Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEI JANG
Jl. Arief Rahman Hakim Kel. Sei Jang Kec. Bukit Bestari Tanjungpinang
Telepon (0771) 26329 Kode Pos 29124

INTRUMEN PENILAIAN KEWENANGAN KHUSUS


TENAGA MEDIS
Nama yang dinilai : ..
No

Instrumen

1.

Sehat jasmani dan rohani

2.

Memiliki sertifikat sesuai kewenangan


-

Sertifikat pelatihan PPGD

Sertifikat pelatihan PONED

Sertifikat pelatihan EKG

Sertifikat pelatihan MTBS

Sertifikat pelatihan USG

Sertifikat pelatihan KB

Sertifikat pelatihan APN

Ya

Tidak

PENILAIAN KEWENANGAN TENAGA MEDIS


No Kode

Terbitan

DAFTAR

No Revisi

TILIK

Tgl Mulai

Berlaku

Halaman

: 1 halaman

PUSKESMAS
MOJOTENGAH

NO

KEGIATAN

YA

1.

Apakah tim mutu puskesmas menilai tenaga medis


yang diberi kewenangan khusus yang bekerja di
Puskesmas MOJOTENGAH

2.

Apakah
penilaian
menggunakan
kewenangan tenaga medis

3.

Apakah hasil penilaian didokumentasikan

TIDAK

TIDAK
BERLAKU

instrumen

Jumlah
Compliance rate
( CR )

Tanjungpinang ,
........
Observer Tindakan

..................................

NIP: ................................