Tabel Identifikasi Bahaya Potensial

Nama Lokasi
: Puskesmas
Alamat
: .
Tanggal Observasi : .
No. Potensi Bahaya/
Masalah

1.

2.

s/d
10

Kamar mandi licin

Sandaran kursi patah

Tidak Ada Pegangan

Pada Jalur Yang
Menurun Dan Cukup
Curam

Risiko

Tindakan
Altrnatif Tindakan Pengendalian
Pentingnya
Pengendalian
masalah
yang Sudah
Ada
Terpeleset Belum ada
a. Eliminasi: dipindah
5
b. Substitusi: direhab/ diganti
(Sangat
keramiknya
Penting)
c. Teknik: dipasang handle pada
dinding, dibersihkan secara rutin
d. Administrasi: dipasang tanda
peringatan, sosialisasi K3L
e. APD: disediakan sandal anti licin.
Tidak
Belum ada
a. Eliminasi: dibuang
3
b.
Substitusi:
diganti
baru
nyaman, .
(Cukup
c. Teknik: diperbaiki sandarannya
Penting)
d. Administrasi: dipasang tanda
peringatan, pemakaian sesaat
e. APD: Terpeleset

Besarnya
masalah

Biaya

Skor

Prioritas Lama
Pelaksanaan

6,67

1 minggu

(Besar)

(Cukup

3,00

II

1 hari

Mampu)

(Agak

(Mampu)

Besar)

Skor Penilaian :
A
Pentingnya masalah :
1. Tidak Penting
2. Agak Penting
3. Cukup Penting
4. Penting
5. Sangat Penting

B
Besarnya masalah :
1. Tidak Besar
2. Agak Besar
3. Cukup Besar
4. Besar
5. Sangat Besar

Perhitungan = (A x B) / C
Rekomendasi:
.
PLAN OF ACTION
A.
B.
C.
D.
E.
F.

Nama Kegiatan
Tujuan Umum
Tujuan Khusus
Materi
Sasaran
Pelaksana

C
Biaya :
5. Tidak Mampu
4. Agak Mampu
3. Cukup Mampu
2. Mampu
1. Sangat Mampu

G.
H.
I.

Waktu
Biaya
Lokasi