Anda di halaman 1dari 6

PENATALAKSANAAN

Untuk herpes zoster, obat pilihan adalah famciclovir dan valacyclovir 1,2. Terapi
awal dari zoster telah menunjukkan untuk memperpendek perjalan penyakit
kutaneus dan menurunkan durasi serta keparahan post herpetil neuralgia 1.
Zoster yang sangat nyeri dapat diterapi dengan kompres basah dan analgesik
yang menganduk kodein1. Antihistamin dapat berguna untuk menyingkirkan rasa
gatal varisella pada anak-anak1,2.
Meskipun vidarabine dan interferon- telah digunakan pada terapi infeksi VZV
yang berat, asiklovir tetaplah merupakan obat pilihan 3. Asiklovir lebih efektif
pada infeksi VZV yang berat jika diberikan secara intravena dalam 24 jam
setelah timbul ruam1,2,3. Terapi asiklovir oral dari anak sehat dengan chickenpox
sebaiknya dipertimbangkan , terutama pada remaja dan kontak dengan orang
rumah secara sekunder, meskipun keuntunggannya tetap ada 2. Dikarenakan
strain resisten asiklovir pada pasien dengan AIDS, foscaranet harus
dipertimbangkan untuk infeksi berat dalam keadaan ini 4.
Untuk mengurangi rasa gatal dan mencegah penggarukan, sebaiknya kulit
dikompres dingin1. Bisa juga dioleskan losyen kalamin, antihistamin atau losyen
lainnya yang mengandung mentol atau fenol 1,3. Untuk mengurangi resiko
terjadinya infeksi bakteri, sebaiknya: kulit dicuci sesering mungkin dengan air
dan sabun, menjaga kebersihan tangan, kuku dipotong pendek, pakaian tetap
kering dan bersih1,3.
Kadang diberikan obat untuk mengurangi gatal (antihistamin) 2,3. Jika terjadi
infeksi bakteri, diberikan antibiotik2. Jika kasusnya berat, bisa diberikan anti virus
asiklovir1,2,3.
Untuk menurunkan demam, sebaiknya gunakan asetaminofen, penggunaan
aspirin perlu dihindari karena pertimbangan efek samping pada anak-anak 1,3.
Obat anti-virus boleh diberikan kepada anak yang berusia lebih dari 2 tahun 1,3.
Asiklovir biasanya diberikan kepada remaja, karena pada remaja penyakit ini
lebih berat1,3,4. Asiklovir bisa mengurangi beratnya penyakit jika diberikan dalam
waktu 24 jam setelah munculnya ruam yang pertama 1,2,3.
Anti-Herpes
Penemuan dan pengembangan antivirus yang efektif dan aman untuk mengobati
infeksi virus pada manusia, masih terus menjadi tantangan bagi dunia medis dan
farmasi1,2. Berbeda dengan antibiotika, pengembangan antivirus terkesan
lamban 1,2,3. Di saat antibiotika telah banyak berhasil ditemukan, baik golongan
maupun derivat baru, antivirus yang berhasil ditemukan masih bisa dihitung
dengan jari. Itu pun tidak bisa benar-benar menyembuhkan infeksi virus 1,2.
Pada 1978, asiklovir ditemukan untuk infeksi virus herpes. Asiklovir merupakan
antivirus yang cukup selektif merusak virus dan tidak mengganggu sel normal di
sekitarnya 1,2,5. Disusul 2 tahun kemudian oleh penemuan senyawa yang masih
terkait secara struktural dengan asiklovir, yakni pensiklovir 2. Layaknya asiklovir,
pensiklovir juga merupakan penghambat potensial dan selektif banyak virus

herpes pada manusia


deoksiguanosin 2,5.

2,5

. Keduanya merupakan analog dari nukleusida

Mekanisme Kerja

Secara garis besar, asiklovir dan pensiklovir memiliki mekanisme antivirus yang
sama dalam melawan HSV2,5. Keduanya, secara selektif diposforilasi oleh
thymidine kinase (TK) hanya dalam sel yang terinfeksi virus 2,5. Posforilasi lebih
lanjut oleh enzim seluler mengacu pada produksi asiklovir atau pensiklovir
triposfat2,5. Setelah itu keduanya berkompetisi dengan natural nucleotide
(dGTP), sehingga bisa menghambat DNA polymerase virus 2,5. Penggabungan
analog triposfat pada rantai DNA tadi, akan mencegah perpanjangan rantai DNA
lebih lanjut 5.
Beberapa studi telah mengamati ada perbedaan pada kerja kedua obat tersebut
2,5
. Pensiklovir ternyata memiliki afinitas yang lebih tinggi terhadap HSV TK
ketimbang asiklovir, oleh karena itu kadar pensiklovir triposfat pada sel terinfeksi
lebih tinggi dibandingkan asiklovir triposfat 2. Pensiklovir triposfat juga lebih
stabil ketimbang asiklovir triposfat pada sel terinfeksi, sehingga waktu paruh
intraselulernya lebih lama sekitar 10-20 kali lipat 2,5. Selain itu, HSV DNA
polymerase tampak memiliki afinitas yang lebih tinggi terhadap asiklovir
triposfat 1,5. Dalam beraksi, asiklovir triposfat lebih bertindak sebagai suatu
obligate DNA chain terminator 5. Sedangkan pensiklovir triposfat bertindak
membatasi perpanjangan rantai DNA (short-chain terminator) dengan
memperbaiki gugus 3-hidroksil pada sisi rantai asikliknya 2,4,5.
Semua mekanisme tersebut terjadi terutama pada sel terinfeksi dan terbatas
pada sel normal 1,4,5. Posforilasi asiklovir atau pensiklovir ditemukan minimal
pada sel yang tidak terinfeksi4,5. Tak hanya itu, afinitas celluler DNA polymerase
juga jauh lebih rendah terhadap antivirus triposfat ketimbang HSV DNA
polymerase2,4. Hal ini merefleksikan bagaimana selektifnya aksi dari asiklovir,
pensiklovir, dan prodrug keduanya 1,5.
Penggunaan Klinis
Pemberian oral asiklovir, valasiklovir, dan famsiklovir ditujukan untuk
pengobatan episode pertama infeksi HSV genital, infeksi HSV genital berulang,
herpes zoster, dan sebagai terapi supresif mencegah kekambuhan HSV genital 1.
Ketiganya juga biasa diresepkan untuk mengobati mucocutaneous herpesvirus
infection pada immunocompromised patient 2. Sedangkan formulasi intravena
asiklovir diberikan pada pasien HSV atau varicella-zoster virus (VZV) parah,
termasuk ensefalitis dan herpes neonatus 1.

Selain secara oral dan intravena, pemberian topikal ternyata juga cukup
membantu 2. Formulasi topikal pensiklovir dan asiklovir efektif pada pasien
herpes labialis berulang 1,2. Salep asiklovir yang telah disahkan FDA sejak 15
tahun silam, diindikasikan untuk tatalaksana awal infeksi genital dan infeksi
mucocutaneous HSV tertentu pada immunocompromised patient 3,4. Belakangan
ini juga telah ada formulasi okular dari asiklovir 1,2.
Penggunaan klinis asiklovir secara luas tersebut tak lepas dari profil
keamanannya yang cukup baik 1. Khusus untuk famsiklovir, meski pengalaman
klinisnya lebih pendek, namun profil keamanannya sama dengan plasebo 1,2.
Asiklovir, pensiklovir, dan prodrug-nya juga digunakan secara luas, karena
dikenal aman dan efektif mengobati infeksi virus herpes pada populasi
immunocompetent dan immunocompromised 3,4.
Resistensi Masih Stabil
Hampir tiga abad, asiklovir dan pensiklovir terus menjadi tumpuan harapan
penderita infeksi herpes di seluruh dunia. Penggunaan analog nukleusida untuk
infeksi HSV dan VZV meningkat secara cepat selama satu dekade silam, dari
75.000 kg pada 1990 hingga 332.000 kg pada 2000. Di Amerika Serikat saja,
penjualannya terhitung 54% dari total volume pada 2000.
Anehnya, meskipun distribusi analog nukelusida ini melebihi 2,3 106 kg,
namun prevalensi resistensi asiklovir pada isolat virus herpes simpleks dari
immunocompetent host masih jarang (0,1-0,7%), stabil sekitar 0,3%. Sedangkan
pada pasien immunocompromised yang berisiko lebih tinggi mengalami
resistensi, prevalensi resistensi asiklovir dijumpai memang lebih besar. Namun,
lagi-lagi prevalensi virus resisten tetap stabil, biasanya berkisar 4 7%. Jadi
meskipun ada peningkatan yang progresif dalam penggunaan kedua obat ini,
namun belum ditemukan bukti ada peningkatan resistensi asiklovir.
Hal tersebut berbeda dengan fakta yang ditemukan pada penggunaan
antibiotika. Pemberian antibiotika yang tidak tepat dan berlebihan berkontribusi
dalam timbulnya dan penyebaran bakteri resisten antibiotika. Kejadian serupa
juga menimpa antivirus dari infeksi virus lainnya. Misalnya saja, penggunaan
zidovudine pada infeksi human immunodeficiency virus (HIV) telah mengarah
pada kegagalan pengobatan dan transmisi virus resisten. Mutan resisten juga
dijumpai pada hingga 30 % anak dan dewasa yang diobati untuk influenza akut A
dengan amantadine atau rimantadine, dan mutan terus meningkat pada 2-3 hari
awal terapi.
Sebuah program survei dan uji klinis akhirnya mencoba menguak misteri
resistensi asiklovir dan pensiklovir selama 20 tahun terakhir. Program ini
dilakukan dengan mengumpulkan ribuan isolat HSV dari seluruh dunia. Akhirnya,
ada dua hal penting yang ditemukan dalam program ini. Pertama, prevalensi
HSV resisten terhadap asiklovir lebih tinggi pada immunocompromised parah
ketimbang pasien immunocompetent. Kedua, tidak ada bukti terjadi peningkatan
peningkatan prevalensi HSV resisten baik pada populasi immunocompromised
maupun immunocompetent selama periode ini.

Bagaimana sebenarnya mekanisme resistensi virus terhadap asiklovir dan


pensiklovir, masih belum begitu jelas. Namun diduga TK dan DNA polymerase
virus, berhubungan erat dengan mekanisme resistensi asiklovir dan pensiklovir.
Saat ini, telah berhasil diidentifikasi tiga kelas berbeda dari mutan TK resisten
asiklovir, yakni mutan TK-negative (TKN), TK-partial (TKP), dan TK-altered (TKA).
Mutan TKN merupakan mutan yang kurang aktivitas TK-nya. Sementara mutan
TKA adalah mutan spesifik terhadap substrat yang menposforilasi timidin, tapi
tidak terhadap asiklovir atau pensiklovir. Sekitar 95 -96% isolat HSV resiten
asiklovir adalah TK deficient (TKN atau TKP), dan sisanya TKA. Mutan yang
merubah DNA polymerase juga telah diidentifikasi, namun jarang dilaporkan.
Faktor Pengaruh Muncul dan Menyebarnya Resistensi
HSV resisten bisa berkembang secara spontan yang mencerminkan populasi HSV
memiliki kemampuan berubah secara alami 1. Hal ini dibuktikan dengan
ditemukannya HSV resisten asiklovir pada pasien yang tidak pernah menerima
obat ini 4. Meski demikian, resistensi yang diperoleh sangat jarang dijumpai pada
populasi normal dan hampir semua kasus ditemukan pada pasien
immunocompromised parah 3,4. Kasus infeksi primer oleh HSV resiten juga saat
jarang 1,2. Hingga kini hanya satu laporan yang menyatakan kemungkinan terjadi
transmisi HSV resisten asiklovir 1,4.
Seperti yang telah diuraikan diatas, penggunaan yang ekstensif selama hampir 3
dekade hanya berdampak minimal terhadap prevalensi menyeluruh dari HSV
resisten pada populasi di seluruh dunia 1,2. Beberapa faktor baik dari virus, tuan
rumah (host), dan antivirus itu sendiri turut terlibat sehingga resistensi yang
ditemukan masih jarang 1,2.
Dari segi HSV sendiri, mutan HSV resisten asiklovir diduga kurang ganas
dibandingkan virus tipe lainnya, dalam hal virulensi dan kemampuan aktif
kembali dari masa laten dan replikasi di perifer 1,2. Hal ini akan mengurangi
kemungkinan untuk transmisi. Di samping itu infeksi HSV, terutama infeksi HSV1, memiliki waktu generasi yang relatif lama (waktu antara mulai infeksi pada
satu orang dengan transmisi selanjutnya pada orang lain) 1,2. Oleh karena itu
dinamika perubahan fenotipe HSV dalam populasi lebih lambat ketimbang virus
lain yang siap bertransmisi semisal influenza 1,2.
Selain itu, infeksi HSV bersifat lama atau abadi, dan infeksi dengan multiple
strain dari HSV-1 atau HSV-2 jarang terjadi 1,2. Akibatnya, kemungkinan
superinfeksi dengan galur resisten eksogen pada seseorang yang pernah
terinfeksi dengan suatu galur HSV sensitif jarang terjadi, kecuali pada individu
immunocompetent 1,4. Demikian juga jika virus resisten muncul selama
kekambuhan, maka virus tersebut tampaknya tidak cenderung menjadi laten 1,4.
Faktor lain yang membuat resistensi HSV rendah adalah kemungkinan HSV lebih
rendah mengalami eror dan akumulasi selama replikasi virus ketimbang RNA
virus 1,2,4.
Sementara dari segi tuan rumah (host) yang berperan, adalah kesatuan respon
imun yang berdampak penting terhadap keparahan infeksi dan risiko resistensi

1,2

. Infeksi primer atau kekambuhan herpes genital atau labialis pada


immunocompetent host biasanya berakhir hanya dalam beberapa hari dan tetap
terlokalisasi 1,4. Di samping itu, HSV dikeluarkan secara cepat oleh sistem imun,
sehingga sangat terbatas terjadinya pemilihan virus resisten pada individu yang
diobati 1,2. Pada pasien dengan herpes labialis berulang, misalnya, virus
dibersihkan dari lesi dalam 4-5 hari 1,2. Sistem imum juga akan bisa
membersihkan virus rsisten seefektif virus sensitif. Jadi pada pasien
immunocompetent, HSV resisten biasanya hanya singgah sebentar atau tidak
menetap 1,2,4.
Sedangkan dari segi obat antiviral, dipertimbangkan ada dua faktor. Pertama,
sebagian besar dari mutan yang resisten dengan asiklovir dan pensiklovir telah
mengalami pengurangan patogenitas terkait dengan defisiensi TK 1,2. Kedua,
penekanan yang selektif dari pengobatan dengan asiklovir atau pensiklovir 1,2.
Strategi Tatalaksana
Pemberian profilaksi antivirus sangat efektif menurunkan risiko infeksi HSV pada
pasien dengan immunosuppression parah, semisal pasien yang menjalani
transplantasi sumsum tulang dan kemoterapi yang intensif 1,2. Biasanya insiden
infeksi HSV simptomatik berkurang dari 70% hingga 5-20%. Alhasil terapi
profilaksis antivirus memiliki potensi lebih rendah berkembang menjadi resisten
ketimbang terapi akut 1,2.
Untuk pasien yang sakit parah, pemberian asiklovir intravena efektifdengan
dosis 5 mg/kg setiap 12 jam2. Risiko infeksi juga berkurang sangat baik pada
pemberian oral; asiklovir 400 mg tiga kali sehari; valasiklovir 500 mg dua kali
sehari; famciclovir 500 mg dua atau tiga kali sehari 2. Terapi profilaksis ini tidak
disahkan oleh FDA untuk pasien immunocompromised 2,4,5.
Asiklovir intravena (5 [atau 10] mg/kg [atau 250 mg/m2] tiga kali sehari)
diindikasikan untuk pasien dengan penyakit yang ekstensif, termasuk semua
infeksi sistemik 1,2,3. Pengobatan harus diteruskan sampai terbukti infeksi telah
sembuh 1,3. Terapi oral tambahan bisa dipertimbangkan sampai terjadi
penyembuhan komplit 1,2. Untuk pasien dengan infeksi HSV ringan sampai
sedang, pemberian terapi oral saja cukup efektif 1,3. Dan, pemberian oral prodrug
valasiklovir dan famsiklovir lebih menguntungkan karena profil
farmakokinetiknya lebih baik 1,2,3.

1. Antiviral therapy for varicella and herpes zoster. Arvin AM. Semin Pediatr Infect
Dis. 2002 Jan;13(1):12-21
2. Chickenpox. Anthony J Papadopoulos, MD; Chief Editor: Dirk M Elston, MD.
http://emedicine.medscape.com/article/1131785

3. Varicella Disease among Vaccinated Persons: Clinical and Epidemiological


Characteristics, 19972005. Sandra S. Chaves, John Zhang, Rachel Civen, Barbara
M. Watson, Tina Carbajal, Dana Perella, and Jane F. Seward. J Infect Dis.-2008Chaves-S127-31
4. Varicella Vaccination of Immunocompromised Children. Myron J. Levin. The Journal
of Infectious Diseases 2008; 197:S2006

5. Varicella Outbreak Reporting, Response, Management, and National Surveillance.


Jessica Leung, Alison Rue, Adriana Lopez, Ismael Ortega-Sanchez, Rafael Harpaz,
Dalya Guris, and Jane F. Seward. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:S108
13