BAB I

CASE REPORT

A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. WM

Umur

: 54 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Swasta/buruh

Alamat

: Lengking, Bulu, Sukoharjo

Agama

: Islam

No RM

: 3012XX

MRS

: 22 Mei 2016

Tanggal Pemeriksaan : 23 Mei 2016

B. ANAMNESIS
Riwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis dan alloanamnesis.
a. Keluhan Utama
Nyeri dada kiri tembus belakang
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD Sukoharjo dengan keluhan panas, berkeringat,
berdebar-debar, nyeri dada kiri. Nyeri dada kiri tembus ke belakang seperti
terhimpit. Onset cepat dan memburuk. Jika pasien duduk perut bawah seperti

mengganjal. Nyeri dada terjadi saat tidur dan tiba-tiba serta tidak tergantung
waktu dan aktivitas. Nyeri dada membaik dengan meminum air putih. Pasien
tetap dapat berkativitas saat dadanya terasa nyeri.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengeluh sakit yang sama sejak 20 tahun yang lalu. Karena
dianggap tidak mengganggu aktivitas maka tidak pernah diperiksakan ke
dokter. Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat diabetes melitus disangkal.
Riwayat alergi disangkal. Belum pernah mondok di RS sebelumnya.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara. Tidak ada anggota
keluarga yang pernah mengalami gejala yang sama. Riwayat hipertensi
disangkal. Riwayat DM disangkal. Riwayat asma disangkal. Riwayat alergi
disangkal.
e. Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku pola tidurnya tidak teratur. Sering tidur larut malam dan
bangun dini hari untuk mempersiapkan dagangannya.
C. ANAMNESIS SISTEM
Sistem Cerebrospinal
Sistem Cardiovaskular

Demam (-), Pusing (-), Kejang (-)

Kelelahan (+), Akral dingin (-), Keringat dingin (+),

Sistem Respiratorius
Sistem Gastrointestinal
Sistem Genitourinarius
Sistem Muskuloskeletal

Sianosis (-), Anemis (-), Tremor (+)

Batuk (-), Sesak nafas (-)
Mual (-), Muntah (-)
BAK (+)
Badan lemas (-), Pegal-pegal (-)

Sistem Integumental

Perubahan warna kulit (-), Sikatrik (-), Gatal-gatal (+)

D. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum

: Cukup

Kesadaran

: Compos mentis (E4V5M6)

Vital sign

Tekanan darah

170/90 mmHg

Nadi

80 kali permenit

Respirasi

20 kali permenit

Suhu

36,50C

Kepala

Normocephal, CA -/-, sklera ikterik -/-, refleks

pupil +/+, bibir sianosis (-)

Leher

Thorax

a. Paru

Leher simstris, PKGB (-/-), JVP (-)

:
Inspeksi

Pengembangan dada kanan=kiri. Ketinggalan

gerak (-), retraksi (-)

Palpasi

Fremitus dada kanan=kiri, ketinggalan

gerak(-)

Perkusi

Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-),

Wheezing (-/-)

b. Jantung

Inspeksi

Iktus cordis tidak tampak. Dinding dada

Simetris kanan dan kiri.

Palpasi

Iktus cordis di SIC V linea midclavicularis

sinistra

Perkusi

Batas atas jantung SIC III linea parasternalis

Sinistra. Batas jantung bawah di
SIC

linea

midclavicularis

sinistra

Auskultasi

Bunyi jantung I dan II reguler. Bising (-)

c. Abdomen :

Inspeksi

dinding perut lebih tinggi dari dinding dada

Auskultasi

Peristaltik (+) normal

Perkusi

Tympani

Palpasi

Supel (+), nyeri tekan (-), turgor elestisitas

ulit normal

d. Ekstremitas :

Ekstremitas superior dextra

hangat (+), oedem (-)

Ekstremitas superior sinistra :

hangat (+), oedem (-)

Ekstremitas inferior dextra

hangat (+), oedem (-)

Ekstremitas inferior sinistra

hangat (+), oedem (-)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan EKG tanggal 23 Mei 2016

Pemeriksaan EKG 26 Mei 2016

Pemeriksaan EKG 28 Mei 2016

F. DIAGNOSIS
- NSTEMI

- Hipertensi Grade II
G. TERAPI
- O2
- inf KAEN 3B 16 tpm
- inj OMZ 1A/24 jam
- CPG 100g
- ISDN 3x5g
- Candesartan 1x8g
- Ulsafat syr 3xC1
Cek DR/Ur/Cr
Arixtra 2,5g/hari jika Cr 1,5
H. FOLLOW UP
Hari 1
S/ Pasien mengeluh nyeri dada tembus T/ - O2
belakang (+), Keringat dingin (+)
O/ KU : CM

- inf KAEN 3B 16 tpm

- inj OMZ 1A/24 jam

TD : 170/90 mmHg

- CPG 100g

T : 36,5oC

- ISDN 3x5g

HR : 80 kali/menit

- Candesartan 1x8g

RR : 20 kali/menit

- Ulsafat syr 3xC1

EKG : SR, Iskemik lead III dan

- Arixtra 2,5 g

AVF, iskemik V2-V3

Ur : 15,8
Cr : 0,63
A/ NSTEMI, HT grade II
P/ Cek DR/Ur/Cr
Arixtra 2,5g/hari jika Cr 1,5
Hari 2
S/ Pasien mengeluh nyeri dada tembus T/ - O2
belakang (+)
O/ KU : CM

- inj OMZ 1A/24 jam

TD : 150/90 mmHg

- CPG 1x75g

T : 36,0oC

- ISDN 3x5g

HR : 80 kali/menit

- Candesartan 1x8g

RR : 20 kali/menit

- Ulsafat syr 3xC1

Lab : Cr : 0,63

- Concor 1x2,5g

A/ NSTEMI, HT grade I
P/ - Cek kolesterol, asam urat
- Arixtra (H1-H3) post evaluasi
EKG
Hari 3

- inf KAEN 3B 16 tpm

- Arixtra 2,5g

S/ Pasien mengeluh tidak bisa tidur (+), T/ - O2 3Lpm

berdebar-debar (+), nyeri epigastrium

- inf KAEN 3B 16 tpm

(+)

- inj OMZ 1A/24 jam

O/ KU : CM

- CPG 1x75g

TD : 140/90 mmHg

- ISDN 3x5g

T : 35,8oC

- Candesartan 1x8g

HR : 80 kali/menit

- Ulsafat syr 3xC1

RR : 20 kali/menit

- Concor 1x2,5g

Lab : LDL : 184

- Simvastatin 0-0-1

A/ NSTEMI

- Antalgin 1A/8jam

- Hipertensi grade I

- Antasida syr 3xC1

P/ - bed rest

- Arixtra 2,5g

Hari 4
S/ Pasien mengeluh nyeri perut (+), nyeri T/ - O2 3Lpm
dada menurun
O/ KU : CM

- inf KAEN 3B 16 tpm

- inj OMZ 1A/24 jam

TD : 130/90 mmHg

- CPG 1x75g

T : 36,1oC

- ISDN 3x5g

HR : 80 kali/menit

- Candesartan 1x8g

RR : 20 kali/menit

- Ulsafat syr 3xC1

EKG : Iskemik di inferior et

- Concor 1x2,5g

anterior lateral
A/ NSTEMI
P/ - Evaluasi EKG
- Arixtra (H1-H5)

- Simvastatin 0-0-1
- Antalgin 1A/8jam
- Antasida syr 3xC1
- Arixtra 2,5g

Hari 5
S/ Nyeri dada menurun
O/ KU : CM

T/ - O2 3Lpm
- inf KAEN 3B 16 tpm

TD : 140/80 mmHg

- inj OMZ 1A/24 jam

T : 36,5oC

- CPG 1x75g

HR : 80 kali/menit

- ISDN 3x5g

RR : 20 kali/menit

- Candesartan 1x8g

A/ NSTEMI

- Ulsafat syr 3xC1

- Concor 1x2,5g

P/ - Arixtra lanjut sampai hari ke 6

- Simvastatin 0-0-1

- Evaluasi EKG hari ke 6 siang

- Antalgin 1A/8jam

- Jika KU baik hari ke 6 sore BLPL

- Antasida syr 3xC1

- Arixtra 2,5g

Hari 6
S/ Nyeri dada menurun, keringat dingin T/ Resep pulang :
saat beraktivitas (+)

- ISDN 3x5g

O/ KU : CM

- CPG 1x75g

TD : 140/90 mmHg

- Candesartan 1x8g

T : 36,1oC

- Concor 1x2,5g

HR : 80 kali/menit

- Ulsafat 3x1

RR : 20 kali/menit

- Simvastatin 1x1g

EKG : Iskemik di inferior et

- Alprazolam 0,9g 0-0-1

anterior lateral
A/ NSTEMI
- hipertensi grade I
P/ - Evaluasi EKG - BLPL
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

NON ST ELEVASI MIOKARD INFARK

A. Definisi
Angina pektoris tidak stabil (UAP) dan infark miokard akut tanpa
elevasi ST (NSTEMI) diketahui merupakan suatu kesinambungan dengan
kemiripan patofisiologi dan gejala klinis sehingga pada prinsipnya
penatalaksanaan keduanya tidak berbeda. Diagnosis NSTEMI ditegakkan
jika pasien dengan manifestasi klinis UAP menunjukkan bukti adanya
nekrosis miokard berupa peningkatan biomarker jantung.1

Troponin T atau troponin I merupakan petanda nekrosis miokard

yang lebih disukai karena lebih spesifik daripada enzim jantung tradisional
seperti CK dan CKMB. Pada pasien dengan IMA, peningkatan awal
troponin pada darah perifer setelah 3-4 jam dan dapat menetap sampai 2
minggu.1
Menurut pedoman American College of Cardiology

(ACC) dan

American Heart Association (AHA) perbedaan angina tak stabil dan infark
tanpa elevasi segmen ST ( NSTEMI) ialah apakah iskemi yang timbul
cukup berat sehingga dapat menimbulkan kerusakan pada miokardium,
sehingga adanya petanda kerusakan miokardium dapat diperiksa. Diagnosis
angina tak stabil bila pasien mempunyai keluhan iskemi sedangkan tak ada
kenaikan troponin maupun CK-MB, dengan ataupun tanpa perubahan ECG
untuk iskemi, seperti adanya depresi segmen ST ataupun elevasi sebentar
atau adannya gelombang T yang negatif.2
B. Patogenesis
Sebagian besar SKA adalah manifestasi akut dari plak ateroma pembuluh
darah koroner yang koyak atau pecah. Hal ini berhubungan dengan perubahan
komposisi plak dan penipisan tudung fibrous yang menutupi plak tersebut.
Kejadia ini adak diikuti oleh proses agregasi trombosit dan aktivasi jalur
koagulasi. Terbentuklah trombus yang kaya trombosit. Trombus ini akan
menyumbat liang pembuluh darah koroner, baik secara total maupun parsial,

atau menjadi mikroemboli yang menyumbat pembuluh koroner yang lebih distal.
Selain

itu

terjadi

pelepasan

zat

vasoaktif

yang

menyebabkan

vasokonstriksi.4Terjadi penurunan suplai oksigen dan atau meingkatnya

kebutuhan oksigen miokard.2
C. Manifestasi Klinis
Nyeri dada akut merupakan salah satu alasan paling utama pasien datang
ke IGD . Beberapa manifestasi klinis NSTEMI adalah :
1. Angina tipikal yang persisten selama lebih dari 20 menit
2. Angina awitan baru (de novo) kelas III klasifikasi The Canadian
Cardiovascular Society.
3. Angina stabil yang mengalami destabilisasi : menjadi makin sering,
lebih lama, atau menjadi makin berat.
4. Angina pascainfark-miokard: angina yang terjadi dalam 2 minggu
setelah infark miokard.3
D. Penegakan Diagnosis
Diagnosis ditegakkan dengan :
1.

Anamnesis
Pasien mengeluhkan nyeri dada yang tipikal berupa rasa
tertekan/berat daerah retrosternal, menjalar ke lengan kiri, leher, rahang,
area interskapular, bahu atau epigastrium. Keluhan ini dapat berlangsung
intermiten atau persisten, sering disertai diapheresis, mual/muntah, nyeri

abdominal, sesak nafas, dan sinkop.

2.

Pemeriksaan Fisik
Regurgitasi katup mitral akut, suara jantung tiga (S3),
rhonki

basah

halus,

dan

hipotensi

diperiksa

untuk

mengidentifikasi komplikasi iskemia.

3.

Pemeriksaan Elektrokardiogram
Pemeriksaan EKG penting untuk membedakan STEMI dan SKA
lainnya. Penilaian ST elevasi dilakukan pada J point dan ditemukan pada
2 sadapan yang bersebelahan. Adanya keluhan angina akut dan
pemeriksaan EKG tidak ditemukan elevasi segmen ST yang persisten,
diagnosisnya adalah NSTEMI atau angina pektoris tidak stabil.

4.

Pemeriksaan Marka Jantung

Kreatinin kinase-MB (CK-MB) atau troponin I/T merupakan marka
nekrosis miosit jantung dan menjadi marka untuk diagnosis infark
miokard.4

E. Skor resiko TIMI

Skor resiko merupakan suatu metode untuk stratifikasi resiko, dan angka
faktor resiko. Insidens outcome yang buruk (kematian, (re) infark miokard, atau
iskemia berat rekuren) pada 14 hari sekitar antara 5% dengan skor resiko 0-1,
sampai 41% dengan skor resiko 6-7. Skor resiko ini berasal dari analisis pasienpasien pada penelitian TIMI 11B dan telah divalidasi pada empat penelitian

tambahan dan satu registry. Dengan meningkatnya skor resiko, telah diobservasi
manfaat yang lebih besar secara progresif pada terapi dengan LMWH versus
UFH, dengan platelet GP IIb/IIIa receptor blocker tirofiban versus placebo, dan
strategi invasif versus konservatif. Pada pasien untuk semua level skor resiko
TIMI, penggunaan clopidogrel menunjukkan penurunan outcome yang buruk
relatif sama. Skor resiko juga efektif dalam memprediksi outcome yang buruk
pada pasien setelah pulang.5

- Usia > 65 tahun

0/1

- > 3 faktor risiko PJK (hipertensi,diabetes, 0/1

dislipidemia,

merokok,

riwayat

keluarga

miokard infark (+) )

- Stenosis sebelumnya > 50%

0/1

- Deviasi ST

0/1

- > 2 kejadian angina < 24 jam

0/1

- Aspirin dalam 7 hari terakhir

0/1

Tabel 1. Skor Resiko TIMI untuk UAP/NSTEMI

F. Penatalaksanaan
Terapi awal untuk Acute Coronary Syndrom (yang salah satu di dalamnya
NSTEMI) sebenarnya sama. Pada kasus NSTEMI tujuan awal terapi adalah untuk
menstabilkan kondisi, mengurangi rasa nyeri dan kecemasan.

Terapi awal :
- Oksigen
- Diamorfin 5 mg (Berikan morfin 10 mg bila diamorfin tidak dapat
digunakan)
- Metoklopramid 10 mg
- Gliseril trinitrat (sublingual)
- Aspirin 300 mg (atau clopidogrel 300 mg pada pasien yang alergi aspirin)
Terapi untuk pasien NSTEMI/unstable angina hampir sama dengan
STEMI, kecuali trombolisis tidak diindikasikan dan ssebaliknya digunakan
heparin tak terfrasionasi atau berat molekul rendah dan terapi antiplatelet.
- Antiplatelet
Aspirin 75 mg/hari dan clopidogrel 75 mg/hari
- Antikoagulasi
Enoxaparin 1mg/kg 2 kali/ hari. Jika pasien memiliki gangguan fungsi
ginjal, enoxaparin 1mg/kg sekali sehari.
- Antiangina
Isosorbid mononitrat sekali sehari.
Calcium Chanel Blocker (CCB, misalnya amlodipin, diltiazem)
Nicorandil dapat ditambah sebagai kombinasi.
- ACE Inhibitor.5
E. Komplikasi

a. Infark miokardium (IM) adalah kematian sel-sel miokardium yang terjadi akibat
kekurangan oksigen yang berkepanjanga. Hal ini adalah respon letal terakhir
terhadap iskemia miokardium yang tidak teratasi. Sel-sel miokardium mulai mati
setelah sekitar 20 menit mengalami kekurangan oksigen. Setelah periode ini,
kemampuan sel untuk menghasilkan ATP secara aerobs lenyap dan sel tidak
memenuhi kebutuhan energinya.6
b. Aritmia : Karena insidens PJK dan hipertensi tinggi, aritmia lebih sering didapat
dan

dapat berpengaruh

terhadap

hemodinamik. Bila

curah jantung dan

tekanan darah turun banyak, berpengaruh terhadap aliran darah ke otak, dapat
juga menyebabkan angina, gagal jantung.7
c. Gagal Jantung : Gagal jantung terjadi sewaktu jantung tidak mampu memompa
darah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrien tubuh. Gagal
jantung disebabkan disfungsi diastolik atau sistolik. Gagal jantung diastolik
dapat terjadi dengan atau tanpa gagal jantung sistolik. Gagal jantung dapat
terjadi akibat hipertensi yang lama (kronis). Disfungsi sistolik sebagai penyebab
gagal jantung akibat cedera pada ventrikel, biasanya berasal dari infark
miokard.7
F. Prognosis
Pada angina tidak stabil bila dapat didiagnosis dengan tepat dan cepat
serta memberikan

pengobatan

yang

tepat

dan agresif maka dapat

menghasilkan prognosis yang baik. Namun bila tidak dapat menimbulkan

kematian.

BAB III
PEMBAHASAN KASUS

Pasien datang ke RSUD Sukoharjo dengan keluhan panas, berkeringat,

berdebar-debar, nyeri dada kiri. Nyeri dada kiri tembus ke belakang seperti terhimpit.
Onset cepat dan memburuk. Jika pasien duduk perut bawah seperti mengganjal. Nyeri
dada terjadi saat tidur dan tiba-tiba serta tidak tergantung waktu dan aktivitas. Nyeri
dada membaik dengan meminum air putih. Pasien tetap dapat berkativitas saat
dadanya terasa nyeri. Manifestasi klinis yang terdapat pada pasien ini sesuai dengan
manifestasi klinis pada NSTEMI.
Pada pemeriksaan fisik keadaan umum baik, kompos mentis, TD : 170/90
mmHg, T : 36,5oC, HR : 80 kali/menit, RR : 20 kali/menit. Pada anamnesis sistem
ditemukan kelelahan, berkeringat dingin, dan tremor.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan data yang dikumpulkan dari anamnesis.

Dari anamnesis didapatkan nyeri dada dengan lokasi yang khas yaitu substernal
atau kadangkala diepigastrium. Nyeri dada sesuai dengan tipikal nyeri angina yaitu
dengan ciri seperti diperas, perasaan seperti diikat, perasaan terbakar, nyeri
tumpul, rasa penuh, berat atau tertekan.
Selanjutnya diagnosis ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan penunjang
EKG. Pada pemeriksaan penunjang EKG tanggal 23 Mei 2016 ditemukan QRS rate
93x/menit, Aksis Normal, durasi 0,12 detik, PR interval 0,13, Kompleks QRS
durasi 0,141, SR, Iskemik lead III dan AVF, iskemik V2-V3 dan tidak ditemukan
adanya elevasi segmen ST.
Pemeriksaan EKG sangat penting baik untuk diagnosis maupun stratifikasi
resiko

pasien

angina

tak stabil.

Adanya

depresi

segmen ST

yang

baru

menunjukkan kemungkinan adanya iskemia akut. Gelombang T negatif juga

menunjukkan salah satu tanda iskemia atau NSTEMI. Perubahan gelombang ST
kurang dari 0,5 mm dan gelombang T negatif kurang dari 2 mm, tidak spesifik untuk
iskemia dan dapat disebabkan karena hal lain. Pada angina tak stabil 4% mempunyai
EKG normal, dan pada NSTEMI 1-6% EKG juga normal.
Pemeriksaan marka jantung kreatinin kinase-MB (CK-MB) atau troponin I/T
tidak dilakukan pada pasien ini dikarenakan keterbatasan sarana yang dimiliki.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien ini
dapat ditegakkan diagnosis banding UAP/NSTEMI dan hipertensi grade II.
Skor TIMI tidak dilakukan pada pasien ini dikarenakan tidak didapatkannya

data yang mendukung. Namun didapatkan data dislipidemia pada pasien

berdasarkakn pemeriksaan laboratorium untuk kolesterol di mana didapatkan hasil
LDL sebesar 184mg/dl.
Untuk terapi awal pasien diberikan O2 infus KAEN 3B 16 tpm, injeksi
omeprazol1A/24jam, clopedogrel 100g, ISDN 3x5g, candesartan 1x8g, ulsafat syrup
3xC1. Pada pasien ini tidak diberikan diamorfin sebagai terapi awal. Pemberian
metoklopramin diganti dengan pemberian omeprazol, gliserin dinitrat tidak diberikan,
dan pemberian clopedogrel 100 mg kurang tepat dosis.

BAB V
KESIMPULAN

Telah dilaporkan pasien perempuan usia 54 tahun dengan keluhan panas,

berkeringat, berdebar-debar, nyeri dada kiri. Dirasakan berkurang dengan minum air
putih. Nyeri dada kiri tembus ke belakang seperti terhimpit. Onset cepat dan
memburuk. Jika pasien duduk perut bawah seperti mengganjal. Nyeri dada xterjadi
saat tidur dan tiba-tiba serta tidak tergantung waktu dan aktivitas. Nyeri dada
membaik dengan meminum air putih. Pasien tetap dapat berkativitas saat dadanya
terasa nyeri. Nyeri dada dirasakan pertama kali 20 tahun yang lalu namun kali ini
dirasakan paling berat.
Pada pemeriksaan fisik keadaan umum baik, kompos mentis, TD : 170/90
mmHg, T : 36,5oC, HR : 80 kali/menit, RR : 20 kali/menit. Telah ditegakkan diagnosa
atas pasien ini yaitu NSTEMI dan HT grade II. Setelah dilakukan perawatan dan

pengobatan padanya, keadaan pasien membaik dan diizinkan pulang.