PERSYARATAN PEMBERHENTIAN DENGAN HORMAT

PEGAWAI NEGERI SIPIL DENGAN HAK PENSIUN

KARENA MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN TAHUN 2014

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)

Surat Pengantar dari Instansi

Permohonan Pensiun BUP dari PNS yang bersangkutan
Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP)
Salinan/Fotocopy sah SK Pengangkatan CPNS
Salinan/Fotocopy sah SK Pengangkatan PNS
Salinan/Fotocopy sah SK Pangkat Terakhir
Salinan/Fotocopy sah SK Pengangkatan dalam jabatan terakhir *)
Salinan/Fotocopy sah surat nikah/akte perkawinan
Salinan/Fotocopy sah akte kelahiran anak ***)
Daftar Susunan Keluarga **)
Pas Photo terbaru ukuran 4 x 6 ( berwarna/hitam putih ) sebanyak 7 lembar
Salinan/Fotocopy sah SK Peninjauan Masa Kerja (PMK) *)
Salinan/Fotocopy sah Penilaian Prestasi Kinerja PNS dalam 1 (satu) tahun
terakhir ****)
n) Surat Pernyataan Tidak dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat
dalam 1 (satu) tahun terakhir
o) Salinan/Fotocopy sah Kartu Pegawai

Keterangan :
a) Dalam Blangko Daftar Susunan Keluarga untuk kolom BEKERJA/SEKOLAH agar
diisi, hal ini untuk menentukan anak / anak-anak yang berhak sebagai AHLI
WARIS (tertuang dalam SK Pensiun) walaupun sudah tidak dapat tunjangan atau
dapat tunjangan dari istri/suami yang berstatus PNS
b) Dalam hal ada mutasi/perubahan anggota keluarga ( Istri/Suami) meninggal dunia
sementara SK Pensiun masih dalam proses, agar segera melaporkan ke BKD
Kabupaten Magelang dengan bukti pendukung.
c) Akte kelahiran anak yang harus dilampirkan adalah akte kelahiran anak/anak-anak
yang pada saat pegawai atau penerima pensiun pegawai meninggal dunia:
1. Belum mencapai usia 25 tahun atau
2. Tidak mempunyai penghasilan sendiri/tidak bekerja, atau
3. Belum menikah atau belum pernah menikah

Lampiran II: Surat

Edaran Bersama
Kepala Badan Administrasi Kepegawaian
Negara Dan Dirjen Anggaran
Nomor : 04/SE/1980
Tanggal : 11 Pebruari 1980
Perihal

Permohonan Pensiun PNS

karena Mencapai B U P dan
Pengajuan Cuti Menjelang Pensiun
Kepada
Kepala Biro Kepegawaian
Kementerian Perindustrian
di
Jakarta
1. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
a. Nama
:
b. NIP
:
c. Nomor seri KARPEG
:
d. Pangkat/Gol. Ruang
:
e. Unit Organisasi
:
f. Alamat Rumah Sekarang :
g. Alamat sesudah pensiun
:
dengan ini mengajukan permintaan berhenti bekerja dengan hormat sebagai Pegawai
Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung pada akhir Bulan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . karena telah mencapai batas usia pensiun, dan akan mengajukan cuti
menjelang pensiun pada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)

2. Sebagai bahan pertimbangan administrasi bersama ini kami lampirkan :

Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP)
Salinan/Fotocopy sah SK Pengangkatan CPNS
Salinan/Fotocopy sah SK Pengangkatan PNS
Salinan/Fotocopy sah SK Pangkat Terakhir
Salinan/Fotocopy sah SK Pengangkatan dalam jabatan terakhir
Salinan/Fotocopy sah surat nikah/akte perkawinan
Salinan/Fotocopy sah akte kelahiran anak
Daftar Susunan Keluarga
Pas Photo terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 7 lembar
Salinan/Fotocopy sah Penilaian Prestasi Kinerja PNS dalam 1 (satu) tahun terakhir
Surat Pernyataan Tidak dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dalam 1 (satu)
tahun terakhir
Salinan/Fotocopy sah Kartu Pegawai.
3. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , tgl. . . . . . . . . . . . . . .
Hormat saya
............................
NIP.

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

JALAN LETJEN SOETOYO NOMOR 12 JAKARTA
INSTANSI INDUK
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA
UNIT KERJA
PEMBAYARAN

:
:
:
:
:

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL MENCAPAI BUP
KETERANGAN PRIBADI
a.
NAMA
:
b.
NIP
:
c.
TEMPAT/TANGGAL LAHIR
:
d.
JABATAN/PEKERJAAN
:
e.
PANGKAT/GOL. RUANG
:
f.
GAJI POKOK TERAKHIR
:
g.
MASA KERJA GOLONGAN
:
h.
MASA KERJA PENSIUN
:
i.
MASA KERJA SEBELUM
:
DIANGKAT SEBAGAI PNS
PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR :
PENGANGKATAN PERTAMA
j.
MULAI MASUK PNS
:
KETERANGAN KELUARGA
A. NAMA SUAMI / ISTRI
NO
NAMA
TGL LAHIR

B. NAMA ANAK-ANAK
NO
NAMA

TGL LAHIR

KANDUNG

TIRI

ANGKAT

KETERANGAN

TMT.
Rp.
TAHUN
TAHUN
TAHUN

BULAN
BULAN
BULAN

LULUS TAHUN
III.

ALAMAT
A. ALAMAT SEKARANG
B.

KAWIN TGL

ALAMAT SESUDAH PENSIUN

SERI KE
1.

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK
NEGARA

MENGETAHUI
PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA

., TGL..
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

Kop Surat Satker

Lampiran III : Surat
Edaran Bersama
Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara Dan Dirjen
Anggaran
Nomo
: 04/SE/1980
Tanggal
: 24 Pebruari 1980
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama
NIP
Nomor Seri Karpeg
Tempat Tanggal Lahir
Pangkat/Golongan Ruang
Unit Organisasi
Alamat Rumah Sekarang
Alamat Rumah Sesudah Pensiun

:
:
:
:
:
:
:
:
SUSUNAN KELUARGA

NO

NAMA

HUBUNGAN
KELUARGA

TANGGAL
LAHIR

Mengetahui /Mengesahkan
Kepala Desa .

..

BEKERJA/
SEKOLAH

TANGGAL
MENIKAH

KETERANGAN

.., tgl.
..
Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan

..
NIP.

Mengetahui / Mengesahkan
Camat .

..

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Kop Surat Satker

NOMOR :/SJ-IND.7.11//20

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
:
NIP
:
Pangkat/golongan ruang
:
Jabatan
:
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,
Nama
:
NIP
:
Pangkat/golongan ruang
:
Jabatan
:
Instansi
:
Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
negara, maka saya bersedia menaggung kerugian tersebut.

.................................., tgl. .............................

Kepala ...........................................................

.......................................................................
NIP.

Kop Surat Satker

Makassar, ............................................
Nomor
Lampira
n
Perihal

: ....../SJ-IND.7.11/..../20......
: 3 (tiga) berkas
: Usul Kenaikan Pangkat
Pengabdian dan Pensiun
PNS a.n ........................

Kepada Yth
Kepala Pusdiklat Industri
Kementerian Perindustrian
Di
Jakarta
Bersama ini kami sampaikan Usul Kenaikan Pangkat Pengabdian dan Pensiun Pegawai Negeri Sipil
yang telah mencapai Batas Usia Pensiun dengan melengkapi dokumen yang dibutuhkan, dengan nama
pegawai :
NAMA
NIP / KARPEG
PANGKAT / GOL
JABATAN

:
:
:
:

.........................................
.......................................................................
.......................................................................
........................................

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Surat Permohonan Pensiun dan Pengajuan Cuti Menjelang Pensiun
2. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP) Pegawai
3. Foto copy Surat Keputusan Calon Pegawai Negeri Sipil
4. Foto copy Surat Keputusan Pegawai Negeri Sipil
5. Foto copy Surat Keputusan Pangkat Terakhir
6. Foto copy Surat Keputusan Jabatan Terakhir *)
7. Foto copy Karpeg
8. Foto copy Akta Nikah
9. Foto copy Akta Kelahiran Anak
10. Pas foto 4 x 6 sebanyak 5 lembar
11. Surat Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang dan Berat
12. Foto copy Penilaian Prestasi Kinerja PNS Tahun terakhir
13. Surat Susunan Keluarga Masuk Tanggungan
Demikian permohonan usulan dari kami, atas perhatian dan bantuannya disampaikan terima kasih.
Sekolah Menengah Kejuruan SMAK
Makassar

Drs. Zainal Abidin, M.Si

NIP. 195906151982021001
Tembusan:
1. Pertinggal