Anda di halaman 1dari 42

SUPERVISI MANAGERIAL SEKOLAH

Hari / Tanggal
:
.

Nama Sekolah
: .

Nama Kepala Sekolah : .

Almat sekolah
: .

Waktu
: .

Kecamatan
: Tembalang

N
o

Aspek Penilaian

Standar Isi
1. Kurikulum
2. Silabus Pembelajaran
3. Program Tahunan
4. Program Semester
5. Kalender Pendidikan
6. Jadwal Umum Sekolah
Standar Proses
1. Rencana Pelaksanaan
Pembelajaran
2. Penggunaan Media / IT
3. Penggunaa Alat Peraga
4. Pengadaan Buku Pelajaran
5. Program Supervisi
Pembelajaran
6. Program Evaluasi
7. Pelaporan Hasil Evaluasi
Standar Kompetensi Lulusan
1. Fasilitas Kegiatan Belajar
2. Program Ekstrakurikuler
3. Program Muatan Lokal
4. Program Kegiatan
Perpustakaan
5. Tata Tertib Sekolah
6. Daftar Prestasi Siswa Akademik
7. Daftar Prestasi Siswa Non
Akademik

Standar Tenaga Kependididkan

Nilai
Ma Perol
ks
hn

Keteran
gan

1.
2.
3.
4.
5.

SK Pembagian Tugas Mengajar


Lapaoran Bulan
Papan Data Pegawai
Strukur Organisai Seolah
Daftar Hadirdan Pulang
Pegawai
6. Daftar Penilaian Pegawai ( DP3)
7. Daftar Prestasi Guru
8. Daftar Peningkatan Kualitas
Guru
9. Arsip Data Pegawai
Standar Sarana dan Prasarana
1. Data Pemilikan Tanah
2. SK Pendirian Sekolah
3. Denah Sekolah
4. Peta berkaitan dengan lokasi
Sekolah
5. Rerencana Pengembangan
Sekolah
6. Sarana Gedung Sekolah
7. Sarana Ibadah
8. Sarana Kesehatan
9. Sarana Perputakaan
10.
Sarana Olah Raga
11.
Sarana Kesenian
12.
Sarana Kebersihan
13.
Sarana Kamar Mandi / WC

Standar Pengelolaan
1. Rencana Pengembangan
Sekolah
2. Program Jangka Panjang
3. Program jangka Menengah
4. Struktur Organisasi Sekolah
5. Program
Kegiatan
Komite
Sekolah
6. Susunan
Pengurus
Komite
Sekolah
7. Sarana
Komunikasi
dan
Informasi

Standar Pembiayaan
1. Pedoman
Penggunaan
Anggaran
2. RAPBS
3. APBS

4. Buku Kas Pembantu


5. Buku Kas Umum
6. Dokumen
Nota/Kwitansi
Belanja
7. Papan Penggunaan Dana BOS
8

Standar Penilaian
1. Pedoman Penilaian
2. Analisa Penentuan KKM
3. Program Penilaian
4. Jadwal Ulangan Umum
5. Laporan Hasil Ulangan Umum
6. Daftar Kenaikan Kelas
7. POS Ujian Nasional dan Ujian
Sekolah
8. Daftar Penerimaan Ijazah dan
SKHUN
9. Laporan Kegiatan Ujian

Kepala Sekolah

..........................
Nip. ...........................
198012 1 007

Pengawas

ISMAN, S.Pd.
NIP 19590912

IP-01

SUPERVISI ADMINISTRASI KEPALA SEKOLAH


1.
2.
3.
4.
5.

Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kecamatan
Kota
Hari / tanggal

No

Kode

1
2
3
4
5
6

PK 1
PPK 1
PPK 2
POK 3
PPK 4
PPK 5

7
8
9

:
:
:
:
:
Aspek yang dinilai

Maks

Jadwal pelajaran sekolah


Jadwal kegiatan ekstrakurikuler
Kalender pendidkan
Program kegiatan ekstrakurikuler
Buku catatan kegiatan keluar
Buku agenda kelas / jurnal

5
5
5
5
5
5

PK 2
PK 3
PK 4

pembelajaran
Daftar pembagian tugas mengajar
Datar pemeriksaan RPP
Daftar penyelesian kasus di

5
5
5

10

PK 5

sekolah
Daftar hasil ujian sekolah /

11
12
13
14

PK 6
PK 7
PK 8
PPK 6

nasional
Rekap kenaikan kelas / lulusan
Daftar penyerahan ijasah STL
Rekap pelaksanaan supervisi kelas
Catatan tindak lanjut hasil

5
5
5
5

15

PPK 7

supervisi
Pelaksanaan supervisi kegiatan

ekstrakurikuler, perpustakaan,

Nilai
Peroleha
n

Keterangan

16
17
18
19
20

ulangan umum dan ujian


Rencana program supervisi
Hubungan masyarakat
Laporan hasil belajar (buku rapor)
Program tahunan sekolah
Ijasah dan tanda lulus (copy arsip)
Jumlah

PPK 8
PK 9
PK 10
PK 11
PK 12

5
5
5
5
5
100

Kesimpulan ...................................................................................................... :

Saran

.......................................................................................................
.......................................................................................................
: .......................................................................................................
.......................................................................................................

Kepala Sekolah

Supervisor,

ISMAN, S.Pd.

..........................
Nip. ...........................
198012 1 007

NIP 19590912

IP - 02

SUPERVISI ADMINISTRASI SURAT MENYURAT


1.
2.
3.
4.
5.
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kecamatan
Kota
Hari / tanggal

:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................

Aspek yang dinilai


Agenda surat keluar / masuk
teratur
Buku ekspedisi teratur
File untuk arsip dipisah-pisah
dalam kelompok hal
Buku tamu umum
Buku tamu pembinaan
Notulen rapat
Tempat khusus : semua berkas
dimasukkan dalam map dan
disimpan dalam lemari
Buku induk pegawai
Daftar hadir
Kartu cuti pegawai
Uraian tugas pegawai
Data statistik pegawai
Catatan kenaikan pangkat

Maks

Nilai
Peroleha
n

Keterangan

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

pegawai
Jumlah

100

Kesimpulan ...................................................................................................... :
.......................................................................................................
Saran
: .......................................................................................................
Kepala Sekolah
Supervisor,

ISMAN, S.Pd.

..........................
Nip. ...........................
198012 1 007

NIP 19590912

IP - 03
SUPERVISI ADMINISTRASI SURAT MENYURAT
1.
2.
3.
4.
5.

Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kecamatan
Kota
Hari / tanggal

N
o

Kode

PEG-1

2
3

PEG-3B
PEG-5

P.PEG5a
PEG-6

5
6

P.PEG6a
P.PEG6b
PEG-7

PEG-8

10
11

PEG-9
PEG-10

12

17

PEG11a
PEG11b
PEG-17
PEG17b
PEG17c
PEG-18

19

13
14
15
16

:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................

Aspek yang dinilai

Maks

Rencana Kebutuhan Guru /


karyawan
Daftar Riwayat Hidup
DUPAK/Kenaikan pangkat
guru
Buku catatan kenaikan
pangkat
Buku catatan penilaian
kinerja PNS
Buku tata tertib guru /
karyawan
Buku pembinaan khusus

Daftar penilaian
pelaksanaan pekerjaan
Daftar urut
kepangkatan/DUK PNS
Buku cuti guru / karyawan
Buku permintaan berhenti
dari PNS dengan hak
pensiun
Daftar permintaan pensiun
PNS
Daftar susunan keluarga

Daftar hadir guru/karyawan


Buku rangkuman hadir guru
/ karyawan
Buku rangkuman tidak
hadir guru / karyawan
Data kepegawaian / file
pegawai
Pembagian tugas sesuai

5
5

5
5
5
5
5
5

5
5
5
5
5

5
5
5

Nilai
Peroleha
n

Keterangan

20

kemampuan dan rincian


tugasnya
Kesesuaian latar belakang
pendidikan dengan tugas
Jumlah

5
100

Kesimpulan ...................................................................................................... :
.......................................................................................................
Saran

: .......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................

Kepala Sekolah

Supervisor,

ISMAN, S.Pd.

..........................
Nip. ...........................
198012 1 007

NIP 19590912

IP - 04
SUPERVISI ADMINISTRASI PERLENGKAPAN/PERALATAN
1.
2.
3.
4.
5.

Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kecamatan
Kota
Hari / tanggal

N
o

Kode

PERL-1

2
3

PERL-2
PERL-

3A
PERL-

3B
PERL-

3C
PERL-

3D
PERL-4

8
9
10
11
12
13
14

P.PUST
PERL-5
PERL-6
PERL-7
PERL-8
PERL-9
PERL-

:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................

Aspek yang dinilai

Nilai
Maks
Peroleh
an

Buku pemeriksaan
perlengkapan /barang
Kartu Inventaris ruangan
Kartu Inventaris Barang
(tanah)

Kartu Inventaris Barang


(gedung)

Kartu Inventaris Barang


(kendaraan)

Kartu Inventaris Barang


(invent/lain)

Buku inventaris perlengkapan


/ barang
Buku inventaris perpustakaan
Kepemilikan tanah / gedung
Buku pembelian barang
Buku penerimaan barang
Kartu stok barang lengkap
Kartu pemeliharaan
Penghapusan barang

8
8

6
6
6
6
6
6
6

Keterangan

15

10
PERL-

Nomor inventaris

11
Jumlah

100

Kesimpulan ...................................................................................................... :
.......................................................................................................
: .......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Kepala Sekolah
Supervisor,
Saran

ISMAN, S.Pd.

. ..........................
Nip. ...........................
198012 1 007

NIP 19590912

IP - 05
SUPERVISI ADMINISTRASI KEUANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
No
1
2

Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kecamatan
Kota
Hari / tanggal

:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................

Aspek yang dinilai


RAPBS dan Perlengkapannya
a. Rencana pemasukan
b. Rencana pengeluaran
Buku kas / pembukuan

Nilai
Maks
Peroleha
n
8
8
8

keuangan :
Keuangan rutin, SBS, iuran
Komite Sekolah, BOS, Blokk
3
4

grand
Pemeriksaan kas setiap bulan
Surat pertanggung jawaban (SPJ)

8
8

5
6

bukti-bukti sah
Brand kas terjaga keamanannya
Buku bank digunakan dengan

6
6

baik
Penerimaan uang sekolah :
a. Surat tugas untuk penerimaan

8
8

Keterangan

uang sekolah
b. Buku harian penerimaan
c. Bukti setoran uang sekolah
d. Buku rekap bulanan

8
8
8

penerimaan dan setoran uang


sekolah
e. Buku kontrol pembayaran
uang sekolah
Jumlah

8
100

Kesimpulan ...................................................................................................... :
.......................................................................................................
: .......................................................................................................

Saran

Kepala Sekolah

Supervisor,

ISMAN, S.Pd.

..........................
Nip. ...........................
198012 1 007

NIP 19590912

IP - 06
SUPERVISI ADMINISTRASI KESISWAAN
1.
2.
3.
4.
5.

Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kecamatan
Kota
Hari / tanggal

:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................

No

Aspek yang dinilai

Administrasi Kesiswaan
a. Buku induk siswa diisi
b.
c.
d.
e.
f.
g.

lengkap
Buku klapper diisi lengkap
dan benar
Buku mutasi siswa diisi
dengan benar
Persetujuan mutasi
Dokumen penyerahan ST03
Tata tertib siswa
Daftar nama siswa (kelas 1

s/d 6)
h. Buku kelas/leger
i. Beasiswa
Kegiatan Ekstrakurikuler
a. Pramuka, dokter kecil, PKS
b. Seni budaya : tari, musik, dll
c. Jadwal kegiatan
d. Jurnal pelaksanaan kegiatan

Nilai
Maks
Peroleha
n
10
10
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

Keterangan

Prestasi tertinggi yan dicapai


tahun ini (dalam
kegiatan.............)

Tk. Nasional juara ke ........

Tk. Provinsi juara ke .........

Tk. Kota juara ke ..........

10
7
5
3

Tk. Kecamatan juara ke .......


Jumlah
100
Kesimpulan ...................................................................................................... :
Saran

.......................................................................................................
: .......................................................................................................

Kepala Sekolah

Supervisor,

ISMAN, S.Pd.

..........................
Nip. ...........................
198012 1 007

NIP 19590912

IP 07
SUPERVISI ADMINISTRASI PENGAJARAN
1.
2.
3.
4.
5.

Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kecamatan
Kota
Hari / tanggal

No

:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................

Aspek yang dinilai

1
2
3
4

SK Pembagian tugas guru


Jadwal Umum pelajaran
Kalender pendidikan
Jadwal kegiatan semester /

5
6
7
8
9

tahunan
Kurikulum Sekolah
Silabus semua guru
Program Tahunan semua guru
Program Semester semua guru
Rencana pelaksanaan

Maks
5
5
5
5
10
5
5
5
5

10
11
12
13
14

pembelajaran
Perangkat Evaluasi Pembelajaran
Laporan hasil Ulangan Umum
Daftar nilai siswa (semua guru)
Perhitungan kehadiran guru (%)
Analisis Ulangan Harian (semua

5
5
5
5
5

15

guru)
Program tindak lanjut (semua

16

guru)
Analisis ulangan umum (semua

guru)

Nilai
Peroleha
n

Keterangan

17
18
19
20

Daftar nama siswa tiap kelas


Daftar nama wali kelas
Buku absen siswa tiap kelas
Perhitungan kehadiran siswa (%)
Jumlah

4
4
4
4
100

Kesimpulan ...................................................................................................... :
Saran

.......................................................................................................
: .......................................................................................................

Kepala Sekolah

Supervisor,

ISMAN, S.Pd.

..........................
Nip. ...........................
198012 1 007

NIP 19590912

IP 08
SUPERVISI ADMINISTRASI KURIKULUM
1.
2.
3.
4.
5.

Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kecamatan
Kota
Hari / tanggal

:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................

No

Aspek yang dinilai

a. Buku I Kurikulum (KBK/KTSP)


b. Buku II Silabus dan RPP
Penyusunan program persiapan
pengajaran :
a. Rekapitulasi guru yang telah
membuat kurikulum, program
tahunan, program semester,
silabus, Rencana Pelaksanaan
Pembelajaran
b. Program
perbaikan
dan
pengayaan
c. Jadwal pelajaran
d. Program ekstrakurikuler
Pelaksanaan pengajaran :
a. Buku piket dan jadwal piket
b. Catatan perbaikan dan
pengayaan
c. Catatan kegiatan pendalaman
materi
d. Catatan kegiatan
ekstrakurikuler
Penilaian hasil belajar siswa :
a. Nilai ulangan harian
b. Nilai tugas (pekerjaan rumah)
c. Nilai ulangan umum
Analisis hasil penilaian :
a. Analisis ulangan harian
b. Perkembangan prosentase

Maks
10
10
6

6
3
3
3
4
2
2
3
2
3
4
3

Nilai
Perolehan

Keterangan

pencapaian daya serap siswa


c. Perkembangan pencapaian
ketuntasan belajar siswa
Kumpulan soal :
a. Soal ulangan harian
b. Soal ulangan umum
c. Soal ujian akhir
Data nilai Ujian Akhir Sekolah
(UAS) minimal 3 tahun terakhir :
a. Rata-rata nilai UAS
b. Rata-rata 5 mata pelajaran
c. Grafik rata-rata NUAS tiap MP
d. Dara peringkat perolehan
NUAS di Kecamatan / kota /
procvinsi
e. Pencapaian target NUAS
Daftar buku wajib pelengkap dan
referensi
Jumlah

3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
100

Kesimpulan ...................................................................................................... :
Saran

.......................................................................................................
: .......................................................................................................
.......................................................................................................

Kepala Sekolah
..........................
Nip. ...........................
198012 1 007

Supervisor,

ISMAN, S.Pd.
NIP 19590912

IP 09
SUPERVISI ADMINISTRASI KELEMBAGAAN
1.
2.
3.
4.
5.

Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kecamatan
Kota
Hari / tanggal

:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................

No

Aspek yang dinilai

Maks

Status lembaga penyelenggara


sekolah
Struktur organisasi dan uraian
tugasnya
Tugas dan tanggung jawab
penyelenggara sekolah :
a. Pengangkatan dengan surat
keputusan yayasan
b. Perjanjian tertulis dan rinci
c. Mengusahakan rencana kerja
sekolah
d. Pembagian tugas yang jelas
antara penyelenggara dan
pengelola sekolah
e. Mengesahkan RAPBS
Program kerja lembaga
penyelenggara :
a. Program jangka panjang :
peningkatan mutu,
penambahan sarana,
peningkatan SDM dan
kesejahteraan
b. Program jangka sedang :
peningkatan mutu, perbaikan
sarana, peningkatan SDM,

10

2
3

10

7
7
7
7
7
7

Nilai
Peroleha
n

Keterangan

kesejahteraan
c. Program jangka pendek :
peningkatan SDM,
peningkatan mutu,
penambahan sarana
d. Kemantapan pelaksanaan
program seluruhnya sesuai
dengan program
Fungsi sosial lembaga
penyelenggara
Loyalitas lembaga penyelenggara
sekolah terhadap kebijakan :
a. Melaksanakan semua
kewajiban
Jumlah

5
6

7
10

7
100

Kesimpulan ...................................................................................................... :
Saran

.......................................................................................................
: .......................................................................................................

Kepala Sekolah

Supervisor,

ISMAN, S.Pd.

..........................
Nip. ...........................
198012 1 007

NIP 19590912

IP 10
SUPERVISI ADMINISTRASI PERPUSTAKAAN
1.
2.
3.
4.
5.
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kecamatan
Kota
Hari / tanggal

:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................

Aspek yang dinilai


Ruang perpustakaan memadai
Pengelola, profesional
Tata tertib, pelaksanaan baik
Program dan jadwal kegiatan
Buku induk
Klasifikasi buku, kartu buku
katalog
Kartu peminjam
Dafar peminjam
Daftar pengunjung
Almari, rak buku
Penempatan buku sesuai
klasifikasi

Maks
8
5
5
6
2
2
2
2
2
2
2

Nilai
Peroleha
n

Keterangan

12
13
14
15
16

Meja baca dan kursi memadai


Penerangan
Sirkulasi udara
Kebersihan
Pengadaan koleksi
a. Buku pelajaran dan pelengkap
b. Buku fiksi dan non fiksi
c. Referensi
d. Majalah dan koran
e. Karya siswa : karya tulis dan
kliping
17 Pemeliharaan buku
18 Penghapusan buku yang tidak
dimanfaatkan

19

20
21
22

23
24
25

Pemberdayaan perpustakaan
a. Rerata pengunjung (%) tiap
bulan (pembelajaran)
b. Rerata peminjam (%)
perbulan
Penambahan buku (%) pertahun
Penerimaan buku paket dengan
berita acara
Daftar jumlah buku paket,
lengkap
a. Berita acara penerimaan
b. dibukukan di buku induk
Daftar peminjam buku paket
kepada siswa (sistematik)
Daftar buku paket untuk bacaan
di perpustakaan
Laporan kegiatan perpustakaan
Jumlah

2
2
2
2
3
3
3
2
2
3
3
4
4
4
3

3
3
3
3
8
100

Kesimpulan ...................................................................................................... :
Saran

.......................................................................................................
: .......................................................................................................
.......................................................................................................

Kepala Sekolah
..........................
Nip. ...........................
198012 1 007

Supervisor,

ISMAN, S.Pd.
NIP 19590912

IP 11
SUPERVISI ADMINISTRASI PENERIMAAN SISWA BARU
1.
2.
3.
4.
5.
No

Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kecamatan
Kota
Hari / tanggal

:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................

Aspek yang dinilai

Maks
10
10
9

1
2
3

Jumlah ruang kelas


Rasio kelas
Perkiraan kelas I yang tidak

4
5

naik
Daya tampung kelas I
Panitia PSB dan uraian

8
10

6
7
8

tugasnya
Jadwal kegiatan PSB
Seleksi penerimaan
Daftar siswa yang diterima

10
10
9

Nilai
Perolehan

Keterangan

9
10
11

Daftar siswa cadangan


Pendanaan pendaftaran
Uang sumbangan anggota baru
Jumlah

8
8
8
100

Kesimpulan ...................................................................................................... :
Saran

.......................................................................................................
: .......................................................................................................
.......................................................................................................

Kepala Sekolah

Supervisor,

ISMAN, S.Pd.

..........................
Nip. ...........................
198012 1 007

NIP 19590912

IP 12
SUPERVISI HUBUNGAN DENGAN MASYARAKAT
1.
2.
3.
4.
5.

Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kecamatan
Kota
Hari / tanggal

:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
Nilai

No

Aspek yang dinilai

Komite sekolah
a. Susunan pengurus dan uraian
tugasnya
b. Program kerja
c. Pelaksanaannya
d. Administrasi keuangan
e. Laporan kegiatan
Kegiatan Masyarakat
a. Hubungan dengan lingkungan
sekolah seperti : RT, RW
b. Hubungan dengan bidang
ketertiban (kepolisian /
Muspika)
c. Hubungan dengan instansi
terkait

Maks
10
10
10
10
10
10
10
10

Peroleha
n

Keterangan

Hubungan dengan sekolah lain


10
dan partisipasi kegiatan
KKG/KKKS
4
Mendapat piagam/penghargaan
10
dalam lomba sekolah sehat antar
sekolah tk. Kecamatan, tk. Kota
dan tk. provinsi
Jumlah
100
Kesimpulan ...................................................................................................... :
.......................................................................................................
: .......................................................................................................
.......................................................................................................
Kepala Sekolah
Supervisor,
Saran

ISMAN, S.Pd.

..........................
Nip. ...........................
198012 1 007

NIP 19590912

IP 13
INSTRUMEN PENGAMATAN PROSES PEMBELAJARAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
No
1

Hari / tanggal :.........................................................................................


Nama Guru
:.........................................................................................
Nama Sekolah :.........................................................................................
Kelas / Semester.......................................................................................... :
Mata Pelajaran :.........................................................................................
Kompetensi Dasar....................................................................................... :
Waktu
:.........................................................................................
Aspek yang dinilai
Persiapan
a. Kurikulum KTSP
b. Program tahunan, program
semester
c. Silabus
d. Rencana Pembelajaran
e. Perumusan tujuan
pembelajaran

Maks
3
3
3
3
2

Nilai
Peroleha
n

Keterangan

f. Penjabaran materi
g. Alat / bahan pelajaran
h. Langkah-langkah proses
pembelajaran
i. Penilaian
Kegiatan pembelajaran
A. Pendahuluan
a. Penampilan guru
b. Apresiasi / motivasi
c. Memberitahukan PB/SPB yang
akan diajarkan
d. Memeriksa kehadiran siswa
B. Pengembangan
a. Penguasaan materi
b. Penyajian sesuai dengan
urutan materi (sistematis)
c. Metode / pendekatan
d. Penggunaan alat bantu
e. Partisipasi siswa
f. Teknik bertanya
g. Interaksi guru dam siswa
h. Penggunaan bahasa Indonesia
yang baik dan benar
i. Tulisan guru di papan tulis
dapat dibaca dengan jelas
j. Mengelola waktu dengan
efektif
C. Kegiatan Penerangan.
a. Mengajukan pertanyaan
b. Berkeliling memberi
bimbingan
c. Evaluasi proses
D.Kegiatan Akhir
a. Memberi rangkuman
b. Memberi tugas (PR)
c. Mengakhiri pelajaran dengan
baik
Jumlah

2
3
3
3
2
2
2
2
5
5
5
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
100

Kesimpulan ...................................................................................................... :
Saran

.......................................................................................................
: .......................................................................................................
.......................................................................................................

Kepala Sekolah

Guru Kelas/Mata Pelajaran

............................

.....................................
Supervisor,

ISMAN, S..Pd
NIP: 19590912 198012 1 007

INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI GURU


Nama Sekolah
Nama Guru
Kelas / Semester
Kcamatan
Hari, Tanggal
Waktu
NO
1
2
3
4
5
6

: ................................................................
: ... .............................................................
: ..................................................................

: Tembalang
: ..................................................................
; ..................................................................

ASPEK YANG DINILAI


Kalender Pendidikan
Kurikulum
Silabus Pembelajaran
Program Tahunan
Program Semester
Jadwal Pelajaran

Mak
s
4
4
4
4
4
4

Nilai
Perole
hn

KETERANG
AN

7
8
9
10
11
12
13
14
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Analisa Nilai KKM


Rencana Pelaksanaan Pembelajaran
Bank Soal, LKS
Program Perbaikan dan Pengayaan
Program Bimbingan dan Konseling
Daftar Niai Siswa
Daftar Kelas
Buku tamu
Buku Supervisi
Tata Tertib Siswa
Data Regu Piket Siswa
Buku Invevtaris Barang
Buku Inventaris Buku
Buku Konsultasi
Grafik Prestasi Pembelajaran
Denah Tempat Duduk Siswa
Lambang Kesetiaan Negara
Buku Notula Rapat
Jumlah

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
100

Kesimpulan : ................................................................................................................
.................................:
Saran
..

: ....................................................................................................... ............

Kepala Sekolah

Guru Kelas/Mata Pelajaran

...................................................
NIP:

.....................................
NIP:
Supervisor,

ISMAN, S..Pd
NIP: 19590912 198012 1 007

IP 13

INSTRUMEN
PENGAMATAN PROSES PEMBELAJARAN
Hari / tanggal
Nama Guru
Nama Sekolah
Kelas / Semester
Mata Pelajaran
Kompetensi Dasar
Waktu
N
o
A

:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
Aspek yang dinilai

Pendahuluan
e. Menyiapkan siswa secara fisik dan psikis untuk
mengikuti proses pembelajaran.
f. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan yang
mengaitkan pengetahuan sebelumnya dengan
materi yang akan dipelajari.

Maks
3
3

Nilai
Peroleh
an

Ket
.

g. Menjelaskan tujuan pembelajaran atau


kompetensi dasar yang akan dicapai.
h. Menyampaikan cakupan materi dan penjelasan
uraian kegiatan sesuai dengan silabus.
B
Kegiatan Inti :
1 Eksplorasi :
a. Melibatkan siswa mencari informasi yang luas dan
dalam untuk materi yang akan dipelajari.
b. Menggunakan beragam pendekatan
pembelajaran, media pembelajaran, dan sumber
belajar.
c. Memfasilitasi terjadinya interaksi antar siswa
serta antara siswa dengan guru, lingkungan, dan
sumber belajar lainnya
d. Melibatkan siswa secara aktif dalam setiap
kegiatan pembelajaran.
e. Memfasilitasi siswa melakukan percobaan yang
dilakukan.
2 Elaborasi :
a. Membiasaan siswa membaca dan menulis yang
beragam melalui tugas-tugas tertentu yang
bermakna.
b. Memfasilitasi siswa melalui pemberian tugas,
diskusi, dll., untuk memunculkan gagasan baru
baik lisan maupun tulisan,
c. Memberi kesempatan untuk berpikir,
menganalisis, menyelesaikan masalah dan
bertindak tanpa rasa takut.
d. Memfasilitasi siswa dalam pembelajaran
kooperatif dan kolaboratif.
e. Memfasilitasi siswa berkompetisi secara sehat
untuk meningkatkan prestasi belajar.
f. Memfasilitasi siswa untuk membuat laporan
eksplorasi yang dilakukan baik lisan maupun
tulisan secara individual maupun kelompok.

3
3

3
4
3
4
5
4
3
4
3
3
4

IP-13b
No

Aspek yang dinilai

g. Memfasilitasi siswa untuk menyajikan hasil kerja


secara individual maupun secara kelompok.
h. Memfasilitasi siswa malakukan pameran,
turnamen, festival, serta produk yang dihasilkan.
i. Memfasilitasi siswa melakukan kegiatan yang
menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri
siswa.
3 Konfirmasi :
a. Memberikan umpan balik positif dan penguatan
b. Memberikan konfirmasi tentang hasil eksplorasi
dan elaborasi siswa melalui berbagai sumber.
c. Memfasilitasi siswa untuk melakukan refleksi

Nilai
Maks Peroleha
n
4
4
4

4
4
4

Ket.

untuk memperoleh pengalaman belajar yang


dilakukan.
d. Memfasilitasi siswa untuk memperoleh
pengalaman yang bermakna dalam mencapai
kompetensi dasar.
Penutup
d. Bersama-sama siswa membuat rangkuman
e. Melakukan penilaian / refleksi terhadap kegiatan
yang sudah dilaksanakan secara konsisten dan
terprogram.
f. Memberi umpan balik terhadap proses dan hasil
pembelajaran.
d. Merencanakan kegiatan tindak lanjut dengan
bentuk remidi, perbaikan, pengayaan, konseling,
atau tugas-tugas lain.
e. Menyampaikan rencana pembelajaran pada
pertemuan berikutnya.
Jumlah

4
4
4
4
4
100

Kesimpulan ...................................................................................................... :
Saran

.......................................................................................................
: .......................................................................................................
.......................................................................................................
Supervisor/Kepala Sekolah

Guru Kelas/Mata Pelajaran

........................................................
NIP. ................................................

......................................................
NIP. .............................................

Mengetahui
Supervisor/Pengawas TK/SD

ISMAN, S..Pd
NIP: 19590912 198012 1 0072

IP 14
SUPERVISI 7K
1.
2.
3.
4.
5.

Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kecamatan
Kota
Hari / tanggal

:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
Nilai

No
1

Aspek yang dinilai


Keamanan

Maks

Peroleha
n

Keterangan

5
6
7

a. Lingkungan sekolah
b. Lingkungan masyarakat
Ketertiban
a. Tata Tertib sekolah
b. Ketaatan siswa
c. Ketaatan guru
d. Ketaatan orang
tua/masyarakat
Kebersihan
a. Diri sendiri
b. Alat dan perlengkapan
c. Gedung sekolah
d. Halaman sekolah
e. Sumber / saluran air / WC
f. WC / toilet
Keindahan
a. Halaman sekolah
b. Ruang belajar
c. Ruang Kepala TK/Guru
d. Ruang serba guna
e. Ruang perpustakaan
Kerindangan / penghijauan
a. Halaman sekolah
b. Teras sekolah
Kesehatan
a. Kepala TK/Guru/Karyawan
b. Siswa
Kekeluargaan
a. Keharmonisan hubungan KS
dengan guru
b. Guru dengan guru
c. Guru dengan siswa
d. Siswa dengan siswa
Jumlah

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
100

Kesimpulan ...................................................................................................... :
.......................................................................................................
: .......................................................................................................
.......................................................................................................
Kepala Sekolah
Supervisor,
Saran

ISMAN, S.Pd.

..........................................
NIP. ...........................
198012 1 007

NIP 19590912

IP 15
SUPERVISI BIMBINGAN KONSELING

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kecamatan
Kota
Hari / tanggal

:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
Nilai

No

Aspek yang dinilai


A. Sarana Prasarana

Maks

Peroleha
n

Keterangan

1
2

Ruang BK, baik


Program BK lengkap (prota,
prosem, bulanan, jadwal
kegiatan)
Evaluasi lengkap
Analisis lengkap
Tindak lanjut
Laporan akhir tahun
B. Personil
Guru pembimbing berlatar
belakang BK
Peningkatan pengetahuan dan
ketrampilan
C. Kegiatan Layanan
Layanan informasi, direncanakan
Layanan pembelajaran
Layanan bimbingan kelompok
Layanan konseling kelompok
Layanan konseling individu
Penyelesaian kasus baik
D. Kegiatan Pendukung
Konferensi kasus
Kunjungan rumah
Alih tangan kasus
Jumlah

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

10
10
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
10
5
5
5
100

Kesimpulan ...................................................................................................... :
Saran

.......................................................................................................
: .......................................................................................................
.......................................................................................................

Kepala Sekolah

Supervisor,

..........................
Nip. ...........................
198012 1 007

ISMAN, S.Pd.
NIP 19590912

IP 16
PROFIL AWAL SEKOLAH
Tahun Pelajaran : ............../.................
1.
2.
3.
4.
5.

Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kecamatan
Kota
Hari / tanggal

:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................

Data pada akhir tahun pelajaran sebelumnya


Nilai
No

Aspek yang dinilai

Kurikulum
Memiliki dokumen kurikulum
lengkap
Setiap guru memiliki GBPP
mata pelajaran yang diajarkan
Jumlah jam mengajar efektif
18 jam sesuai kurikulum yang
berlaku
Satu jam pelajaran = 45
menit
Kegiatan pembelajaran sesuai
dengan program
Pencapaian target kurikulum
setiap mata pelajaran 75%
Peserta didik
Jumlah pendaftar kelas I lebih
banyak yang diterima
Jumlah siswa dalam satu kelas
40 orang (sesuai ketentuan)
Angka putus sekolah 95%
Kelangsungan siswa yang
belajar 95%
Ketenagaan
a. Kepala sekolah
Kepala Sekolah berpendidikan
SI
Kepala Sekolah
berpengalaman mengajar 5
tahun
b. Guru
Minimal 60% guru
berpendidikan D2
Minimal 60% guru berlatar
belakang sesuai dengan mata
pelajaran yang diajarkan
Guru mengajar 18 jam
pelajaran perminggu
Rasio guru mata pelajaran
dengan siswa = 1 : 25
c. Karyawan
Memiliki Kepala TU
Memiliki Perpustakaan
Sarana prasarana
a. Ada ruang perpustakaan
Rasio buku pelajaran dengan
siswa minimal 1 : 2
Ada penambahan koleksi buku
pelajaran tiap tahun
Ada perhitungan dan
rekapitulasi proses
pengunjung tiap bulan
Ada perhitungan dan
rekapitulasi peminjam tiap

Maks
4
4
3

3
4
4

2
2
2
2

2
2

2
2
2

2
2

2
2
2
2
2
2

Peroleha
n

Keterangan

bulan
Ada catatan buku referensi
pegangan guru
Ada rekapitulasi
pemberdayaan laboratorium
(IPA & Bahasa), rerata
penggunaan alat per kelas per
bulan
Kehadiran dan supervisi
proses pembelajaran
Ada rekapitulasi kehadiran
guru tiap bulan
Ada rekapitulasi kehadiran
siswa tiap bulan
Ada rekapitulasi kehadiran
karyawan tiap bulan
Ada rekapitulasi supervisi
kelas tiap semester dan tiap
tahun
Kualitas Akademik
Ada catatan siswa yang
masuk SLTP tiap tahun
Ada rekapitulasi daya serap
siswa tiap semester, per mata
pelajaran per kelas dan
paralel
Ada perkembangan daya
serap siswa dari semester ke
semester
Ada catatan rerata nilai NUAS
lulusan tiap tahun
Ada catatan peringkat NUAS
per kota/kabupaten dan per
propinsi
Mendapat kejuaraan dalam
lomba mata pelajaran, tingkat
Kualitas Non Akademik
Mendapat kejuaraan dalam
lomba kebersihan (7)
Mendapat kejuaraan dalam
lomba olah raga
Mendapat kejuaraan dalam
lomba ekstra kurikuler
(pramuka / dokter kecil, dll)
Mendapat kejuaraan dalam
lomba kesenian
Peran serta Masyarakat
Ada program sekolah untuk
menggalang peran serta
masyarakat
Ada catatan dukungan
masyarakat (Komite sekolah)
Ada catatan perhatian orang
tua dalam pendidikan
Ada catatan peran serta tokoh
masyarakat
Ada catatan peran serta dunia

2
2

2
2
2
2

2
2

2
2

2
2
2

2
2
2
2

usaha
Jumlah

100

Kesimpulan ...................................................................................................... :
Saran

.......................................................................................................
: .......................................................................................................
.......................................................................................................

Kepala Sekolah

..........................
Nip. ...........................
198012 1 007

Supervisor,

ISMAN, S.Pd.
NIP 19590912

IP 17
SUPERVISI UJIAN AKHIR SEKOLAH
1.
2.
3.
4.
5.

Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kecamatan
Kota
Hari / tanggal

:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
Nilai

No

Aspek yang dinilai

Maks

1
2

Daftar peserta ujian


Kelengkapan :
a. Kartu legitimasi, album foto
b. Denah ruang
c. Nomor daftar peserta di meja
d. Daftar hadir peserta
e. Daftar hadir pengawas ruang
f. Berita acara pelaksanaan
g. Tata tertib peserta
h. Tata tertib pengawas ruangan
i. Jadwal pelaksanaan ujian
Naskah soal :
a. Kisi-kisi, naskah utama,

10

4
5
6
7

8
8

kerahasiaan
Panitia penyelenggara dan uraian

ruangan
Biaya penyelenggaraan sesuai

Keterangan

4
4
4
4
4
4
4
4
4

susulan & cadangan


b. Pengamanan naskah dan

tugasnya
Pengawas ujian
Pemeriksa hasil ujian
Pelaksanaan Ujian :
a. Daftar hadir peserta ujian
b. Daftar hadir pengawas

Peroleha
n

6
6
6
6
6

ketentuan
Jumlah

100

Kesimpulan ...................................................................................................... :
.......................................................................................................
: .......................................................................................................
.......................................................................................................
Kepala Sekolah
Supervisor,
Saran

..........................
Nip. ...........................
198012 1 007

ISMAN, S.Pd.
NIP 19590912

IP 18
SUPERVISI KETRAMPILAN DAN MUATAN LOKAL

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kecamatan
Kota
Hari / tanggal

:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
Nilai

No

Aspek yang dinilai

Ruang khusus ketrampilan

10

memadai
Tersedia guru ketrampilan, sesuai

10

3
4
5
6
7

latar belakang pendidikannya


Jadwal penggunaan ruang
Tata tertib
Daftar alat praktek ketrampilan
Daftar penggunaan alat lengkap
Pemeliharaan ruang praktek,

12
10
12
12
10

8
9

bersih
Hasil kerja siswa, dipamerkan
Laporan hasil praktik, lengkap

12
12

Maks

Keterangan

Peroleha
n

dan teratur
Jumlah

100

Kesimpulan ...................................................................................................... :
Saran

.......................................................................................................
: .......................................................................................................
.......................................................................................................

Kepala Sekolah

Supervisor,

... ..........................

ISMAN, S.Pd.

Nip. ...........................
198012 1 007

NIP 19590912

IP 19
SUPERVISI ADMINISTRASI KKG/MGMP/KKKS
1. Nama Sekolah :.........................................................................................

2.
3.
4.
5.

Alamat Sekolah
Kecamatan
Kota
Hari / tanggal

:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
Nilai

No

Aspek yang dinilai

Maks

Data statistik sekolah yang

10

2
3

terdapat
Struktur organisasi KKG/KKKS
Daftar nama pengurus KKG/KKKS

10
10

Peroleha
n

Keterangan

setiap mata pelajaran dan uraian


4

tugasnya
Program kerja sanggar KKG /

5
6

MGMP / KKKS
Jadwal kegiatan KKG/MGMP/KKKS
Daftar nama guru setiap kelas /

9
9

mata pelajaran
Buku kegiatan KKG/MGMP diisi

lengkap
Buku kegiatan KKKS diisi lengkap
Buku tamu diisi sesuai
Pembiayaan : sumber dana,

9
8
8

8
9
10

10

penggunaan dana dan buku kas


11

diisi sesuai
Laporan berkelanjutan, laporan
akhir tahun, lengkap
Jumlah

8
100

Kesimpulan ...................................................................................................... :
Saran

.......................................................................................................
: .......................................................................................................
.......................................................................................................

Kepala Sekolah

Supervisor,

ISMAN, S.Pd.

..........................
Nip. ...........................
198012 1 007

NIP 19590912

IP 20
SUPERVISI PENDIDIKAN JASMANI DAN KESEHATAN
1.

Nama Sekolah

:.........................................................................................

2.
3.
4.
5.

Alamat Sekolah
Kecamatan
Kota
:
Hari / tanggal

:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
Nilai

No
1
2

Aspek yang dinilai


Lapangan olah raga memadai
Guru pendidikan jasmani, cukup

Maks

Peroleha
n

Keterangan

10
10

dan kesehatan sesuai dengan


3

latar belakang pendidikannya


Daftar alat olah raga dan daftar

10

penggunaannya
Pemeliharaan lapangan

10

terawat/bersih
Ruang UKS / sekolah, terawat dan

10

bersih
Penghargaan piala prestasi olah

raga
a. Juara Tk. Nasional
b. Juara Tk. Provinsi
c. Juara Tk. Kota
d. Juara Tk. Kecamatan
Laporan kegiatan hasil praktik

15
12
9
4
10

olah raga, lengkap dan teratur


Jumlah

100

Kesimpulan ...................................................................................................... :
Saran

.......................................................................................................
: .......................................................................................................
.......................................................................................................

Kepala Sekolah

..........................
Nip. ...........................
198012 1 007

Supervisor,

ISMAN, S.Pd.
NIP 19590912

IP 21
Instrumen Supervisi Pemahaman Kepala Sekolah terhadap
Perangkat Kurikulum dan Pemanfaatannya
1. Nama Sekolah :.........................................................................................

2.
3.
4.
5.

Alamat Sekolah
Kecamatan
Kota
Hari / tanggal

:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
Nilai

No

Aspek yang dinilai

Maks

Apakah perangkat kurikulum


lengkap ?
Tujuan pembelajaran umum
terdapat dalam GBPP
Tujuan khusus pembelajaran
terdapat dalam GBPP
AMP oleh guru mengacu pada
GBPP dan suplemennya
Prota oleh guru mengacu pada
AMP dan kalender pendidikan
Prosem oleh guru mengacu pada
prota
PSP oleh guru mengacu pada
prosem
RP mengacu pada PSP
Penilaian harus berpedoman
juklak penilaian kurikulum yang
berlaku
Guru pembimbing hanya
menangani BK
Alat yang dibutuhkan siswa
lengkap
Kepala sekolah melengkapi
kekurangan alat pelajaran
Pemanfaatan alat pelajaran
hanya sebatas alat yang ada
Pembagian tugas guru sesuai
dengan vaknya
Kepala sekolah melakukan
supervisi tiap guru tiap semester
Kepala Sekolah menilai guru
meliputi persiapan, pelaksanaan
dan hasil belajar siswa
Kepala Sekolah menguasai
berbagai metode belajar
Ulangan harian diatur oleh kepala
sekolah

Kasek mengatur proses kerja


sama guru pembimbing dan para
guru
Kepala Sekolah membimbing
guru mengatasi masalah dalam
proses pembelajaran
Jumlah

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

19
20

Peroleha
n

Keterangan

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

5
100

Kesimpulan ...................................................................................................... :
Saran

.......................................................................................................
: .......................................................................................................

.......................................................................................................
Kepala Sekolah

..........................
Nip. ...........................
198012 1 007

Supervisor,

ISMAN, S.Pd.
NIP 19590912

IP 22
SUPERVISI ADMINISTRASI GURU KELAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama Sekolah
Nama Guru
Mengajar Kelas
Alamat Sekolah
Kecamatan
Kota
Hari/Tanggal

No
1

:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................

Aspek yang dinilai

Maks
3

Nilai
Perolehan

Keterangan

Kalender Pendidikan dan


Penjabarannya
2
KTSP/Silabus
4
3
Program pengajaran semester
3
4
Rencana pelaksanaan
5
pembelajaran
5
Jadwal pelajaran
4
6
Analisis hasil evaluasi
4
7
Program perbaikan dan
3
pengayaan
8
Pelaksanaan program perbaikan
4
dan pengayaan
9
Program bimbingan dan
3
konseling
10
Pelaksanaan program bimbingan
4
dan konseling
11
Grafik pencapaian target
2
kurikulum
12
Grafik pencapaian daya serap
2
13
Buku nilai harian
4
14
Daftar kenaikan kelas
4
15
Buku tamu pemeriksaan /
2
supervisi
16
Buku tamu
2
17
Daftar pengembalian raport
2
18
Daftar hadir siswa
2
19
Daftar kelas
2
20
Daftar inventaris buku
2
21
Daftar inventaris barang / sarana
2
22
Leger
4
23
Denah kelas / peta kelas
3
24
Daftar regu piket
3
25
Buku ekstrakurikuler
3
26
Buku notulen rapat
3
27
Atribut kesetiaan negara
3
28
Struktur organisasi kelas
3
29
Papan absen
3
30
Buku pribadi siswa
3
31
Buku penunjang
3
32
Buku penghubung
3
33
Bank soal
Jumlah
100
Kesimpulan ...................................................................................................... :
Saran

.....................................................................................................
: .....................................................................................................

Kepala Sekolah

Supervisor,

ISMAN, S.Pd.

..........................
Nip. ...........................
198012 1 007

NIP 19590912

IP 23

SUPERVISI PELAKSANAAN UPACARA BENDERA


1.
2.
3.
4.
5.

Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kecamatan
Kota
Hari / tanggal

:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
Nilai

No
1

Aspek yang dinilai

Maks

Peserta upacara
a. Kepala Sekolah
b. Guru (........... orang)
c. Siswa kelas I s/d VI

5
5
5

Kelengkapan
a. Tiang bendera
b. Bendera merah putih
c. Teks pembukaan UUD 45
d. Teks Pancasila
e. Naskah Doa

4
4
4
4
4

Atribut
KS & Guru : seragam lengkap
Pelaksana
: seragam lengkap
Peserta/siswa : seragam lengkap

5
5
5

Organisasi Pelaksana
a. Pembina Upacara
b. Pemimpin Upacara
c. Pembawa Acara
d. Pengibar Bendera
e. Pemimpin lagu
f. Pembaca Doa
Tata tertib pelaksanaan
a. Ketepatan pengibar bendera
dengan lagu Indonesia Raya
b. Lagu wajib
Jumlah

Peroleha
n

Keterangan

5
5
5
5
5
5
8
8
100

Kesimpulan ...................................................................................................... :
Saran

.......................................................................................................
: .......................................................................................................
.......................................................................................................

Kepala Sekolah

Supervisor,

ISMAN, S.Pd.

Nip. ...........................
198012 1 007

NIP 19590912

IP
24
SUPERVISI PELAKSANAAN ULANGAN UMUM
1.
2.
3.
4.
5.

Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kecamatan
Kota
Hari / tanggal

1. Data Siswa
No
Peserta
1
2
3
No
1

:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
Kls 1

Kls 2

Kls 3

Kls 4

Kls 5

Kls 6

Jmh

Ket

Terdaftar
Hadir
Tidak hadir
Aspek yang dinilai
Persiapan
a. Jadwal Pelaksanaan
b. Tata tertib pelaksanaan
c. Ruang sekretariat panitia
d. Kartu peserta
e. Daftar dan jadwal
pengawas ruang
f. Kesiapan naskah
g. Pengamanan naskah
h. Denah ruang
i. RAB Ulangan Umum
Pelaksanaan
a. Petugas sekretariat ada di
tempat
b. Jumlah pengawas tiap
ruang
c. Daftar hadir peserta
d. Daftar hadir pengawas
e. Pengaturan tempat duduk
f. Keamanan dan ketertiban
g. Kebersihan lingkungan
h. Kerahasiaan naskah
Pemeriksaan lembar jawaban
a. Jadwal pemeriksaan
b. Diperiksa oleh guru /
sekolah
Jumlah

Ya

Tida
k

Maks

Nilai
Peroleha
n

Keteranga
n

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
100

Kesimpulan ...................................................................................................... :
Saran

.......................................................................................................
: .......................................................................................................
.......................................................................................................

Kepala Sekolah

...........................

Supervisor,

ISMAN, S.Pd.

Nip. ...........................
198012 1 007

NIP 19590912

IP 26
SUPERVISI PELAKSANAAN TEST KEMAMPUAN DASAR
1.
2.
3.
4.
5.

Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kecamatan
Kota
Hari / tanggal

:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................
:.........................................................................................

1. Data Siswa
No
Peserta
1
Terdaftar
2
Hadir
3
Tidak hadir

Kls 3

Ket

Nilai
No
1
2
3
4
5
6
7
8

Aspek yang dinilai


Daftar hadir peserta
Daftar hadir pengawas
Pengaturan tempat duduk
Keamanan dan kebersihan
Kerahasiaan naskah
Tata tertib pelaksanaan
Pemeriksaan naskah oleh guru
Nilai rata-rata
a. Membaca
b. Menulis
c. Berhitung
Jumlah

Maks

Peroleha
n

Keterangan

10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100

Kesimpulan ...................................................................................................... :
.......................................................................................................
: .......................................................................................................
.......................................................................................................
Kepala Sekolah
Supervisor,
Saran

............................
Nip. ...........................
198012 1 007

ISMAN, S.Pd.
NIP 19590912

IP 27
SUPERVISI PELAKSANAAN TEST PENGENDALIAN MUTU

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kecamatan
Kota
Hari / tanggal

:
:
:
:
:

1. Data Siswa
No
Peserta
1
Terdaftar
2
Hadir
3
Tidak hadir

Kls 3

Ket

Nilai
No

Aspek yang dinilai

1
2
3
4
5
6
7
8

Daftar hadir peserta


Daftar hadir pengawas
Pengaturan tempat duduk
Keamanan dan kebersihan
Kerahasiaan naskah
Tata tertib pelaksanaan
Pemeriksaan naskah oleh guru
Nilai rata-rata
a. PPKn
b. Bahasa Indonesia
c. Matematika
d. IPA
e. IPS
Jumlah

Maks

Peroleha
n

Keterangan

10
10
10
10
10
10
10
6
6
6
6
6
100

Kesimpulan ...................................................................................................... :
.......................................................................................................
: .......................................................................................................
.......................................................................................................
Kepala Sekolah
Supervisor,
Saran

ISMAN, S.Pd.

............................
Nip. ...........................
198012 1 007

NIP 19590912

IP 28
SUPERVISI PELAKSANAAN TEST PENGENDALIAN MUTU
1.
2.
3.
4.
5.

Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kecamatan
Kota
Hari / tanggal

:
:
:
:
:

Nilai
No
1

3
4
5
6
7

Aspek yang dinilai


Ruang Laboratorium
a. Memadai : ukuran (8m x 15
m)
b. Penerangan, ventilasi baik
c. Air bersih cukup
d. Ruang persiapan dan gudang
Perabot alat dan bahan :
a. Meja demonstrasi, meja dan
kursi siswa, meja dan kursi
guru, papan tulis, wastafel,
lemari tempat alat, dan
tempat bahan

Maks

Peroleha
n

Keterangan

5
5
5
5
4

b. Alat pemadam kebakaran


masih berfungsi
c. Kotak PPPK (P3K) dan obatobatan memadai
Pengelola laboratorium :
a. Laboran
b. Tenaga kebersihan
Jadwal penggunaan laboratorium
Tata tertib dan informasi penting
terpasang di laboratorium
Penyimpanan alat dan bahan,
tertata rapi, tertutup dan aman
Administrasi laboratorium :
a. Struktur organisasi, program
kerja dan uraian tugasnya
b. Buku inventaris alat dan bahan
c. Kartu stok, format
permintaan / peminjaman alat
d. Format perbaikan / perawatan
alat
e. Buku jurnal kegiatan
f. Lembar kerja siswa
Frekuensi pendayagunaan lab :
a. Rekapitulasi kegiatan bulanan

b. Hasil kegiatan praktek siswa /


LKS yang diisi oleh siswa
c. Rerata penggunaan lab per
kelas 2 kali
d. Rerata topik kegiatan yang
memperdayakan alat IPA per
kelas 2 kali
Jumlah

5
4
4
5
5
5
4
4
4
4
4
4

5
5

100

Kesimpulan ...................................................................................................... :
Saran

.......................................................................................................
: .......................................................................................................
.......................................................................................................

Kepala Sekolah

Supervisor,

............................
Nip. ...........................
198012 1 007

ISMAN, S.Pd.
NIP 19590912

PROGRAM KERJA PENGAWAS TK/SD


TAHUN PELAJARAN 2012/2013

INSTRUMEN KEPENGAWASAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN TEMBALANG

KOTA SEMARANG
PROVINSI JAWA TENGAH

2012
Jalan Raya Bulusan Tembalang Semarang