Anda di halaman 1dari 13

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : .
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT RW Desa .. Kecamatan
. Kabupaten Tasikmalaya menerangkan bahwa :
NO

NAMA SISWA

JENIS KELAMIN

NAMA ORANG
TUA

PEKERJAAN

Adalah siswa-siswi Madrasah Ibtidaiyah Sangkali dan sebagai anggota penduduk di lingkungan warga
kami yang termasuk dari keluarga tidak mampu dan sangat membutuhkan bantuan.
Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
RW ............

...,
September 2010
Ketua RT ..

..

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : .
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT 06 RW Cirerese Tawang Pancatengah Kabupaten
Tasikmalaya menerangkan bahwa :

1.

Mubin

Laki-laki

NAMA ORANG
TUA
Yaya

2.

Redi Herdianto

Laki-laki

Darus

Tani

3.

Ruhiat

Laki-laki

Sahmid

Tani

4.

Aris Munandar

Laki-laki

Muhdin

Tani

5.

Yuni

Perempuan

Darus

Tani

6.

Erdiana

Perempuan

Eman

Tani

NO

NAMA SISWA

JENIS KELAMIN

PEKERJAAN
Tani

Adalah siswa-siswi Madrasah Ibtidaiyah Sangkali dan sebagai anggota penduduk di lingkungan warga
kami yang termasuk dari keluarga tidak mampu dan sangat membutuhkan bantuan.
Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
RW

Cirerese, Oktober 2009


Ketua RT 06

..

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : .
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT 01 RW Desa Cogreg Kecamatan Cikatomas
Kabupaten Tasikmalaya menerangkan bahwa :

1.

Oga Purnama

Laki-laki

NAMA ORANG
TUA
Katub

2.

Abdul Hadi

Laki-laki

Ruskana

Tani

3.

Irfan Sidik

Laki-laki

Ade R

Tani

4.

Rahman Farid

Laki-laki

Utoh

Tani

5.

Asep Helmi

Laki-laki

Ihin

Tani

NO

NAMA SISWA

JENIS KELAMIN

PEKERJAAN
Tani

Adalah siswa-siswi Madrasah Ibtidaiyah Sangkali dan sebagai anggota penduduk di lingkungan warga
kami yang termasuk dari keluarga tidak mampu dan sangat membutuhkan bantuan.
Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
RW

Cogreg, Oktober 2009


Ketua RT 01

Jae

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : .
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT 02 RW Desa Cogreg Kecamatan Cikatomas
Kabupaten Tasikmalaya menerangkan bahwa :
NO
1.

NAMA SISWA
Ujang Fahmi Karim

JENIS KELAMIN
Laki-laki

NAMA ORANG
TUA
Jajang

PEKERJAAN
Tani

Adalah siswa-siswi Madrasah Ibtidaiyah Sangkali dan sebagai anggota penduduk di lingkungan warga
kami yang termasuk dari keluarga tidak mampu dan sangat membutuhkan bantuan.
Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
RW

Cogreg, Oktober 2009


Ketua RT 02

Suhanda

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : .
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT 01 RW Sangkali Desa Cogreg Kecamatan
Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya menerangkan bahwa :

1.

Ai Nurfadilah

Perempuan

NAMA ORANG
TUA
Hasyim (Alm.)

2.

Sri Aristiani

Perempuan

Usman

Tani

3.

Yanyan Lesmana

Laki-laki

Tatang

Tani

4.

Ai Toyibah

Perempuan

Rosyid

Tani

5.

Cucu Rahmawati

Perempuan

Abd. Sahid

Tani

6.

Epul Saepul Milah

Laki-laki

Kamal

Tani

7.

Roni Abdul Muiz

Laki-laki

Adang

Tani

8.

Yudi

Laki-laki

Iyan

Tani

9.

Asep Andriyanto

Laki-laki

Hadili

Tani

10.

Masukoh

Perempuan

Erus

Tani

11.

Sifa Awaliyah

Perempuan

Babas

Tani

12.

Nia Marlina

Perempuan

Ade

Tani

NO

NAMA SISWA

JENIS KELAMIN

PEKERJAAN

Adalah siswa-siswi Madrasah Ibtidaiyah Sangkali dan sebagai anggota penduduk di lingkungan warga
kami yang termasuk dari keluarga tidak mampu dan sangat membutuhkan bantuan.
Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
RW

Sangkali, Oktober 2009


Ketua RT 01

Bidin

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : .
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT 02 RW Sangkali Desa Cogreg Kecamatan
Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya menerangkan bahwa :

1.

Hoerul Anan

Laki-laki

NAMA ORANG
TUA
Mumus

2.

Gina Sonia

Perempuan

Rusmana

NO

NAMA SISWA

JENIS KELAMIN

PEKERJAAN
Tani
Tani

Adalah siswa-siswi Madrasah Ibtidaiyah Sangkali dan sebagai anggota penduduk di lingkungan warga
kami yang termasuk dari keluarga tidak mampu dan sangat membutuhkan bantuan.
Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
RW

Sangkali, Oktober 2009


Ketua RT 02

Endang

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : .
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT 03 RW Sangkali Desa Cogreg Kecamatan
Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya menerangkan bahwa :

1.

Akmal Ashari

Laki-laki

NAMA ORANG
TUA
Daman

2.

Robi

Leki-laki

Juhari

Tani

3.

Depi Sutiawati

Perempuan

Kujum

Tani

4.

Riski

Laki-laki

Rapli

Tani

NO

NAMA SISWA

JENIS KELAMIN

PEKERJAAN
Tani

Adalah siswa-siswi Madrasah Ibtidaiyah Sangkali dan sebagai anggota penduduk di lingkungan warga
kami yang termasuk dari keluarga tidak mampu dan sangat membutuhkan bantuan.
Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
RW

Sangkali, Oktober 2009


Ketua RT 03

Encen

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : .
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT 04 RW Sangkali Desa Cogreg Kecamatan
Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya menerangkan bahwa :

1.

Weni Wisara

Perempuan

NAMA ORANG
TUA
Yaya

2.

Enur Nuraeni

Perempuan

Asep

Tani

3.

Adang Rusman

Laki-laki

Naeli

Tani

4.

Jana

Laki-laki

Ade

Tani

NO

NAMA SISWA

JENIS KELAMIN

PEKERJAAN
Tani

Adalah siswa-siswi Madrasah Ibtidaiyah Sangkali dan sebagai anggota penduduk di lingkungan warga
kami yang termasuk dari keluarga tidak mampu dan sangat membutuhkan bantuan.
Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
RW

Sangkali, Oktober 2009


Ketua RT 04

Abu

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : .
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT 05 RW Sangkali Desa Cogreg Kecamatan
Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya menerangkan bahwa :

1.

Iros

Perempuan

NAMA ORANG
TUA
Abd. Rojak

2.

Yupi

Laki-laki

Ubun

Tani

3.

Tia

Perempuan

Abd. Rohman

Tani

4.

Anita

Perempuan

Amin

Tani

NO

NAMA SISWA

JENIS KELAMIN

PEKERJAAN
Tani

Adalah siswa-siswi Madrasah Ibtidaiyah Sangkali dan sebagai anggota penduduk di lingkungan warga
kami yang termasuk dari keluarga tidak mampu dan sangat membutuhkan bantuan.
Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
RW

Sangkali, Oktober 2009


Ketua RT 05

Rojak

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : .
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT 06 RW Sangkali Desa Cogreg Kecamatan
Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya menerangkan bahwa :

1.

Sofa Nuraeni

Perempuan

NAMA ORANG
TUA
Mumus

2.

Helmi Fauzi

Laki-laki

Hendar

NO

NAMA SISWA

JENIS KELAMIN

PEKERJAAN
Tani
Tani

Adalah siswa-siswi Madrasah Ibtidaiyah Sangkali dan sebagai anggota penduduk di lingkungan warga
kami yang termasuk dari keluarga tidak mampu dan sangat membutuhkan bantuan.
Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
RW

Sangkali, Oktober 2009


Ketua RT 06

Kodar

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : .
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT 07 RW Sangkali Desa Cogreg Kecamatan
Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya menerangkan bahwa :

1.

Ade Apip Ansori

Laki-laki

NAMA ORANG
TUA
Juhana

2.

Ai Nurapipah

Perempuan

Baehaki

Tani

3.

Rudi Hidayat

Laki-laki

Hendar

Tani

NO

NAMA SISWA

JENIS KELAMIN

PEKERJAAN
Tani

Adalah siswa-siswi Madrasah Ibtidaiyah Sangkali dan sebagai anggota penduduk di lingkungan warga
kami yang termasuk dari keluarga tidak mampu dan sangat membutuhkan bantuan.
Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
RW

Sangkali, Oktober 2009


Ketua RT 07

Herman

NO.

NAMA

NO. IJAZAH/
SKHUASBN

TGL. LEGALISIR

TANDA TANGAN

NO.

NAMA

NO. IJAZAH/
SKHUASBN

TGL. LEGALISIR

TANDA TANGAN

NO.

NAMA

NO. IJAZAH/
SKHUASBN

TGL. LEGALISIR

TANDA TANGAN

NO.

NAMA

NO. IJAZAH/
SKHUASBN

TGL. LEGALISIR

TANDA TANGAN

NO.

NAMA

NO. IJAZAH/
SKHUASBN

TGL. LEGALISIR

TANDA TANGAN

NO.

NAMA

NO. IJAZAH/
SKHUASBN

TGL. LEGALISIR

TANDA TANGAN

NO.

NAMA

NO. IJAZAH/
SKHUASBN

TGL. LEGALISIR

TANDA TANGAN

NO.

NAMA

NO. IJAZAH/
SKHUASBN

TGL. LEGALISIR

TANDA TANGAN