LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. LR

Umur

: 33 tahun

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Tempat/tanggal lahir : Siau, 3 Agustus 1983

Status Perkawinan

: Sudah Menikah

Jumlah anak

:1

Pendidikan terakhir

: SMK

Pekerjaan

: Tukang Ojek

Suku/Bangsa

: Sanger/Indonesia

Agama

: Kristen

Alamat sekarang

: Kelurahan Tatehadeng Lk. IV Kabupaten Sitaro

Tanggal MRS

: 24 Agustus 2016

Cara MRS

: Diantar oleh keluarga

Tanggal pemeriksaan : 24 Agustus 2016

Tempat pemeriksaan : RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Manado
II.
-

RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 24 Agustus 2016 di Ruang Waraney RS.
Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Manado.

Alloanamnesis dengan istri pasien dan ayah pasien pada tanggal 24 Agustus 2016 di
Ruang Waraney RS Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Manado

A. Keluhan Utama :
Sakit kepala
B. Riwayat Gangguan Sekarang :
Pasien diantar oleh keluarganya datang ke RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang dengan
keluhan utama sakit kepala. Sakit kepala diserta sakit perut, nyeri dada dan demam

dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Selain itu, pasien mengeluh tidak bisa
tidur. Saat tidak bisa tidur, pasien merasa gelisah dan berjalan-jalan mondar-mandir di
dalam rumah. Pasien mengatakan tidak bisa tidur karena kepikiran ada orang yang
berbisik kepadanya yang mengatakan bae-bae jo. Selain mendengar bisikan, pasien
juga melihat ada sosok bertaring yang selalu mengikutinya, dinamakan sebagai dracula
oleh pasien. Dari alloanamnesis dengan istri pasien, pasien tidak pernah mengamuk dan
marah-marah. Istri pasien juga mengatakan pasien sering bicara sendiri dan mengalami
gangguan terutama pada pagi hari sekitar jam 5 dan sore hari sekitar jam 6. Pasien sering
berkata kepada istrinya untuk bersikap baik kepada orang lain, seperti yang dikatakan
suara bisikan yang didengar pasien. Sikap pasien kepada keluarga dan tetangga
sekitarnya cukup baik dan tidak pernah ada masalah.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Dari alloanamnesis dengan Ayah pasien, dikatakan bahwa pasien pertama kali
mulai mengalami gangguan 2008. Sebelumnya pasien pernah bekerja di Manado, dan
pulang ke kampung halamannya pada tahun 2008. Menurut ayah pasien, pasien pernah
mengalami masalah dengan teman di tempat kerjanya di Manado dan sempat berkelahi
kemudian kepala pasien dipukul oleh temannya. Setelah pulang, pasien mulai mengalami
gangguan. Pasien mulai mengalami ketakutan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya
oleh pasien. Pasien sempat merontak dan lari-lari di rumah, tetapi tidak membahayakan
orang-orang sekitarnya. Keluarga kemudian membawa pasien ke puskesmas dan
kemudian dirujuk ke RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Manado. Di sana, pasien sempat
dilakukan pemeriksaan CT-scan dan hasilnya tidak ada kelainan. Kemudian pasien
mendapat perawatan selama kurang lebih 2 minggu dan setelah pulang mendapat obat
yan rutin diminum pasien. Sekitar tahun 2013 ibu pasien meninggal dan pasien mulai
mengalami gangguan lagi, sehingga keluarga kembali membawa pasien ke RS. Prof. Dr.
V. L. Ratumbuysang. Kali ini pasien diantar oleh istri dan anak pasien dan kembali
mendapatkan perwawatan selama kurang lebih satu minggu. Dari alloanamnesis dengan
istri pasien, saat pulang pasien mendapat obat yang harus diminum rutin selama 1 bulan,
namun karena pasien sudah merasa sehat, obat tersebut hanya dikonsumsi selama 1

minggu dan kemudian tidak dikonsumsi lagi. Istri dan keluarga pun tidak lagi mengantar
pasien untuk kontrol dan mendapatkan perawatan karena pasien dianggap sudah sehat.
Selama tidak mengkonsumsi obat, pasien tidak pernah mengalami gangguan hingga hari
minggu kemarin (3 hari sebelum masuk rumah sakit).
2. Riwayat Gangguan Medis
Belum pernah mengalami gangguan medis sebelumnya.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak memiliki riwayat merokok dan tidak pernah mengkonsumsi alkohol.
III.

PEMERIKSAAN KEHIDUPAN PRIBADI

1. Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir di Puskesmas secara normal, dan ditolong oleh bidan. Berat badan dan
panjang badan tidak diketahui oleh pasien dan istri pasien.
2. Masa Kanak-Awal (usia 0-3 tahun)
Pada stadium ini, pasien dibesarkan oleh kedua orang tua. Sejak kecil mendapat asupan
nutrisi dari ASI sejak lahir sampai usia 6 bulan, dilanjutkan pemberian makanan lunak.
3. Masa Kanak Pertengahan (usia 3-11 tahun)
Pada stadium ini pasien sudah menyadari dirinya berjenis kelamin laki-laki dan sudah
mulai memakai pakaian seperti anak laki-laki. Pasien suka bermain dengan teman-teman
sebayanya. Di lingkungan sekolah, pasien berinteraksi dengan baik terhadap teman dan
guru. Tidak didapatkan kesulitan belajar saat di sekolah.
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien mulai mempunyai ketertarikan terhadap lawan jenis dan mulai sering bergaul
dengan lawan jenis.
5. Masa Dewasa
a. Riwayat pendidikan
Pasien masuk SD hingga menyelesaikan pendidikannya di bangku SMK.
b. Riwayat pekerjaan
Pasien sehari-hari bekerja sebagai tukang ojek

c. Riwayat psikoseksual
Orientasi seksual pasien adalah lawan jenis seksual
d. Riwayat perkawinan
Pasien sudah menikah
e. Kehidupan beragama
Pasien beragama Kristen protestan
f. Aktivitas sosial
Pasien sering bergaul dengan tetangga sekitar rumah, dan merupakan Penatua di gereja.
g. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien belum pernah melakukan tindakan kriminal.
h. Riwayat keluarga
Pasien tinggal di rumah bersama ayah, istri dan anak laki-lakinya di Siau. Pasien
merupakan anak tunggal.
i. Silsilah keluarga/Genogram

Keterangan :
Pasien
Meninggal

IV.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien adalah seorang laki-laki, berusia 33 tahun, tampak sesuai usianya, berkulit sawo
matang, rambut hitam, memakai baju kaos warna hitam dan celana jeans pendek selutut.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Saat wawancara pasien bersikap kooperatif. Pasien menjawab sesuai dengan yang
ditanyakan kepadanya. Kadang pasien terdiam, terlihat bingung dan melihat ke berbagai
arah sebelum menjawaab pertanyaan dari pemeriksa. Selama wawancara, setiap
menjawab pertanyaan, pasien berhadapan dengan pemeriksa dan tidak menghindari
kontak mata, namun kadang-kadang tatapan pasien terlihat kosong.
3.

Kesadaran
Compos Mentis

4. Sikap terhadap pemeriksa

Secara umum pasien kooperatif, pasien menjawab sesuai dengan pertanyaan pemeriksa.
Pasien dapat menjawab dengan benar apa yang ditanyakan kepadanya.
B. Mood dan Afek
Mood

: Labil

Afek

: Menyempit

Arus Pikir

: Inkoheren

C. Bicara
-

Kualitas : cukup, volume sedang, suara jelas, intonasi sesuai dengan isi pembicaraan,
artikulasi jelas.

Kuantitas : Menjawab sesuai pertanyaan yang dilontarkan.

Hendaya bahasa : Tidak ada hendaya bahasa.

D. Gangguan Persepsi
Halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+)
E. Pikiran
Proses/arus pikir : Asosiasi longgar
Isi pikiran : Waham kejaran (+)
F. Kesadaran dan Kognitif
1. Taraf Kesadaran dan Kesiagaan
Compos mentis.
2. Orientasi
o Orientasi waktu : baik, pasien mengetahui waktu pada saat pemeriksaan
o Orientasi tempat : baik, pasien mengetahui dirinya berada di Rumah Sakit
o Orientasi orang : baik, pasien mengetahui orang-orang disekitarnya
3. Daya Ingat
o Daya ingat jangka panjang

: kurang baik, pasien tidak dapat menceritakan masa

kecilnya dengan baik, informasi diperoleh dari
ayahnya

o Daya ingat jangka sedang

: secara umum baik

o Daya ingat jangka pendek

: baik, pasien dapat mengingat apa yang ia kerjakan

dari tidur semalam, bangun pagi sampai saat
wawancara berlangsung

o Daya ingat segera

: baik, dapat mengingat kembali beberapa nama

benda yang disebutkan pemeriksa beberapa waktu
sebelumnya

4. Konsentrasi dan Perhatian

Baik. Ketika wawancara berlangsung pasien masih dapat memusatkan perhatiannya
terhadap pertanyaan pemeriksa.

5. Kemampuan Membaca dan Menulis

Baik, pasien dapat membaca dan menulis dengan jelas.
6. Kemampuan Visuospatial
Kurang baik, pasien tidak dapat menggambarkan denah jalan ke rumah pasien dengan
baik dan benar.
7. Intelegensi dan Daya Informasi
Baik, semua pertanyaan dijawab dengan cukup baik.
8. Daya Nilai
-

Daya nilai sosial : baik

Uji daya nilai : baik

Penilaian realitas : baik

Kemampuan pasien untuk mandi, makan, berpakaian, defekasi, dan miksi dapat
dilakukan pasien secara mandiri.

9. Tilikan
Tilikan 4. Pasien mengaku dirinya sakit dan membutuhkan bantuan, tapi penderita tidak
tahu dari mana faktor penyebab sakitnya.
10. Taraf dapat dipercaya
Pasien dapat dipercaya karena dari autoanamnesis pasien dan dari alloanamnesis ayah
dan istri pasien, informasi yang dikatakan oleh pasien sebagian besar sama dengan yang
dikatakan oleh ayah dan istri pasien.