FORMAT ISIAN DATA ASN

CATATAN :
1. Isi data pada titik-titik dibawah sesuai dengan data anda
2. Tanda *) artinya pilih satu dengan mencoret salah satu
3. Bila data memang tidak ada / tidak punya kosongi saja
4. Harap diisi dan dikumpulkan di ruang KTU secepatnya ( halaman 1 s.d 7 ) dan
paling lambat 21 Mei 2016
A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap

: ZAENAL KHOLIS , S.T

Gelar Depan

Gelar Belakang

: S.T

NIP Baru

: 19720315 200501 1 015

NIP Lama

: 510147459

NUPTK (Diisi khusus Jabatan Guru, Jabatan lain dikosongi) : 9647750652200002

Status Kepegawaian

: PNS

Sumber Gaji

: APBD Propinsi

Wilayah Pembayaran

: KPPN Blitar

Nomor Induk Kependudukan

: 3505101503720004

Tempat Lahir

: TULUNGAGUNG

Tanggal Lahir

: 15 MARET 1972

Jenis Kelamin

: L / P *) L

Agama

: ISLAM

No Handphone

: 081233782918

Alamat Sesuai KTP

: GAPRANG I -002/006-GAPRANG-KANIGORO-KAB.BLITAR

Email Pribadi

: zaenalkholis@gmail.com

RT

: 002 / 006

RW

Desa

: GAPRANG

Provinsi

: JATIM

Kabupaten

: BLITAR

Kecamatan

: KANIGORO

Kode Pos

: 66171

Domisili

: sesuai ktp / tidak sesuai *)

Status Perkawinan

: KAWIN

A.1.

DATA ORANG TUA :

AYAH
Nama Lengkap Ayah

: SUHUD ALM

Tempat Lahir

: ..

Tanggal Lahir

: ..

Alamat

: ..

Status Pekerjaan

: .. / sudah meninggal

*)
IBU
1

Nama Lengkap Ibu

: ..

Tempat Lahir

: ..

Tanggal Lahir

: ..

Alamat

: ..

Status Pekerjaan

: .. / sudah meninggal

*)
A.2.

DATA MERTUA :

AYAH
Nama Lengkap Ayah

: M.HAMIM

Tempat Lahir

: TULUNGAGUNG

Tanggal Lahir

: 02 APRIL 1943

Alamat

: LINGKUNGAN BENING RT.04 RW.01 JINGGLONG SUTOJAYAN BLITAR

Status pekerjaan

: PENSIUNAN PNS

IBU
Nama Lengkap Ibu

: MUDJIATUN

Tempat Lahir

: BLITAR

Tanggal Lahir

: 01 JANUARI 1950

Alamat

: LINGKUNGAN BENING RT.04 RW.01 JINGGLONG SUTOJAYAN BLITAR

Status Pekerjaan

: IBU RUMAH TANGGA

B. RIWAYAT KEPEGAWAIAN
Satuan Kerja

: SMKN 1 KADEMANGAN KAB.BLITAR

Asal Kepegawaian

: CPNSD/ Mutasi Masuk *)

Asal Kementerian / Lembaga Negara / Pemerintah Daerah : PEMERINTAH DAERAH

Instansi / SKPD Penempatan Pertama

: SMPN1 BAKUNG KAB.BLITAR

Jenis Kepegawaian

: PNS Daerah Provinsi yang bekerja pada Provinsi

No. SK CPNS

: 813.3/225/409.201/2005

Tanggal SK CPNS

: 12 APRIL 2005

TMT Awal (CPNS)

: 01 JANUARI 2005

TMT Akhir (pangkat akhir) : 01 OKTOBER 2014

Keterangan Instansi

: SMKN1 KADEMANGAN KAB.BLITAR

Status hukum

: aktif / pensiun / masa persiapan pensiun/ mutasi keluar *)

B.1. MUTASI
TMT Mutasi

: ..

Jenis Mutasi

: Dalam Pemprov/ Keluar Pemprov *)

No. SK

: ..

Tanggal SK

: ..

TMT Pindah

: ..

Asal Kementerian / Lembaga Negara / Pemerintah Daerah :

Asal Instansi / SKPD

: ..

Tujuan Kementerian / Lembaga Negara / Pemerintah Daerah :

Tujuan Instansi / SKPD

: ..

B.2. RIWAYAT PANGKAT

2

Gol. Ruang Pangkat

: ..

Jenis Kenaikan Pangkat

: ..

Masa kerja
Tahun

: ..

Bulan

: ..

No. SK

: ..

Tanggal SK

: ..

No. BKN

: ..

Tanggal BKN

: ..

TMT Pangkat

: ..

Status Pangkat

: Belum Puncak/Puncak *)

Keterangan

: ..

B.3. GAJI BERKALA

Gol. Ruang Pangkat

: ..

Masa kerja
Tahun

: ..

Bulan

: ..

No. SK

: ..

Tanggal SK

: ..

TMT Gaji Berkala

: ..

B.4 BUP
BUP Pegawai

: 58/60 *)

TMT Pensiun

: ..

C. RIWAYAT JABATAN
Jenis Jabatan

: Jabatan struktural / Fungsional / Pelaksana *)

C.1. JABATAN STRUKTURAL

Eselon

: ..

Pelantikan Jabatan Struktural

Jabatan Struktural

: ..

: ..

Kementerian / Lembaga Negara / Pemerintah Daerah

: Pemerintah Propinsi Jawa Timur

Instansi / SKPD

: ..

Unit Kerja

: ..

No. SK

: ..

Tanggal SK

: ..

TMT Jabatan

: ..

Tanggal Pelantikan

: ..

Status Jabatan Struktural : Promosi/Mutasi/Penurunan Jabatan *)

C.2. JABATAN FUNGSIONAL
Nama Jabatan Fungsional : ..
Kementerian / Lembaga Negara / Pemerintah Daerah :
Instansi / SKPD

: ..

Unit Kerja

: ..

No. SK

: ..
3

Tanggal SK

: ..

TMT Jabatan

: ..

PAK (Penilaian Angka Kredit) terakhir : Tahun 2015

No. SK

: ..

Tanggal SK

: ..

Nilai PAK

: ..

Status Diangkat

: Belum Diangkat/ Sudah Diangkat *)

Status Diklat Fungsional : Sudah diklat/ Belum diklat/ imphasing *)

C.3. JABATAN PTK
Sekolah Induk

: ..

Sekolah Mengajar

: ..

No. SK

: ..

Tanggal SK

: ..

TMT Jabatan

: ..

Jenis PTK

: ..

Mata Pelajaran (Diisi khusus Jabatan Guru, Jabatan lain dikosongi) :

..
C.4. SERTIFIKASI
Tunjangan sertifikasi

: Sudah / belum *)

No. SK

Tanggal SK

: ..

C.5. JABATAN PELAKSANA

Nama Jabatan Pelaksana : ..
Kementerian / Lembaga Negara / Pemerintah Daerah :
Instansi / SKPD

: ..

Unit Kerja

: ..

No. SK

: ..

Tanggal SK

: ..

TMT Jabatan

: ..

D. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. SD/Sederajat
Nama Sekolah

: MI MANBA'UL ULUM KEC.REJOTANGAN KAB.TULUNGAGUNG

Jurusan

:-

Akreditasi

Tahun Lulus

: 1985

No Ijazah

: XXVI/MI/1697/1985

Tanggal Ijazah

: 11 MEI 1985

Nilai Akhir

: 84

Nilai Ujian Nasional : 2. SMP/ Sederajat

Nama Sekolah

: SMPN1 REJOTANGAN KAB. TULUNGAGUNG

Jurusan

:4

Akreditasi

:-

Tahun Lulus

: 1988

No Ijazah

: 04 OB ob 1138241

Tanggal Ijazah

: 22 JUNI 1988

Nilai Akhir

: 81

Nilai Ujian Nasional :3. SMA/Sederajat

Nama Sekolah

: SMA NEGERI KADEMANGAN

Jurusan

: BIOLOGI

Akreditasi

Tahun Lulus

: 1991

No Ijazah

: 04 OB og 0287761

Tanggal Ijazah

: 3 JUNI 1991

Nilai Akhir

:70

Nilai Ujian Nasional : 4. Diploma I/ II/III /IV*)

Nama Perguruan Tinggi

: ..

Fakultas

: ..

Jurusan / Prodi

: ..

Akreditasi

: ..

Tahun Lulus

: ..

No Ijazah

: ..

Tanggal Ijazah

: ..

IPK

: ..

5. S1
Nama Perguruan Tinggi

: INSTITUT TEKNOLOGI ADHI TAMA SURABAYA

Fakultas

: TEKNIK INDUSTRI

Jurusan / Prodi

: INFORMATIKA

Akreditasi

:C

Tahun Lulus

: APRIL 2001

No Ijazah

: 006/BAN-PT/AK-IV/V/2000

Tanggal Ijazah

: 27 APRIL 2001

IPK

: 2.84

6. S2
Nama Perguruan Tinggi

: ..

Fakultas

: ..

Jurusan / Prodi

: ..

Akreditasi

: ..

Tahun Lulus

: ..

No Ijazah

: ..

Tanggal Ijazah

: ..

IPK

: ..

E. RIWAYAT IJIN BELAJAR

Tugas / Ijin Belajar

: ..

Jenjang

: ..

No. SK

: ..

Tanggal SK

: ..

TMT Awal (Tugas Belajar)

: ..

TMT Akhir (Tugas Belajar)

: ..

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi

: ..

Fakultas (Diisi khusus Jenjang SLTA keatas) : .

.
Jurusan / Prodi
F.

: ..

SURAT KETERANGAN LULUS UJIAN

Jenis Surat Keterangan Lulus Ujian : Penyesuaian ijazah/ Ujian Dinas /Ujian Seleksi Diklat
PIM *)
No. SK

: ..

Tanggal SK

: ..

G. SATYA LENCANA
Satya Lencana

: X/XX/XXX *)

No. SK

: ..

Tanggal SK

: ..

H. PENGHARGAAN LAIN
Nama Penghargaan

: ..

Tingkat Penghargaan : ..

I.

J.

Tahun

: ..

Instansi Pemberi

: ..

Keterangan

: ..

RIWAYAT CUTI
Jenis Cuti

: ..

No SK

: ..

Tanggal SK

: ..

Tanggal Awal

: ..

Tanggal Akhir

: ..

Keterangan

: ..

HUKUMAN DISIPLIN
Jenis Hukuman Disiplin

: Ringan/ Sedang / Berat *)

No SK

: ..

Tanggal SK

: ..

TMT Awal

: ..

TMT Akhir

: ..

Keterangan

: ..

K. DIKLAT
Diklat ke I
Jenis Diklat

: ..
6

Nama Diklat

: ..

No Sertifikat

: ..

Tanggal Sertifikat

: ..

Penyelenggara

: ..

Peran

: ..

Tingkat

: ..

Jumlah Jam

: ..

Diklat ke II
Jenis Diklat

: ..

Nama Diklat

: ..

No Sertifikat

: ..

Tanggal Sertifikat

: ..

Penyelenggara

: ..

Peran

: ..

Tingkat

: ..

Jumlah Jam

: ..

Diklat ke III
Jenis Diklat

: ..

Nama Diklat

: ..

No Sertifikat

: ..

Tanggal Sertifikat

: ..

Penyelenggara

: ..

Peran

: ..

Tingkat

: ..

Jumlah Jam

: ..

FILE SCAN
CATATAN :
1. Foto Setengah Badan ( maks 100 Kb ) dan Foto Full Body ( maks 200 Kb ) yang diupload
tipe file JPG/JPEG
2. KTP, KARPEG, KPE, ASKES/BPJS KESEHATAN, KARIS/KARSU, NPWP ( maks 200 Kb ) yang
diupload tipe file JPG/JPEG
3. Dokumen selain diatas yang diupload tipe PDF dengan ukuran maksimal 500 Kb
4. Dokumen yang diupload hasil scan dokumen asli
5. Dokumen dan file selain ukuran diatas tidak diterima karena tidak bisa diupload
6. PNS Wajib mengumpulkan file tersebut karena semua PNS punya file dan dokumen
tersebut
7

7. File disimpan dalam CD atau flashdisk diserahkan ke operator paling lambat tanggal 21
MEI 2016
DATA FILE WAJIB SCAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

FOTO SETENGAH BADAN

FOTO FULL BODY
AKTA KELAHIRAN
KTP
KK
KARPEG
KPE
ASKES / BPJS KESEHATAN
TASPEN
KARIS / KARSU
NPWP
KONVERSI NIP
SUMPAH PNS
NOTA PERSETUJUAN NIP BKN
SPMT CPNS
SK PANGKAT TERAKHIR
SK MUTASI ( Bagi yang pernah mutasi)
GAJI BERKALA TERAKHIR
BUKU/AKTA NIKAH
a. SK JABATAN, SK PELANTIKAN, SPMT (Bagi PNS yang menduduki jabatan Struktural)
b. SK JABATAN FUNGSIONAL (Bagi Guru)
c. SK JABATAN PELAKSANA (Bagi Staf)
PAK Terakhir (2015)
SERTIFIKASI PENDIDIK
IJAZAH SD, SMP, SMA
IJASAH DIPLOMA, SARJANA DILENGKAPI TRANSKRIP
SKP DAN DP3 2015

FILE SCAN TAMBAHAN

26 SURAT IJIN BELAJAR (Bagi yang mempunyai)
27 SURAT KETERANGAN LULUS UJIAN (Bagi yang pernah mengikuti ujian penyesuaian ijasah,
Ujian Dinas, Ujian Seleksi Diklat PIM)
28 SATYA LENCANA TERAKHIR (Bagi yang sudah mendapat Satya Lencana)
29 PENGHARGAAN YANG DIPEROLEH (Bila ada)
30 SK CUTI (Bagi PNS yang sudah mengajukan Cuti)
31 DIKLAT YANG PERNAH DIIKUTI