I

IDENTITAS PASIEN

II

Nama
Umur
Jenis kelamin

: An. Krisna
: 13 tahun
: Laki-laki

Alamat
Agama

: Bogangin Baru Blok I/24

: Islam

Pemeriksaan tanggal 11 Agustus 2016 di IGD RS PHC Surabaya:

PRIMARY SURVEY
Airway : clear, cervical spine stable
Breathing: pernafasan 24x/min, gerak nafas simetris, suara nafas (-), pernafasan cuping
hidung (-).
Circulation: nadi 100=x/menit, reguler, kuat, pucat (-), akral hangat, CRT < 2 detik, TD
100/70 mmHg
Disability: GCS: 456, pupil bulat isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
Exposure: jatuh ketika main basket

SECONDARY SURVEY
1

Pemeriksaan Umum
a

Keadaan Umum : Compos mentis

GCS

Vital Signs
Tekanan darah
Nadi
RR
Suhu

: 456
: 100/70 mmHg
: 100x/menit, kuat, reguler
: 24x/menit
: 36,5oC, axiller

Pemeriksaan Khusus/Fisik
a

Kepala
anemis (-), ikterus (-), sianosis (-), dyspnea (-).

Leher
Tidak didapati deviasi trakea, pembesaran KGB, dan tiroid.

Thoraks

Pulmo: Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Cor: Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
d

normochest, simetris
gerakan nafas simetris
sonor/sonor
vesikuler/vesikuler, tidak ditemukan ronkhi maupun wheezing
ictus cordis tidak terlihat
ictus cordis tidak teraba
batas jantung dalam batas normal
S1 S2 tunggal, tidak terdengar murmur maupun gallop

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

:
:
:
:
:
:
:
:

:
:
:
:

flat
bising usus + normal
hepar/lien/renal dalam batas normal, tidak ada nyeri tekan
timpani

Ekstremitas
Look

: edema (+), jejas (-), rubor (-) , deformitas (+)

Feel

: nyeri tekan (+), kalor (+), pulsasi arteri distal (+), avn (+)

Movement : ROM terbatas karena nyeri (+), false movement (-)

f

Motorik

Sensorik

SUBJECTIVE
1 Keluhan Utama
2 Keluhan Tambahan :
3 Riwayat Penyakit Sekarang

:
-

nyeri pada kaki sebelah kiri

Pasien datang ke IGD RS PHC Surabaya dengan keluhan utama nyeri pada kaki sebelah kiri.
Nyeri pada kaki kiri disebabkan pasien jatuh ketika bermain basket kemarin rabu ( 10 Agustus
2016). Pasien jatuh dengan posisi kaki kiri miring. Kaki masih bisa digerakkan dan masih bisa
berjalan.

Riwayat Penyakit Dahulu

DM (-), HT (-)
Asthma (-)
5

Riwayat Pengobatan : -

Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal.

Riwayat Alergi

Obat

: tidak ada

Makanan : tidak ada

Pemeriksaan Penunjang

11 Agustus 2016 Foto X-Ray Pedis Sinistra

Tampak fraktur transversa pada metatarsal digiti 3 pedis kiri
Tampak fraktur transversa pada metatarsal digiti 4 pedis kiri dengan fragmen tulang proksimal
bergeser ke medial
Laboratorium
Hb : 13,9 g/dL
WBC : 9,91 uL
RBC : 4,84 uL
HCT : 42,2 %
PLT : 248 uL
Clotting Time: 11 00 menit
KPTT: 31,2 detik
SGPT: 14 U/L
Serum Kreatinin: 0,73 mg/dl

Assessment

Na : 137,9 mmoL/L
K : 3,72 mmol/L
Cl : 106,8 mmol/L
Ca : 8,9 mmol/L
Bleeding Time: 03 00 menit
PPT: 11,7 detik
SGOT: 20 U/L
BUN: 8,42 mg/dl

Diagnosis: Close Fractur Metatarsal digiti 3 dan 4 Pedis Sinistra

Planning
1

Diagnostik

Terapi

Foto X-Ray, Laborat ( DL)

Injeksi Terfacef 2x1gr
Injeksi Remopain 3x30mg
Elevasi
Foto kontrol Pedis
Rencana tindakan imobilisasi dan reduksi terbuka.
3 Monitoring
Tanda vital, keluhan pasien
4 Edukasi/ KIE
- Diusahakan untuk beristirahat dan tidak banyak gerak, seperti
-

menapakkan kaki
Makan dan minum cukup.

12 Agustus 2016 ( Setelah dilakukan operasi )

Subjective

: Nyeri berkurang, ROM masih terbatas, Tidak pusing, Tidak mual dan muntah.

Objective

: Kepala dan leher a/i/c/d

Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Deviasi trakea (-)
Thorax pulmo: vesikuler +/+ , rhonki -/-, wheezing -/Cor

: S1 S2 suara tunggal, gallop -, murmur

Abdomen: Inspeksi flat, distensi Auskultasi bising usus normal

Perkusi timpani seluruh kuadran
Palpasi nyeri tekan -, supel, pembesaran H/L/R

Ekstremitas HKM +
Terpasang internal fiksasi dengan teknik pinning
Assesment: Close Fracture Metatarsal digiti 3 dan 4 Pedis Sinistra telah terpasang Internal fiksasi /
Kirschner wire dengan teknik pinning.
Planning: Foto Kontrol pedis Sinistra,
Terapi simptomatis dilanjutkan
Monitoring klinis dan keluhan pasien serta tanda vital
Foto pedis Sinistra