Anda di halaman 1dari 3

Hal : Kerjasama

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA JEJARING APOTEK


ANTARA dr. HENDRO YUWONO
DENGAN APOTEK SUMBER SEHAT KEBUMEN
BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
Yang bertanda tangan di bawah ini
1. Nama

: dr. HENDRO YUWONO

Pekerjaan

: Dokter Umum

dalam hal ini bertindak selaku Dokter Umum Praktik Mandiri dan pemilik
Fasilitas Kesehatan Primer Praktik Umum dr. Hendro Yuwono yang beralamat
di Podourip RT.08/ RW.02 Petanahan Kebumen selanjutnya disebut sebagai
pihak pertama
2. Nama

: HENDRO PURWOKO, S.E.

Pekerjaan

: Pimpinan Sarana Apotek Sumber Sehat Kebumen

dalam hal ini bertindak utuk dan atas nama Apotek Sumber Sehat Kebumen
yang beralamat di Jl Pemuda Nomor 76 kebumen, selanjutnya disebut sebagai
pihak KeDua Kami dari Apotik Sumbar Sehat Kebumen menyetujui
diadakannya kerjasama dalam bidang pengadaan obat-obatan BPJS
KETENTUAN UMUM
1. Perjanjian kerja sama ini bersifat mengikat kedua belah pihak.
2. Perlu adanya kejelasan mengenai hak dan kewajiban masing-masing pihak atas
kegiatan penyediaan obat bagi peserta BPJS Kesehatan.
KEGIATAN OPERASIONAL JEJARING APOTEK
1. Penyediaan obat bagi pesrta BPJS Kesehatan yang terdaftar di Fasilitas
Kesehatan Primer Pihak Pertama dilakukan melalui pemberian obat dari apotekapotek yang ada di Kabupaten Kebumen, antara lain apotek milik Pihak Ke-Dua,
dengan harga standar

2. Jenis obat yang di sediakan sesuai dengan Formularium Nasional , yaitu daftar
obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di fasilitas pelayanan kesehatan
sebagai acuan dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
3. Pembayaran obat-obatan tersebut di butir 1, menjadi tanggung jawab pihak
pertama.
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. HAK PIHAK PERTAMA
a.

Mendapatkan data jenis dan harga obat-obatan dari Pihak Kedua sesuai
standar yang telah ditetapkan dalam Formularium Nasional

b.

Memilih dan mentukan jenis obat-obatan yang dibeli sesuai kebutuhan


untuk persediaan Pihak Pertama, guna pengobatan kepada pasien/peserta
BPJS Kesehatan.

2. KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA


Membayar pembelian obat-obatan sesuai kesepakatan akan batas waktu
pembayaran, yang ditetapkan oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. HAK PIHAK KEDUA
Menerima pembayaran atas pembelian obat-obatan sesuai kesepakatan akan
batas waktu pembayaran, yang ditetapkan oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua
2. KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
a. Menyampaikan data jenis dan harga obat-obatan kepada Pihak Pertama
sesuai standar yang telah di tetapkan dalam Formularium Nasional.
b.

Melayani pembelian obat sesuai pemintaan Pihak Pertama.


MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN KERJA SAMA

Perjanjian ini berlaku 5 (lima) tahun sejak Perjanjian Kerja Sama ini
ditandatangani antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua dan akan dilakukan
evaluasi.

PENUTUP
Apabila terjadi selisih dari perjanjian kerjasama ini, maka akan diselesaikan
dengan cara musyawarah mufakat

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat untuk dapat dipergunakan dan saling
membantu satu sama lain .

Kebumen,
Pihak Pertama

Pihak Kedua

Pemimpin Sarana Apotek Sumber Sehat

Pemilik Faskes Primer

HENDRO PURWOKO,S.E.

dr. HENDRO YUWONO

Menyetujui,
Apoteker Penanggungjawab

ANWAR SODIK, S.Far. Apt