KRETERIA PENILAIAN .

MATERI FERIFIKASI PHORTOFOLIO

RD
PENGALAMAN KERJA AHLI GIZI
NO
.
1.

URAIAN KEGIATAN

CONTOH KEGIATAN DIBUKTIKAN DENGAN

ASUHAN GIZI KLINIK

a. Bekerja di unit pelayanan
kesehatan yang
memberikan pelayanan
gizi rawat inap dan rawat
jalan.

Lembar kerja asuhan gizi klinik di RS..

a.1 SK Pengangkatan, Surat Tugas
a.2 PAK tahun 2010/2011/2012/2013
a.3 Uraian Tugas Pelaksana Gizi RS yang dikeluarkan
oleh
Direktur RS
a.4 SOP Ranap & Rajal

b. Bekerja di unit pelayanan

kesehatan yang
mempunyai pelayanan
minimal 4 dasar
spesialistik (Penyakit
Dalam, Anak, Obgyn,
Bedah) dan atau rumah
sakit khusus .
c. Melakukan kegiatan
asuhan gizi sesuai
dengan proses asuhan
gizi terstandar yang
meliputi : Assesment,
Diagnosis gizi, intervensi
termasuk konseling gizi,
monitoring dan evaluasi.

d. Melakukan kegiatan/telah
mengikuti pelatihan
Nutrition Care Process
(NCP)/Proses Asuhan Gizi
Terstandar (PAGT)
dibuktikan dengan
transkrip ijazah atau
sertifikat pelatihan.

b.1 Asuhan gizi minimal 4 kasus sesuai dgn ruang

ranap tempat
bekerja
b.2 Jika ahli gizi belum memenuhi, maka harus ada
suratketerangan dari Direktur RS yang
menyatakan bahwa
RS memiliki 4 spesialistik

c.1 Rekapitulasi pasien (Nama, sex, umur,

antropometri,
assessment, diagnose gizi, intervensi gizi, monev)
c.2 Lampiran tugas NCP di RS. (tgl, nama, umur,
hari ke-,)/sesuai
dgn form NCP di RS masing2
Bukti penangan Gibur
c.3 Laporan konseling (Nama, sex, umur,
antropometri,
assessment, diagnose gizi, intervensi gizi, monev
(RTL))
contoh menu recall, leaflet, data pendukung,
objektif (hasil lab,
antropometri), serifikat konseling ASI
disyahkan oleh Ka. Inst
gz
d.1 Sertifikat pelatihan NCP/PAGT,
d.2 Bukti pekerjaan idem c.2 dan c.3

2.

PENYELENGGARAAN MAKANAN
a. Pengalaman melakukan
pekerjaan dalam
penyelenggaraan
makanan banyak

b. Melakukan kegiatan/
telah mengikuti pelatihan
terkait penyelenggaraan
makanan banyak,
missal : HACCP, Food
safety, Higiene Sanitasi,
Kuliner, dsb dibuktikan
dengan serifikat
pelatihan.

3.

PELAYANAN GIZI MASYARAKAT

a. Pengalaman memberikan
edukasi gizi di komunitas
/ institusi pendidikan

Lembar kerja penyelenggaraan makanan di RS

a.1 SK/surat tugas/surat kontrak penyelenggaraan
MSPM/Food
Service
a.2 Kegiatan MSPMI perencanaan s/d evaluasi
kegiatan
a.3 Kegiatan hasil survey SPM
a.4 Kegiatan penelitian yang relevan dgn MSPM
a.5 SOP
b.1 Sertifikat pelatihan HACCP, San Mak, K3,
Penyelenggaraan mkn
RS, kuliner, boga lampirkan materi, juri lomba
ttg
menu/gizi/kuliner (surat tugas & form penilaian)
b.2 Kegiatan pengawasan thd penjamah
makanan/sbg penjamah
makanan contoh bukti : cek list pengawasan
penjamah
makanan, penguji cita rasa
a.1.Edukasi/penyuluhan gizi di sekolah, organisasi,
institusi
Pendidikan , pengunjung RS rajal, posyandu
Bukti : surat tugas, SAP/TOR, materi, daftar hadir,
laporan
singkat penyuluhan.
a.2 Menjadi instruktur/pembimbing PKL mahasiswa di
RS
Bukti : surat tugas, MOU/surat ijin praktek, TOR,
form penilaian

b. Manajemen program gizi

masyarakat

Dinkes & Puskesmas

BIODATA TENAGA GIZI

URAIAN TUGAS PEKERJAAN
NO

NAMA INSTITUSI
TEMPAT BEKERJA

1
RSUD DORIS
PELAKSANA GIZI
pada INSTALASI
GIZI

URAIAN SINGKAT PELAYANAN GIZI

YANG DILAKUKAN

PELAKSANA GIZI
INSTALASI GIZI

RSUD KAPUAS

LAMA BEKERJA &

BUKTI

Melakukan pelayanan
kesehatan & gizi rawat inap
dan rawat jalan.
Melakukan kegiatan asuhan
gizi sesuai dengan proses
asuhan gizi terstandar yang
meliputi : Assesment,
Diagnosis gizi, intervensi
termasuk konseling gizi,
monitoring dan evaluasi.

1989-1998

Melakukan pelayanan
kesehatan & gizi rawat inap
dan rawat jalan.
Melakukan pelayanan Gizi

1998-2014

BUKTI:
SK PEGAWAI
SURAT UGAS

BUKTI:

SK

intervensi gizi : konseling

gizi, monitoring dan
evaluasi.

Melakukan kegiatan/telah
mengikuti pelatihan
Nutrition Care Process
(NCP)/Proses Asuhan Gizi
Terstandar (PAGT)
Pengalaman melakukan
pekerjaan dalam
penyelenggaraan makanan
banyak di Food service
RSUD

di RSUD yang mempunyai

pelayanan kesehatan
dasar spesialistik (Penyakit
Dalam, Anak, Obgyn, Bedah
dan jia)
Melakukan kegiatan asuhan
gizi sesuai dengan proses
asuhan gizi terstandar yang
meliputi : Assesment,
Diagnosis gizi,

Melakukan kegiatan/ telah

mengikuti pelatihan terkait
penyelenggaraan makanan
banyak

Food hygiene

K3 penyelenggaraan
makanan

Pengamanan pangan
memberikan edukasi gizi
/penyuluhan gizi di keluarga
pasien dan masyarakat

membimbing praktek
mahasiswa dari institusi
pendidikan
mengajar kader gizi posyandu

Pengangkata
n
Surat Tugas
pelaksana
gizi instalasi
gizi
Lembar kerja
asuhan gizi
terstandar
Lembar kerja
konseling gizi
Lembar kerja
Food
Services;
Perencanaan
makanan
banyak
Pengelolaan
makanan
banyak
Penyediaan
bahan
makanan
Distribusi
makanan
Penyimpana
bahan
makanan
Monitoring
dan evaluasi
Food services

SURAT PENGHARGAAN / SERTIFIKAT/

NO
1

LEMBAGA
RSUD
KAPUAS

PEMDA
KAPUAS

3.

PELATIHAN
NCP
PELENGGAR
AAN
MAKANAN
RS
HACCP
TOT
PENYULUHA
N GIZI
KONSELOR
ASI
EKSLUSIF

5
6

JENIS SURAT
SURAT PENGHARGAAN
TENAGA GIZI TELADAN
PELAYANAN GIZI
TERSTANDARD

SURAT PENGHARGAAN
PEGAWAI NEGERI
TELADAN

WAKTU
No.
Tgl,
Tahun 2010