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Mscara facial posteroanterior

de Delaire y de Petit
Potpeschnigg en 1875 fue el primero en desarrollar la idea de
la traccin maxilar; posteriormente Delaire, a fines de los aos
60 renov el inters por el uso de una mscara facial para la
protraccin maxilar, la cual fue creada para corregir la
rotacin posterior del maxilar y su deficiencia en el desarrollo
para el tratamiento de pacientes con labio y paladar hendido;
pero fue Petit a fines de los aos 70 quien propuso su uso
para la protraccin del maxilar en pacientes de clase III
esqueltica. Petit modific el concepto bsico de Delaire,
cambiando la anatoma de la mscara facial, aument la magnitud de la fuerza
generada por el aparato y redujo el tiempo de tratamiento.

Fuerzas ortopdicas fuertes:

Como su nombre lo indica se trata de fuerzas que movilizan los huesos, a
travs de sus suturas, cuyas magnitudes medias llegan a los 1.000 gramos,
aunque se pueden incrementar hasta alcanzar los 2.000 gramos.
La fuerza que se aplica sobre los dientes debe transmitirse al hueso de soporte,
y ste a la sutura que los separa de los huesos vecinos. La posibilidad de
"activar" una sutura se debe a que la misma forma parte del grupo de suturas
membranosas o conjuntivas que pueden reaccionar ante la solicitud de una
fuerza.
Si queremos resumir la accin de las fuerzas ortopdicas fuertes sobre el
maxilar debemos reconocer que se aplican para aumentar el tamao del
mismo y que dicho aumento se hace en las zonas de sus suturas.
La sutura media sagital est en relacin directa con el crecimiento en ancho
del maxilar, es la que se "activa" en el aparato de disyuncin transversa. La
sutura maxilopalatina, que separa las apfisis horizontales del maxilar de las
apfisis maxilares de los huesos palatinos, contribuye al crecimiento
anteroposterior del maxilar superior y se "activa" con la mscara de traccin
de Delaire. y por ltimo, la sutura de la premaxila, que contribuye al
crecimiento anterior y transversal de la porcin anterior del maxilar y es el
mecanismo directamente relacionado con el recambio de los incisivos, ya que
la ampliacin de esta porcin del maxilar explica cmo pueden los incisivos
permanentes reemplazar a los temporarios tan desproporcionados sin traer

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mayores problemas de apiamiento. Esta sutura es activada por la funcin.
Tanto por el empuje de la lengua como por las fuerzas de la masticacin.

Es evidente que todas estas suturas pueden

ser activadas y promovidas mientras tengan
capacidad de reaccin. Y esta capacidad
disminuye con la edad. Y hasta se fijaron
lmites a la posibilidad de activacin. As, la
sutura media sagital se limit a los 20 aos.
La sutura maxlopalatina a los 11 aos en las
nias y 12 en los varones y la sutura de la
premaxila a los 7 aos de edad. Son las
edades en que dichas suturas calcifican y
pierden capacidad de activacin. Estas edades
fijaran los lmites de aplicacin de los
distintos aparatos de fuerzas ortopdicas fuertes- Pero en la prctica clnica
dichos lmites estn desdibujados. Si bien la sutura media sagital calcifica a los
20 aos, trmino medio, se ha conseguido separarla por la va de la disyuncin
ms all de esa edad y hasta hay referencias de 30 aos. Con respecto a la
sutura maxilopalatina, el desplazamiento del maxilar hacia adelante reconoce
los lmites de la pubertad y las variaciones en uno o ms aos slo confirman
que la pubertad no tiene una edad fija y en ese aspecto la activacin de la
sutura tampoco tiene una edad fija. Con respecto a la sutura de la premaxila,
las posibilidades de activacin superan ampliamente la edad de 6-7 aos que
se tomaba como tope de su calcificacin y por ende de su activacin por medio
de fuerzas ortopdicas fuertes.
Para que se movilice el hueso y no se muevan los dientes, justamente las
fuerzas a aplicar deben ser fuertes, del orden de 1 a 2 kilogramos. Y
especialmente la aplicacin de estas fuerzas debe ser interrumpida, o
intermitente, como se deca antes. O sea algunas horas o minutos de
aplicacin y mucho descanso. De esta manera la fuerza aplicada sobre el
diente provoca sobre el hueso en el lado de la presin una capa de hueso
hialinizado. Digamos de paso que cualquier tipo de fuerza que se aplica sobre
el hueso, sea fuerte (como de la que hablamos) o fuerza ortodncica corriente,
provoca la capa de hueso hialino (Reitan). Sea la fuerza continua o
interrumpida.
La mscara de traccin posteroanterior moviliza la sutura maxilopalatina. Se
ocupa de corregir las retrognasias en una suerte de anomala de clase III. O
sea, la accin de estos aparatos acta en sentido perpendicular a la sutura que
movilizan. Pero todos estos desplazamientos mejoran el tamao del maxilar. Y
mejoran el funcionalismo de todo el complejo estomatogntico, con lo cual no

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escapa al criterio del alumno que por la
mejora de la funcin casi todas las suturas
del maxilar se activan. Por eso seramos muy
limitativos
en
nuestra
teraputica
si
pensramos que la fuerza fuerte no tiene
mayor finalidad que mover un hueso en
sentido perpendicular a la sutura atinente.
Dice P. Verdon: "La aplicacin de fuerzas
produce adems una accin muy fisiolgica.
Desplazar un arco dentario en masa modifica
las estructuras funcionales presentes; y de
este modo se desencadena una serie de reacciones secundarias de adaptacin
y de reestructuracin alveolodentarias, seguidas de inmediato por las basales".
Como vemos, ambos tipos de aparatos mencionados hasta ahora se ocupan de
ampliar el maxilar: el disyuntor en sentido transversal y la mscara de traccin
en sentido anteroposterior. Y adems nos queda la posibilidad de ampliacin
por la mejora de la funcin. Pero siempre aumentar el continente. La mscara
de traccin de Delaire acta en las anomalas de poco desarrollo del maxilar
superior en el sentido anteroposterior. las llamadas
retrognasias o
braquignasias. La relacin de los primeros molares es de clase III de Angle. Pero
su uso se limita a problemas basales. Su aplicacin ms efectiva es, como
dijimos, en la falta de desarrollo del maxilar superior. Aunque se podra
extender a las anomalias de exceso de desarrollo de la mandbula, slo
conviene aplicarla cuando adems del aumento mandibular hay un retroceso
del maxilar superior. La edad ideal es 6-7 aos, aunque puede extenderse
hasta los 12 aos en las nias y 13 aos en los varones. Con la mscara de
Delaire es factible producir cambios favorables en
la relacin sagital
maxilomandibular, provocando el adelantamiento
del maxilar superior,
mediante la utilizacin de fuerzas ortopdicas fuertes, la mscara genera que
el maxilar pivotee en la sutura frontomaxilar, y genere una separacin en la
sutura maxilopalatina, este adelantamiento va a mejorar la oclusin del
paciente y la funcin lingual.

La mscara facial de tipo Delaire ofrece buena estabilidad

cuando se emplea para la protraccin maxilar. La direccin
de la traccin de los elsticos es hacia abajo y hacia delante.

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La mscara facial de tipo Petit proporciona ms comodidad

durante las horas de sueo y es menos difcil de ajustar. Se puede
ajustar tambin para permitir cierta movilidad mandibular vertical.
La experiencia clnica indica que algunos nios preferirn un
aparato ms que el otro.

La traccin anterior sobre el

maxilar tiene tres efectos:
Desplazamiento anterior del maxilar
cuya magnitud depender en gran
medida de la edad del paciente;
Desplazamiento anterior de los dientes
superiores en relacin con el maxilar;
Rotacin
posteroinferior
de
la
mandbula debido a la fuerza recproca
que acta sobre el mentn.

Componentes de la mscara facial:

Consta de un aparato facial (mscara propiamente dicha) y un
aparato bucal que se conecta a la mscara a travs de los
elsticos.
La mscara consta de dos partes de plstico (puede ser acrlico)
que se apoyan: la superior en la frente y la inferior en el mentn.
La porcin frontal debe ubicarse en toda la frente por encima de los arcos
superciliares. La porcin mentoniana debe asentarse ms bien en el borde
inferior del mentn y quedar en sentido vertical al menos a 7 mm por debajo
del surco labiomentoniano. La cara de estas dos partes que estn en contacto
con la piel puede cubrirse con un cuero gamuzado y si la presin sobre los
tegumentos (una vez instalada) causara presin sobre algunos puntos (en
especial en el mentn) se puede intercalar entre el plstico y la gamuza una
almohadilla de goma pluma de 1 cm de espesor. Ambas porciones plsticas
estn conectadas entre s por vstagos laterales, que son dos barras verticales
paramedianas, de acero. Y uniendo estos dos vstagos se encuentra el arco
precomisural, que debe estar 2 o 3cm por debajo del plano oclusal, en una
angulacin de 30 hacia abajo. Este arco lleva soldado en la proyeccin del

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espacio entre laterales y caninos dos topes de 1 cm de largo, donde irn
anclados los elsticos.
La porcin bucal de este sistema est constituida
por una "gotera" cementada a los primeros molares
permanentes o segundos molares temporarios. La
gotera en s consiste en un arco palatino y un arco
vestibular. Ambos en alambre de acero inoxidable
extraduro de 1 mm de seccin. El arco palatino
contornea las caras palatinas de todas las piezas
dentarias. El arco vestibular contornea las caras
vestibulares de los dientes y est separado unos 2 mm de las caras libres. Por
distal de los incisivos laterales lleva soldados dos ganchos de alambre de acero
inoxidable de 0,6 mm de seccin. Van soldados sobre el borde superior del
alambre y contorneados hacia distal. Los elsticos que conectan la gotera a la
mscara deben ejercer una traccin de 500 gramos cada
uno, o sea 1 kg de traccin entre ambos.
Se puede utilizar en casos donde el paciente necesite
expansin transversal del maxilar superior, un disyuntor del
tipo Hirax con pistas de acrlico en las caras oclusales del 1
y 2 molar temporario y 1 molar permanente. A este
tornillo se le incorporarn unos ganchos a nivel de los caninos temporarios en
donde irn colocados los elsticos de protraccin.
Los elsticos que se utilizan para la mscara se ligan a nivel de los caninos con
una direccin hacia abajo y delante de 1 a 1,5cm por debajo del plano oclusal,
para no lastimar las comisuras de los labios. Se requieren elsticos de 5/16 que
generen fuerzas de 800gr a 1500gr. Se colocan entre el gancho o ansa del arco
vestibular y los tornillos anteriores del arco prelabial de la mscara. Se utilizan
elsticos estandarizados, de un dimetro de de pulgada (6,35mm). Se
pueden utilizar uno o ms elsticos de cada lado,(se requieren fuerzas lo ms
elevadas posibles, pero discontinuas).

Indicaciones:

Mordidas cruzadas anteriores de naturaleza esqueletal

Relacin molar clase III de Angle
Dientes superiores en posicin normal o en retrusin, pero nunca en
protrusin
Hipoplasia maxilar
Combinacin de hipoplasia maxilar con ligero prognatismo mandibular

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Contraindicaciones:

Patrn de crecimiento vertical

Mordidas abiertas esqueletales
Prognatismo mandibular
Clase III como consecuencia de craneodisostosis prematura

Efectos indeseables:

Alteraciones en ATM
Reacciones de los tejidos blandos
Reabsorcin

Ventajas:

Herramienta efctiva en el tratamiento de la maloclusin esqueltica de

clase III de leves a moderadas, con maxilar retrusivo y un patrn de
crecimiento hipodivergente.
Reduce la posibilidad de un tratamiento quirrgico futuro.
Aumento del tercio inferior de la cara, debido al movimiento hacia
debajo del maxilar y la rotacin hacia abajo y atrs de la mandbula.
Por lo general, los pacientes clase III esqueltico presentan un perfil
cncavo, depresin de la regin nasomaxilar, protrusin del labio inferior
y mandbula prominente. Con la protraccin del maxilar con la mscara
se rectifican tanto el perfil facial como tambin la posicin del labio
inferior.
Clnicamente las mordidas cruzadas anteriores pueden corregirse en un
lapso de 3 a 4 meses, dependiendo de la maloclusin y su severidad.
El maxilar puede ser adelantado entre 2 a 4mm en el transcurso de 8 a
12 meses de protraccin, pero la mayora de los cambios ortopdicos se
observan dentro de los primeros 3 a 6 meses de tratamiento continuo.

Desventajas:

Diseo inadecuado en la colocacin del apoyo del mentn de la mscara

puede ocasionar laceraciones o irritacin en la piel a nivel del surco
mentoniano, as como reabsorcin radicular de los incisivos inferiores.
Para su efectividad se necesita del 100% de la colaboracin del paciente.
Es un aparato extrabucal antiesttico que no siempre es aceptado por
los pacientes.

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Los elsticos pueden causar irritacin a nivel de las comisuras labiales.

El paciente puede presentar dolor marcado en la zona retromolar, debido
a que se abre la sutura pterigomaxilar.
El tiempo prolongado del tratamiento puede dificultar la higiene bucal
del paciente y de su cooperacin.

Recomendaciones:

Para la terapia con mscara facial, primero se debe empezar con la

expansin rpida del maxilar para romper el sistema sutural y a la
semana o 10 das despus de iniciada la expansin, se coloca la mscara
facial. Esto con el fin de facilitar la protraccin del maxilar.
La mscara se utiliza generalmente hasta obtener un overjet de 3 a
5mm interincisalmente (sobretratar al paciente).
Si hay presencia de una mordida abierta anterior, el gancho de traccin
de los elsticos debe colocarse en posicin alta, para producir una
direccin de la fuerza ms oblicua y favorecer el cierre de dicha mordida.
Cuando se necesite producir un adelantamiento alveolodentario, los
ganchos de traccin de las ligas deben estar colocados a nivel de los
caninos.
En casos de mordidas profundas, el gancho de traccin debe estar
colocado a nivel del molar superior permanente, para que este se
extruya y se abra la mordida.
Suspender su uso en caso que se presenten problemas a nivel de la ATM.
Se recomienda la revisin peridicamente del paciente para inspeccionar
el estado del expansor y evaluar los cambios en los tejidos blandos
(cada 4 a 6 semanas).

Pronstico:
En pacientes que presentan patrones de crecimiento horizontal, la terapia con
la mscara facial tiene un pronstico favorable.
Por el contrario, en el caso de los pacientes con patrones de crecimiento
vertical moderado, el pronstico es reservado debido a que este aparato
extraoral produce traccin del maxilar en sentido anterior y hacia abajo por lo
que estara favoreciendo al crecimiento vertical.
Los pacientes cuyo pronstico es desfavorable son aquellos que poseen
patrones de crecimiento vertical, medio y exagerado. Estos pacientes,
generalmente, tienen un problema combinado y presentan exceso vertical

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maxilar con sonrisa gingival, a quienes el tratamiento ms conveniente es la
opcin orto-quirrgica.

Fracasos:

Mala indicacin teraputica.

Mal uso del aparato extrabucal.

Mscara facial en pacientes fisurados:

La mscara tambin tiene una aplicacin
especfica para tratar secuelas de pacientes
fisurados. Tanto para ayudar en los tratamientos
de la retrognasia cuanto a la atresia y a ambas
lesiones
combinadas,
o
sea
atresias
acompaadas de retrognasia. Para los casos de
retrognasia y/o progenie inferior, el sistema de
aplicacin de la mscara es similar al que se
utiliza para tratar las retrognasias comunes. La nica diferencia es el aumento
de la edad lmite, que en los casos de fisurados se puede extender en casi dos
aos ms, o sea hasta los 13-14 aos. En casos de atresia maxilar acompaada
o no de retrognasia, la mscara de traccin frontal tiene una aplicacin
especfica. Si la atresia es bilateral, la eleccin del aparato recae en el
disyuntor medio sagital. Si en cambio la atresia es unilateral, es la mscara el
aparato selectivo. Pero para ambos tipos de aparatos, sea el disyuntor o sea la
mscara de traccin, quede desde ya establecido que lo que ambos tipos de
aparatos "separan" es la fisura y no la sutura. En casos que la aplicacin de
estos sistemas se realiza en las edades ptimas es evidente que las suturas
tambin se activan. Pero si las edades son ms avanzadas slo se "abren" las
fisuras. Por lo tanto no debemos esperar estabilidad de los resultados. Es
imperioso recurrir una vez ampliado el maxilar a la retencin definitiva que
otorgan las prtesis fijas reconstructivas. El hecho que decide por el uso del
disyuntor o la mscara depende de que la atresia sea bi o unimaxilar. Cuando
la atresia es bmaxilar conviene el disyuntor porque expande ambas
hemiarcadas en la misma magnitud. En cambio, si la atresia es unimaxilar,
como se da en la mayora de las secuencias de los paladares fisurados, la
eleccin recae en la mscara de traccin. La mscara admite una accin
asimtrica, ya que se pueden separar ambos mamelones del maxilar en dos
goteras independientes y traccionar de cada una de las mismas con fuerzas
distintas.

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El elevador lingual funcional de Salagnac como complemento

en la traccin posteroanterior con mscara facial de Delaire:
Los tratamientos ortopdicos de clase III esquelticos no pueden considerarse
acabados antes del final de la adolescencia. Es conveniente continuar las
tracciones posteroanteriores con mscara facial con una terapia funcional, para
mantener los resultados obtenidos con tratamientos etiopatognicos y
correctores. Es necesario despus de la postraccin conservar la correccin
sagital, normalizar la funcin lingual, controlar el crecimiento normalizado,
aadir un tiempo de expansin si un problema transversal persiste.
McNamara propone utilizar un aparato de Frankel tipo III para mantener la
protraccin maxilar efectuada con mscara facial que permitira una
reeducacin muscular.
La rampa lingual de Verdn, precursor del elevador lingual funcional que
consiste en una placa mandibular en resina en el que se da espesor al borde
inferior para obtener rodetes sublinguales. La lengua al no poder retirarse ni
colocarse por debajo de ellos se ve obligada a levantarse. Con este aparato la
lengua es proyectada hacia atrs con su punta dirigida hacia el centro del
paladar, adems, la estabilidad del aparato es insuficiente.
La mayora de aparatos funcionales propuestos son voluminosos, perturban el
habla, o la deglucin lo que conlleva un trastorno escolar y adems hace
imposible la masticacin o son de uso nocturno. El elevador lingual de Salagnac
se ha concebido para suprimir todos estos inconvenientes, permite reorientar
la dinmica lingual, no perturba el habla ni la deglucin y puede ser llevado las
24 horas al da.
Para ser eficaz la teraputica funcional postraccin debe ser
permanente. Con el elevador lingual funcional la lengua ocupa
una situacin ms alta y ms anterior. Esta nueva situacin
produce modificaciones biomecnicas en el comportamiento de
los complejos labio-lingual y linguo farngeo que se traducen por
cambios de presin y tensin responsables de modificaciones
estructurales secundarias.

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