Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Pekerjaan
Agama
Staus JamKes
Nomor rekam medis
Tanggal MRS
Tanggal Periksa
KRS

: H. Abdurrahman
: Laki-laki
: 90 tahun
: Dusun Abian Tubuh Baru, Kecamatan Sandubaya Mataram NTB
: sedang tidak bekerja
: Islam
: BPJS Non-PBI
: 57-75-23
: Kamis, 21 Juli 2016
: Minggu, 25 Juli 2016
: Rabu, 27 Juli 2016

SUBJEKTIF
(Autoanamnesis : pasien, dan Heteroenemnesis dari pak Sila (anak pertama pasien))
A. Keluhan Utama
: lemah anggota tubuh bagian kiri
B. Riwayat Penyakit Sekarang
:
Pasien merupakan pasien rujukan RSUD Kota Mataram dengan diagnosis SOL
Supratentorial dan dikeluhkan oleh keluarganya bahwa anggota gerak bagian kiri tibatiba lemah, tidak bisa digerakkan semenjak pasien terjatuh dari kamar mandi sekitar satu
minggu sebelum MRS.
Setelah terjatuh dari kamar mandi pasien sempat tidak sadarkan diri dan kejang
satu kali. Keluhan anggota gerak tangan dan kaki bagian kiri yang tiba-tiba melemah
dirasakan sudah sekitar 4 bulan yang lalu namun pasien masih bisa beraktifitas dan masih
bisa digerakkan namun aktivitas sehari-hari menggunakan kursi roda.
Semenjak saat itu, pasien sering mengeluhkan nyeri dan pusing kepala disertai
mual serta nafsu makan menurun serta pendengaran yang menurun dan bicaranya sedikit
pelo. Adanya penurunan berat badan yang drastis serta keluhan BAK dan BAB disangkal
oleh keluarga pasien.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
Diakui keluarga pasien memiliki riwayat hipertensi, namun jarang kontrol ke pusat
pelayanan kesehatan terdekat. Selain itu pasien sering sesak dan memiliki riwayat
batuk lama. Riwayat batuk darah pernah sekali sekitar satu tahun yang lalu namun

Tugas Laporan Kasus Bedah Saraf / Halaman :

belum pernah periksa. Riwayat penyakit jantung dan penyakit ginjal disangkal
keluarga pasien.
D. Riwayat Penyakit Keluarga :
Menurut keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat serupa
dengan pasien, namun ada tetangga sekitar rumah yang meninggal karena batuk lama.
E. Riwayat Pengobatan :
Pasien sempat dirawat di RS Biomedik selama 2 hari karena keluhannya dan dirujuk
ke RSUD Provinsi NTB. Satu tahun yang lalu pernah opname rumah sakit selama 5
hari karena keluhan sesak dan batuk, namun pulang paksa karena pasien menolak
dirawat. Riwayat operasi sebelumnya tidak pernah.
F. Riwayat Alergi :
Pasien menyangkal adanya alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.
G. Riwayat Sosial :
Pasien memiliki seorang istri dengan 4 orang anak dan 4 cucu. Pasien kini tidak
bekerja namun sebelumnya pasien bekerja sebagai wiraswasta penjualan batu bata
dan kayu. Sehari-hari di rumah pasien tinggal bersama istri dan anak bungsunya.
Pasien merupakan perokok aktif, dalam sehari dapat menghabiskan 2 bungkus rokok,
kini sudah berhenti merokok semenjak satu tahun yang lalu.

Tugas Laporan Kasus Bedah Saraf / Halaman :

III.

OBJEKTIF
Keadaan umum
: Sedang
Kesadaran
: Composmentis (E4V5M6)
Tekanan Darah
: 150/70 mmHg
Frekuensi Nadi
: 92 kali per menit, regular, kuat angkat.
Frekuensi Nafas
: 22 kali per menit
Suhu
: 37,8 C
Kepala
:
Normocephali, rambut berwarna putih dan tipis, persebaran merata, rambut rontok (-),
scar pada kulit kepala (-).
Mata
:
Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), reflex pupil langsung
(+/+), tidak langsung (+/+), isokor.
Telinga : Bentuk auricular normal, simetris (+), secret (-/-), pembesaran limfonodi

(-/-).
Hidung : Bentuk normal, simetris, deviasi septum (-), secret (-/-)
Mulut
: simetris, warna mukosa merah gelap, mukosa bibir basah, sianosis (-).
Leher
: Pembesaran kelenjar getah bening (-), massa (-).
Thoraks :
Inspeksi :
ikterus (-),bentuk dan ukuran dada normal,sikatrik/scar (-), pergerakan dinding dada

tertinggal (-).
Palpasi
:
gerakan dinding dada normal, simetris. Tidak ditemukan adanya massa, nyeri tekan (-)
Perkusi
: sonor diseluruh lapang paru, redup di daerah jantung.
Auskultasi :
Cor
: S1S2 tunggal, regular. Murmur (-), gallop (-)
Pulmo
: Suara paru vesilular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen :
Inspeksi :
Distensi(+), jejas(-), massa(-),sikatrik(-),darm contour (-),darm steifung (-)
Auskultasi : Bising usus kesan normal, borbotigmi (-), metallic sound (-)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen.
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-), defans muscular (-), hepar/lien/ren tidak
teraba. Murphy sign (-).

Ekstremitas Atas:
Kanan
: jejas (-), hematom (-), deformitas (-), keterbatasan gerak (-),edema (-),
akral hangat (+),

Tugas Laporan Kasus Bedah Saraf / Halaman :

Kiri : jejas (-), hematom (-), deformitas (-), keterbatasan gerak (+), edema (-), akral

hangat (+),
Ekstremitas Bawah:
Kanan
: jejas (-), hematom (-), deformitas (-), keterbatasan gerak (-),edema (-),

akral hangat (+), pembesaran KGB (-).


Kiri : jejas (-), hematom (-), deformitas (-), keterbatasan gerak (+),edema (-), akral
hangat (+), pembesaran KGB (-).

Tugas Laporan Kasus Bedah Saraf / Halaman :

Pemeriksaan Neurologis
GCS
: E4V5M6
Kesadaran : Somnolen
Pemeriksaan Saraf kranialis
o Nervus kranialis I :
hiposmia
o Nervus kranialis II :
1. Tajam penglihatan (visus) : hitung jari jarak 3 meter VODS: 3/60 (posisi tidur)
2. Lapang pandang : gerakan ODS ke segala arah
3. Pemeriksaan fundus : tidak dilakukan
4. Pengenalan warna : tidak dilakukan
o Nervus kranialis III, IV, VI : Posisi bola mata tepat ditengah, refleks cahaya
langsung -/-, pupil anisokor dengan diameter 4mm/3mm, bentuk bulat.
o Nervus kranialis V : sisi kiri terasa lebih tebal pada 3 regio
o Nervus kranialis VII
: angkat alis (+/+), gerakan mencucu
o
o
o
o
o

(+),

menyeringai (+), menggigit (+), menjulurkan lidah (tidak tampak deviasi)


Nervus kranialis VIII
: Sulit dievaluasi
Nervus kranialis IX
: Sulit dievaluasi
Nervus kranialis X
: Sulit dievaluasi
Nervus kranialis XI
: Tidak dapat dievaluasi
Nervus kranialis XII
: Tidak dapat dievaluasi

Rangsangan meningeal
Kaku Kuduk : negatif
Kernig sign : negatif
Brudzinski I : negatif

Tugas Laporan Kasus Bedah Saraf / Halaman :

Motorik
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus Otot
Bentuk otot

Superior
Dekstra
Sinistra
aktif
Kurang aktif
5
2
dbn
dbn
dbn
dbn

a. Pemeriksaan refleks fisiologis


Refleks biseps
Refleks triseps
Refleks patella
Refleks tendon achilles
b. Pemeriksaan Refleks patologis
Refleks hoffman
Refleks trommer
Refleks oppenheim
Refleks gordon
Refleks schaefer
Refleks chaddock
Refleks babinski
Refleks gonda

Inferior
Dekstra
aktif
5
dbn
dbn

Sinistra
Kurang aktif
1
dbn
dbn

: +/++
: +/++
: +/++
: +/++
:
:
:
:
:
:
:
:

-/-/-/-/-/-/-/+
-/-

Tugas Laporan Kasus Bedah Saraf / Halaman :

c. Pemeriksaan Sensibilitas
Eksteroseptif :
Nyeri
: lebih terasa pada anggota gerak kanan daripada yang kiri
Rasa raba halus : lebih terasa pada anggota gerak kanan daripada yang kiri
Suhu
: sulit dievaluasi
Propioseptif :
Rasa sikap : tidak dapat dievaluasi
Rasa nyeri dalam: tidak dapat dievaluasi

Tugas Laporan Kasus Bedah Saraf / Halaman :

RESUME
Pasien laki-laki 90 tahun, dikeluhkan keluarganya bahwa anggota gerak bagian kiri tiba-tiba
lemah, tidak bisa digerakkan semenjak pasien terjatuh dari kamar mandi sekitar satu minggu
sebelum MRS. Setelah terjatuh sempat tidak sadarkan diri dan kejang. Keluhan keterbatasan
gerak muncul sekitar 4 bulan yang lalu namun masih bisa beraktifitas. Riwayat nyeri dan pusing
kepala disertai mual serta nafsu makan menurun serta pendengaran yang menurun dan bicaranya
sedikit pelo. Adanya penurunan berat badan yang drastis serta keluhan BAK dan BAB disangkal.
Riwayat hipertensi (+), sesak dan batuk lama (+), batuk darah (+) satu tahun yang lalu dan belum
pernah periksa.
Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan GCS : E 4V5M6 dengan tingkat kesadaran : Somnolen.
Tekanan darah : 150/70 mmHg, nadi : 92 kali per menit, regular, kuat angkat, frekuensi nafas :
22 kali per menit, Suhu : 37,8 C. adanya keterbatasan gerak dan penurunan kekuatan motorik
pada anggota gerak tangan dan kaki bagian kiri jika dibandingkan dengan sisi kanan.

IV.

ASSESSMENT
Diagnosa Klinis : Hemiparese sinistra superior et inferior
Diagnosa Topis : Supratentorium
Diagnosa Etiologis : trauma, vaskuler, infeksi,
DD :

Tuberkuloma

Abses tuberkulosis

Neurocistisercosis

Abses otak pyogen

Oligodendroglioma

Metastasis otak

Tugas Laporan Kasus Bedah Saraf / Halaman :

V.

PLANNING DIAGNOSTIK :
a. LABORATORIUM

DL

Fungsi hati

Fungsi ginjal

GDS

Elektrolit

b. Pemeriksaan Sputum BTA dan Mantoux test


c. RADIOLOGI
Foto rontgen thoraks AP-Lateral
CT-Scan Kepala dengan kontras
MRI
MRS (Magnetic Resonance Spectroscopy)
Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tugas Laporan Kasus Bedah Saraf / Halaman :

Hasil Pemeriksaan Foto Rontgen Thoraks pada Selasa, 19 Juli 2016 di RSUD Kota Mataram

Foto thoraks
Posisi : supine / terlentang (udara magenblase tidak terlihat)
Proyeksi : AP (Antero-Posterior) : (klavikula terlihat lebih tegak, foto scapula terkesan berada
dalam bayangan thoraks, gambaran vertebra lebih jelas)
ID sesuai dan kondisi inspirasi cukup
Hasil :
Soft tissue tidak tampak swelling
Tidak tampak tanda fraktur
Jarak costa cenderung melebar dengan corakan bronkial minimal
Costo phrenicus kanan dan kiri tampak normal
Cor : tidak tampak kalsifikasi aortic knob, tampak gambaran jantung seperti tear drop
Pulmo : corakan bronkovaskuler normal, tidak tampak infiltrate/nodule.
Kesan : atherosklerotik aorta
DD : PPOK
Tugas Laporan Kasus Bedah Saraf / Halaman :

10

Hasil Pemeriksaan CT-Scan Kepala Tanpa Kontras pada Sabtu, 14 Mei 2016

Tugas Laporan Kasus Bedah Saraf / Halaman :

11

Hasil Pemeriksaan CT-Scan Kepala Dengan Kontras pada Sabtu, 14 Mei 2016

Tugas Laporan Kasus Bedah Saraf / Halaman :

12

Hasil

:
Tampak massa solid kistik intraaxial supratentorial pada lobus parietal kanan UK berkisar 3x2,5x3
cm dengan perifokal edema luas yang mendesak ventrikel lateralis kanan dan menyebabkan

midline shift ke kiri sebesar 1 cm pada post kontras tampak heterogen contrast enthancement
Sulcus dan girus tampak normal
Diferensiasi subtansia alba dan grisea jelas
Sistem ventrikel dan cysterna normal
Mesencephalon normal
Pons dan cerebellum normal
Tidak tampak midline shift
Kranium tampak normal
Scalp normal
Mastoid kanan-kiri normal
Sinus paranasalis normal

Kesan :

Heterogenous enchancing mass intraaxial supratentorial pada lobus parietal kanan UK 3x2,5x3 cm
dengan perilokal edema luas yang mendesak ventrikel lateralis kanan dan menyebabkan midline
shift ke kiri sebesar 1 cm, mengarah pada DD :
1. Malignannt gliioma (GBM)
2. Proses metastase

Tugas Laporan Kasus Bedah Saraf / Halaman :

13

Hasil Pemeriksaan MRI pada Kamis, 19 Mei 2016 di RS Harapan Keluarga


Potongan Axial

Tugas Laporan Kasus Bedah Saraf / Halaman :

14

Potongan Sagital

Tugas Laporan Kasus Bedah Saraf / Halaman :

15

Potongan T2WI

Tugas Laporan Kasus Bedah Saraf / Halaman :

16

Potongan T1WI

Tugas Laporan Kasus Bedah Saraf / Halaman :

17

Potongan DWI

Tugas Laporan Kasus Bedah Saraf / Halaman :

18

Potongan GRE

Tugas Laporan Kasus Bedah Saraf / Halaman :

19

Potongan FLAIR tanpa kontras

Tugas Laporan Kasus Bedah Saraf / Halaman :

20

Potongan FLAIR dengan kontras

Tugas Laporan Kasus Bedah Saraf / Halaman :

21

Hasil :

Tampak lesi intraaxial supra-tentorial di corona radiata ukuran 1,9x3,28x3,28 cm


dengan perifokal edema di sekitarnya (lobus fronto-temporo-parietal kanan) yang tampak
mendesak ventrikel lateral kanan ke kiri dan menyebabkan deviasi midline struktur ke
kiri

Setelah pemberian kontras, tampak kontras enhancement dengan ring kontras


enhancement (1 buah) di subcortical lobus parietal kiri

Tampak cavum septum pelucidum (variasi normal)

Sulcus dan gyrus cerebri di luar lesi melebar dan dalam. Ruang subdural masih tampak
baik.

Tidak tampak lesi hipo/hiperintens patologis pada basal ganglia kiri, capsula interna kiri,
thalamus kiri, corpus callosum dan hippocampus.

Pons dan kedua hemisfer cerebellum dalam batas normal.

Ventrikel lateralis kiri dan ventrikel III serta ventrikel IV melebar.

Aquductus Sylvii terbuka, tampak degenerasi periventrikuler.

Hipofise, sella dan parasella masih tampak baik.

Sisterna ambient, sisterna quadrigeminia, sisterna basalis serta fissure sylvii normal.

Sistem prepontin, cerebelopontin angle dan kanalis acusticus internus serta struktur N
VII-VIII pada root entry zone-nya tampak baik.

Tak tampak SOL (Space Occupaying Lesions)

Kedua bulbus okuli simetris, ruang retrobulbas, nervus opticus, tidak tampak lesi
fokal/SOL

Orbita kanan-kiri, mastoid kanan-kiri masih tampak baik.

Sinus etmoidalis, frontalis, maxilaris dan spenidalis kanan-kiri sulit dievaluasi

Cocha superior, media dan inferior kanan-kiri sulit dievaluasi

Tugas Laporan Kasus Bedah Saraf / Halaman :

22

Kesan :

Menyokong gambaran tubekuloma di corona radiata kanan uk 1,9x3,28x3,28 cm dengan


perifokal edema di sekitarnya (lobus fronto-temporoparietal kanan) yang tampak
mendesak ventrikel lateral kanan ke kiri dan menyebabkan deviasi midline struktur ke
kiri

Cavum septum pelucidum (variasi normal)

Brrain atrophy

Tugas Laporan Kasus Bedah Saraf / Halaman :

23

VI.

DIAGNOSIS AKHIR
Tuberkuloma

VII.

TERAPI
Terapi awal : induksi dengan regimen pengobatan Tb : isoniazid, rifampisin, pirazinamid,
dan ethambutol selama 2 bulan dan diikuti 7 sampai 10 bulan tambahan isoniazid

dan rifampisin sebagai terapi pemeliharaan.


Indikasi Terapi Bedah : Bila terdapat hidrocepalus dengan tujuan untuk mengurangi efek
massa dari tuberkuloma

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad malam

Quo ad sanationam

: ad bonam

Tugas Laporan Kasus Bedah Saraf / Halaman :

24

Anda mungkin juga menyukai