Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN SEMINAR KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN SELULITIS DI RUANG MAWAR RSD. dr SOEBANDI JEMBER


DAN ANALISIS JURNAL EFFI CACY OF MODI ED VACUUM
ASSISTED CLOSURE IN WOUND HEALING

disusun guna memenuhi tugas pada Program Pendidikan Profesi Ners (P3N)
Stase Keperawatan Medikal Bedah

oleh
KELOMPOK 6
Rona Gitayanti., S.Kep.
Kartika N. Adeline P., S.Kep.
Dicky Andriansyah., S.Kep.
Kikianita Oktavia E., S.Kep.
A. Afif Wijaya, S.Kep.

NIM 102311101031
NIM 112311101018
NIM 112311101027
NIM 112311101063
NIM 142311101144

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2016

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SELULITIS
DI RUANG MAWAR RSD. dr SOEBANDI KABUPATEN JEMBER

disusun guna memenuhi tugas pada Program Pendidikan Profesi Ners (P3N)
Stase Keperawatan Medikal Bedah

oleh
KELOMPOK 6
Rona Gitayanti., S.Kep.
Kartika N. Adeline P., S.Kep.
Dicky Andriansyah., S.Kep.
Kikianita Oktavia E., S.Kep.
A. Afif Wijaya, S.Kep.

NIM 102311101031
NIM 112311101018
NIM 112311101027
NIM 112311101063
NIM 142311101144

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2016

BAB 1. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyakit kulit karena infeksi bakteri yang sering diterjadi disebut
pioderma. Pioderma disebabkan oleh bakteri gram positif staphyllococcus,
terutama S. aureus dan streptococcus atau keduanya. Faktor predisposisinya
yaitu higiene yang kurang, menurunnya daya tahan tubuh (mengidap penyakit
menahun, kurang gizi, keganasan/kanker dan sebagainya) dan adanya
penyakit lain di kulit yang menyebabkan fungsi perlindungan kulit terganggu.
Erisipelas dan Selulitis merupakan penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh
bakteri,yang menyerang jaringan subkutis dan daerah superficial (epidermis
dan dermis). Faktor resiko untuk terjadinya infeksi ini adalah trauma lokal
(robekan kulit), luka terbuka di kulit atau gangguan pada pembuluh vena
maupun pembuluh getah bening. Angka kejadian infeksi kulit ini kira-kira
mencapai 10% pasien yang dirawat di rumah sakit. 2 Daerah predilesi yang
sering terkena yaitu wajah, badan, genitalia dan ekstremitas atas dan bawah.
Sekitar 85% kasus erysipelas dan selulitis terjadi pada kaki daripada wajah,
dan pada individu dari semua ras dan kedua jenis kelamin. 3 Permulaan
erysipelas dan selulitis didahului oleh gejala prodormal, seperti demam dan
malaise, kemudian diikuti dengan tanda-tanda peradangan yaitu bengkak,
nyeri, dan kemerahan. Diagnosis penyakit ini dapat ditegakkan berdasarkan
anamnesis, gambaran klinis. Penanganannya perlu memperhatikan faktor
predisposisi dan komplikasi yang ada. Dari makalah ini diharapkan agar
pembaca dapat memberikan asuhan keperawatan yang tepat kepada pasien
dengan selulitis.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mengetahui secara umum tentang penyakit selulitis dan mampu
menerapkan asuhan keperawatan yang komprehensif kepada klien
dengan selulitis.
2. Tujuan Khusus

a. Mampu melakukan pengkajian dan menganalisa data


pada klien dengan selulitis.
b. Mampu
menerapkan

diagnosa

keperawatan

berdasarkan analisa data.


c. Mampu membuat perencanaan pada klien dengan
selulitis.
d. Mampu

memberikan

implementasi

berdasarkan

rencana yang sudahdisusun.


e. Mampu mengevaluasi tindakan yang sudah dilakukan
pada klien dengan selulitis.

A. KONSEP DASAR
1. Definisi
Selulitis merupakan inflamasi jaringan subkutan dimana proses inflamasi,
yang umumnya dianggap sebagai penyebab adalah bakteri S.aureus dan atau
Streptococcus (Muttaqin, 2011 ). Selulitis adalah inflamasi supuratif yang juga
melibatkan sebagian jaringan subkutan (Mansjoer, 2000). Selulitis adalah infeksi
bakteri yang menyebar kedalam bidang jaringan (Brunner dan Suddarth, 2000).
Selulitis merupakan inflamasi jaringan subkutan yang disebabkan oleh bakteri
yaitu bakteri
2. Klasifikasi
Menurut Berini, et al (1999) selulitis dapat digolongkan menjadi:
a) Selulitis Sirkumskripta Serous Akut
Selulitis yang terbatas pada daerah tertentu yaitu satu atau dua spasia fasial,
yang tidak jelas batasnya. Infeksi bakteri mengandung serous, konsistensinya
sangat lunak dan spongius. Penamaannya berdasarkan ruang anatomi atau
spasia yang terlibat.
b) Selulitis Sirkumskripta Supurartif Akut
Prosesnya hampir sama dengan selulitis sirkumskripta serous akut, hanya
infeksi bakteri tersebut juga mengandung suppurasi yang purulen. Penamaan
berdasarkan spasia yang dikenainya. Jika terbentuk eksudat yang purulen,
mengindikasikan tubuh bertendensi membatasi penyebaran infeksi dan
mekanisme resistensi lokal tubuh dalam mengontrol infeksi.
c) Selulitis Difus Akut
Dibagi lagi menjadi beberapa kelas, yaitu:
1) Ludwigs Angina
2) Selulitis yang berasal dari inframylohyoid
3) Selulitis Senators Difus Peripharingeal
4) Selulitis Fasialis Difus
5) Fascitis Necrotizing dan gambaran atypical lainnya
d) Selulitis Kronis
Selulitis kronis adalah suatu proses infeksi yang berjalan lambat karena
terbatasnya virulensi bakteri yang berasal dari fokus gigi. Biasanya terjadi

pada pasien dengan selulitis sirkumskripta yang tidak mendapatkan


perawatan yang adekuat atau tanpa drainase.
e) Selulitis Difus yang Sering Dijumpai
Selulitis difus yang paling sering dijumpai adalah Phlegmone / Angina
Ludwigs . Angina Ludwigs merupakan suatu selulitis difus yang mengenai
spasia sublingual, submental dan submandibular bilateral, kadang-kadang
sampai mengenai spasia pharingeal (Berini, Bresco & Gray, 1999 ; Topazian,
2002).
Selulitis dimulai dari dasar mulut. Seringkali bilateral, tetapi bila hanya
mengenai satu sisi/ unilateral disebut Pseudophlegmon.
3. Etiologi
Selulitis disebabkan oleh terjadinya infeksi bakteri dan jamur, antara lain:
a) Disebabkan oleh Streptococcus grup A dan Staphylococcus aureus
b) Pada bayi yang terkena penyakit ini disebabkan oleh Streptococcus grup B
c) Infeksi dari jamur, Tapi Infeksi yang diakibatkan jamur termasuk jarang
Aeromonas Hydrophila.
d) S. Pneumoniae (Pneumococcus)
Faktor Resiko Terjadinya Selulitis
a)
b)
c)
d)
e)

Gigitan dan sengatan serangga, gigitan hewan, gigitan manusia.


Luka di kulit
Riwayat penyakit pembuluh darah perifer, diabetes
Baru menjalani prosedur jantung, paru-paru atau gigi
Pemakaian obat imunosupresan atau kortikosteroid

4. Manifestasi Klinis
Menurut Mansjoer (2000), manifestasi klinis selulitis adalah Kerusakan
kronik pada kulit sistem vena dan limfatik pada kedua ekstrimitas, kelainan kulit
berupa infiltrat difus subkutan, eritema local, nyeri yang cepat menyebar dan
infitratif ke jaringan dibawahnya, Bengkak, merah dan hangat nyeri tekan,
Supurasi dan lekositosis.
5. Faktor yang Memperparah Perkembangan Selulitis
a) Usia

Semakin tua usia, kefektifan sistem sirkulasi dalam menghantarkan darah


berkurang pada bagian tubuh tertentu. Sehingga abrasi kulit potensi
mengalami infeksi seperti selulitis pada bagian yang sirkulasi darahnya
memprihatinkan.
b) Melemahnya sistem immun (Immunodeficiency)
Dengan sistem immune yang melemah maka semakin mempermudah
terjadinya infeksi. Contoh pada penderita leukemia lymphotik kronis dan
infeksi HIV. Penggunaan obat pelemah immun (bagi orang yang baru
transplantasi organ) juga mempermudah infeksi.
c) Diabetes mellitus
Tidak hanya gula darah meningkat dalam darah namun juga mengurangi
sistem immun tubuh dan menambah resiko terinfeksi. Diabetes mengurangi
sirkulasi darah pada ekstremitas bawah dan potensial membuat luka pada
kaki dan menjadi jalan masuk bagi bakteri penginfeksi.

d) Cacar dan ruam saraf


Karena penyakit ini menimbulkan luka terbuka yang dapat menjadi jalan
masuk bakteri penginfeksi.
e) Pembangkakan kronis pada lengan dan tungkai (lymphedema)
Pembengkakan jaringan membuat kulit terbuka dan menjadi jalan masuk
bagi bakteri penginfeksi
f) Infeksi jamur kronis pada telapak atau jari kaki
Infeksi jamur kaki juga dapat membuka celah kulit sehinggan menambah
resiko bakteri penginfeksi masuk
g) Penggunaan steroid kronik
Contohnya penggunaan corticosteroid.
h) Penyalahgunaan obat dan alcohol
Mengurangi sistem imun sehingga mempermudah bakteri penginfeksi
berkembang.
i) Malnutrisi
Sedangkan lingkungan

tropis,

panas,

mempermudah timbulnya penyakit ini.


6. Patofisiologi

banyak

debu

dan

kotoran,

Bakteri patogen yang menembus lapisan luar menimbulkan infeksi pada


permukaan kulit atau menimbulkan peradangan, penyakit infeksi sering berjangkit
pada orang gemuk, rendah gizi, kejemuan atau orang tua pikun dan pada orang
kencing manis yang pengobatannya tidak adekuat. Gambaran klinis eritema lokal
pada kulit dan system vena dan limfatik pada kedua ektrimitas atas dan bawah.
Pada pemeriksaan ditemukan kemerahan yang karakteristik hangat, nyeri tekan,
demam dan bakterimia. Selulitis yang tidak berkomplikasi paling sering
disebabkan oleh streptokokus grup A, sterptokokus lain atau staphilokokus
aureus, kecuali jika luka yang terkait berkembang bakterimia, etiologi microbial
yang pasti sulit ditentukan, untuk absses lokalisata yang mempunyai gejala
sebagai lesi kultur pus atau bahan yang diaspirasi diperlukan. Meskipun etiologi
abses ini biasanya adalah stapilokokus, abses ini kadang disebabkan oleh
campuran bakteri aerob dan anaerob yang lebih kompleks. Bau busuk dan
pewarnaan gram pus menunjukkan adanya organisme campuran. Ulkus kulit yang
tidak nyeri sering terjadi. Lesi ini dangkal dan berindurasi dan dapat mengalami
super infeksi. Etiologinya tidak jelas, tetapi mungkin merupakan hasil perubahan
peradangan benda asing, nekrosis, dan infeksi derajat rendah
7. Komplikasi
Komplikasi yang mungkn muncul karena selulitis ialah
a) Bakteremia
b) Nanah atau local Abscess
c) Superinfeksi oleh bakteri gram negative
d) Lymphangitis
e) Trombophlebitis
f) Sellulitis pada muka atau Facial cellulites pada anak menyebabkan meningitis
sebesar 8%.
8. Pemeriksaan Lab
a) Pemeriksaan Laboratorium
1) CBC (Complete Blood Count), menunjukkan kenaikan jumlah leukosit
dan rata-rata sedimentasi eritrosit. Sehingga mengindikasikan adanya
infeksi bakteri.

2)
3)
4)
5)

BUN level
Creatinin level
Kultur darah, dilaksanakan bila infeksi tergeneralisasi telah diduga
Mengkultur dan membuat apusan Gram, dilakukan secara terbatas pada
daerah penampakan luka namun sangat membantu pada area abses atau

terdapat bula
6) Pemeriksaan laboratorium tidak dilaksanakan apabila penderita belum
memenuhi beberapa kriteria; seperti area kulit yang terkena kecil, tidak
tersasa sakit, tidak ada tanda sistemik (demam, dingin, dehidrasi,
takipnea, takikardia, hipotensi), dan tidak ada faktor resiko.
b) Pemeriksaan Imaging
1) Plain-film Radiography, tidak diperlukan pada kasus yang tidak lengkap
(seperti kriteria yang telah disebutkan)
2) CT (Computed Tomography) Baik Plain-film Radiography maupun CT
keduanya dapat digunakan saat tata kilinis menyarankan subjucent
osteomyelitis. Jika sulit membedakan selulitis dengan necrotizing
fascitiis, maka pemeriksaan yang dilakukan adalah
3) MRI (Magnetic Resonance Imaging), Sangat membantu pada diagnosis
infeksi selulitis akut yang parah, mengidentifikasi pyomyositis,
necrotizing fascitiis, dan infeksi selulitis dengan atau tanpa pembentukan
abses pada subkutaneus.
8

Penatalaksanaan
Rawat inap di rumah sakit, Insisi dan drainase pada keadaan terbentuk abses.
Pemberian antibiotik intravena seperti oksasilin atau nafsilin, obat oral dapat atau
tidak digunakan, infeksi ringan dapat diobati dengan obat oral pada pasien diluar
rumah sakit, analgesik, antipretik. Posisi dan imobilisasi ekstrimitas, Bergantian
kompres lembab hangat ( Long, 2006 )

9. Terapi
Pengobatan yang tepat dapat mencegah penyebaran infeksi ke darah dan
organ lainnya. Diberikan penicillin atau obat sejenis penicillin (misalnya
cloxacillin). Jika infeksinya ringan, diberikan sediaan per-oral (ditelan). Biasanya

sebelum diberikan sediaan per-oral, terlebih dahulu diberikan suntikan antibiotik


jika :
a) Penderita berusia lanjut
b) Selulitis menyebar dengan segera ke bagian tubuh lainnya
c) Demam tinggi.
Jika selulitis menyerang tungkai, sebaiknya tungkai dibiarkan dalam posisi
terangkat dan dikompresdingin untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan.
Terapi rawat jalan dengan injeksi ceftriakson (rocephin) memberi perlindungan
24 jam dan dapat menjadi pilihan bagi beberapa pasien selulitis.
10. Pencegahan
Pencegahan yang dapat dilakukan jika memiliki luka ialah
a) Bersihkan luka setiap hari dengan sabun dan air
b) Oleskan antibiotic
c) Tutupi luka dengan perban
d) Sering-sering mengganti perban tersebut
e) Perhatikan jika ada tanda-tanda infeksi
Jika kulit masih normal,
a) Lembabkan kulit secara teratur
b) Potong kuku jari tangan dan kaki secara hati-hati
c) Lindungi tangan dan kaki
d) Rawat secara tepat infeksi kulit pada bagian superficial

B. Pathway

C. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a) Identitas
Menyerang sering pada lingkungan yang kurang bersih
b) Riwayat Penyakit
1) Keluhan utama
Pasien biasanya mengeluh nyeri pada luka, terkadang disertai demam,
menggigil dan malaise
2) Riwayat penyakit sekarang
Terdapat luka pada bagian tubuh tertentu dengan karakteristik berwarna
merah, terasa lembut, bengkak, hangat, terasa nyeri, kulit menegang dan
mengilap
3) Riwayat penyakit dahulu
Ditanyakan penyebab luka pada pasien dan pernahkah sebelumnya
mengidap penyakit seperti ini, adakah alergi yang dimiliki dan riwat
pemakaian obat.
4) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya dikeluarga pasien terdapat riwayat mengidap penyakit selulitis
atau penyekit kulit lainnya
c) Keadaan Emosi Psikologi
Pasien tampak tenang,dan emosional stabil
d) Keadaan social ekonomi
Biasanya menyerang pada social ekonomi yang sederhana
e) Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Lemah
TD : Menurun (< 120/80 mmHg)
Nadi : Turun (< 90)
Suhu : Meningkat (> 37,50)
RR : Normal
f) pemeriksaan head to toe
1) Kepala : Dilihat kebersihan, bentuk, adakah oedem atau tidak
2) Mata : Tidak anemis, tidak ikterus, reflek cahaya (+)
3) Hidung : Tidak ada pernafasan cuping
4) Mulut : Kebersihan, tidak pucat
5) Telinga : Tidak ada serumen
6) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar
7) Jantung : Denyut jantung meningkat
8) Ekstremitas : Adakah luka pada ekstremitas
9) Integumen : Gejala awal berupa kemerahan dan nyeri tekan yang terasa di
suatu daerah yang kecil di kulit. Kulit yang terinfeksi menjadi panas dan

bengkak, dan tampak seperti kulit jeruk yang mengelupas (peau d'orange).
Pada kulit yang terinfeksi bisa ditemukan lepuhan kecil berisi cairan (vesikel)
atau lepuhan besar berisi cairan (bula), yang bisa pecah.
2. Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut berhubungan dengan respons inflamasi lokal saraf perifer kulit
b) Hipertermi berhubungan dengan respon inflamasi sistemik
c) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka pada kulit.
d) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya lesi kemerahan
e) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring/immobilisasi

3. Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan/
Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis), kerusakan jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang
dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan, menemui
orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan

Tujuan dan Kriteria Hasil


NOC :
Pain Level,
pain control,
comfort level
Setelah
dilakukan
tinfakan
keperawatan selama . Pasien tidak
mengalami nyeri, dengan kriteria
hasil:

Mampu
mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan
bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri

Mampu
mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan
rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Tanda
vital
dalam rentang normal

Tidak
mengalami gangguan tidur

Intervensi
NIC :
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Observasi
reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
dan menemukan dukungan
Kontrol
lingkungan
yang
dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/
dingin
Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri: ...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah

dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Hipertermia

NOC:

Berhubungan dengan :

Thermoregulasi

penyakit/ trauma
peningkatan metabolisme
aktivitas yang berlebih
dehidrasi
DO/DS:
kenaikan suhu tubuh
diatas rentang normal
serangan atau
konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
Kulit teraba panas/

pemberian analgesik pertama kali

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama..pasien
menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas normal
dengan kreiteria hasil:
Suhu 36 37C
Nadi dan RR
dalam rentang normal
Tidak ada
perubahan warna kulit dan tidak
ada pusing, merasa nyaman

NIC :
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan
RR
Monitor
penurunan
tingkat
kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik:
Kelola
Antibiotik:
..
Selimuti pasien
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha
dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan dan

hangat

Risiko infeksi

nutrisi

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan


darah

Monitor hidrasi seperti turgor


kulit, kelembaban membran mukosa)

NOC :

Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi

NIC :
I

mmune Status

K
nowledge : Infection control

R
isk control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama pasien tidak
mengalami infeksi dengan kriteria
hasil:

Klien bebas dari


tanda dan gejala infeksi

Menunjukkan
kemampuan untuk mencegah

Pertahankan teknik aseptif

Batasi pengunjung bila perlu

Cuci tangan setiap sebelum dan


sesudah tindakan keperawatan

Gunakan baju, sarung tangan


sebagai alat pelindung

Ganti letak IV perifer dan


dressing sesuai dengan petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten untuk


menurunkan infeksi kandung kencing

Tingkatkan intake nutrisi

Berikan
terapi
antibiotik:.................................

Monitor tanda dan gejala infeksi


sistemik dan lokal

- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit, trauma
jaringan, gangguan peristaltik)

Kerusakan integritas kulit


berhubungan dengan :
Eksternal :
Hipertermia atau
hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban
Faktor mekanik
(misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan,
restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :

timbulnya infeksi

Jumlah leukosit
dalam batas normal

Menunjukkan
perilaku hidup sehat

Status
imun,
gastrointestinal,
genitourinaria
dalam batas normal
NOC :
Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes
Wound Healing : primer dan sekunder
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.. kerusakan
integritas kulit pasien teratasi dengan
kriteria hasil:

Integritas kulit
yang baik bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas, temperatur,
hidrasi, pigmentasi)

Tidak
ada
luka/lesi pada kulit

Perfusi jaringan

Pertahankan teknik isolasi k/p

Inspeksi kulit dan membran


mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

Monitor adanya luka

Dorong masukan cairan

Dorong istirahat

Ajarkan pasien dan keluarga


tanda dan gejala infeksi

Kaji suhu badan pada pasien


neutropenia setiap 4 jam
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan pada tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat
Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi,

Perubahan status
metabolik
Tonjolan tulang
Defisit imunologi
Berhubungan dengan
dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status
nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan status
cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
DO:
Gangguan pada
bagian tubuh
Kerusakan lapisa
kulit (dermis)
Gangguan permukaan
kulit (epidermis)

baik

Menunjukkan
pemahaman
dalam
proses
perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang

Mampu
melindungi
kulit
dan
mempertahankan
kelembaban
kulit dan perawatan alami

Menunjukkan
terjadinya proses penyembuhan
luka

kedalaman luka, karakteristik,warna cairan,


granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda
infeksi lokal, formasi traktus
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
Kolaburasi ahli gizi pemberian diae
TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka dengan
steril
Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka

Intoleransi aktivitas

NOC :

Berhubungan dengan :

Tirah Baring
atau imobilisasi

Kelemahan
menyeluruh

Ketidakseimb
angan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:

Melaporkan secara
verbal adanya kelelahan atau
kelemahan.

Adanya dyspneu atau


ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
DO :

Respon abnormal dari


tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas

Perubahan ECG :
aritmia, iskemia

NIC :

Self Care :

Toleransi

ADLs
aktivitas
Konservasi
eneergi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . Pasien
bertoleransi terhadap aktivitas dengan
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi
dalam aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah, nadi
dan RR
Mampu
melakukan aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
Keseimbangan
aktivitas dan istirahat

Observasi adanya pembatasan


klien dalam melakukan aktivitas

Kaji adanya faktor yang


menyebabkan kelelahan

Monitor nutrisi dan sumber


energi yang adekuat

Monitor pasien akan adanya


kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

Monitor respon kardivaskuler


terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak
nafas, diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik)

Monitor pola tidur dan lamanya


tidur/istirahat pasien

Kolaborasikan dengan Tenaga


Rehabilitasi Medik dalam merencanakan
progran terapi yang tepat.

Bantu klien untuk


mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan

Bantu untuk memilih aktivitas


konsisten yang sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan sosial

Bantu untuk mengidentifikasi dan


mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan

Bantu untuk mendpatkan alat

bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

Bantu untuk mengidentifikasi


aktivitas yang disukai

Bantu klien untuk membuat


jadwal latihan diwaktu luang

Bantu pasien untuk


mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas

Sediakan penguatan positif bagi


yang aktif beraktivitas

Bantu pasien untuk


mengembangkan motivasi diri dan penguatan

Monitor respon fisik, emosi,


sosial dan spiritual

DAFTAR PUSTAKA
Berini, et al, 1997, Medica Oral: Buccal and Cervicofacial Cellulitis. Volume 4,
(p337-50).
Brunner dan Suddarth. (2000). Kapita selekta kedokteran. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia;Jakarta
Doenges (2000). Rencana asuhan keperawatan; pedoman untuk perencanaan dan
pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta: EGC
Bulechek, Gloria M., Butcher, Howard K., Dotcherman, Joanne M. 2008. Nursing
Intervention Classification (NIC). USA: Mosby Elsevier.
Herdinan, Heather T. 2015. Diagnosis Keperawatan NANDA: Definisi dan
Klasifikasi 2012-2017. Jakarta: EGC.
Johnson, M. Etal. 2008. Nursing Outcome Classification (NOC). USA: Mosby
Elsevier.
Isselbacher, Kurt 2009, Harrison: Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam: (Harrison's
Principles of Internal Medicine); Volume 1 .penerbit buku kedokteran jakarta
Long, Barbara C. (2006). Perawatan Medikal Bedah. Volume 1. (terjemahan).
Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran: Bandung.
Mansjoer. (2000).Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan system
pencernaan. SelembaMedika;Jakarta.