ANGINA PEKTORIS TIDAK STABIL (APTS)

TATALAKSANA ANGINA PEKTORIS TIDAK STABIL (APTS)

No. Dokumen

No. Revisi

1-5

BLU RSUP
PROF. DR.
R. D.
KANDOU
MANADO
TANGGAL TERBIT
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIO
NAL

PENGERTIA
N

TUJUAN

DITETAPKAN OLEH :
DIREKTUR UTAMA,

Dr. DJOLLY M. RUMOPA, Sp.OG

Nip : 19550718 198301 1 001
Angina pektoris tidak stabil adalah suatu sindrom klinik rasa sakit
dada iskhemik pada waktu istirahat atau pada saat melakukan
pekerjaan ringan atau minimal di mana ada perburukan pola
angina tanpa bukti adanya nekrosis miokard.
Menurunkan tingkat mortalitas pada ACS (Acute Coronary
Syndrome) serta mencegah komplikasi.

Tersedia tenaga spesialis jantung dan pembuluh darah, PPDS

kardiologi dan penyakit dalam, perawat terampil
kardiovaskular atau dengan sertifikasi basic life support.

Tersedianya sarana dan prasarana.

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Halaman

Stratifikasi resiko dilakukan dalam 3 tahap yaitu:

1. Saat pasien pertama kali tiba di UGD berdasarkan gambaran
EKG
Resiko tinggi : Depresi ST atau inversi gel T dinamis
Resiko rendah/sedang : gambaran EKG normal atau
nondiagnostik
2. Selama observasi di UGD berdasarkan serial EKG, enzim
ataupun pemeriksaan non invasif lain (menggunakan skor TIMI)
1) Usia 65 tahun
2) 3 faktor resiko PJK (hipertensi, riwayat PJK dalam
keluarga, hiperkolesterolemia, perokok aktif)
3) Pemakaian aspirin dalam 7 hari terakhir.
4) 2 episode angina dalam 24 jam terakhir.
5) Peningkatan enzim jantung (CKMB atau troponin)
6) Deviasi segmen ST 0.5mm, yaitu depresi segmen ST

0.5 mm atau ST elevasi 0,5 mm yang transient (< 20

menit)
7) Diketahui menderita PJK.
Diberi skor 1 untuk tiap poin
Penilaian : Skor 0-2 : resiko rendah
Skor 3-4 : resiko sedang
Skor 5-7 : resiko tinggi
3. Setelah pasien dirawat dengan pemantauan monitor EKG
Pasien masuk kriteria resiko tinggi bila didapatkan :
Nyeri dada iskemik yang refrakter
Deviasi segmen ST yang menetap atau berulang
Takikardi ventrikel
Hemodinamik tidak stabil
Tanda-tanda gagal jantung
Skor TIMI yang tinggi
Enzim jantung positif
Pada kondisi-kondisi diatas dibutuhkan tindakan invasif dini
(dalam 48 jam setelah kejadian infark)

Tatalaksana awal SKA tanpa elevasi ST di unit emergensi:

Oksigen 4L/menit (saturasi O2 dipertahankan > 90%)

Aspirin 160 mg (dikunyah)
Nitrat diberikan 5mg SL (dapat diulang 3x) lalu drip bila
masih nyeri.
Morfin IV bila nyeri tidak teratasi dengan nitrat.

Tatalaksana lanjut berdasarkan stratifikasi resiko sesuai indikasi

dan kontraindikasi
I.

Resiko tinggi / sedang

Anti iskemik : Beta Blocker, Nitrat, Calcium channel
blocker (CCB)
o Beta-blocker diberikan pada pasien tanpa
kontraindikasi,
khususnya
pasien
dengan
hipertensi dan takikardi.
o Nitrat intravena atau oral efektif untuk mengatasi
gejala pada episode nyeri dada akut.
o CCB dipakai mengurangi gejala pada pasien yang
telah menerima nitrat dan beta blocker;

bermanfaat pada pasien dengan kontraindikasi

beta-blocker dan ada pasien dengan angina
vasospastik.
Anti platelet oral : Aspirin, clopidogrel
o Aspirin diberikan pada semua pasien dosis awal
160-325 mg , dan selanjutnya 75-100mg per hari
untuk jangka panjang.
o Pada semua pasien, clopidogrel diberikan dengan
dosis loading 300mg, selanjtnya 75mg perhari.
Clopidogrel dapat diberikan hingga 12 bulan
kecuali terjadi perdarahan yang berlebihan.
o Pada pasien dengan kontraindikasi aspirin,
clopidogrel diberikan sebagai pengganti
o Pada pasien yang direncanakan menjalani
prosedur invasif/PCI clopidogrel dengan dosis
loading 600mg dapat diberikan untuk mencapai
inhibisi fungsi platelet yang lebih cepat.
Anti platelet intravena : penghambat reseptor GP IIb/IIIa
o Pada pasien dengan resiko sedang sampai tinggi,
khususnya
pasien
dengan
troponin
yang
meningkat , depresi ST atau diabetes, tirofiban
dapat diberikan sebagai terapi awal dan
merupakan tambahan anti platelet.
o Pasien yang menerima pengobatan awal dengan
tirofiban sebelum angiografi, dapat diberikan
selama dan sesudah PCI.
o Penghambat
GP
IIb/IIIa
diberikan
sebagai
kombinasi antikoagulan.
Anti koagulan/ anti trombin : Heparin (UFH/LMWH)
o Antikoagulan diberikan pada semua pasien
sebagai tambahan terhadap anti platelet.
o Sejumlah anti koagulan tersedia seperti UFH,
LMWH (enoxaparin/ fondaparinux). Pemilihan anti
koagulan dapat didasarkan pada resiko iskemia
dan perdarahan serta strategi awal yang akan
dilakukan (invasif urgensi, invasif dini, atau terapi
konservatif)
Revaskularisasi koroner
o Angiografi koroner dini ( < 72 jam ) diikuti oleh
revaskularisasi (PCI atau CABG) direkomendasikan
pada pasien dengan resiko sedang hingga berat.
o Angiografi koroner urgensi direkomendasikan
pada pasien dengan angina refrakter atau
berulang yang disertai perubahan segmen ST,
gagal jantung, aritmia yang mengancam hidup,
atau hemodinamik yang tidak stabil.
Terapi penunjang
o Berikan Trimetazidine 2-3x1 tab dan CoQ10
3x100-200mg untuk memperbaiki metabolisme di

II.

jantung
Lumbrokinase 3x2 tablet merupakan fibrinolisis
oral yang dapat digunakan sebagai alternative
pada pasien-pasien dengan sindroma koroner
akut

Resiko rendah
Aspirin
B-Blocker
Dapat dipulangkan setelah observasi di UGD
Pertimbangan untuk uji latih jantung (treadmill)

TATA LAKSANA JANGKA PANJANG

Pasien dengan SKA non ST elevasi memiliki resiko tinggi untuk
berulangnya iskemia setelah fase awal. Oleh sebab itu prevensi
sekunder secara aktif sangat penting sebagai tata laksana jangka
panjang, yang mencakup:

Perbaikan gaya hidup seperti : berhenti merokok, aktifitas

fisik teratur dan diet.
Penurunan berat badan pada paseien obese dan
overweight.
Kontrol tekanan darah
Tata laksana diabetes
Intervensi terhadap profil lipid
o Statin direkomendasikan pada semua pasien dengan
SKA tanpa ST elevasi, tidak bergantung pada level
kolesterol, mulai diberikan dalam 1-4 hari sejak
masuk, dengan tujuan mencapai level LDL <
100mg/dL.
o Disarankan terapi penurunan level lipid secara
intensif dengan target LDL < 70 mg/dL, yang
diberikan dalam 10 hari sejak masuk.
Meneruskan pemakaian anti platelet dan anti koagulan
Pemakaian beta-blocker
Beta-blocker harus diberikan pada semua pasien, termasuk
pasien dengan fungsi ventrikel kiri yang menurun, dengan
atau tanpa gejala gagal jantung, kecuali jika ada
kontraindikasi.
ACE inhibitor
ACE inhibitor diindikasikan sebagai terapi jangka panjang
pada semua pasien dengan LVEF 45% dan pada pasien
dengan diabetes, hipertensi, gejala gagal jantung atau
CKD.
Penghambat reseptor angiotensin (ARB)

ARB harus dipertimbangkan pada pasien yang tak toleransi

terhadap ACE inhibitor dan/atau dengan gagal jantung atau
infark miokard dengan LVEF 45 %.

Antagonis Reseptor Aldosteron

Blokade aldosteron harus dipertimbangkan pada pasien
pasca infark miokard yang telah mendapat ACE inhibitor
dan beta blocker dan dengan LVEF < 45% dan dengan
diabetes atau gagal jantung, tanpa disfungsi renal atau
hiperkalemia
Berikan Trimetazidine dan CoQ10 untuk memperbaiki
metabolism di jantung
Rehabilitasi dan kembali ke aktivitas fisik.
Setelah terjadinya SKA tanpa elevasi ST, direkomendasikan
penilaian kapasitas fungsional. Berdasarkan status
kardiovaskuler dan penilaian kapasitas fisik fungsional
tersebut, pasien diberi informasi mengenai waktu dan level
aktivitas seksual. Pasien pasca SKA tanpa elevasi ST dapat
disarankan menjalani uji latih jantung dengan EKG atau
suatu tes non invasif untuk iskemia yang setara dalam 4-7
minggu setelah perawatan.
Untuk jangka panjang dapat lakukan pengobatan dengan
ESMR dengan evaluasi dengan SPECT

SPEKTRUM SINDROMA KORONER AKUt

ALGORITMA TATALAKSANA
ANGINA PEKTORIS TIDAK STABIL
Angina Pektoris
Tidak Stabil
Rawat di ruang rawat intensif.
Obat-obat:
Aspirin/Ticlodipine/Clopidogr
el
Heparin/LMWH
Fondaparinux
Nitrat
Penyekat beta
Antagonis kalsium

Stabil dan
bebas sakit

Tidak stabil dan

sakit menetap>

Stop heparin,
mobilisasi, tentukan
fungsi Vki

Angina Pektoris
Tidak Stabil

Disfungsi Vki sedangberat

Tidak

Ya

ULJB
Risiko
rendah

Risiko tinggi

Pulangkan, terapi aspirin, anti

angina, statin trimetazidine, CoQ10
dan evaluasi berkala, pencegahan
UNIT
TERKAIT

IRD Jantung
IRINA F Jantung (Rawat Inap);

Angiogra
fi

AK BPK

DOKUMEN
TERKAIT

Instalasi Gizi
Poli klinik Jantung
Ruang Diagnostik Invasif dan Non Invasif
CVCU
Form Informed consent
Algoritma ACS/UAP
Form penjelasan tentang prosedur dan tindakan yang akan
dilakukan

TROMBOLISIS INTRA VENA PADA INFARK MIOKARD AKUT

TATALAKSANA TROMBOLISIS INTRA VENA PADA INFARK
MIOKARD AKUT
No. Dokumen

TANGGAL TERBIT

PENGERTIAN
TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Halaman
1-4

BLU RSUP
PROF. DR. R.
D. KANDOU
MANADO
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONA
L

No. Revisi

DITETAPKAN OLEH :
DIREKTUR UTAMA,

Dr. DJOLLY M. RUMOPA, Sp.OG

Nip : 19550718 198301 1 001
Trombolisis pada infark miokard akut adalah pengobatan
trombolisis melalui intra vena.
Melarutkan trombus yang menyumbat arteri koroner pada
serangan infark miokard akut dan mencegah komplikasi.
Tersedianya tenaga spesialis jantung dan pembuluh darah
atau PPDS Kardiologi dan Penyakit Dalam, Perawat terampil
kardiovaskular atau dengan sertifikat Basic Life Support
Tersedianya Sarana dan prasarana
Dianjurkan pada :
Presentasi < 3 jam;
Tindakan invasif tidak mungkin dilakukan atau akan
terlambat :
o Waktu antara pasien tiba sampai dengan inflasi balon
> 90 menit;
o Waktu antara pasien tiba sampai dengan inflasi balon
dikurangi waktu antara pasien tiba sampai dengan

proses fibrinolitik > 1 jam.

Kontraindikasi Fibrinolitik :
Kontraindikasi Absolut :
o Stroke hemoragik atau stroke yang tidak jelas tipenya
kapanpun juga;
o Lesi struktural cerebrovaskular (contoh : AVM);
o Trauma SSP atau tumor intrakranial (primer maupun
metastatik);
o Stroke iskemik dalam 6 bulan terakhir, kecuali dalam
3 jam terakhir;
o Adanya trauma berat/pembedahan/cedera kepala
dalam waktu 3 minggu terakhir;
o Perdarahan gastrointestinal dalam 1 bulan terakhir;
o Adanya perdarahan aktif (tidak termasuk menstruasi);
o Diseksi aorta;
o Non compressible puncture (misalnya biopsi hati atau
lumbal pungsi)

Kontraindikasi Relatif :
o TIA dalam 6 bulan terakhir;
o Riwayat hipertensi kronik dan berat yang tidak
terkontrol;
o Hipertensi berat yang tidak terkontrol saat presentasi
(TD sistolik > 180 mmHg dan/atau TD diastolik > 110
mnHg);
o Riwayat stroke iskemik > 3 bulan, demensia, atau
kelainan intrakrania, selain yang disebutkan pada
kontraindikasi absolut;
o Resusitasi jantung paru traumatik atau lama > 10
menit atau operasi besar < 3 minggu;
o Endokarditis infektif;
o Ulkus peptikum aktif;
o Penyakit hati berat;
o Perdarahan internal dalam 2-4 minggu terakhir;
o Terapi antikoagulan oral;
o Kehamilan atau 1 minggu post partum;
o Khusus untuk streptokinase/anistreplase : riwayat
pemaparan sebelumnya > 5 hari atau alergi terhadap
zat-zat tersebut.
Persiapan :
Penjelasan kepada penderita/keluarga mengenai tujuan,
manfaat, dan kemungkinan komplikasi tindakan dan

informed consent;
Pemeriksaan penunjang yang mencakup EKG lengkap, foto
Roentgen dada, darah rutin, masa perdarahan, masa
pembekuan, APTT, trombosit, fibrinogen, enzim jantung
(CK/CKMB atau Troponin I/T), dan elektrolit;
Sediakan monitor EKG, defibrilator,dan obat-obat resusitasi
kardiopulmoner.
Regimen Fibrinolitik :
Obat
Terapi Awal
Antitrombin
Kontraindik
Co-Terapi
asi
Spesifik
Streptokina 1,5 juta unit/100 Dengan
atau Riwayat
se
ml D5 atau NS tanpa heparin IV alergi
selama
20-60 selama
24-48
menit
dengan jam atau LMWH
atau
tanpa atau
terapi awal anti fondaparinux
alergi
seperti selama
Delladryl
atau perawatan
di
Dexametason.
rumah
sakit
dengan
maksimum
8
hari.
Alteplasi
15 mg IV bolus, Dengan
atau Riwayat
(tPA)
dilanjutkan 0,75 tanpa heparin IV alergi
mg
/kgBB selama
24-48
selama
30 jam atau LMWH
menit, kemudian atau
0,5
mg/kgBB fondaparinux
selama 60 menit selama
IV. Dosis total perawatan
di
tidak
melebihi rumah
sakit
100 mg.
dengan
maksimum
8
hari.
Trombolitik oral : lumbrokinase : 3 x 2 - 3tablet/hari.
Pelaksanaan :
Pasang monitor EKG;
Kolaborasi keperawatan untuk pemberian nitrat 1-2 tablet
sublingual sambil melihat perubahan pada segmen ST;
Pasang IV caht no. 22G pada lengan kiri penderita dan
hubungkan dengan buret 100 cc dan botol NaCl 0,9%.

Hindari tusukan yang tidak perlu;

Pasang IV cath no. 20G pada lengan kanan penderita,
gunakan untuk mengambil darah atau jalan obat dan
hubungkan dengan heparin lock jika sedang tidak dipakai;
Diberikan streptokinase (sreptase) dengan dosis 1,5 juta unit
dilarutkan dalam 100 ml D5/NaCl 0,9% dan diberikan IV
selama 1-2 jam.
Bila menggunakan rTPA :
Dilanjutkan dengan heparin/LMWH selama 3-5 hari atau
fondaparinux selama 5-8 hari tergantung dari luasnya IMA.
Pemantauan dan Evaluasi Pasca Tindakan
Periksa tanda vital tiap 15 menit;
Hipotensi dapat terjadi pada pengobatan trombolitik. Bila
terjadi lakukan posisi trendelenburg, obat trombolitik
dihentikan sementara. Beri 100-250 cc NaCl 0,9% untuk
mengatasi hipovolemia relatif ini. Obat tromboliitik dapat
diberikan kembali jika tekanan darah membaik;
Bradikardia. Bila denyut jantung kurang dari 50 x/menit,
apalagi disertai hipotensi dapat diberikan sulfas atropin 0,5
mg IV;
Sakit dada dapat diatasi dengan morphin sulfat 2,5-5 mg IV
atau phetidin 25-50 mg IV. Bila sakit dada terus berulang
dan hemodinamik baik, berikan drip nitrogliserin IV;
Pada perdarahan yang sedang atau berat, hentikan obat
trombolitik dan heparin.
Reaksi alergi seperti erupsi kulit, urtikaria, bibir bengkak dan
kulit kemerahan mendadak (flushing) diatasi dengan anti
histamin dan steroid.
Pantau aPTT setiap 12 jam sekali selama dalam infus
heparin;
EKG lengkap setiap 24 jam selama di ruang rawat intensif
kardiovaskuler.
Cara Penggunaan Heparin :
Dosis unfractionated heparin (UFH) sebagai co-terapi :
bolus IV 60 Unit /kgBB maksimum 4.000 unit. Dosis
maintanance per drip 12 unit/kgBB selama 24-48 jam
dengan maksimum 1.000 unit/jam dengan target aPTT
50-70 s yang dimonitor tiap 3, 6, 12, dan 24 jam setelah
terapi mulai.
Enoxaparin (Lovenox) dapat diberikan pada pasien < 75
tahun dan kadar kreatinin < 2,5 mg/dl (laki-laki) atau
kreatinin < 2,0 mg/dl (wanita) dengan dosis IV bolus 30

UNIT
TERKAIT

DOKUMEN
TERKAIT

mg, diikuti 15 menit kemudian dengan pemberian 1

mg/kgBB SC tiap 12 jam hingga keluar dari rumah sakit
atau maksimum 8 hari. Dosis SC pertama sebaiknya tidak
melebihi 100 mg. Pada pasien > 75 tahun tidak perlu
diberikan dosis bolus dan dibeikan 0,75 mg/kgBB SC
setiap 12 jam, dengan pemberian 2 dosis subkutan
pertama tidak boleh melebihi 75 mg. Pada pasien dengan
creatinin clearance < 30 ml/menit, dosis subkutan
diberikan setiap 24 jam.
Fondaparinux (Arixtra) dapat diberikan dengan dosis 2,5
mg IV bolus, diikuti 2,5 mg SC setiap 24 jam.
IRD Jantung;
Poliklinik Jantung;
Ruangan Diagnostik Invasif dan Non-Invasif;
CVCU
Instalasi Rawat Inap
Format Informed Consent;
Algoritme ACS;
Format penjelasan tentang prosedur dan tindakan yang akan
dilakukan.