami sangat strategis, ditengah-tengah padat penduduk

di Kebun Bunga

dekat dengan pasar, tepatnya di jalan Kebun Bunga RT.36/05, Kelurahan Kebun Bunga , Kecamatan
Sukarami

1.Kondisi Geografis
a.Batas Wilayah
Berdasarkan posisinya,Puskesmas Sukarami berada di kecamatan Kebun Bunga .Semua
wilayah bisa ditempuh dengan jalur darat.berdekatan dengan perkantoran seperti kantor Camat
Sukarami,Kantor KUA,Kantor Diknas,Dan Kantor Lurah Kebun Bunga.
Letak Puskesmas Sukarami yang berada kira-kira 500m dari tepi jalan kol.H.Burlian dan
tidak dilewati oleh jalur kendaraan umum,maka pengunjung Puskesmas harus menggunakan
kendaraan pribadi atau ojek.

Sebelah Utara

Kelurahan Srijaya,Suka Bangun

Sebelah Selatan

Kelurahan Kenten

Sebelah Barat

Kelurahan Karya Baru

Sebelah Timur

Kelurahan Sukajadi

b.Luas Wilayah
Secara Administrasi pemerintahan,luas wilayah Puskesmas Sematang Borang 1.550 ha.
Puskesmas Sukarami mempunyai wilayah kerja meliputi 2 kelurahan yaitu Kelurahan Kebun
Bunga,Sukarami. Terdiri dari 27 RW dan 122 RT.

Tabel 1. Luas Wilayah Kerja Puskesmas Sematang Borang

NO

KELURAHAN

LUAS

Kebun Bunga

750 ha

Sukarami

800 ha

Total

1.550 ha

2.Keadaan Demografi
Berdasarkan hasil pendataan dari Kelurahan dan Kecamatan , jumlah penduduk diwilayah
Puskesmas Sukarami pada taunun 2015 berjumlah 52.039 jiwa.

Tabel 2. Peta Demografi di Wilayah Kerja Puskesmas Sematang Borang

No

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

16

17

18

19

20
21
22
23
24
25
26

Deskripsi
Luas Wilayah
Jumlah Penduduk
- Laki-laki
- Perempuan
Jumlah Kepala Keluarga (KK)
a. KK Gakin
b. KK Non Gakin
Jumlah RT
Jumlah RW
Jumlah Ibu hamil (Bumil)
Jumlah Ibu Bersalin (Bulin)
Jumlah Ibu Nifas (Bufas)
Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS)
Jumlah Peserta KB Aktif
Jumlah Bayi (0-6 Bulan)
Jumlah Bayi (6-12 Bulan)
Jumlah Anak Balita ( 1-<2 tahun)
Jumlah Anak Balita (2-<3 tahun)
Jumlah Remaja
Jumlah Usila
Jumlah Taman Kanak Kanak (TK)
Jumlah SD / Madrasah Ibtidaiyah
a. Negeri
b. Swasta
Jumlah SMP / Madrasah Tsanawiyah
a. Negeri
b. Swasta
Jumlah SMA / Madrasah Aliyah
a. Negeri
b. Swasta
Jumlah Akademi
a. Negeri
b. Swasta
Jumlah Perguruan Tinggi
a. Negeri
b. Swasta
Jumlah Kantor
Jumlah Hotel
Jumlah Toko
Jumlah Pasar
Jumlah Restoran / Rumah Makan
Salon Kecantikan
Jumlah Masjid

1
Lb Gajah
291 ha
21906
10979
10927

Nama Kelurahan
2
3
Srimulya
Suka Mulya
794.5 ha
1112.5 ha
8572
3274
4180
1672
4392
1602

4
Karya Mulya
663 ha
4109
2109
2000

2861 ha
37861
18940
18921

2585
3552
69
14
503
529
529
5972
5284
191
206
489
325
3286
7229
9

1312
1284
35
7
197
187
187
2290
1955
74
81
192
128
1335
2024
4

493
297
17
4
75
72
72
844
712
28
32
73
49
450
1118
0

558
806
12
2
94
99
99
645
567
35
39
97
61
588
854
0

4948
5939
133
27
869
887
887
9751
8508
228
363
358
563
5659
11225
13

2
1

1
1

1
0

0
0

4
2

0
1

1
0

0
0

0
0

1
1

0
1

0
0

0
0

0
0

0
1

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
1
0
9
1
15
7
9

0
0
2
0
3
1
1
2
3

0
0
1
0
0
0
0
0
4

0
0
1
0
3
0
0
0
0

0
0
5
0
15
2
16
9
16

Jumlah
Total

27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57

Jumlah Pesantren
Jumlah Langgar / Musholla
Jumlah Gereja
Jumlah Pura
Jumlah Kelenteng / Vihara
Jumlah Rumah
Jumlah Rumah Sehat
Jumlah Jamban Sehat
Sumber Air Bersih (PDAM)
SAB Sumur Gali
SAB Sumur Tangan
SAB Sumur Artesis
SAB Air Hujan
SAB Air Sungai
Peserta Asuransi Kesehatan (Askes)
Asuransi Jamsostek
Asuransi Kesehatan Lainnya
Jumlah Panti Jompo
Jumlah Panti Pijat
Jumlah Praktek Bidan
Jumlah Pengobatan Tradisional
Jumlah Rumah Sakit Pemerintah
Jumlah Rumah Sakit Swasta
Jumlah Balai Pengobatan
Jumlah Praktek Dr Umum
Jumlah Praktek Dr Gigi
Jumlah Praktek Dr Bersama
Jumlah Laboratorium Kesehatan
Jumlah Apotik
Jumlah Optik
Jumlah Toko Obat

0
6
2
0
0
5835
5500
5500
4569
3412
0
0
0
0

0
5
0
0
0
1824
1409
1409
1375
94
0
0
0
58

0
4
0
0
0
728
628
628
126
304
0
0
0
64

0
4
0
0
0
599
508
508
159
246
0
0
0
0

0
19
2
0
0
8986
8045
8045
6229
4056
0
0
0
122

0
0
0
0
8
0
0
1
0
2
2
0
0
3
0
0

0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
10
0
0
1
0
2
2
0
0
3
0
0

3.Sosial Ekonomi
Berdasarkan keadaan sosial ekonominya,
a.Pendidikan
b.Mata pencaharian penduduk diwilyah kerja Puskesmas Sukarami yaitu
diantaranya : Pegawai Negeri,Pedagang,Pensiunan,Pengrajin,Buruh Harian.
c.Agama
Sebagian besar penduduk yang berada diwilayah kerja Puskesmas Sematang Borang
merupakan pemeluk agama Islam.

4.Data Umum Puskesmas Sematang Borang.

A.Unit Kerja Berbasis Masyarakat ( UKBM )
1.Posyandu
Dengan jumlah Posyandu sebanyak 18 buah, Posyandu didistribusikan
berdasarkan kriteria posyandu, sebagai berikut :
Tabel 3.1 Jumlah Posyandu di Wilayah Kerja Puskesmas
Sukarami
No
.
1
2
3

Kriteria
Mandiri
Purnama
Madya

Jumla
h
0
5

Nama Posyandu

Kasih ibu II,Mawar,Nusa Indah,Citra,Harapan Bunda

Setra,Cempaka Putih,Bunga,Melati II,Melati I,Tunas
13
Bangsa,Kasih Ibu II,Sehati,Lestari II,Lestari
I,Sriwijaya,Bari,Mutiara
Sumber : Data Dasar

2.Posbindu Lansia
Puskesmas Sematang Borang memiliki 7 Posbindu Lansia, yaitu :
Tabel 3.2

No
.
1
2
3

Jumlah Posbindu di Wilayah Kerja Puskesmas

Puskesmas Sukarami

Kriteria
Mandiri
Purnama

Jumla
h
1
-

Nama Posbindu

Anggrek
Setra,H.Bunda,Lestari I,Lestari
Madya
6
II,N.Indah,Sehati
Sumber : Data Dasar

3.Posbindu PTM
Puskesmas Sematang Borang memiliki PosbinduPTM, yaitu :

Tabel 3.3 Jumlah Posbindu PTM di Wilayah Kerja

Puskesmas Sukarami
No
.
1
2
3

Jumla
Nama Posbindu
h
Mandiri
Purnama
Madya
1
Anggrek
Sumber : Data Pri
Kriteria

B. Sarana Fisik Puskesmas

(1) Puskesmas Induk
: 1 buah
(2) Puskesmas Pembantu : 1 buah
(3) Rumah Dinas
: 4 buah (Difungsikan untuk pelayanan 1)
(4) Poskeskel
: 2 buah

C .Tenaga Puskesmas Aktif

Tabel 3.4 Jumlah Tenaga Kesehatan Puskesmas Sukarami yang Aktif
No.

NIP

Golongan

drg. Purnamawati

196809071999032001

IV/a

Emalya,S.Kep

196505171984032001

IV/a

Hj. Eta Mulyana,M.Keb

196003091981092001

III/d

Hj. Masyayu Zahara

196104221982022002

III/d

Hasnariati Damanik

196508121990012001

III/d

Suharti

196803171989022001

III/d

Samianah,AM.Keb

196702051988122003

III/d

1
2

Nama

Saripah

196912101990032005

III/d

Endar Asi Kaptining Ati

196605201988112001

III/d

10

Hj.Asdunah

196809141992032001

III/d

11

dr,Hendri Hastuti

197608292009012003

III/d

12

Mahdaniar,SKM

196706071989032004

III/d

13

Mariani,SKM

196610201988032006

III/d

14

Hj.Novariani,Am.Keb

197211141993012001

III/c

15

Maya Afridawati,Am.Kep

196905251994032005

III/c

16

Rosmita Nainggolan

196812151995032002`

III/c

17

Yusmaniar,AMKL

196911221993032004

III/c

18

R.E.Solfitri Utama
Nisngsih,S.Farm.Apt

198507292010012020

19

Nurmawati

196001211985032002

III/b

20

Kalsum Rosada,SKM

197009131995032003

III.b

21

Sri Pitriani,AMKG

197110051993032004

III/b

22

Nurhasanah

196711171991012001

III/b

23

Tien Pertiwi,AMF

197104141996032002

III/b

24

Audri Mahdini,AMK

198008232006042005

III/b

25

Dewi Sintha,SST

197708212009022003

III/a

26

Rizki Nafi1ah,AMF

198602072009032001

II/d

27

Siti Kurnianti,Am.Kep

197806242009032001

II/d

28

Eci Suryani, A.Md.Keb

198408132010012011

II/d

29

Martina Rati Lopa,Am.Kep

198503122008032003

II/d

30

Rani Indiarti, SKM

198810262010012009

II/d

31

Yeni Isranti

197906272007012005

II/b

32

Mardiana Hasibuan,AM.Kep

197809202014072002

II/c

34

Pria Perdana.AMAK

.198205132014071001

II/c

35

dr.Fernando Alif Jatmika B

dr.PTT

36

dr.Phesdia Titania Suhery

dr.PTT

37

Cyntia Nova,Am.Keb

Non PNSD Bidan

38

Iska Febrila Sari,SKM

Non PNSD SKM

39

Yarica Eryana,SKM

Non PNSD SKM

40

Hervika Darma Fenti,Am.Keb

Non PNSD Bidan

41

Putria Meika Dewi,Am.Kep

42

Kurnia Atma Lestari

Non PNSD Perawat

Non PNS BLUD Administrasi

III.c

43

Debby Marisyah,Am.Keb

Non PNS BLUD Bidan

44

Shelly Riri Kani,AmKeb

Non PNS BLUD Bidan

45

Yenny Fietryana,SE

46

Siti Susilawati,Am.Keb

47

Olan Dwini Destalen , AMDKG

48

Derista Santi Riana , AMAK

49

Peby Astari,Am.Keb

50

Muhammad Islam Salim

51

Tri Oktriadi

Non PNS BLUD Managemen

Keuangan
TKS Bidan
TKS Perawat Gigi
TKS Analis
Tenaga Kontrak
Jaga Malam Puskesmas
Jaga Malam Pustu

Sumber : Data Primer

D. Sarana Transportasi, Komunikasi, dan Promosi Kesehatan
Tabel 3.5 Jumlah Sarana Transportasi, Komunikasi, dan PromosiKesehatan
Puskesmas Sukarami
No
Sarana
.
1
Ambulance
2
Sepeda Motor
3
Telepon
4
Komputer
5
Laptop
6
Proyektor
7
Screen
8
Sound System
9
Tape Recorder
10
Sterilisator
11
Incinerator
JUMLAH
Sumber : Data Primer

Jumlah (Unit)
1
5
1
7
7
1
1
2
1
3
0
24

b. Visi dan Misi Puskesmas Sukarami

1. Visi
Tercapainya Masyarakat Sehat Diwilayah Kecamatan Sukarami Menuju
Palembang Sehat
2. Misi
1. Menjadikan kualitas SDM yang Profesional
2. Meningkatkan Sistem Pelayanan yang bermutu
3. Memberdayakan masyarakat agar berprilaku sehat secara optimal dan
mandiri
4. Meningkatkan sarana dan prasarana sesuai dengan standar dan bermutu

c. Struktur Organisasi Puskesmas

Struktur organisasi Puskesmas Sukarami disusun berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan
Re[ublik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas, Bagan struktur organisasi yang
dimaksud sebagaimana dalam lampiran I dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Buku Pedoman (manual) Mutu ini.

d. M
o
tt
o

MELAYANI DENGAN PENUH KEIKHLASAN.

e. Tata Nilai Puskesmas Sukarami
1. Jujur
2. Disiplin
3. Ramah
4. Kerjasama Tim
5. Takwa
6. Integritas yang tinggi
f. Budaya Kerja

SENYUM

: Senantiasa menampilkan keramahan dalam memberikan

pelayanan.

USAHA TERBAIK : Melakukan pelayanan kesehatan.

KOMUNIKATIF : Mampu memberikan informasi kesehatan kepada masyarakat

dengan benar.

AMAN : Dalam memberkan pelayanan selalu mengutamakan keamanan baik

untuk diri petugas,pasien dan lingkungan kerja.

RAPI : Berpenampilan rapi diri dan rapi lingkungan tempat.

AKTIF : Dalam melaksanakan tugas selalu didasari atas keyakinan dan penuh
percaya diri bahwa apa yang dilaksanakan akan membawa kemajuan dan manfaat baik ke
intern maupun ke ekstern.

MELAYANI: Memberikan pelayanan kesehatan yang merata tanpa membedakan

status sosial,suku,ras,serta agama.

INOVATIF : Usaha untuk mendayagunakan pemikiran dan kemampuan imajinasi

dalam menghasilkan pelayanan yang baik bagi pasien.

2. Kebijakan Mutu
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh Karyawan Puskesmas Sukarami berkomitmen
memberikan layanan yang bermutu, adil, dan inovatif demi terwujudnya derajat kesehatan
masyarakat yang optimal.
b. Kami jajaran pengelola dan seluruh Karyawan Puskesmas Sukarami berkomitmen untuk
memberikan pelayanan berkualitas dan professional yang berorientasi pada pelanggan
,memperhatikan keselamatan pelanggan dan mengadakan perbaikan serta peningkatan mutu
pelayanan secara kontinu dan berkesinambungan.
3. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap kegiatan untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya
masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat. Jenis pelayanan
UKM dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu:
1. UKM Essensial
Merupakan UKM wajib dilaksanakan terdiri dari:
- Promkes ( termasuk UKS)
- Pelayanan kesehatan lingkungan
- Pelayanan kesehatan ibu, anak dan KB
- Pelayanan gizi
- Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
2. UKM Pengembangan
Merupakan upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya memerlukan upaya
yang sifatnya inovatif, disesuaikan prioritas masalah kesehatan di wilayah kerja
dan SDM yang tersedia di Puskesmas. UKM pengembangan terdiri dari:
- Pelayanan kesehatan
jiwa KESEHATAN MASYARAKAT
UPAYA
- Pelayanan kesehatan gigi masyarakat
(UKM)
- Pelayanan kesehatan olah raga
- Pelayanan kesehatan tradisional
- Pelayanan kesehatan indra
- Pelayanan
ksehatan
lansia
UKM
ESSENSIAL
UKM PENGEMBANGAN
- Pelayanan kesehatan lain
Promkes
(termasuk
UKS)
Tabel
3.6 UKM
PENGEMBANGAN
Kesehatan Lingkungan
KIA, KB dan Imunisasi
Gizi
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P)

Pelayanan Kesehatan Lansia

b. Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis suatu kegiatan

atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan,
pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan
memulihkan kesehatan perseorangan. UKP dilaksanakan dalam bentuk rawat jalan, rawat
inap, pelayanan gawat darurat, pelayanan satu hari (one day care), home care. Kegiatan
UKP terdiri dari:
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

Pendaftaran
Poli Umum
Poli Lansia

Tabel 3.7.UKP

Poli Kesehatan Gigi dan Mulut

Poli KIA-KB
Ruang Tindakan
Ruang Promkes
Ruang Persalinan
Pelayanan Laboratorium
Pelayanan Obat

B. Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas mencakup:

Ruang lingkup Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja ini disusun berdasarkan standar
akreditasi pukesmas, yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) baik UKM esensial maupun UKM
Pengembangan, dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis. Dalam
penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan
menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP).
D. Landasan Hukum dan Acuan
Landasan hukum yang digunakan adalah :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014 tentang

Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
4. Panduan Praktis Klinis bagi Dokter Gigi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
5. Keputusan Walikota Palembang No.326 tahun 2013 dan 534 tahun 2015 tentang
Penetapan Kode dan Wilayah Kerja Puskesmas Kota Palembang.
Acuan yang digunakan adalah Standar Akreditasi Puskesmas dan Instrumen Akreditasi
Puskesmas.
6. Permenkes No.46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Praktek
Dokter umum, Dokter gigi.
7. Kepmenkes No.29 tahun 2015
E. Istilah dan Definisi
1. Pelanggan
Pelanggan adalah seorang Individu atau kelompok yang membeli produk fisik
atau jasa dengan mempertimbangkan berbagai factor seperti harga, kualitas
tempat pelayanan dsb nya berdasarkan keputusan mereka sendiri
(Greenberg:2010),
2. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan kepuasan konsumen atau ketidakpuasan konsumen
merupakan perbedaan antara harapan (expectations) dan kinerja yang dirasakan
(perceived performance). Sehingga dapat dikatakan bahwa kepuasan konsumen
berarti kinerja suatu barang/jasa sekurang-kurangnya sama dengan yang
diharapkan. Kotler (2000: 36)
3. Pasien
Pasal 1 Undang-undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
menjelaskan definisi pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi
masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan
baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi.
4. Koreksi
5. Tindakan korektif

Tindakan Korektif adalah tindakan menghilangkan penyebab ketidaksesuaian

yang ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki (klausul 3.6.5 SNI ISO
9000:2008).
6. Tindakan preventif
Tindakan Preventif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian
yang potensial atau situasi potensial lain yang tidak dikehendaki (klausul 3.6.4 SNI
ISO 9000:2008).
7. Pedoman mutu
Pedoman mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam mengimplementasikan
sistem manajemen mutu dengan penekanan adanya perbaikan berkelanjutan yang
berorientasi pada kepuasan pelanggan (www.bppt.go.id)
8. Dokumen
Dokumen adalah Segala benda yang berbentuk barang, gambar, ataupun tulisan
sebagi bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan absah. (G.J
Renier :University Collage London 1997;104
9. Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil telah
dicapai atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan, (ISO 9000:2005)
10. Efektivitas
Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas,kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar persentase
target yang dicapai, makin tinggi efektivitasnya, (Hidayat ;1986)
11. Efisiensi
Efisiensi adalah menurut H. Emerson : perbandingan yang terbaik antara input
dan output, antara keuntungan dengan biaya, antara hasil pelaksanaan dengan
sember-sumber yang digunakan dalam pelaksanaan, seperti halnya juga
maksimum yang dicapai dengan penggunaan sumber yang terbatas. (Drs.
Soewarno Handayaningrat,Pengantar Studi Ilmu Administrasi dan Manajemen,
1990, hal 15)
12. Proses

Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi yang
mengubah input menjadi output (https://id.m.wikipedia.org)
13. Sasaran mutu
Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian/departemen yang ingin
dicapai dalam jangka waktu tertentu (https://sertifikaso.wordpress.com)
14. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan (fitrielek.blogspot.com)
15. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen perusahaan
tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan mempertimbangkan
aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi (konsultaniso.web.id)
16. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai maksud
dan tujuan (kbbi.web.id)
17. Prasarana
Prasarana

adalah

segala

sesuatu

yang

merupakan

penunjang

terselenggaranya suatu proses (kbbi.web.id)

BAB II

Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

utama

A. Persyaratan Umum
Upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun
sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan sistem
pelayanan

klinis

Puskemas

Sematang

Borang

Kota

Palembang

menetapkan,

mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi

Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan
proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan
penanggungjawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai
dari perencanaan yang berdasarkan analisis hasil survey kebutuhan masyarakat/pelanggan
baik internal maupun eksternal, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi : (1)
dokumen

level

1,

dokumen

kebijakan

berupa

SK;

(2)dokumen

level

2,

pedoman/manual/panduan; (3) dokumen level 3, standard operational procedure; (4) dokumen

level 4, rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di Puskesmas Sematang Borang dibagi menjadi dua yaitu
pengendalian dokumen perkantoran dan pengendalian dokumen akreditasi.
1. Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran
a. Surat Masuk Puskesmas
1) Penomoran Surat Masuk
Surat masuk adalah surat yang berasal dari luar unit Puskesmas.
Sistem penomoran surat masuk dengan format sebagai berikut :
Format
: 445.TU.X.XXXX.XX
Contoh Format
: PKM. TU. I. 2015. 01
Keterangan
PKM
: Nama Puskesmas
TU
: Tata Usaha
I
: Bulan Surat Masuk ke Puskesmas (Januari)
2015
: Tahun Surat Masuk Ke Puskesmas
: Nomor Urut Surat Masuk

2) Surat Masuk
Surat masuk diterima oleh di unit tata usaha Puskesmas yang langsung
dibukukan kedalam buku agenda surat masuk. Kemudian diteruskan ke
Koordinator Tata Usaha. Surat yang bersifat tindak lanjut segera diberikan
lembaran disposisi yang di beri nomor sesuai nomor agenda diteruskan ke
Pimpinan Puskesmas Sematang Borang. Setelah Pimpinan mengisi
disposisi dikembalikan ke Tata Usaha untuk diarsipkan (diagendakan), dan
akan diteruskan ke orang yang didisposisikan dengan batas waktu
maksimal 1 hari. Sedangkan surat yang bersifat pemberitahuan akan
ditempelkan dipapan informasi puskesmas /disampaikan dalam
komunikasi Internal.
3) Surat Keluar Puskesmas
1) Penomoran Surat Keluar
Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas baik dalam berupa
undangan, pemberitahuan dan laporan.
Sistem penomoran surat keluar adalah sebagai berikut :
Format
: 440/XX/PKM-SB/XXXX
Contoh Format: 440/10/PKM-SB/2015
Keterangan
440
: Nomor Kode Surat
10
: Nomor Surat Keluar
PKM-SB
: Nama Puskesmas
2015
: Tahun Surat Masuk Ke Puskesmas
Kode untuk Sekretariat dan Bidang/Program (Z)
a) 440 : - Program terkait urusan Umum
- Perlengkapan
- Perencanaan dan pengadaan program dan keuangan
- Program terkait Urusan Sarana dan Prasarana
- Informasi Kesehatan
- Program terkait urusan pelayanan Kesehatan
- Program terkait urusan penanggulangan Masalah Kesehatan
- Program terkait urusan Farmasi
- Program terkait urusan pelayanan laboratorium
b) 800 - Program terkait urusan Sumber Daya Manusia Kesehatan
- Kepegawaian
2) Surat Keluar

Adapun alur mengenai surat keluar sebagai berikut :

Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh Koordinator TU.
Kemudian dilanjutkan ke Pimpinan Puskesmas untuk di cek (Merubah/
Menambah jika ada) selanjutnya ditanda tangani oleh Pimpinan
Puskesmas.

Setelah

itu

dikembalikan

ke

Tata

Usaha

untuk

didokumentasikan dengan penomoran dan dikirim ke alamat yang dituju

oleh ekspeditor. (pengarsipan& buku eskpedisi)
4) Penyimpanan Dokumen Perkantoran
1) Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang kurangnya lima
(5) tahun untuk family Folder, untuk status RM sementara dua (2) Tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien berkunjung, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, dan Pasien Meninggal rekam
medis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan
lain harus disimpan dengan jangka waktu (10) tahun, terhitung dari tanggal
kunjungan.
2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua (2) tahun.
3) Administrasi dan manajemen (Admen) menyimpan master dokumen
semua kelompok pelayanan dan upaya.
4) Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada diantaranya
folder rujukan, folder surat tugas, folder surat masuk, folder surat keluar.
5) Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen
perkantoran.
2. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi
Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas didalam
peningkatan mutu Puskesmas dalam mempersiapkan akreditasi. Dokumen
akreditasi dibagi menjadi dua yakni dokumen internal dan dokumen eksternal.
Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas yang meliputi
kebijakan pimpinan, pedoman/panduan, kerangka acuan, SOP, dan bukti-bukti
kegiatan.
Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam pembuatan dokumen
internal yang bersumber dari Undang-undang, Kebijakan kementerian, Peraturanperaturan yang berlaku.
a. Penomoran Dokumen Akreditasi
1) Penomoran dokumen dilakukan oleh tim admen disesuaikan dengan sistem
pengkodean yang telah ditentukan.

2) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan tanggal mulai berlaku

dokumen dan dimulai dari kelompok Bab I, II dan III Admen, selanjutnya
Kelompok Bab IV, V, VI Program / UKM, dan Kelompok Bab VII, VIII,
dan IX Program UKP/Pelayanan Klinis ( Yannis).
a) Penomoran SK (Surat Keputusan) :
Format
:
Contoh Format : A/I/SK/2016/001
Keterangan
A
I
SK
2016
001

:
: Kode Admen
: Bab I
: Surat Keputusan
: Tahun 2016
: Nomor Urut SK

b) Untuk Penomoran SOP

Format
:
Contoh Format : A/I/SOP/2016/001
Keterangan
A
I
SOP
2016
001

:
: Kode Admen
: Bab I
: Standar Operasional Prosedure
: Tahun 2016
: Nomor Urut SOP

c) Setiap dokumen masuk dalam kelompok / klasifikasi Bab :

Admen
: Bab I, Bab II atau Bab III
Program / UKM : Bab IV, Bab V, Bab VI
Yannis
: Bab VII, Bab VIII, Bab IX
(1) Kode Bab Administrasi Manajemen
Bab I
: (A/I)
Bab II : (A/II)
Bab III: (A/III)
(2) Kode Bab Program / UKM
Bab IV
: (U-P/IV)
Bab V
: (U-P/V)
Bab VI
: (U-P/VI)
Apabila dari Program Puskesmas dengan ditambahkan upaya
(contoh upaya KIA= U-KIA, Program promkes = P-Promkes,
dan lain- lain),
Contoh Format : U-KIA/IV/SOP/2015/005

(U: Kode Pelayanan Upaya, KIA: Program, IV: Bab IV, SOP:
Standar Prosedur Operasional: /2016 :tahun 2016, 005: Nomor urut
SOP),
(3) Kode Bab Yannis
Bab VII
: (Y/VII)
Bab VIII
: (Y/VIII)
Bab IX
: (Y/IX)
Apabila dari Layanan Puskesmas dengan ditambahkan Layanan
(contoh : YanisLaboratorium= Y-Lab, Layanan Farmasi = Y-Far,
dan lain- lain),
Contoh Format : Y-Lab/IV/SOP/2016/005
(U: Kode Pelayanan Y, Layanan:Laboratorium :Lab, Farmasi :
Far, : Bab IV, SOP: Standar OperasionalProsedur: /2016:tahun
2016, 005: nomor urut SOP),
(4) Kode Kelompok Dokumen
Standar Operasional Prosedur
Daftar Tilik disingkat
Kerangka Acuan disingkat
Kebijakan disingkat
Dokumen Eksternal disingkat
Pedoman/Panduan disingkat

: SOP,
: DT,
: KA,
: Kb,
: DEks,
: PM,

Untuk dokumen revisi, penomoran sesuai acuan penomoran yang berlaku

dan diurutkan sesuai dokumen terakhir yang tertulis dalam buku nomor
kode dokumen yang telah direvisi, ditarik dari distribusi namun tetap
disimpan di Admen.
b. Pengesahan
Pengesahan dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas setelah dikoreksi oleh tim
akreditasi.
c. Pemberlakukan
Pemberlakuan dokumen setelah ditandatangani oleh Pimpinan Puskesmas.
d. Distribusi
Copy dokumen akreditasi didistribusikan oleh admen dan disimpan pada
masing masing kelompok pelayanan dengan diberi cap Terkendali,
Dokumen yang didistribusikan ke masing masing kelompok pelayanan
dicatat dalam buku distribusi dokumen terkendali, yang berisi informasi
tentang jenis dokumen, nomor dokumen, copy ke- dan distribusi ke-.
e. Penyimpanan Dokumen Akreditasi

1) ADMEN
Warna Map Dokumen
Keranjang Dokumen
2) PROGRAM / UKM
Warna Map
Keranjang Dokumen
3) YANNIS/UKP
Warna Map Dokumen
Keranjang Dokumen

:Biru (di satukan per kriteria dari instrumen

Akreditasi)
: Biru
: Kuning (disatukan perkriteria dariinstrumen
Akreditasi)
: Kuning
: Hijau (di satukan per kriteria dariinstrumen
Akreditasi)
: Hijau

4) Menggunakan Sampul Dokumen yang sudah di tetapkan oleh ketua tim

Admen
f. Pencarian kembali
Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen
akreditasi.
A. Pengendalian Rekam Implementasi
Dokumen yang diisyaratkan oleh sistem manajemen mutu harus dikendalikan. Semua
dokumen yang diperlukan dikelompokkan dalam satu buku seperti buku Notulen Pertemuan,
buku Komunikasi Internal, buku Monitoring dan Evaluasi kegiatan, buku untuk Umpan
Balik, buku akses masyarakat, dan dokumen-dokumen pendukung lainnya (foto, copy
ijazah, sertifikat pelatihan , dan sertifikat kalibrasi).

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya,
penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab
untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
B. Fokus pada Sasaran/Pasien
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring
dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C.Kebijakan Mutu
a. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu yang
bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang
berkesinambungan secara konsisten dan sistematis.
b. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung Jawab
Upaya Puskesmas berkomitmen untuk menerapkan perbaikan mutu/kinerja yang
berkesinambungan.
c. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung Jawab
Upaya Puskesmas berkomitmen menyelenggarakan pelayanan berdasarkan
kebutuhan masyarakat dengan berfokus pada kepuasan pelanggan, keselamatan

pelanggan,

serta

melakukan

perbaikan

mutu/kinerja

pelayanan

secara

berkelanjutan.
d. Kepala Puskesmas berkomitmen untuk memastikan ketersediaan sumber daya
yang diperlukan guna penyelenggaraan pelayanan sesuai yang distandarkan.
Kepala Puskesmas memimpin Rapat Tinjauan Manajemen yang dilaksanakan minimal 6 bulan
sekali, dan selalu ada pelimpahan wewenang jika berhalangan

A Perencanaan Sistem Manejemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang meliputi
indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan
disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan,
serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas
dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
C. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi
Kepala Puskesmas :
1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu dengan kejelasan tugas
dan wewenang
2. Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab Mutu dan Penanggung Jawab Upaya
Puskesmas menyusun Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
3. Kepala Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan
upaya Puskesmas, dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila
diperlukan.

D. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk
mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
1. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara
2. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan sistem manajemen kinerja dan
manajemen pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien
Struktur organisasi Tim Manajemen Mutu sebagaimana dalam lampiran III yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dalam buku Pedoman (Manual) Mutu ini.
E. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antara Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu, Penanggung Jawab
Upaya, dan Pelaksana dilakukan melalui :
1. Minilokakarya bulanan, yang dilaksanakan setiap bulan dengan mengikutsertakan seluruh
karyawan Puskesmas.
2. Pertemuan tinjauan manajemen (RTM) yang dilaksanakan minimal 6 bulan sekali, dan/atau
bila diperlukan.

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

Umum
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara manajemen dan
pelaksana tentang permasalahan-permasalahan yang terkait dengan implementasi sistem
manajemen mutu, pencapaian sasaran/indikator mutu dan kinerja serta umpan balik
masyarakat/pelanggan tentang mutu/kinerja Puskesmas. Pembahasan masalah mutu dan
kinerja dapat dilakukan dalam unit kerja, antar unit kerja untuk masalah-masalah yang
bersifat teknis dan operasional yang dilakukan baik terjadual (minimal dua kali dalam
setahun) maupun insidental sesuai dengan kebutuhan. Permasalahan mutu, kinerja, dan
permasalahan yang terjadi dalam penerapan sistem manajemen mutu secara periodik juga
perlu dibahas bersama yang melibatkan seluruh jajaran yang ada dalam organisasi.
Pembahasan tersebut dilakukan dalam pertemuan tinjauan manajemen atau pertemuaan
telaah manajemen mutu dan kinerja. Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses evaluasi
terhadap kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara
berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi.

A. Masukan Tinjauan Manajemen, meliputi :

1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja Proses
4. Pencapaian sasaran-sasaran mutu / indikator-indikator kinerja
5. Status tindakan koreksi dan tindakan pencegahan yang telah/sedang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu/sebelumnya

7. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya puskesmas

8. Perubahan terhadap kebijakan mutu (jika ada)
9. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan/penyelenggaraan upaya puskesmas.
B. Luaran Tinjauan Manajemen
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan tindakan yang
berhubungan dengan :
1. peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan,
2. peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
3. identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem manajemen mutu
maupun sistem pelayanan,
4. penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem manajemen mutu dan sistem
pelayanan efektif.
C. Agenda Pertemuan Tinjauan Manajemen
1. Pembukaan oleh Wakil Manajemen Mutu
2. Arahan dari Kepala Puskesmas
3. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
4. Perubahan hasil audit internal
5. Umpan balik/keluhan pelanggan
6. Hasil penilaian kepuasan pelanggan
7. Hasil penilaian kinerja
8. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan pelayanan (UKP dan UKM)
9. Rencana perbaikan / perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem manajemen mutu
maupun sistem pelayanan (UKP dan UKM)
10. Rekomendasi perbaikan
11. Penutup
D. Langkah-langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen

1. Penanggung jawab manajemen mutu bersama kepala Puskesmas mempersiapkan

pertemuan tinjauan manajemen yang meliputi: rencana waktu, tempat, agenda, dan siapa
saja yang akan diundang
2. Penanggung jawab manajemen mutu mengundang peserta pertemuan
3. Penanggung jawab manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan manajemen :
melaksanakan sesuai agenda, memimpin proses paparan/diskusi selama pertemuan
berlangsung
4. Penanggung jawab manajemen mutu memberikan umpan balik/simpulan kepada peserta
rapat
5. Penanggung jawab manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan sesudah
pertemuan tinjauan manajemen.

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: alat
kesehatan, obat dan perbekalan kesehatan yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan
UKM maupun UKP/pelayanan klinis.
1. Alat kesehatan
a. Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat kesehatan yang
harus dimiliki oleh Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku dengan
ketersediaan yang ada di Puskesmas. Analisa kebutuhan alat kesehatan yang
dimaksud sebagaimana dalam lampiran IV yang merupakan bagian tidak
terpisahkan pada Buku Pedoman (Manual) Mutu ini.
b. Selisih adalah kekurangan alat kesehatan diusulkan ke Dinas Kesehatan Kota
Palembang untuk rencana pengadaan, atau pengadaan sendiri oleh Puskesmas
sesuai peraturan yang berlaku. Selisih kebutuhan alat kesehatan yang
dimaksud sebagaimana dalam lampiran V yang merupakan bagian tidak
terpisahkan pada Buku Pedoman (Manual) Mutu ini.
c. Alat yang telah dibeli dan diterima oleh Puskesmas dikelola oleh
Bendahara/Pengurus Barang (Buku Inventaris, dan Kartu Inventaris Barang).
Alat kesehatan yang telah dibeli dan diterima oleh puskesmas sebagaimana

dalam lampiran VI yang merupakan bagian tidak terpisahkan pada Buku

Pedoman (Manual) Mutu ini
d. Alat diserahkan ke petugas/unit yang membutuhkan, disertai pelatihan cara
penggunaan dan pemeliharaan alat (lengkap dengan SPO pemakaian, SPO
Pemeliharaan, jadual pemeliharaan).
2. Obat dan perbekalan kesehatan
Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan jenis kegiatan
dan besarnya sasaran/target, yang dibutuhkan untuk penyelanggaraan UKM
maupun UKP/Pelayanan Klinis.

Besarnya kebutuhan diusulkan ke Dinas

Kesehatan KotaPalembang, atau melalui pembelian sendiri dengan anggaran yang

ada di Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku. Perencanaan kebutuhan obat dan
perbekalan kesehatan yang dimaksud sebagaimana dalam lampiran VII yang
merupakan bagian tidak terpisahkan pada Buku Pedoman (Manual) Mutu ini
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
1. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis kebutuhan
berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja, sehingga muncul pola ketenagaan yang
ada dan kebutuhan tenaga baik secara kuantitatif maupun kualitatif (jenis
pendidikan, dan kompetensi). Perencanaan kebutuhan SDM yang dimaksud
sebagaimana dalam lampiran VIII yang merupakan bagian tidak terpisahkan pada
Buku Pedoman (Manual) Mutu ini
2.

Proses pemenuhan kebutuhan==jika BLUD tuliskan rencana pemenuhan tenaga

Proses rekrutmen bisa dilakukan sendiri oleh Puskesmas, sehingga kebutuhan
tenaga tersebut hanya diusulkan ke Dinas Kesehatan Kota Palembang untuk
pemenuhannya, termasuk proses kredensialnya menjadi kewenangan Dinas
Kesehatan Kota Palembang. Proses pemenuhan yang menjadi kewenangan Dinas
Kesehatan Kota Palembang meliputi rekrutmen, kredensial, dan pelatihan atau
peningkatan kompetensi yang seharusnya.
3. Pengorganisasian
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan fungsi masingmasing pegawai dengan SK Kepala Puskesmas baik tugas secara fungsional

maupun tugas secara struktural/pemegang program seperti yang tertuang dalam

struktur organisasi Puskesmas yang telah ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kota Palembang.
4. Pengarahan dan pengendalian petugas dilakukan melalui kegiatan monitoring
dan evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan uraian tugas masing-masing
pegawai dalam kegiatan minilokakarya, dll. Hal ini dilakukan juga dalam
rangka meningkatkan koordinasi dan pengintegrasian kegiatan antar petugas
maupun antar unit kerja/pelayanan.
C. Infrastruktur
Manajemen

infrastruktur

dilakukan

dengan

penjadwalan

kegiatan

pemeliharaan/perawatan berkala oleh tenaga inventaris dan kesehatan

Jadwal dipasang di setiap ruang dan setiap petugas yang telah melakukan
pemeliharaan wajib mengisi jadual tersebut sebagai bukti bahwa pemeliharaan dan
pemeriksaan infrastruktur telah dilakukan. Jenis dan jadwal alat kesehatan yang akan
dikalibrasi sebagaimana dalam lampiran IX yang merupakan bagian tidak terpisahkan
pada Buku Pedoman (Manual) Mutu ini
D. Lingkungan Kerja
Puskesmas Sematang Borang menetapkan dan mengelola lingkungan kerja yang
dibutuhkan

untuk

mencapai

kesesuaian

dengan

persyaratan

pelayanan

puskesmas, antara lain:

1.

Menetapkan bahwa lingkungan fisik didalam dan luar gedung

Puskesmas merupakan daerah bebas asap rokok, bersih, dan aman.

2.

Mengelola lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip 5R sesuai

Prosedur Kegiatan Tata Graha Dengan Prinsip 5R ( Ringkas, Rapi,
Resik,Rawat dan Rajin

Puskesmas Sematang Borang mengadakan tenaga khusus kebersihan, yang telah

diberikan uraian tugas dan jadual kegiatan yang jelas.

Pemantauan pelaksanaan

kegiatan dilakukan dengan monitoring melalui ceklist kegiatan yang harus

Monitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggung jawab dengan melakukan

pemeriksaan kondisi kebersihan, ketertiban, dan keamanan lingkungan Puskesmas.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
Perencanaan kegiatan UKM :
a. berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM tahun sebelumnya, umpan
balik

masyarakat/sasaran,

analisis

kebutuhan

masyarakat,

peluang

pengembangan/inovasi, dan kebijakan Kota/propinsi

b. seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama antara Penanggung Jawab
UKM dan pelaksana upaya untuk menyusun usulan kegiatan UKM
c. Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM yang memuat 5W1H
(what, who, why, when, where, how).
d. Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat puskesmas
oleh Tim PTP.
e. Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan anggaran,
dilakukan bersama antara PJ UKM dan pelaksana dengan skala prioritas yang
digunakan untuk penentuan/pemilihan kegiatan
f. Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM yang disertai POA
bulanan.
Akses UKM :

a. Rencana

kegiatan

yang

telah

tertuang

dalam

RPK

dan

POA

disosialisasikan/komunikasikan ke masyarakat sasaran melalui pertemuan

minilokakarya bulanan/lintas program, minilokakarya lintas sektor, pertemuan
lintas sektor tingkat kecamatan, atau melalui media (brosur/leaflet/papan
pengumuman).
b. Penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM disusun bersama antara
pelaksana Puskesmas dengan sasaran
c. Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan, dan
menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.
d. Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan sasaran) diperoleh melalui
sms, kotak saran, SMD/MMD, survey kepuasan, atau wawancara langsung
setelah pelaksanaan kegiatan.
Pengukuran Kinerja UKM :
a. Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas untuk masing masing UKM di Puskesmas,
mengacu kepada SPM Kotadan Kebijakan Dinas Kesehatan Kota Palembang.
b. Penanggungjawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.
Perbaikan kinerja UKM dilaksanakan secara berkesinambungan.
c. Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap bulan oleh
PJ UKM kepada pelaksana melalui pertemuan yang dilaksanakan

waktu

pelaksanaan minilokakarya bulanan.

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman program
masing-masing UKM dengan mempertimbangkan peta masalah berbasis
wilayah (by name by address).
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran kegiatan sebelum
dan setelah kegiatan, untuk mengevaluasi ketepatan sasaran kegiatan. Apabila
dimungkinkan terjadi ketidaktepatan sasaran, maka pelaksana segera

melakukan tindakan preventif jika kegiatan belum dilaksanakan dengan

mengubah sasaran. Apabila terjadi ketidaktepatan sasaran maka pelaksana
UKM melakukan tindakan korektif.
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
UKM terhadap masyarakat/sasaran melalui surat resmi, atau kunjungan
koordinasi. Apabila terjadi perubahan jadwal dikomunikasikan melalui sms,
atau telepon.
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
-

Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan menetapkan

pedoman/panduan program, kerangka acuan program/kegiatan dan SOP
pelaksanaan kegiatan.

Penanggung Jawab dan pelaksana UKM melaksanakan kegiatan sesuai

dengan pedoman/panduan/kerangka acuan/SOP/rencana kegiatan yang
telah

disusun,

dan

berdasarkan

kebutuhan

dan

harapan

masyarakat/sasaran.
-

Penanggung Jawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan petugas

pelaksana yang kompeten.

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

-

Pelaksana menyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM kepada

Penanggung jawab UKM maksimal satu minggu setelah kegiatan.

Penanggung jawab UKM memeriksa laporan apakah selaras dengan

kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP kegiatan.

Secara sampling dan berkala Penanggung jawab UKM melakukan

observasi pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan checklist/daftar
tilik, dg target CR SOP minimal 70%.

c. Identifikasi dan mampu telusur

Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas proses
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan tindaklanjut seluruh

kegiatan termasuk pendokumentasian rekaman. Sehingga penanggung jawab

UKM dan pelaksana setiap upaya mampu mengidentifikasi dan mampu
telusur atas seluruh kegiatan masing masing upaya, baik telusur sistem
maupun telusur dokumen.
d. Hak dan kewajiban sasaran
Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetapkan hak dan
kewajiban sasaran setiap upaya yang diselenggarakan. Penetapan hak dan
kewajiban sasaran disusun bersama dan ditetapkan dengan SK Kepala
Puskesmas.(terlampir)
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
Manajemen risiko adalah proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan

risiko

dalam

suuatu

organisasi

secara

menyeluruh.

Manejemen risiko dilakukan untuk meminimalisasi kemungkinan terjadinya

risiko yang bisa terjadi dalam setiap kegiatan.
Proses manajemen risiko dalam pelayanan UKM meliputi menetapkan
lingkup manajemen dengan kriteria 3H 1P (high risk, high volume, high cost,
potensial problem), kajian risiko/risk assessment (identifikasi risiko, analisis
risiko, evaluasi risiko). Hasil evaluasi risiko untuk menentukan perlu atau
tidak tindakan perbaikan/tindak lanjut.

Tindakan perbaikan bisa berupa

perbaikan input, proses atau perbaikan output.

Analisis risiko dilakukan terhadap prosedur pelayanan di area prioritas,
dengan menggunakan metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) atau
Analisis Modus Kegagalan dan Dampaknya (AMKD). Risiko yang telah
teridentifikasi kemudian ditetapkan tindakan preventif atau pencegahan agar
kegagalan yang dimungkinkan tidak terjadi.
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM, maka perlu
ditetapkan indikator yang bisa diukur dan menggambarkan suatu kondisi
sebenarnya dari hasil proses kegiatan.

b. Pemantauan dan pengukuran

1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner terhadap sasaran
setiap UKM secara berkala minimal setiap enam bulan sekali. Kepuasan
pelanggan dilakukan untuk mengetahui mutu layanan UKM dari aspek
kepuasan pelanggan.

Kuesioner dibagikan kepada pelanggan UKM

melalui pertemuan atau langsung setelah kegiatan usai. Data diolah, dan
dianalisis menjadi informasi tingkat kepuasan pelanggan UKM. Hasil
analisis tersebut diinformasikan kepada pelanggan UKM melalui
desinformasi

pada

saat

pertemuan/kegiatan

UKM

atau

melalui

pemasangan di papan informasi.

2) Audit internal
Audit internal akan dilakukan secara berkala sepanjang tahun terhadap
prosedur, sarana prasarana, SDM dan hasil pada unit-unit pelayanan yang
diprioritaskan dan ditetapkan setiap tahunnya. Audit internal dilakukan
minimal satu bulan setelah implementasi dari SOP yang ditetapkan, dan
diulang kembali untuk jangka waktu enam bulan. Tahapan pelaksanaan
audit internal adalah, penjadwalan, penyusunan instrument, penetapan
petugas, sosialisasi jadwal, pelaksanaan audit, analisis data, dan
pembahasan penyusunan tindak lanjut. Hasil/tindak lanjut audit internal
menjadi bahan masukan Rapat Tinjauan Manajemen.
Audit internal penyelenggaraan UKM dilakukan oleh tim dijabarkan
secara operasional
3) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang kegiatan/proses
untuk mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP upaya yang telah ditetapkan,
termasuk ketaatan terhadap jadwal.

Jika saat monitoring proses

diidentifikasi penyimpangan atau kecenderungan tidak tercapainya tujuan,

maka bisa segera dilakukan perbaikan. Perbaikan yang bisa dilakukan
meliputi perbaikan jadwal, perbaikan metode, sasaran, SOP, dll.

Perbaikan ditujukan untuk melakukan tindakan korektif sehingga tujuan

atau kinerja yang ditargetkan akan tetap tercapai.
Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi lintas program,
melalui pertemuan mini lokakarya internal/bulanan, dan mini lokakarya
lintas sektor ( 3 bulan sekali) dengan menggunakan indikator kinerja
proses yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas pada awal tahun.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan menggunakan indikator
kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun untuk mengetahui apakah target
tercapai, dan bandingkan kecenderungan dengan pencapaian tahun
sebelumnya (menurun, meningkat, tetap).
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila terdapat indikator / hasil UKM yang tidak sesuai, maka perlu
dilakukan

penetapan

ulang

target

untuk

tahun

berikutnya

dengan

memperhatikan rencana lima tahunan puskesmas.

d. Analisis data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis penyebab
masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan masalah prioritas,
tentukan penyebab masalah, tentukan alternatif pemecahan masalah, buat
keputusan pemecahan masalah yang akan direncanakan untuk tahun depan,
melalui mekanisme penyusunan perencanaan tingkat puskesmas.
e.

Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan peningkatan
berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan tahapan/siklus : perencanaan,
pelaksanaan, analisis, dan tindak lanjut untuk semua penyelenggaraan secara
terus menerus.

f.

Tindakan korektif
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan indikator mutu
dapat dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
selanjutnya.

g. Tindakan preventif

Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab kegagalan tahun

sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu ditentukan kegiatan antisipatif
agar kegagalan tidak terulang kembali.
B. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan :
3. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis, dsb)
f.

Manajemen risiko dan keselamatan pasien

5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien :

a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c.

Pelaporan insiden keselamatan pasien

d. Analisis dan tindak lanjut

e.

Penerapan manajemen risiko

6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan

e. Umum
f. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

g. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

h. Analisis data
i.

Peningkatan berkelanjutan

j.

Tindakan korektif

k. Tindakan preventif

BAB VII
PENUTUP

Dengan pembuatan Pedoman Manual Mutu Puskesmas Sematang Borang

ini, diharapkan bahwa proses pelaksanaan sistem manajemen mutu baik dalam
penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis yang
akan diberlakukan di Puskesmas Sematang Borang dapat berjalan sesuai ketentuan
yang sudah dibuat. bahwa Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Sematang
Borang dilakukan berorientasi pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
Seluruh Staf Puskesmas Sematang Borang diharapkan berkomitmen
untuk

menyelenggarakan

pelayanan

yang

berorientasi

pada

pelanggan,

memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang

berkelanjutan.
Akhirnya diharapkan sistem manajemen mutu yang diterapkan di
puskesmas Sematang Borang

akan senantiasa dapat terukur, akan selalu

dimonitoring , sehingga dapat mengendalikan berjalannya sistem , dapat

terpelihara dan akan selalu disempurnakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat.