LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

PELAYANAN KESEHATAN PRIMER PUSKESMAS KTK

DI

FASILITAS

IDENTITAS
Nama

: Nurmawati

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 55 tahun

Hari/Bulan/Tahun : Rabu,11 mei 2016

Nama KK : Surib Budi

Agama

: Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

No. MR

: 010087

Alamat

: Simpang rumbio

Tujuan poli : Lansia

JUDUL PENYAKIT

: Hipertensi
No. ICD X : 110 Essensial ( primary ) hypertension

Masalah Kesehatan

Hipertensi adalah kondisi terjadinya peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140
mmHg atau diastolik leboh dari 90 mmHg.
Kondisi ini sering tanpa gejala. Peningkatan tekanan darah yang tidak terkontrol dapat
mengakibatkan komplikasi seperti stoke, aneurisma, gagal jantung, serangan jantung dan
kerusakan ginjal.

ANAMNESA
Keluhan Utama :
Nyeri kepala
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri kepala yang dirasakan sejak 4 bulan yang lalu
Keluhan ini diakui berlangsung terus menerus dan semakin memberat setelah bekerja
dan kelelahan.
Selain itu pasien juga mengeluhkan kuduk terasa berat dan rasa pegal-pegal pada

punggung serta kaki.

Pasien juga merasa penglihatan kabur Jantung berdebar-debar (-)

Nafsu makan biasa

Muntah (-), mual (-)
BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami sakit hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, pada tahun 2001
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat penyakit asma (-)
Riwayat alergi terhadap obat - obatan dan makanan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang menderita sakit seperti pasien Hipertensi,
DM, asma dan jantung disangkal

Riwayat kebiasaan dan lingkungan

Pasien mempunyai kebiasaan sering mengkosumsi makanan bersantan dan goreng gorengan
Pasien jarang mengkosumsi buah - buahan serta jarang olahraga
Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
nadi
Nafas
Suhu

: Baik
: Composmentis
: 180/90 mmHg
: 89 x/menit
: 22 x/menit
: 36,3 oC

Status Internus
Kepala
Mata
Telinga

: normocephal, rambut hitam tidak rontok

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
: Bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada sekret, tidak

Hidung
Leher

ada serumen
: Bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, tidak ada sekret
: tidak ada Pembesaran KGB, JVP 5-2 cmH20

Thorax
JANTUNG
Inspeksi
Palpasi

: ictus cordis tidak terlihat

: ictus cordis teraba di 2 jari medial linea midklavikularis

Perkusi

sinistraRIC V
: Batas kanan atas di LPSD RIC II
Batas kanan bawah di LPSD RIC IV
Batas kiri atas di LMCS RIC V 2 jari medial

Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, bising -, gallop

PARU
Inspeksi : simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi
: fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi
: sonor dikedua lapangan paru
Auskultasi
: ronki ( - ), wheezing ( - ), ekspirasi memanjang ( - )

ABDOMEN

Inspeksi : tidak terlihat adanya kelainan

Palpasi
: nyeri tekan , hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Perkusi
: tympani
Auskultasi
: bising usus normal

Ekstremitas
Akral hangat (+) Edema (-), sianosis (-)
kekuatan motorik

555 555
555

Kulit

555

: Turgor kulit normal

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan kadar gula darah dan darah rutin
Diagnosis Kerja
Hipertensi derajat II
Komplikasi
stoke,
aneurisma,
gagal jantung,
serangan jantung dan kerusakan ginjal.

PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi
Amlodipin 5 mg 1 x 1
Peningkatan tekanan darah dapat dikontrol dengan perubahan gaya hidup
Tabel 24. Modifikasi gaya hidup
Modifikasi rekomendasi

Rerata penurunan TDS

Penurunan berat badan

Jaga berat badan ideal

( BMI : 18,5 - 24,9 kg/m2
Diet kaya buah, sayuran,
produk rendah lemak
dengan jumlah lemak total
dan lemak jenuh yang
rendah
Kurangi hingga < 100 mmol
per hari ( 2.0 g natrium 65 g
natrium klorida atasu 1
sendok teh garam perhari)

5 - 20 mmHg/ 10 kg

Aktivitas fisik aerobik

Aktivitas fisik aerobik yang

teratur ( mis : jalan cepat )
30 menit sehari, hampir
setiap hari dalam seminggu

4 - 9 mmHg

Pembatasan konsumsi
alkohol

Laki - laki dibatasi hingga < 2 - 4 mmHg

2 kali per hari.
Wanita dan orang yang lebih
kurus : dibatasi hingga < 1
kali per hari

Dietry Approaches to
Stop hypertension
( DASH )
Pembatasan intake natrium

8 - 14 mmHg

2 - 8 mmHg

Modifikasi
gaya hidup
Target tekanan darah tidak tercapai <
140/90 mmHg atau <130/80 mmHg pada
pasien DM, penyakit ginjsl kronik, memiliki
lebih dari 3 faktor , ada penyakit tertentu
Obat - obatan
inisial

Dengan
indikasi khusus

Tanpa indikasi
khusus

Stage I
Diuretik tiazid, dapat
dipertimbangkan
ACEi, BB, CCD atau
kombinasi

Obat - obatan
untuk indikasi
khusus
tersebut

Stage II
Kombinasi 2 obat
Biasanya
diuretik
dengan ACEi, BB
atau CCB

Target tekanan
belum tercapai

Ditambah obat
antihipertensi
lain ( diuretik,
ACEi, BB,
CCB) sesuai
kebutuhan

darah

Optimalkan dosis atau tambahkan obat

antihipertensi
lain.
Pertimbangkan
konsultasi dokter spesialis

Gambar 14. Alogoritma tatalaksana

Pemberian obat anti hipertensi merupakan pengobatan jangka panjang kontrol

pengobatan dilakukan setiap 2 minggu atau 1 bulan untuk mengoptimalkan hasil
prngobatan. :
A. Hipertensi tanpa compelling indication
1. Hipertensi stage 1 dapat diberikan diuretik ( HCT 12,5 - 50 mg/ hari furosemid
2x20-80 mg/hari), atau pemberian penghambat ACE ( captropil 2x25-100 mg/ hari
atau enalapril 1-2x 2,5-40 mg / hari) penyekat reseptor beta ( atenol 25-100mg/hari
dosis tunggal)
2. Hipertensi stage 2
3. Bila target terapi tidak tercapai setelah observasi selama 2 minggu dapat diberikan

kombinasi 2obat , biasanya golongan diuretik, tiazid dan penghambat ACE

4. Pemilih anti hipertensi didasarkan ada tidaknya kontraindikasi dari masing -b
masing antihipertensi diatas, sebaiknya pilih obat hipertensi yang diminum sekali
sehari atau maksimum 2 kali sehari.
B. Non farmakoterapi
a. Promotif : Menjelaskan tentang penyakit hipertensi
b. Preventif : Diet rendah garam, olahraga teratur, menghindari faktor risiko
seperti merokok, alkohol dan stress
Terapi nonmedikamentosa :
- Mengurangi asupan garam ke dalam tubuh. Harus memperhatikan kebiasaan
makan penderita hipertensi
- Menghindari stress. Ciptakan suasana yang menenangkan bagi pasien
pendersita hipertensi
Memperbaiki gaya hidup yang kurang sehat. Menganjurkan kepada pasien penderita
hipertensi untuk melakukan olahraga senam atau jalan cepat selama 30-45 menit
sebanyak 3-4 kali seminggu.
C. Konseling dan edukasi
Edukasi individu dan keluarga tentang pola hidup sehat untuk mencegah dan
mengontrol hipertensi seperti :
- gizi seimbang dan pembatasan gula, garam dan lemak
- mempertahsnksn berat badan dan lingkar pinggang ideal
- gaya hidup aktif / olahraga teratur
- stop merokok
- membatasi kosumsi alkohol ( bagi yang minum )
Edukasi tentang cara minum obat di rumah :
- perbedaan antara obat - obatan yang harus diminum untuk jangka panjang
( misalnya untuk mengontrol tekanan darah)
- dan pemakaian jangka pendek untuk menghilangkan gejala ( misalnya untuk
mengatasi mengi)
- cara kerja tiap obat, dosis yang digunakan untuk tiap obat dan berapa kali minum
sehari.
Rencana tindak lanjut
- konsul ke poli gizi

Sarana dan prasarana

- laboratorium untuk melakukan pemeriksaan urinalisa
- ekg
- radiologi
- obat - obat antihipertensi
Prognosis
Dubia at bonam

Solok, mei 2016

Dokter Muda

Pembimbing
Puskesmas KTK

(Indah pratiwi)
NPM : 1010070100204

( dr. Pepy Ledy Soffiani)

NIP : 197908102007012006