Anda di halaman 1dari 23

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT ___________________TANGGAL DIRAWAT __________________


I. IDENTITAS KLIEN
Inisial
: _________________ (L/P) Tanggal Pengkajian : __________________
Umur
: _________________ RM No.
: _________________
Informan : _________________
II. ALASAN MASUK DAN FAKTOR PENCETUS
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
Perilaku kekerasan
GSP : Halusinasi
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
2. Pengobatan sebelumnya.
3.

Ya

Berhasil

kurang berhasil

Pelaku/Usia

Korban/Usia Saksi/Usia

Tidak
tidak berhasil

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 : ________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________
Masalah Keperawatan:
Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
Berduka antisipasi
Berduka fungsional
Respon pasca trauma
Sindrom trauma perkosaan
Resiko tinggi kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa


Hubungan keluarga

Gejala

Ya

Tidak

Riwayat pengobatan/perawaran

_______________________

_______________

_________________________

_______________________
Masalah Keperawatan :

_______________

_________________________

_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
Koping keluarga tidak efektif: ketidakmampuan
Koping keluarga tidak efektif: kompromi
Resiko tinggi kekerasan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Masalah keperawatan
Perubahan pertumbuhan dan
perkembangan
Berduka antisipasi
Berduka disfungsional
Respon pasca trauma
Sindrom trauma perkosaan

IV. FISIK
1. Tanda vital

: TD : __________ N : ________S : _________ P : _______________

2. Ukur

: TB : __________ BB : _______

3. Keluhan fisik

Jelaskan

Ya

Tidak

_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Masalah kesehatan :
Resiko tinggi perubahan suhu tubuh
Defisit volume cairan
Resiko tinggi infeksi
Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh
Potensial perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh
Kerusakan integritas jaringan
Perubahan membrane mukosa oral
Kerusakan integritas jaringan
Perubahan membrane mukosa oral
Kerusakan integritas kulit
Perubahan eliminasi fekal
Perubahan pola eliminasi urin
V. PSIKOSOSIAL
1.

Genogram
Jelaskan

_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Masalah keperawatan
Koping keluarga tidak efektif: ketidakmampuan
Koping keluarga tidak efektif : kompromi
Resiko tinggi kekerasan

2. Konsep diri
a Gambaran diri :
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
b. Identitas

__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
c. Peran

__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
d. Ideal diri

__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
e. Harga diri

__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Masalah keperawatan
Pengabaian unilateral
Gangguan citra atau gambaran
tubuh
Gangguan identitas pribadi
Harga diri rendah kronik
Harga diri rendah situasional
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Masalah keperawatan
Kerusakan komunikasi
Kerusakan komunikasi verbal
Kerusakan interaksi sosial
Isolasi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
b. Kegiatan ibadah

__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Masalah keperawatan
Distress spiritual
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi

Penggunaan pakaian
tidak sesuai

Cara berpakaian tidak seperti


biasanya

Jelaskan
:
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_______
Masalah keperawatan
Sindrom defisit perawatan diri

2. Pembicaraan
Cepat

Keras

Gagap

Inkoheren

Apatis

Lambat

Membisu

Tidak mampu memulai


Pembicaraan

Loghorea

Echolalia

Jelaskan:
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________________________
Masalah keperawatan
Kerusakan komunikasi verbal
Kerusakan komunikasi non verbal
3. Aktivitas Motorik:
Lesu

Tegang

Gelisah

Tik

Grimasen

Tremor

Agitasi
Kompulsif

Jelaskan :
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________________________
Masalah keperawatan
Resiko tinggi cedera
Intolerans aktifitas
Defisit aktifitas deversional/hiburan
Kerusakan mobilitas fisik
4. Alam perasaaan
Sedih

Ketakutan

Putus asa

Khawatir

Gembira berlebihan

Jelaskan :
__________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________________________
Masalah keperawatan
Resiko tinggi cedera
Ansietas
Ketakutan
Keputusasaan
Ketidakberdayaan
Resiko tinggi mencederai diri
Resiko tinggi penganiayaan diri
Resiko tinggi mutilasi diri

5. Afek
Datar

Tumpul

Labil

Tidak sesuai

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________________
Masalah keperawatan
Resiko tinggi cedera
Kerusakan komunikasi verbal
Kerusakan komunikasi non verbal
Kerusakan interaksi sosial
6. lnteraksi selama wawancara
Bermusuhan
Kontak mata (-)

Tidak kooperatif
Defensif

Mudah tersinggung
Curiga

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________________
Masalah keperawatan
Kerusakan komunikasi
GSP : halusinasi
Isolasi sosial: Menarik diri
Gangguan konsep diri
Gangguan isi pikir : waham
7. Persepsi : halusinasi
Pendengaran

Penglihatan

Pengecapan

Penghidu

Perabaan

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________________________
Masalah keperawatan
Perubahan sensori perseptual (pendengaran,
penglihatan, perabaan, pengecapan, penghidu)
8. Proses Pikir
sirkumtansial

tangensial

kehilangan asosiasi

flight of idea

blocking

pengulangan pembicaraan/persevarasi

neologisme
Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________________
Masalah keperawatan
Perubahan proses pikir
Kerusakan komunikasi verbal

9. Isi Pikir
Obsesi

Fobia

Hipokondria

depersonalisasi

ide yang terkait

pikiran magis

Waham
Agama

Somatik

Kebesaran

Curiga

nihilistic

sisip pikir

Siar pikir

Kontrol pikir

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________________
Masalah keperawatan
Resiko tinggi cedera
Perubahan proses pikir

10. Tingkat kesadaran


bingung
waktu

sedasi
tempat

stupor Disorientasi
orang

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________________
Masalah keperawatan
Resiko tinggi cedera
Perubahan proses
pikir

10

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang

gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini

konfabulasi

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________________
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
mudah beralih

tidak mampu konsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________________
Masalah keperawatan
Perubahan proses pikir

13. Kemampuan penilaian


Gangguan ringan

gangguan bermakna

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________________
Masalah keperawatan
Perubahan proses pikir

11

14. Daya tilik diri


mengingkari penyakit yang diderita

menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________________
Masalah keperawatan
Ketidakefektifan pelaksanaan regiment terapeutik
Ketidakpatuhan
Perubahan proses pikir
..

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang


1. Makan
Bantuan minimal

Bantuan total

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________________
2. BAB/BAK
Bantuan minimal

Bantuan total

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________________
3. Mandi
Bantuan minimal

Bantuan total

Jelaskan :
_________________________________________________________________________

12

Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________________
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal

Bantual total

Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________________
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama

: .s/d

Tidur malam lama

: s/d

Kegiatan sebelum / sesudah tidur


Jelaskan :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________________
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal

Bantual total

Jelaskan :
________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
________________________________________________________________________
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan

Ya

tidak

Perawatan pendukung

Ya

tidak

13

Jelaskan :
________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
________________________________________________________________________
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan

Ya

tidak

Menjaga kerapihan rumah

Ya

tidak

Mencuci pakaian

Ya

tidak

Pengaturan keuangan

Ya

tidak

Jelaskan :
________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________________
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja

Ya

tidak

Transportasi

Ya

tidak

Lain-lain

Ya

tidak

Jelaskan :
________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
________________________________________________________________________
VIII. Mekanisme Koping
Adaptif

Maladaptif

Bicara dengan orang lain

Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah

reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi

bekerja berlebihan

14

Aktivitas konstruktif

menghindar

Olahraga

mencederai diri

Lainnya _______________

lainnya : __________________

Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________________________
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, spesifik
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, spesifik
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Masalah ekonomi, spesifik
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Masalah lainnya, spesifik
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
___________________________________________________________________________

15

X. Pengetahuan Kurang Tentang:


Penyakit jiwa

system pendukung

Faktor presipitasi

penyakit fisik

Koping

obat-obatan

Lainnya :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________________

16

Analisa Data

Subjektif
Objektif
Subjektif
Objektif

Data
Masalah
: ................................................
........................................................
................................................
................................................
: ................................................
................................................
................................................
: ................................................
................................................
: ................................................
................................................

dst
XI. Aspek Medik
Diagnosa Medik :
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Terapi Medik :
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
XII. Daftar Masalah Keperawatan
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

17

XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan ( sesuai urutan prioritas )


____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

_____________,______________
Mahasiswa,

________________________

18

CATATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ


Nama :
DIAGNOSIS

RM No.:
TINDAKAN
KEPERAWATAN

EVALUASI

19

LAPORAN PENDAHULUAN
( Hari pertama praktek )
I. Kasus ( masalah utama ) :

II. Proses terjadinya masalah :

III. a. Pohon masalah

b. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

IV. Diagnosa keperawatan

V. Rencana tindakan keperawatan

20

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN SETIAP HARI


A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien : ..
...
2. Diagnosa Keperawatan :
.
3. Tujuan Khusus :
.
4. Tindakan Keperawatan :
.
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Fase Orientasi :
a. Salam terapeutik :

...

...
b. Evaluasi/validasi :

...

c. Kontrak (topik, waktu, tempat) :


..

2. Fase Kerja ( Langkah-langkah tindakan keperawatan )

3. Fase Terminasi
a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi klien ( subjektif ) :

....
Evaluasi perawat (objektif setelah reinforcement ) :.

...

b. Rencana tindak lanjut :

.
c. Kontrak yang akan datang ( topik, waktu, tempat ) :

21


...

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN


Risiko Perilaku
Kekerasan

Pasien

Keluarga

SP Ip
1.
2.
3.
4.
5.
6.

SP I k
1.
Mendiskusikan
masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat
pasien
2.
Menjelaskan
pengertian PK, tanda dan
gejala, serta proses
terjadinya PK
3.
Menjelaskan cara
merawat pasien dengan
PK

Mengidentifikasi penyebab PK
Mengidentifikasi tanda dan gejala PK
Mengidentifikasi PK yang dilakukan
Mengidentifikasi akibat PK
Menyebutkan cara mengontrol PK
Membantu pasien mempraktekkan latihan
cara mengontrol fisik I
7. Menganjurkan pasien memasukkan dalam
kegiatan harian

SP IIp
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
2. Melatih pasien mengontrol PK dengan
cara fisik II
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian

SP IIIp
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
2. Melatih pasien mengontrol PK dengan
cara verbal
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian

SP IVp
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
2. Melatih pasien mengontrol PK dengan
cara spiritual
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian

SP II k
1.
Melatih keluarga
mempraktekkan cara
merawat pasien dengan
PK
2.
Melatih keluarga
melakukan cara merawat
langsung kepada pasien
PK
SP III k
1.
Membantu keluarga
membuat jadual aktivitas
di rumah termasuk
minum obat (discharge
planning)
2.
Menjelaskan follow
up pasien setelah pulang

SP Vp
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
2. Menjelaskan cara mengontrol PK dengan
minum obat

22

3. Menganjurkan pasien memasukkan


dalam jadwal kegiatan harian

23