Anda di halaman 1dari 13

Case Report

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE KINI MANIK

OLEH
Muhammad Fadhil R.

P.1565

Bayu Gemilang

P.1566

PEMBIMBING
Dr. dr. Adnil Edwin Nurdin, Sp.KJ

BAGIAN KEDOKTERAN PSIKIATRI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR. MDJAMIL
PADANG
2015

LAPORAN KASUS

Seorang pasien perempuan usia 25 tahun datang ke Poliklinik Jiwa RSJ H.B. Saanin
Padang pada tanggal 8 April 2015, jam 10.30 WIB dengan keluhan pasien sering merasa
cemas disertai ada suara-suara yang berusaha mengontrol tubuh pasien dan menyuruh pasien
untuk membunuh anaknya sendiri sejak 7 tahun yang lalu.
I.

II.

Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
No Rekam Medis
Tanggal lahir/ Umur
Tempat lahir
Suku
Agama
Status Perkawinan
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat

: Ny. ZR
: Perempuan
: 003420
: 9 September 1989/ 25 Tahun
: Padang
: Minang
: Islam
: Menikah
: MAN 1 Padang
: Ibu Rumah Tangga
: Kapalo Koto Pauh RT 02 RW 02

Riwayat Psikiatri
Data diperoleh dari:

Auto anamnesis dengan pasien Ny. Z pada tanggal 8 April 2015 di Poliklinik
Jiwa RSJ H.B. Saanin Padang.

Catatan Rekam Medik

A. Keluhan Utama
keluhan pasien sering merasa cemas disertai ada suara-suara yang berusaha
mengontrol tubuh pasien dan menyuruh pasien untuk membunuh anaknya sendiri
sejak 7 tahun yang lalu.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Keluhan pasien sering merasa cemas disertai ada suara-suara yang
berusaha mengontrol tubuh pasien dan menyuruh pasien untuk membunuh
anaknya sendiri sejak 7 tahun yang lalu. Keluhan ini terutama dirasakan saat
pasien tidak bersama dengan anaknya, seperti pada saat anaknya sekolah.
1

Awalnya pasien merasakan gejala ini ketika pasien mengandung anak pertama
pasien 7 tahun yang lalu. Ada suara-suara yang membisikkan bahwa anak di
dalam kandungan pasien adalah bukan anaknya. Ketika anak pertamanya lahir,
suara-suara tersebut semakin sering terdengar bahkan suara tersebut mulai
mengontrol tubuh pasien dan beberapa kali pasien pernah berusaha untuk
membunuh anaknya sendiri namun pasien masih mampu menahannya. Keluhankeluhan tersebut juga sering muncul ketika pasien sendirian, namun ketika sedang
mengobrol dengan keluarga atau orang lain keluhan tersebut jarang muncul.
Akibat seringnya suara tersebut mendengar bahkan sesekali mengontrol
pasien untuk membunuh anaknya, pasien pernah mencoba beberapa kali untuk
bunuh diri dengan menyayat tangannya. Pasien beralasan lebih baik dirinya mati
daripada ia membunuh anaknya. Keluhan-keluhan ini dirasakan pasien hampir
setiap hari. Pasien juga sulit tidur dan tidak mau makan saat serangan cemas
kambuh.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tahun 1993 : Saat berusia 6 tahun, orang tua pasien sering bertengkar.
Semenjak itu pasien juga sering dimarahi dan dipukuli oleh ayahnya.
Semenjak usia 6 tahun ini juga pasien sering mendengar suara-suara yang
kurang

jelas

asalnya.

Pasien

juga

dikucilkan

oleh

teman-teman

sepermainannya. Semua kesedihan pasien pasien pendam sendiri.


Tahun 2007 : Pasien mengandung anak pertama. Selama mengandung pasien
hampir tiap hari merasa cemas karena adanya suara-suara yang mengatakan
bahwa anak yang dikandung pasien adalah bukan anak pasien.
Tahun 2007

: ketika anak pertama pasien lahir, suara-suara tersebut

semakin sering terdengar bahkan berusaha mengontrol tubuh pasien untuk


membunuh anaknya. Namun pasien masih bisa menahannya. Pasien mulai
sering merasa cemas akan keselamatan anaknya.
Tahun 2010

: Pasien mulai mencoba lakukan usaha bunuh diri dengan

menyayat tangan pasien. Pasien berhasil diselamatkan oleh suami pasien.


Pasien mulai sering berobat dan control ke poli RSJ H.B. Saanin Padang
2

2. Riwayat Gangguan Medis


Pasien tidak pernah menderita gangguan medis sebelumnya
3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Psikoaktif

Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA dan alkohol.


D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Masa prenatal dan perinatal
Pasien terlahir sebagai anak pertama dari empat bersaudara. Selama
mengandung, ibu tidak mempunyai penyakit fisik yang serius dan tidak
mengkonsumsi obat-obatan pada saat kehamilan dan saat nifas. Pasien lahir
cukup bulan dengan berat badan cukup, lahir spontan per vaginam ditolong
oleh bidan, langsung menangis, tidak ada komplikasi selama proses
persalinan.
2. Masa Anak
Pasien tumbuh dan berkembang sehat sesuai sebagaimana anak seusianya,
namun pasien sering dimarahi dan dipukul oleh ayah pasien serta dikucilkan
oleh teman-teman sepermainannya.
3. Masa Remaja
Selama SMP, pasien dapat bergaul dengan baik dan sering solat.
4. Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
SD: Padang, tamat 6 tahun, prestasi biasa
SMP: Padang, tamat 3 tahun, prestasi biasa
SMA: Padang, tamat 3 tahun, prestasi biasa
b. Riwayat Pekerjaan
Saat ini, pasien adalah seorang ibu rumah tangga.
c. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah pada tahun 2007 dan sudah mempunyai dua anak
d. Riwayat Agama
Pasien tetap rajin beribadah seperti sholat dan mengaji.
e. Riwayat Psikoseksual
Tidak ada
f. Aktivitas Sosial
Saat ini pasien dapat bersosialisasi dengan baik lingkungan sekitar.
g. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melanggar hukum atau berurusan dengan hal-hal yang
berhubungan dengan hukum.
E. Riwayat Keluarga
Terdapat riwayat keluarga menderita gangguan jiwa yaitu Paman dari Pihak
Keluarga Ayah Pasien.
3

Anak Paman pasien


yang menderita penyakit jiwa.

Keterangan :
: Pasien
: Keluarga menderita penyakit jiwa

F. Situasi Kehidupan Sekarang


Pasien perempuan usia 25 tahun, seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal di
rumah permanen bersama suami dan 2 orang anak kandung. Kendaraan bermotor
ada. Listrik ada, air PDAM. Penghasilan Untuk memenuhi kebutuhan biaya
sehari-hari didapat dari uang gaji suami pasien yang merupakan pegawai anak
perusahaan PT. Semen Padang kurang-lebih Rp. 2.500.000. Pengeluaran dalam
sebulan kurang lebih Rp. 2.000,000. Uang cukup untuk biaya sehari-hari dan
pendidikan anak. Hubungan pasien dengan suami dan anak-anaknya baik.
G. Persepsi dan Harapan Keluarga
Pasien dan Keluarganya ingin pasien segera sembuh dari penyakitnya.
III.

Grafik Perjalanan Penyakit


Pasien mengandung anak pertama,
sering cemas dan mulai
mendengar suara-suara yang
menyuruh membunuh anaknya

Orang tua sering bertengkar, pasien


sering dipukuli, mulai mendengar
suara-suara

Pasien mencoba bunuh diri dengan


menyayat tangannya, dan cemas
makin sering dirasakan

1993
IV.

2007

2010

Status Mental
Berdasarkan pemeriksaan 8 April 2015, jam 10.30 WIB
A. Deskripsi umum
1. Penampilan:
Pasien seorang perempuan 25 tahun, tampak penampilan sesuai dengan usianya,
perawakan sedang, perawatan diri baik, kulit coklat, berpakaian rapi, memakai baju
kaos dan celana kain berwarna hitam, ekspresi wajah biasa.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor:

Cara berjalan

: Baik

Aktivitas psikomotor

: Pasien kooperatif, tenang, kontak mata baik, tidak

ada gerakan involunteer dan menjawab pertanyaan dengan baik.


3. Sikap terhadap pemeriksa:
Koperatif. Dapat mengikuti wawancara dengan baik..
B. PEMBICARAAN
Pasien bercerita lancar, dan jelas.
C. MOOD DAN AFEKTIF
1. Mood

: Hipotim

2. Afek

: sempit

3. Keserasian

: Serasi

D. KESADARAN DAN KOGNISI


1. Taraf kesadaran dan kesiagaan : Kompos mentis, baik
2. Orientasi
Waktu
: Baik, pasien mengetahui sekarang adalah Tanggal 8 April tahun

2015.
Tempat
Orang

: Baik. Pasien mengetahui dia sedang berada di Poliklinik Jiwa.


: Baik. Pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter muda.

3. Daya Ingat
Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien mengingat pertengkaran kedua orang tua pasien saat kecil.

Daya ingat jangka pendek


Baik, pasien dapat mengingat kembali tempat dimana barang diletakkannya.

Daya ingat segera


Baik. Pasien dapat mengingat nama dokter muda yang memeriksa.
E. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi
: Halusinasi auditorik, pasien mendengar suara-suara yang
mengatakan itu bukan anakmu, bunuh saja sampai saat
Ilusi
Depersonalisasi

ini
: Tidak terdapat ilusi
: Tidak terdapat depersonalisasi

F. FIKIRAN
1. Proses fikir
: koheren
2. Isi Pikiran
Waham : Delusion of control, pasien mengatakan ada yang
mengendalikannya untuk membunuh anaknya.
Ide
: Pasien mengatakan ada paku di dalam nasi yang akan
dimakan oleh anaknya.
G. PENGENDALIAN IMPULS
Tidak terganggu, karena pasien tidak dapat mempertahankan dirinya untuk tetap
duduk saat menunggu dokter tiba.
V.

Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut


A. Status Internus
* Keadaan Umum
: Baik
* Kesadaran
: Kompos Mentis Kooperatif
* Status Gizi
: Baik
* Tanda Vital
: Dalam batas normal
* Kulit
: Turgor baik
* Mata dan THT
: Dalam batas normal
* Mulut dan Gigi
: Terdapat Caries gigi
* Toraks
: Dalam batas normal
* Abdomen
: Dalam batas normal
* Ekstremitas
: Dalam batas normal
6

B. Status neurologis
* GCS
: E4 M6 V5 (GCS:15)
* Tanda Rangsang Meningeal
: Negatif
* Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal:
- Tremor tangan

: Positif

- Akatisia

: Negatif

- Bradikinesia

: Negatif

- Cara berjalan

: Normal

- Keseimbangan

: Baik

- Rigiditas

: Negatif

* Motorik

: Kekuatan baik

555 555
555 555
: refleks pupil +/+, KPR +/+

* Sensorik
VI.

Ikhtisar Penemuan Bermakna


Telah diperiksa Ny ZR, 25 tahun, tamatan Madrasah Aliyah, Islam, suku Minang,
dan menikah. Kontrol Poliklinik Jiwa untuk ke 8 kalinya karena keluhan utama sering
merasa cemas disertai perasaan mendengar suara-suara yang menyuruh membunuh
anaknya senidiri sejak 7 tahun yang lalu.
Pasien mulai mengalami serangan cemas pada tahun 2007 saat berusia 17 tahun,
yaitu saat pasien mengandung anak pertamanya. Semenjak itu serangan cemas selalu
menghantuinya sehingga pasien merasa rendah diri dan tidak percaya diri oleh sebab itu
pasien menarik diri dari kegiatan sosial.
Pada tahun 1993 pasien sering menyaksikan pertengkaran orang tuanya, dan juga
menerima kekerasan dari orang tuanya. Semenjak itu pasien mulai mendengar suarasuara yang tidak diketahui darimana datangnya.
Pada tahun 2007, saat pasien mengandung anak pertamanya hampir setiap hari
pasien merasa cemas karena adanya suara-suara yang mengatakan bahwa anak yang
dikandung pasien adalah bukan anak pasien dan saat anaknya lahir suara-suara tersebut
semakin sering terdengar bahkan berusaha mengontrol tubuh pasien untuk membunuh
anaknya, namun pasien masih bisa menahannya.

Pada tahun 2010, pasien mulai mencoba lakukan usaha bunuh diri dengan
menyayat tangan pasien. Pasien berhasil diselamatkan oleh suami pasien. Pasien mulai
sering berobat dan control ke poli RSJ H.B. Saanin Padang
Tidak didapatkan trauma kepala dan sakit yang secara fisiologis berhubungan
dengan gangguan jiwa yang dialami pasien. Tidak juga didapatkan riwayat kejang
penggunaan zat psikoaktif yang secara klinis bermakna.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan seorang wanita, penampilan rapi.
Selama menunggu dokter serangan cemas tidak tampak, pasien dapat duduk dengan
tenang begitupun selama wawancara pasien dapat duduk dengan tenang dan sikap
kooperatif.

Ditemukan mood

hipotim dengan afek yang depresif dan proses pikir

koheren, daya ingat jangka pendek tertanggu.


VII. Formulasi Diagnosis
Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan, pada pasien
ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran dan perasaan yang secara klinis bermakna
dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam fungsi
pekerjaan dan sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa
pasien mengalami gangguan anxietas.
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami
trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi
otak sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh karenanya, gangguan mental
organik dapat disingkirkan (F00-09).
Pada pasien juga tidak didapatkan riwayat penggunaan alkohol atau zat psikoaktif
sebelum timbul gejala penyakit yang menyebabkan perubahan fisiologis otak, sehingga
kemungkinan adanya gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif
juga dapat disingkirkan (F10-19).
Ditemukan mood hipotim dengan afek sempit dan proses pikir koheren. Pasien
sering merasa cemas, gelisah terutama dirasakan saat sendiri dan berada jauh dari
anaknya yang hingga menimbulkan sulit tidur dan nafsu makan hilang. Oleh karena itu
pada pasien ini sesuai dengan kriteria PPDGJ III untuk aksis I didiagnosa dengan F.41.1
Gangguan Cemas Menyeluruh.

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi
mental, sehingga untuk axis II pasien ini tidak didiagnosa.
Pada pasien ini tidak ditemukan suatu kondisi medis umum yang cukup bermakna
sehingga untuk axis III pasien ini tidak didiagnosa.
Pada pasien untuk aksis IV ditemukan adanya masalah pertengkaran orang tuanya
22 tahun yang lalu dan kekerasan yang diterimanya saat kecil.
Pada aksis V berdasarkan penilaian GAF (Global Assessment of Functioning
Scale) saat ini pasien berada pada nilai 61-70.
VIII.

Evaluasi Multiaksial
I. F.41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh
II. Tidak didiagnosa
III. Tidak didiagnosa
IV. masalah pertengkaran orang tuanya 22 tahun yang lalu dan kekerasan yang
diterimanya saat kecil
V. GAF 61-70

IX.

Daftar Masalah
A. Organobiologik:
Paman pasien menderita gangguan jiwa ( genetik)
B. Psikologis:
- Mood Hipotim
- Riwayat halusinasi auditorik, ide bunuh diri
- Tidur terganggu
- Makan terganggu
C. Lingkungan dan psikososial :
- Masalah pertengkaran orang tuanya
- Kekerasan yang diterimanya saat kecil

X.

XI.

Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad fungsionam
Quo ad sanationam

: Bonam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam

Rencana Penatalaksanaan
A. Farmakoterapi :
- Fluoxetin 1x1 @ 10mg per oral pc
9

- Trifluperazine 1 X 1/2 mg @5mg (malam)


- Risperidon 2 x 1 mg @2mg per oral
- THP 1X1 @2 mg (Pagi)
- Diazepam 1 x1 @2 mg (malam)
B. Psikoterapi :
1. Kepada pasien
- Psikoterapi supportif
Memberikan kehangatan, empati dan optimistik kepada pasien.
Membantu pasien mengidentifikasikan dan mengekspresikan emosinya, serta
membantu untuk meluahkan perasaannya. Mengidentifikasi faktor presipitasi
dan membantu mengoreksinya. Membantu memecahkan problem eksternal
secara terarah.

- Psikoedukasi
Membantu pasien untuk mengetahui lebih banyak tentang gangguan yang
dideritanya, diharapkan pasien mempunyai kemampuan yang semakin efektif
untuk mengenali gejala, mencegah munculnya gejala dan segera mendapat
pertolongan.
2. Kepada keluarga : Psikoedukasi
- Penyakit yang diderita pasien
Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan
edukatif tentang penyakit pasien (penyebab, gejala, hubungan antara gejala
dan perilaku, perjalanan penyakit serta prognosis). Pada akhirnya diharapkan
keluarga bisa mendukung proses penyembuhan dan mencegah kekambuhan.

- Terapi
Memberi penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien
(kegunaan obat terhadap gejala pasien dan

efek samping yang mungkin

timbul pada pengobatan). Selain itu juga ditekankan pentingnya pasien kontrol
dan minum obat secara teratur.
10

XII.

Diskusi
Setelah dilakukan pemeriksaan lebih lanjut terhadap pasien ini, berdasarkan
anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan, pada pasien ini ditemukan
adanya pola perilaku, pikiran dan perasaan yang secara klinis bermakna dan
menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam fungsi
pekerjaan dan sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan
bahwa pasien mengalami suatu gangguan jiwa.
Pasien merasa cemas dan sesak nafas serta rasa panas pada dada. Pada pasien
ditemukan mood hipotim dengan afek sempit dan proses pikir koheren, halusinasi
auditorik ada, waham tidak

ada. Gejala cemas yang diderita oleh pasien ini

berlangsung hampir setiap hari, tidak hanya dalam kondisi tertentu, oleh sebab itu
kami mendiagnosis pasien ini F.41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh. Pada pasien ini
ditemukan gejala psikotik yaitu halusinasi auditorik yang sudah dirasakan sejak kecil,
namun tidak begitu dominan. Oleh sebab itu kami masih memikirkan skizoafektif tipe
depresi sebagai diagnosis banding.
Pada pasien ini direncanakan pemberian Fluoxetin 1x1mg p.o , Risperidon 2 x 1
mg p.o, THP 1X1 @2 mg (Pagi), Diazepam 1x1 @ 2 mg (malam) untuk mengatasi
cemas dan depresi yang dialami pasien.
Terapi non farmakologis memegang peranan yang cukup penting pada
pasien ini. Jenis terapi non farmakologis yang bisa dilakukan terhadap pasien ini
adalah psikoterapi suportif, psikoedukasi. Psikoterapi suportif bertujuan untuk
memperlihatkan minat kita pada pasien, memberikan perhatian, dukungan dan
optimis. Dalam psikoterapi suportif, terapis menunjukkan penerimaan terhadap pasien
dengan cara menunjukkan perilaku yang hangat, ramah namun tetap berwibawa.
Tujuannya adalah agar pasien merasa aman, diterima dan dilindungi. Psikoterapi
suportif dapat diberikan pada pasien yang mengalami gangguan proses kognitif,
gangguan dalam penilaian realita, gangguan proses pikir serta adanya gangguan
dalam melakukan hubungan dengan orang lain.
Keluarga memegang peranan penting pada pasien gangguan jiwa, karena keluarga
berperan sebagai primary care-givers atau primary care-support. Pada keluarga
diberikan psikoedukasi yaitu diberikan penjelasan tentang penyebab, gejala,
pentingnya pengobatan dan terapi pendukung lainnya.
11

12