Anda di halaman 1dari 1

RSIA MALEBU HUSADA

Jl. GOA RIA NO. 7 , Telp.(0411) 556354, 554978

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN


Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama

:.

Umur

Alamat

Hubungan dengan pasien :.


Dengan ini mengatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohaniaan agama/
kepercayaan..
Kepada RSIA MALEBU HUSADA terhadap pasien:
Nama

:..

No. RM

:..

Umur

: .

Alamat

:.

Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohaniaan ini saya buat atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Duri,

Mengetahui

Tertanda

Petugas RS

Keluarga Pasien

Anda mungkin juga menyukai