FORMULIR PERMOHONAN

KEANGGOTAAN
KOPERASI MITRA MARITIM
INDRAMAYU
Saya yang bertanda tangan di
bawah ini:

Jenis
Kelamin

Nama Lengkap

Laki-laki

Perempuan

Nama Panggilan
No. Identitas (sesuai
KTP) Tempat & Tgl

(tgl/bln/thn)

Lahir Alamat (sesuai

KTP)

Alamat Tempat
Tinggal*
*(jika tidak sesuai
KTP)

No. Telepon
Nama Istri/Suami

Kelurahan

Kecamatan

Kotamadya/kabupa
ten

Kode Pos

Kelurahan

Kecamatan

Kotamadya/kabupaten

Kode Pos

Ruma
h

HP

Nama Gadis Ibu

Kandung
Nama
Perusahaan
Alamat
(tgl/bln/thn)

Perusahaan
Divisi/Bagian
Tgl. Masuk
Perusahaan
Status Karyawan
No. Telepon Perusahaan

Ext

Facsimile
NRP/NIK
NPWP
Pribadi
Nama Ahli Waris
Hubungan Ahli Waris
Bersedia membayar Simpanan Pokok sebesar Rp. 50.000,- per tahun dan Simpanan Wajib sebesar Rp.
10.000,- per bulan serta memenuhi semua ketentuan yang tertera dalam Anggaran Dasar, Anggaran
Rumah Tangga, Peraturan khusus dan kebijakan lainnya yang ada di Koperasi Pemuda Maritim Indramayu.
,
Mengetahui/Menyetujui
HRD/Personal

ia

Ketua Koperasi

Maritim Indramayu

Pemuda

Nama jelas dan stempel

Perusahaan

Nama jelas dan stempel

Perusahaan

Catatan:
- Form ini dapat diperbanyak (foto copy)

Pemohon

Tanda Tangan