Anda di halaman 1dari 8

Nama koass

Tanggal

: Elfita Syari
Hilda Fauziah LS
Tania Yuza Putri
Venty Rahman
: 6 Januari 2016

LAPORAN JAGA ANESTESI


I.

II.

IDENTITAS PASIEN
A. Nama
: Tn. SL
B. Umur
: 78 tahun
C. Jenis Kelamin
: Pr
D. No RM
: 869624
E. Alamat
: Riau Ujung, Pekanbaru.
F. Berat Badan : 80 kg
ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Nyeri perut sejak 1 hari SMSR
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 2 tahun SMRS pasien mengaku terdapat bengkak
pada daerah perut kiri bawah. Pasien juga mengeluhkan
nyeri perut pada daerah bengak tersebut hingga
menyesak ke dada. nyeri tidak berkurang ketika
beristirahat, dan memberat ketika beraktivitas. Kemudian
pasien segera di bawa ke rumah sakit dan dinyatakan
hernia, lalu pasien dilakukan tindakan operasi.
Sejak 3 bulan SMRS pasien mengaku terdapat bengkak
di daerah perut yang sama namun tidak mengeluhkan
nyeri dan tidak menganggu aktivitas.
Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri perut
pada daerah bengak tersebut hingga menyesak ke dada,
nyeri dirasakan terus menerus dan tidak berkurang saat
istirahat. Pasien tidak mengeluhkan demam, kembung
(+), mual dan muntah (+) , BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien
pernah
mengalami
keluhan
yang
sama
sebelumnya sejak 2 tahun SMRS. Riwayat hipertensi (+)

diketahui sejak 5 tahun, DM, asma dan penyakit jantung


disangkal.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengeluhkan keluhan yang
sama dengan pasien. Riwayat DM, hipertensi, asma, dan
penyakit jantung di keluarga disangkal.
E. Riwayat ekonomi, sosial, dan kebiasaan
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, riwayat
merokok dan konsumsi alkohol tidak ada, riwayat minum
jamu disangkal.

III.

F. AMPLE
A : Riwayat alergi makanan dan obat obatan tidak
ada
M : Ada konsumsi obat tetapi tidak rutin yaitu obat
antihipertensi
berupa
irbesartan,
riwayat
operasi (+) yaitu sejak 2 tahun dengan
GA ET
P : Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun. DM, asma, dan
penyakit
jantung disangkal
L : Pasien dipuasakan 6 jam sebelum operasi
E : pasien mengeluhkan nyeri perut kiri bawah hingga
menyesak dan terdapat bengkak pada perut kiri bawah
PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
1. Keadaan umum : tampak sakit sedang
2. Kesadaran
: komposmentis
3. Tanda tanda vital
:
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Frekuensi nafas : 22 x/menit
Suhu
: 36,6 oc
4. Status gizi
BB
: 80 kg
TB
: 160 cm
IMT : 31,2 kg/m2
AIRWAY
Clear, pasien dapat berbicara dengan lancar, tidak ada
sumbatan jalan napas, tidak ada suara napas tambahan,

hembusan napas dapat dirasakan, tidak ada napas


cuping hidung.
Look
: tidak tampak kelainan
Evaluate : jarak antara gigi seri atas dan bawah 3 jari,
jarak antara dagu dan tulang tiroid 3 jari,
jarak antara benjolan tiroid dan dasar mulut 2
jari
Mallompaty : grade 1
Obstruction : tidak ada sumbatan jalan napas
Neck mobility
: leher dapat bergerak bebas
BREATHING
Frekuensi napas
: 22 x/menit, regular, bentuk dan
gerakkan dinding dada simetris, tidak ada retraksi iga
dan penggunaan otot bantu pernapasan
Suara napas : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
BLOOD
Akral
: akral hangat, merah, kering
Frekuensi nadi
: 80 x/menit
CRT
: < 2 detik
Tekanan darah
: 130/90 mmHg
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera
: tidak ikterik
BRAIN
Kesadaran
GCS

: kesadaran komposmentis
: 15

BLADDER
Produksi urin (+), Ureum: 18,6 mg/dl, Creatinin: 0,62
mg/dl
BOWEL
Inspeksi
:
perut
tampak
cembung
dan
asimetris, scar (+),
tampak
benjolan pada iliaca sinistra
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Palpasi
: supel, nyeri tekan epigastrium (+),
terdapat benjolan sebesar kepala bayi di
iliaca sinistra
Perkusi
: timpani
BONE

trauma (-), fraktur (-), skoliosis (-)


IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin
HB
mg/dl
HT
WBC
Trombosit

Kimia darah

: 13,7 gr/dl

Ureum

: 41,0 %
: 12.300 mm3
: 267.000 uL

Kreatinin
AST
ALT
Glukosa

18,6

: 0,62 mg/dl
: 9,6 U/L
: 7 U/L
: 132 mg/dl

Elektrolit darah
Na : 141,6 mmol/L
K
:2,99 mmol/L
Cl
:107,3 mmol/L
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.

DIAGNOSA KERJA
: Hernia Insicional region para
umbilical
sinistra
R
ENCANA TATA LAKSANA
: Appendektomi
RENCANA TINDAKAN ANESTESI
: General anesthesia
dengan teknin
intubasi ET (GA-ET)
STATUS ASA
: ASA III
PERSIAPAN ANESTESI
:

Persiapan pasien
Pasien dijelaskan tentang prosedur rencana tindakan anestesi
(GA : ET)
Pasien diminta puasa 6 jam sebelum operasi
Pasien diminta melepaskan gigi palsu, perhiasan dan besi-besi
lain yang ada atau melekat pada tubuh pasien
Pada pasien dipasangkan akses intravena dengan IV cateter
no. 18 G dan set transfusi dengan loading cairan kristaloid,
pastikan cairan menetes lancer
Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi
Pasien diposisikan tidur terlentang
Dikamar operasi, pada pasien dipasangkan tensimeter dan
sensor saturasi O2. Evaluasi nadi, tekanan darah dan saturasi
02 pre-operasi

Persiapan alat
Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung
(connector); face mask, tensimeter, sensor saturasi 02,
memastikan selang gas 02 dan N20 terhubung ke sumber
sentral, mengisi penuh vaporizer sevoflurance dan isoflurance
Mempersiapkan stetoskop, gagang + blade + laringoskop +
ETT jenis kingking nomor 7, guedel, plaster hipafix 2 lembar
ukuran 1,5 x 1,5 cm + 2 lembar ukuran 5 x 3 cm, introducer,
connector, kotak dan selang suction, spuit 20 cc
Mempersiapkan spuit obat 3 cc, 5 cc dan 10 cc
Alat infuse continue
Persiapan obat
Fentanyl 200 mcg
Propofol 40 mg
Atracurium besylate 15 mg
O2 2l/menit, N2O 2l/menit, sevoflurance 2vol%
Ketorolac 60 mg
Tramadol 100 mg
Midazolam 5 mg
X.

Tahapan Anestesi
Premedikasi
Cth: bolus fentanyl 100 mEq

Oksigenasi
Cth: alirkan O2 6 L/menit melalui face mask dan alirkan ke
depan wajah pasien.

Induksi
Cth: bolus propofol 100 mg, periksa reflek bulu mata hingga
negative

Ventilasi + Injeksi muscle relaxant


Kuasai patensi jalan nafas pasien dengan cara
mengekstensikan kepala pasien, pasang gudel untuk
mencegah lidah menyumbat jalan nafas pasien.
Pasang facemask dan beri aliran O2 2L/ menit, N2O 2L/
menit dan sevofluirance 2 vol %
Ventilasi secara manual, evaluasi pergerakan dinding
dada dan saturasi O2

Setelah jalan nafas dapat dikuasai dengan baik, bolus


atraculum besylate 30mg , kemudian lanjutkan
ventilasi manual selama 3-5 menit.

Laringoskopi
Lepaskan facemask dan guedel
Pasang blade pada gagang laringoskop dan pegang
laringoskop dengan tangan kiri
Masukan laringoskop ke dalam mulut pasien dari sisi
kanan, singkirkan lidah ke kiri, posisikan kepala pasien
ekstensi, telusuri lidah pasien hingga terlihat epiglottis
dan plica vocalis

Intubasi
Masukan ETT no 7 dengan tangan kanan ke arah plica
vocalis
Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi
Pastikan ETT telah masuk ke trakea dengan cara lihat
pergerakan dinding dada simetris dan auskultasi paru
dengan suara nafas yang sama kuat pada lapangan
paru kanan dan kiri saat memompa balon.
Fiksasi interna ETT dengan mengembangkan balon ETT
menggunakan udara dan spuit 20 Ml dan fiksasi
eksterna dengan menggunakan plester.
Tutup mata pasien dengan plester
Pasang gudel pada pasien
Ubah setting mesin anestesi dari manual spontan ke
IPPV spontan dengan 500 Ml dan RR 12x/ menit

Maintenance
O2 2 L/ menit
N2O 2L/menit
Sevoflurane 2 vol%

Terapi cairan
Kebutuhan cairan maintenance per jam (M)
4 ml / kg BB/ jam x 10 Kg= 40 ml/ jam
2 ml / kg BB/ jam x 10 kg= 20ml/ jam
1 ml/ kg BB/ jam x .. kg= ml/ jam
M = ml/jam

Kebutuhan cairan pengganti penguapan per jam (O)


Tentukan apakah operasi derajat ringan sedang berat
Ringan
: 4 Ml/kg BB/ jam
Sedang :6 ml/kg BB/ jam
Berat
: 8 ml / kgBB/ jam
Kebutuhan cairan pengganti puasa (P)
P = M x lama puasa
P = .. ml/jam x 6 jam = .. ml
Pemberian cairan durante operasi
Jam I
:M+O+P
= .. ml + .. ml + ..
ml = ml
Jam II
:M+O+P
= .. ml + .. ml + .. ml =
ml
Jam III
:M+O+P
= .. ml + .. ml + .. ml =
ml
Jam IV dan seterusnya : M + O = .. ml + . ml =
ml/jam

XI.

Ekstubasi
Menutup aliran N2O dan sevoflurance
Alirkan oksigen 6 L/menit
Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur
Melakukan suction slem pada airway pasien
Mengempeskan balon ETT, lepaskan plester fiksasi ETT,
cabut ETT, dan segera p[asang face mask dengan
oksigen 6 L/menit
Ekstensikan kepala pasien

Recovery
Bolus ketorolac 30 mg
Drip tramadol 100 mg dalam RL 500 ml

Post

Operasi
Pasien sadar -> pindahkan ke Recovery Room (RR)
pantau TTV tiap 15 menit mulai PONV dan skala VAS
Oksigenasi 2L/ menit via nasal canul
Drip analgetik post operasi 20 tpm
Beri cairan rumatan RL 30 tpm
Puasa hingga bising usus positif
Pindahkan ke ruangan bila ALDERETE skor > 8