Anda di halaman 1dari 46

STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL P2DBD

2016

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

PENGENDALIAN VEKTOR
DEMAM BERDARAH DENGUE
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

Tanggal Terbit

No. Revisi

Halaman

Disetujui oleh,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOGOR

PROSEDUR TETAP
dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM
Pembina UtamaMuda
NIP.195806101985112001
I. DASAR

II. PENGERTIAN

1. Kepmenkes Nomor .581/MENKES/SK/VII/1992 Tentang


Pemberantasan Penyakit Demam Berdarah Dengue
2. Kepmenkes No 92 Tahun 1994 Tentang Perubahan Atas
Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
581/MENKES/SK/VII/1992 Tentang Pemberantasan
Penyakit Demam Berdarah Dengue
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
374/Menkes/PER/III/2010 tentang Pengendalian Vektor
4. Peraturan Menteri Pertanian Nomor :
42/Permentan/SR.140/2/2007 tentang pengawasan
pestisida
Pengendalian vektor adalah semua kegiatan atau tindakan yang
ditujukan untuk menurunkan populasi vektor serendah
mungkin sehingga keberadaannya tidak lagi berisiko untuk
terjadinya penularan penyakit tular vektor di suatu wilayah
atau menghindari kontak masyarakat dengan vektor sehingga
penularan penyakit tular vektor dapat dicegah.

III. TUJUAN

mencegah atau membatasi terjadinya penularan penyakit tular


vektor di suatu wilayah, sehingga penyakit tersebut dapat
dicegah dan dikendalikan.

IV. KEBIJAKAN

1. Upaya penyelenggaraan pengendalian vektor dapat


dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau
pihak swasta
2. Upaya pengendalian vektor dilakukan berdasarkan
pertimbangan keamanan, rasionalitas dan efektivitas
pelaksanaannya serta berkesinambungan
3. Peralatan yang digunakan dalam pengendalian vektor harus
memenuhi standar (SNI) atau rekomendasi WHO
4. Pengendalian vektor terpadu harus dilakukan oleh tenaga
terlatih
5. Upaya pengendalian vektor dilaksanakan berdasarkan data
hasil kajian surveilans epidemiologi antara lain informasi
tentang vektor dan dinamika penularan penyakit tular
vektor

PENGENDALIAN VEKTOR
DEMAM BERDARAH DENGUE
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

6. Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh tim yang dibentuk


oleh Pemerintah Daerah
V. PROSEDUR

VI. METODA

VII. PERALATAN DAN BAHAN

1. Menentukan sasaran area/lokasi kegiatan berdasarkan


pemetaan dan stratifikasi wilayah endemis yang dibuat oleh
program penanggulangan penyakit
2. Menentukan kombinasi metode pengendalian vektor yang
efektif dan sasaran yang jelas (tepat waktu dan lokasi),
dengan mempertimbangkan tersedianya sumber daya
3. Melakukan advokasi dan sosialisasi untuk mendapatkan
komitmen dari pihak-pihak terkait dan masyarakat
4. Menyusun rencana kegiatan PV oleh masing-masing sektor
terkait sesuai dengan peran dan fungsinya dalam koordinasi
pemerintah daerah
5. Mengimplementasikan PT sesuai dengan rencana masingmasing sektor terkait
6. Melakukan pemberdayaan masyarakat secara berkelanjutan
7. Melakukan monitoring dan evaluasi secara berkala untuk
penyempurnaan program dan memberikan masukan bagi
penelitian dan pengembangan
Beberapa metode pengendalian vektor sebagai berikut :
Metode pengendalian fisik dan mekanis :
Modifikasi dan manipulasi lingkungan tempat perindukan
(3M, pembersihan lumut, penanaman bakau, pengeringan,
pengaliran/ drainase, dan lain-lain
Pemasangan kelambu
Memakai baju lengan panjang
Penggunaan hewan sebagai umpan nyamuk (cattle barrier)
Pemasangan kawat kasa
Menggunakan agen biotik :
Predator pemakan jentik (ikan, mina padi dan lain-lain)
Metode pengendalian secara kimia :
Surface spray (IRS)
Kelambu berinsektisida
Larvasida
Space spray (pengkabutan panas/fogging dan dingin/ULV)
Insektisida rumah tangga
Alat yang digunakan harus :
1. Setiap peralatan yang dipakai harus memenuhi persyaratan
yang dibuktikan dengan sertifikat Standar Nasional
Indonesia (SNI)
2. Setiap peralatan harus dilengkapi dengan buku petunjuk
yang memuat : prinsip kerja alat yang rinci, cara
mengkalibrasi, peringatan bahaya, cara perawatan, dan
daftar suku cadang yang dibutuhkan

PENGENDALIAN VEKTOR
DEMAM BERDARAH DENGUE
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

3. Peralatan perlindungan diri yang harus digunakan oleh


petugas/pelaksana pengendalian vektor sesuai dengan jenis
pekerjaannya harus mengacu pada kriteria klasifikasi
pestisida

1. Sepatu boot,
2. Sepatu kanvas,
3. Baju terusan lengan panjang dan celana panjang
4. Topi,
5. Sarung tangan,
6. Apron/celemek,
7. pelindung muka, dan
8. Masker.
+ = harus digunakan, - = tidak perlu, * = bila tidak menggunakan
pelindung muka, ** : bila tidak memakai sepatu boot.
(KEPMENKES RI,No. 1350/Menkes/SK/XII/2001, Tentang
Pestisida, 11 Desember 2001)
Bahan yang digunakan :
1. Insektisida yang digunakan untuk pengendalian vektor
Demam Berdarah Dengue adalah Malathion, Metil pyrimifos,
Cypermetrin, Alfacypermetrin
2. Insektisida yang digunakan untuk mengendalikan
larva/jentik nyamuk vektor Demam Berdarah Dengue
adalah Temephos, Pyriproxyfen, Bacillus thuringiensis sub
sp israelensis.
VIII. UNSUR PELAKSANA

1. Dinas Kesehatan.
2. UPT Puskesmas.

PETUNJUK OPERASIONAL
PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

Tanggal Terbit

No. Revisi

Halaman

Disetujui oleh,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOGOR

PROSEDUR TETAP
dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM
Pembina UtamaMuda
NIP.195806101985112001
I.

DASAR

II.

PENGERTIAN

1. Kepmenkes No.581/MENKES/SK/VII/1992 Tentang


Pemberantasan Penyakit Demam Berdarah Dengue
2. Kepmenkes No 92 Tahun 1994 Tentang Perubahan Atas
Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan RI No
581/MENKES/SK/VII/1992 Tentang Pemberantasan
Penyakit Demam Berdarah Dengue
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
374/Menkes/PER/III/2010 tentang Pengendalian Vektor
Penyelidikan Epidemiologi (PE) adalah kegiatan pencarian
penderita DBD atau tersangka DBD lainnya dan pemeriksaan
jentik nyamuk penular DBD di tempat tinggal penderita dan
rumah/bangunan sekitar, termasuk tempat-tempat umum
dalam radius sekurang-kurangnya 100 meter

III.

TUJUAN

1. Mengetahui potensi penularan dan penyebaran DBD lebih


lanjut serta tindakan penanggulangan yang perlu dilakukan
di wilayah sekitar tempat tinggal penderita
2. Mengetahui adanya penderita dan tersangka DBD lainnya
3. Mengetahui ada tidaknya jentik nyamuk penular DBD
4. Menentukan jenis tindakan (penanggulangan fokus) yang
akan dilakukan

IV.

KEBIJAKAN

1. Kegiatan pelacakan kasus penderita DBD yang dilaksanakan


oleh Puskesmas setelah menemukan kasus, mendapat
laporan dari Masyarakat dan Rumah Sakit.
2. Petugas wajib memberitahukan kepada Lurah/Kades dan
Ketua RW/RT setempat bahwa di wilayahnya ada
tersangka/penderita DBD dan akan dilaksanakan PE.

V.

PERALATAN

1.
2.
3.
4.

Tensimeter,
Senter,
Formulir PE, dan
Surat tugas

PETUNJUK OPERASIONAL
PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

VI.

VII.

VIII.

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

PROSEDUR

1. Petugas Puskesmas memperkenalkan diri dan selanjutnya


melakukan wawancara dengan keluarga, untuk mengetahui
ada tidaknya penderita infeksi dengue lainnya (sudah ada
konfirmasi dari RS atau unit yankes lainnya), dan penderita
demam saat itu dalam kurun waktu 1 minggu sebelumnya.
2. Bila ditemukan penderita demam tanpa sebab yang jelas,
dilakukan pemeriksaan kulit (petekie), dan uji torniquet
untuk mencari kemungkinan adanya suspek infeksi dengue.
3. Melakukan pemeriksaan jentik pada tempat penampungan
air (TPA) dan tempat-tempat lain yang dapat menjadi
tempat perkembangbiakan nyamuk aedes baik di dalam
maupun di luar rumah/bangunan.
4. Kegiatan PE dilakukan dalam radius 100 meter dari lokasi
tempat tinggal penderita.
5. Bila penderita adalah siswa sekolah dan pekerja, maka
selain dilakukan di rumah penderita tersebut, PE juga
dilakukan di sekolah/tempat kerja penderita.
6. Hasil pemeriksaan adanya penderita infeksi dengue lainnya
dan hasil pemeriksaan terhadap penderita suspek infeksi
dengue dan pemeriksaan jentik dicatat dalam formulir PE
7. Hasil PE segera dilaporkan kepada Kepala Dinas Kesehatan,
untuk tindak lanjut lapangan dikoordinasikan dengan
Kades/Lurah setempat
8. Bila hasil PE positif (Ditemukan 1 atau lebih penderita
infeksi dengue lainnya dan/atau >3 penderita suspek infeksi
dengue, dan ditemukan jentik (>5%), dilakukan
penanggulangan fokus (fogging fokus, penyuluhan PSN 3M
Plus dan larvasida selektif, sedangkan bila negatif dilakukan
PSN 3M Plus, larvasida selektif dan penyuluhan.

UNSUR PELAKSANA

1. Kader Jumantik
2. Puskesmas
3. Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

DOKUMEN PENDUKUNG

Kemenkes RI, Modul Pengendalian Demam Berdarah Dengue,


Jakarta, 2014

PROSEDUR
PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

Tanggal Terbit

No. Revisi

Halaman

Disetujui oleh,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOGOR

PROSEDUR TETAP
dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM
Pembina UtamaMuda
NIP.195806101985112001
BAGAN ALUR

PETUGAS TERKAIT

Laporan Kasus DBD


Menyiapkan peralatan PE

Masyarakat
Klinik/DPS
Puskesmas
Rumah Sakit

FORMULIR
Form S0
Hasil Laboratorium

Petugas PE ke lokasi penderita & sekitarnya


Memeriksa suspek penderita lain bila ada

Puskesmas
Kader Jumantik

Form Penyelidikan
Epidemiologi(PE)

Petugas memeriksa jentik di rumah penderita


dan sekitarnya sampai radius 100 m
Penderita anak sekolah atau pekerja :
PE dilakukan juga di sekolah atau tempat kerja

Surat Hasil PE

Petugas melaporkan hasil PE ke Dinas Kesehatan

POSITIF

1.
2.
3.
4.

PSN DBD
Larvasidasi selektif
Penyuluhan
Fogging FOKUS radius
200 m (2 siklus
interval 1 minggu)

NEGATIF
1. PSN DBD
2. Larvasidasi
selektif
3. Penyuluhan

Puskesmas
DINKES

Permohonan
larvasida dan
insektisida/fogging
Form berita acara :
Penanggulangan
Fokus DBD

PETUNJUK OPERASIONAL
PENANGGULANGAN FOKUS DBD
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

Tanggal Terbit

No. Revisi

Halaman

Disetujui oleh,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOGOR

PROSEDUR TETAP
dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM
Pembina UtamaMuda
NIP.195806101985112001
I.

DASAR

1. Kepmenkes No.581/MENKES/SK/VII/1992 Tentang


Pemberantasan Penyakit Demam Berdarah Dengue
2. Kepmenkes No 92 Tahun 1994 Tentang Perubahan Atas
Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan RI No
581/MENKES/SK/VII/1992 Tentang Pemberantasan
Penyakit Demam Berdarah Dengue
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
374/Menkes/PER/III/2010 tentang Pengendalian Vektor

II.

PENGERTIAN

Penanggulangan fokus adalah kegiatan pemberantasan nyamuk


penular DBD yang dilaksanakan dengan melakukan
Pemberantasan Sarang Nyamuk ( PSN-DBD ), Larvasidasi,
Penyuluhan dan Penyemprotan ( Fogging ) menggunakan
insektisida yang sesuai.

III.

TUJUAN

Penanggulangan Fokus dilaksanakan untuk membatasi


penularan DBD dan mencegah terjadinya KLB di lokasi tempat
tinggal penderita DBD ( Fokus-DBD ) dan rumah / bangunan
sekitarnya serta tempat tempat umum yang berpotensi
menjadi sumber penularan DBD lebih lanjut.

IV.

KEBIJAKAN

Kegiatan ini dilaksanakan setelah dilakukan Penyelidikan


Epidemiologi ( PE ) yaitu kegiatan pencarian penderita DBD
atau tersangka DBD lainnya ( kasus Panas tanpa sebab ) dan
pemeriksaan jentik nyamuk penular DBD di tempat tinggal
penderita dan rumah/bangunan sekitarnya, termasuk tempattempat umum dalam radius 200 meter atau minimal 100 meter
oleh tenaga Puskesmas.

PETUNJUK OPERASIONAL
PENANGGULANGAN FOKUS DBD
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

Hasil PE direkomendasikan sebagai berikut :


1. Bila ditemukan kasus penderita DBD lainnya ( 1 atau lebih )
atau ditemukan lebih dari 3 kasus panas tanpa sebab yang
jelas ( Tidak Batuk, Tidak Pilek ) dan ditemukan Jentik > 5 %
dari rumah bangunan yang diperiksa, maka dilakukan
tindakan fogging fokus ( Pengasapan DBD dan Penyuluhan )
di lokasi Fokus dengan radius 200 meter ( luas area 16 Ha ).
2. Bila tidak ditemukan penderita lainnya seperti tersebut di
atas tetapi ditemukan jentik maka dilakukan : ( Larvasidasi,
Penggerakan Peranserta masyarakat dalam PSN-DBD, dan
Penyuluhan ).
3. Bila tidak ditemukan penderita lainnya dan juga tidak
ditemukan jentik maka dilakukan cukup Penyuluhan saja.
V.

PROSEDUR

1. Puskesmas menerima laporan kasus penderita DBD dari


masyarakat
2. Puskesmas melakukan Penyelidikan Epidemiologi di
wilayah penderita DBD
3. Puskesmas melaporkan hasil PE dan S0 (disertai lampiran
hasil laboratorium minimal 2 kali berturut-turut) ke Dias
Kesehatan
4. Setelah Dinkes menerima laporan hasil PE dari Puskesmas
dan rencana koordinasi penanggulangan focus, meminta
Ketua RT/RW agar warga membantu kelancaran
pelaksanaan penanggulangan fokus.
5. Ketua RT/RW menyampaikan jadwal kegiatan yang
diterima dari petugas Puskesmas setempat dan mengajak
warga untuk berpartisipasi dalam kegiatan penanggulangan
fokus.
6. Kegiatan penanggulangan focus DBD merupakan
rekomendasi hasil PE dengan tahap kegiatan sebagai
berikut :
a. Penggerakan masyarakat dalam PSN-DBD dan
Larvasidasi :
Ketua RT/RW, Toma, Kader memberikan
pengarahan langsung kepada warga pada waktu
pelaksanaan PSN-DBD
Penyuluhan dan penggerakan peranserta
masyarakat dalam PSN-DBD serta Larvasidasi
dilaksanakan sebelum dilakukan Pengasapan
Insektisida

PETUNJUK OPERASIONAL
PENANGGULANGAN FOKUS DBD
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

b. Penyuluhan
Penyuluhan dilaksanakan oleh petugas esehatan/kader
atau kelompok kerja ( Pokja DBD ) desa/kelurahan
berkoordinasi dengan petugas Puskesmas, dengan
materi antara lain :
- Situasi DBD di wilayahnya.
- Tanda-tanda penderita DBD serta cara
pencegahannya yang dapat dilakukan oleh individu,
keluarga dan masyarakat.
c. Pengasapan Insektisida
Dilakukan oleh petugas Puskesmas atau kerjasama
dengan Dinas Kesehatan Kab/Kota dengan
menggunakan tenaga penyemprot yang sudah
terlatih ( Petugas adalah Petugas Puskesmas, atau
Petugas Dinas Kesehatan atau Tenaga Harian Lepas
yang sudah dilatih )
Ketua RT, Toma, atau Kader mendampingi petugas
dalam kegiatan pengasapan.
VI.

VII.

UNSUR PELAKSANA

1. Dinas Kesehatan.
2. UPTD Kesehatan/Puskesmas.
3. Ketua RT, Toma, atau Kader

DOKUMEN PENDUKUNG

1. Depkes RI. 2005. Pencegahan dan Pemberantasan Demam


Berdarah Dengue di Indonesia
2. Depkes RI. 2007. Modul Pelatihan bagi Pengelolan program
Pen gendalian Penyakit Demam Berdarah Dengue di
Indonesia
3. WHO. 2003. Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit
Demam Dengue dan Demam Berdarah Dengue,

PROSEDUR
PENANGGULANGAN FOKUS DBD
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

Tanggal Terbit

No. Revisi

Halaman

Disetujui oleh,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOGOR

PROSEDUR TETAP
dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM
Pembina UtamaMuda
NIP.195806101985112001
BAGAN ALUR
PENDERITA
DEMAM DENGUE
Ht meningkat 20%
Trombosit<100.000/mm3
PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE)
Pencarian suspek infeksi Dengue lainnya dan
Pemeriksaa jentik di lokasi tempat tinggal penderita
dan rumah bangunan lainnya dengan radius 100 m
(minimal 40 rumah/bangunan secara random)

PETUGAS TERKAIT
Masyarakat
Klinik/DPS
Puskesmas
Rumah Sakit

Puskesmas

FORMULIR
Form KDRS-DBD
Form S0
Hasil Laboratorium

Form Penyelidikan
Epidemiologi(PE)

Melaporkan hasil PE ke Dinas Kesehatan

POSITIF :
1. Bila ditemukan 1 atau
lebih penderita DBD
dan/atau
2. 3 org suspek infeksi
Dengue lainnya dan
ditemukan jentik 5%

1.
2.
3.
4.

PSN DBD
Larvasidasi selektif
Penyuluhan
Fogging FOKUS radius
200 m (2 siklus
interval 1 minggu)

Laporan Harian
kasus DBD
Hasil PE
Formulir S0
Form tindak lanjut
hasil PE
Permohonan
larvasida dan
insektisida/fogging

NEGATIF :
Jika tidak
memenuhi 2
(dua) kriteria
positif

1. PSN DBD
2. Larvasidasi
selektif
3. Penyuluhan

Lurah/Kepala Desa
Puskesmas
DINKES

Form berita acara :


Penanggulangan
DBD

FORMULIR PEMBERITAHUAN PENDERITA


INFEKSI DENGUE
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

Tanggal Terbit

FORMULIR KD/RD-DBD

Formulir KD/RS-DBD

Kabupaten : Bogor

No. Revisi

Halaman

Disetujui oleh,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOGOR
dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM
Pembina UtamaMuda
NIP.195806101985112001

PEMBERITAHUA PENDERITA INFEKSI DENGUE


(Dikirim dalam 24 jam setelah diagnosis awal ditegakkan)
RS/Puskesmas : .
Provinsi : Jawa Barat
Kepada Yth :
Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
di Cibinong

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah memeriksa/merawat seorang pasien :
No. rekam medik
: ..
Nama
: ..
Umur
: ..
Jenis Kelamin
: ..
Nama orang tua/KK
: ..
Alamat
: Jl. ..RT..RW...Desa/Kel .Kec..
Tanggal mulai sakit
: ..
Tanggal mulai dirawat
: ..
KEADAAN PENDERITA SAAT INI : HIDUP/MENINGGAL )*
DIAGNOSIS AWAL :
o Suspek infeksi Dengue
o DD (Demam Dengue)
o DBD (Demam Berdarah Dengue)
o SSD (Sindrom Syok Dengue)

HASIL PEMERIKSAAN LAB


Jumlah trombosit
tertinggi
Nilai Hematokrit
terendah

DIAGNOSIS AKHIR :
Tanggal :
HASIL PEMERIKSAAN LAB
o Suspek infeksi Dengue
Jumlah trombosit
tertinggi
o DD (Demam Dengue)
o DBD (Demam Berdarah Dengue)
Nilai Hematokrit
terendah
o SSD (Sindrom Syok Dengue)
o Lainnya :
KEADAAN PENDERITA SAAT PULANG : HIDUP/MENINGGAL )*
, 20..
Direktur/Kepala .

FORMULIR RUJUKAN
PASIEN DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

Tanggal Terbit

FORMULIR S0

No. Revisi

Halaman

Disetujui oleh,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOGOR
dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM
Pembina UtamaMuda
NIP.195806101985112001

Form S0
FORMULIR RUJUKAN PASIEN DEMAM BERDARAH DENGUE
Kepada Yth ;
Kepala RS/Puskesmas Rawat Inap ..
di
Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah memeriksa/merawat seorang pasien :
Nama
: ..
Umur
: ..
Jenis Kelamin
: ..
Nama orang tua/KK
: ..
Alamat
: Jl. ..RT..RW...Desa/Kel .Kec..
Tanggal mulai sakit
: ..
Tanggal mulai masuk RS/Puskesmas : ..
Tanggal keluar RS/Puskesmas
: ..
No.
1.
2.
3.
4.

HASIL PEMERIKSAAN KLINIS


Demam
Perdarahan termasuk uji Torniquet positif
Pembesaran hati
Syok
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal : .
5.
Hb
6.
Hematokrit
7.
Trombosit
Pengobatan yang diberikan :
1. ..
3. ..
2. ..
4 ..
DIAGNOSA KLINIS :
DD/DBD/ SSD/ EDS

Jam :

ADA
TIDAK
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
HASIL PEMERIKSAAN
I
II
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..

.., ..20
(.)

FORMULIR
PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

No. Revisi

Disetujui oleh,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOGOR

Tanggal Terbit

FORMULIR PE

(Formulir PE)
Nama penderita
Umur
Nama orang tua/KK
Alamat
Kelurahan/ Desa
Kecamatan

No.

Nama KK

Halaman

dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM


Pembina UtamaMuda
NIP.195806101985112001

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGIS (PE)


: ..
: ..
: ..
: Jl. ..RT..RW...
: ..
: ..

Nama
penderita

Pemeriksaan penderita panas/ tersangka DBD)*


Bintik
Kesimpulan
perdarahan/
Uji
Umur
tanda
Torniquet Penderita tersangka
perdarahan
panas
lain

Pemeriksaan
Jentik (+/-)

1.
dst
40
Jumlah

)* termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu


Kesimpulan :
- Perlu pengasapan (fogging)

YA)**

TIDAK

)** YA : Jika ada penderita DBD lainnya atau


ada tersangka DBD ( 3 tersangka dan ada jentik (>25%}
Mengetahui
Kepala Puskemas

Tanggal, .20.
Petugas Pelaksana

(.)

(.)

FORMULIR TINDAK LANJUT


HASIL PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

Tanggal Terbit

FORMULIR

Nomor
Lampiran

: .
: Hasil Penyelidikan Epidemiologi

No. Revisi

Halaman

Disetujui oleh,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOGOR
dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM
Pembina UtamaMuda
NIP.195806101985112001

.., .20

Kepada Yth :
Lurah/Kepala Desa
di tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami beritahukan bahwa berdasarkan hasil penyelidikan di lokasi penderita dan
bangunan di sekitar tempat tinggal penderita DBD :
Nama Penderita
: ..
Umur
: ..
Nama KK
: ..
Alamat
: ..RT ..RWKel/Desa..
dapat disimpulkan bahwa TERDAPAT/TIDAK TERDAPAT tanda-tanda penularan demam berdarah di
wilayah tersebut. Oleh karena itu wilayah RWKelurahan/Desaakan dilakukan
o Penyuluhan kepada masyarakat
o Penggerakan masyarakat untuk melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN DBD)
o Larvasidasi
o Penyemprotan insektisida akan kami lakukan pada tanggal .
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon kepada warga masyarakat setempat diminta untuk
berperan serta da membantu kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut.
Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih
Kepala Puskesmas .

Tembusan :
Camat ..

(..)
NIP..

FORMULIR BERITA ACARA


PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DBD
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

Tanggal Terbit

FORMULIR

No. Revisi

Halaman

Disetujui oleh,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOGOR
dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM
Pembina UtamaMuda
NIP.195806101985112001

.., .20
Nomor
Lampiran

: .
: Hasil Penyelidikan Epidemiologi
BERITA ACARA

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikam hasil pelaksanaan penanggulangan penyakit DBD di wilayah
RT.RW..Kelurahan/Desa.yang berupa kegiatan :
o Penyuluhan
tanggal ..
o Pemberantasan sarang nyamuk (PSN DBD) tanggal ..
o Larvasisasi
tanggal .
o Penyemprotan insektisida dilakukan
tanggal ..
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Mengetahui
Kepala Desa/Lurah

Kepala Puskesmas

(..)

(..)

PETUNJUK OPERASIONAL
PENANGGULANGAN KEJADIAN LUAR BIASA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

Tanggal Terbit

No. Revisi

Halaman

Disetujui oleh,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOGOR

PROSEDUR TETAP
dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM
Pembina UtamaMuda
NIP.195806101985112001
I.

II.

DASAR

1. Kepmenkes No 92 Tahun 1994 Tentang Perubahan Atas


Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan RI No
581/MENKES/SK/VII/1992 Tentang Pemberantasan
Penyakit Demam Berdarah Dengue
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1501/Menkes/Per/X/2010 tentang Jenis Penyakit Menular
Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah Dan Upaya
Penanggulangan

PENGERTIAN

Kejadian Luar Biasa yang selanjutnya disingkat KLB, adalah


timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan dan/atau
kematian yang bermakna secara epidemiologi pada suatu
daerah dalam kurun waktu tertentu, dan merupakan keadaan
yang dapat menjurus pada terjadinya wabah.

III.

TUJUAN

Membatasi penularan DBD sehingga KLB yang terjadi di suatu


wilayah tidak meluas ke wilayah lainnya

IV.

KEBIJAKAN

Suatu daerah dapat ditetapkan dalam keadaan KLB DBD,


apabila memenuhi salah satu kriteria sebagai berikut:
1. Timbulnya suatu penyakit menular tertentu (DBD)
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 yang sebelumnya
tidak ada atau tidak dikenal pada suatu daerah.
2. Jumlah penderita baru dalam periode waktu 1 (satu) bulan
menunjukkan kenaikan dua kali atau lebih dibandingkan
dengan angka rata-rata per bulan dalam tahun sebelumnya.
3. Angka kematian kasus suatu penyakit (Case Fatality Rate)
dalam 1 (satu) kurun waktu tertentu menunjukkan
kenaikan 50% (lima puluh persen) atau lebih dibandingkan
dengan angka kematian kasus suatu penyakit periode
sebelumnya dalam kurun waktu yang sama.

PETUNJUK OPERASIONAL
PENANGGULANGAN KEJADIAN LUAR BIASA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

V.

PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

I. Respon tatalaksana kasus


Penderita DBD derajat 1 dan 2 dirawat di di Puskesmas
yang mempunyai fasilitas perawatan, Penderita derajad 3
dan 4 dirujuk ke Rumah Sakit
II. Respon sistem pelaporan
Tingkat Puskesmas ke Dinas
a. Pelaporan kasus DBD harian
b. Menggunakan formulir W1
c. Menggunakan formulir W2-DBD sebagai laporan
mingguan KLB
d. Menggunakan formulir K-DBD sebagai laporan bulanan
Tingkat Kabupaten/Dinas ke Propinsi
a. Pelaporan kasus DBD harian
b. Menggunakan formulir W1
c. Menggunakan formulir W2-DBD sebagai laporan
mingguan KLB
d. Menggunakan formulir K-DBD sebagai laporan bulanan
III. Respon Kesehatan Masyarakat
a. Membentuk Posko KLB di lapangan
b. Penyuluhan
Penyuluhan dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
bersama dengan Puskesmas
c. Pemberantasan jentik nyamuk demam berdarah dengue
(PSN DBD)
Pelaksana : Masyarakat di lingkungan masingmasing
Lokasi
: Meliputi seluruh wilayah terjangkit
dan wilayah sekitarnya yg merupakan
satu kesatuan epidemiologis
Sasaran
: Semua tempat potensial bagi
perindukan nyamuk
Cara
: Melakukan gerakan 3 M PLUS :
Menguras dan menyikat TPA
Menutup TPA
Memanfaatkan atau mendaur ulang
barang bekas yang dapat menjadi TPA
d. Larvasidasi
Pelaksana : Tenaga dari masyarakat dengan
bimbingan petugas Puskesmas/Dinas
Kesehatan
Lokasi
: Meliputi seluruh wilayah terjangkit

PETUNJUK OPERASIONAL
PENANGGULANGAN KEJADIAN LUAR BIASA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen
Sasaran
Cara

No. Revisi

: Tempat Penampungan Air (TPA) di


rumah dan tempat umum
: Aturan pakai bubuk Temephos 1GR

No

Jenis Air

1.

Air Bersih (Kolam ), bak mandi, penampungan sumber air minum, danau, dll
Air agak keruh rawa rawa, sawah, dll
Air keruh (air selokan, got, air buangan
rumah, dll

2.
3.

Halaman

Temephos 1 GR
utk 100L air
10 gr
20 gr
30 gr

e. Penyemprotan insektisida (pengasapan/fogging)


Pelaksana : Petugas Dinas Kesehatan, Puskesmas
atau tenaga lain terlatih
Lokasi
: Meliputi seluruh wilayah terjangkit
Sasaran
: Semua tempat potensial bagi
perindukan nyamuk
Insektisida : sesuai dosis
IV. Evaluasi
a. Evaluasi Pelaksanaan
Ditujukan untuk menilai/mengetahui persentase
(coverage) pemberantasan vector dari jumlah yang
direncanakan. Dilakukan dengan melakukan kunjungan
rumah secara acak dan dilakukan wawancara apakah
sudah dilakukan penanggulangan
b. Evaluasi Penanggulangan
Ditujukan
untuk
mengetahui
dampak
upaya
penanggulangan terhadap jumlah penderita dan
kematian DBD. Dilakukan dengan membandingkan data
kasus/kematian
DBD
sebelum
dan
sesudah
penanggulangan KLB. Digambarkan dalam grafik
mingguan atau bulanan
VI.

UNSUR PELAKSANA

Petugas Dinas Kesehatan,


Petugas Puskesmas,
Petugas lain yang terlatih

VII.

DOKUMEN TERKAIT

1. Kemenkes RI. 2014. Modul Pelatihan bagi Pengelolan


program Pengendalian Penyakit Demam Berdarah Dengue di
Indonesia
2. Kemenkes RI. 2012. Algoritma Diagnosis Penyakit Dan
Respon Serta Format Penyelidikan Epidemiologi

PROSEDUR PENANGGULANGAN
KEJADIAN LUAR BIASA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

Tanggal Terbit

No. Revisi

Halaman

Disetujui oleh,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOGOR

PROSEDUR
dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM
Pembina UtamaMuda
NIP.195806101985112001
BAGAN ALUR

PETUGAS TERKAIT

PENDERITA
DEMAM DENGUE
Ht meningkat 20%
Trombosit<100.000/mm3

RESPON
TATALAKSANA
KASUS
Sesuai dengan
derajat DBD

PUSKESMAS

RUMAH SAKIT

RESPON SISTEM
PELAPORAN
Laporan kasus DBD
harian
formulir W1
formulir W2-DBD
formulir K-DBD

PUSKESMAS

DINKES KAB

RESPON
KESEHATAN
MASYARAKAT
Membentuk Posko
PE
Surveilan intensif
Konfirmasi labserologi
Pemberantasan
vector
KIE

PUSKESMAS

DINKES KAB

DINKES PROV

Ket :

DITJEN

: laporan
: umpan balik

FORMULIR

Masyarakat
Puskesmas
Rumah Sakit

Hasil Laboratorium
S0 RS

Masyarakat
Puskesmas
Rumah Sakit
Dinkes

Laporan kasus DBD


harian/ KD/RS DBD
Formulir wawancara
Hasil Laboratorium
Hasil Lab. serologi
Formulir W1
Formulir W2-DBD
Formulir K-DBD
PE KLB
Permohonan
Fogging

Puskesmas

idem

Rumah Sakit
Dinkes Kab

Form KD/RS-DBD
Formulir W1
Formulir W2-DBD
Formulir K-DBD
Formulir W1
Formulir W2-DBD
Formulir K-DBD
Formulir W1
Formulir W2-DBD
Formulir K-DBD

FORMULIR
PENANGGULANGAN KEJADIAN LUAR BIASA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

Disetujui oleh,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOGOR

Tanggal Terbit

FORMULIR PELACAKAN

dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM


Pembina UtamaMuda
NIP.195806101985112001

FORMULIR PELACAKAN KLB


UNTUK PENEGAKAN DIAGNOSIS KLB DD DBD
Pukesmas
Kabupaten/Kota
Tanggal Wawancara

:
:
:
St Rwt

Nama penderita

Alamat lokasi desa/kec.

Umur

Sex

Tgl. Mulai Demam

Demam

Nyeri ulu hati

Rash

Torniket

Tanda perdarahan

Trombosit

Hematokrit

Shock

Penemuan lab

Tanggal mulai rawat

Tempat Perwatanan

1
1
2
3
4
dst

Tgl. berobat

Nomor

Gejala

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Obat

19

20

21

25

Catatan:
Setidak-tidaknya ditanyakan pada 25 penderita rawat jalan, rawat inap atau ke rumah dilokasi KLB DBD
DD. Apabila terdapat keragu-raguan dapat ditanyakan pada beberapa lokasi dan ditambahkan gejala lain
yang diperlukan.

FORMULIR
PENANGGULANGAN KEJADIAN LUAR BIASA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

Tanggal Terbit

FORMULIR KONFIRMASI
LABORATORIUM SEROLOGI

No. Revisi

Halaman

Disetujui oleh,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOGOR
dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM
Pembina UtamaMuda
NIP.195806101985112001

FORMULIR PEMERIKSAAN LABORATORIUM DEMAM BERDARAH DENGUE


Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Nama Kepala Keluarga
Alamat Rumah
RT/RW
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Tanggal masuk RS
Tanggal masuk RS/Puskesmas
Nama RS/Puskesmas pengirim
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

..,..20
Pengirim
()

Spesimen I
Diambil pada hari
Masuk RS tanggal .
Spesimen II
Diambil pada hari
Masuk RS tanggal .
Gejala klinik/laboratorium

Ada

Tidak
ada

Demam
Gejala Perdarahan
Syok
Pembesaran hati
Trombositopeni <100.000/l
Hemokonsentrasi meingkat
>20% (dibandingkan
pemeriksaan sebelumnya
Beri tanda X pada kotak yang sesuai

Perhatian
Semua kertas filter :
1. Harus terisi penuh dengan darah
2. Harus dikeringkan di udara/suhu kamar
3. Benar-benar kering pada waktu ditempelkan pada formulir dengan stapler
DIISI OLEH BALAI LABORATORIUM KESEHATAN
HASIL PEMERIKSAAN
Spesimen i
Spesimen i

INTERPRETASI

TITER H1
Dengue I
Dengue II
..
..
Positif infeksi
Presumtif positif
primer/ infeksi
Presumtif negative
sekunder/ presumtif Positif
Negatif
Negatif
Tidak dapat diperiksa karena ..

Beri tanda X pada kotak yang sesuai


a.n. Kepala Balai Laboratorium Kesehatan

., 20..
Pemeriksa

(..)

(..)

FORMULIR
PENANGGULANGAN KEJADIAN LUAR BIASA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

No. Revisi

Disetujui oleh,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOGOR

Tanggal Terbit

FORMULIR W1

Halaman

dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM


Pembina UtamaMuda
NIP.195806101985112001

FORMULIR W1

W1

PJ
Ka
Pr

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH)**


(DILAPORKAN DALAM 24 JAM)
Pada tanggal/bln/tahun
Desa/Kelurahan
Kecamatan )**
Kabupaten
Telah terjadi sejumlah
dan sejumlah
DIARE
KOLERA
DBD
DSS
Dengan gejala-gejala :
Muntah-muntah
Berak-berak
Menggigil
Turgor jelek
Kaku kuduk
Sakit perut
Hydro-phobi
Kejang-kejang
Batuk beruntun

: ..
: ..
: ..
: ..
: .. penderita
: .. kematian tersangka penyakit

CAMPAK
DIFTERI
PERTUSIS
TETANUS

TETANUS NEO
POLIO
MALARIA
FRAMBUSSIA

Panas
Batuk
Pilek
Pusing
Kesadaran menurun
Pingsan
Syok
Bercak merah di kulit
Lumpuh

HEPATITIS
ENCEPALITIS
MENINGITIS
TYPHUS ABD

RABIES
PES/ANTRAX
KERACUNAN

Ikterus
Mulut Sukar dibuka
Bercak putih pada pharynx
Benjolan pada lipatan paha
Perdarahan
..
..
..
..

Faktor resiko penyakit P.D3 I & Diare :


1. Status vaksinasi
: .. orang
2. Status Dehidrasi berat
: .. orang
Tindakan yang telah diambil
.
.
Catatan :
)** Formulir W1 ini harus disusul segera dengan :
1. Hasil Penyelidikan Epidemiologi KLB
2. Rencana penanggulangan
Satu helai formulir ini hanya untuk melapor satu jenis
penderita/kematian tersangka penyakit Bila yang
terjangkit penyakit lebih dari satu, maka diharapkan
perincian P/M masing-masing ditulis dibalik formulir
ini

, .20..
Kepala .
(.)
NIP.

FORMULIR
PENANGGULANGAN KEJADIAN LUAR BIASA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

No. Revisi

Disetujui oleh,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOGOR

Tanggal Terbit

FORMULIR W2

Halaman

dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM


Pembina UtamaMuda
NIP.195806101985112001

FORMULIR W1

W2- DBD

LAPORAN MINGGUAN WABAH


MINGGU KE .)*** 20
Pusksmas : .

MINGGU
NO

DESA/KEL

DD
P

1
DBD
P M

DSS
P M

DD
P M

2
DBD
P M

TOTAL
DSS
P M

DD
P M

JUMLAH

Kepala Puskesmas
.
)*
DD
DBD
DSS

: Coret yang tidak perlu P=penderita M=meninggal


: Demam Dengue
: Demam Berdarah Dengue
: Dengue Syok Syndrom

DBD
P M

DSS
P M

FORMULIR
PENANGGULANGAN KEJADIAN LUAR BIASA
No. Dokumen

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR


Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Revisi

Halaman

Disetujui oleh,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOGOR

Tanggal Terbit

FORMULIR K-DBD

dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM


Pembina UtamaMuda
NIP.195806101985112001

FORMULIR K-DBD
LAPORAN BULANAN
P2 DEMAM BERDARAH DENGUE

CFR (%)

Jml PE

Jml PSN DBD

Jml larvasidasi

Jml
penyuluhan

Jml fogging
fokus

10

11

12

13

14

Sporadis

Jml pdrt DBD


meninggal

Endemis

IR

Jml jentik +

Jml psrt DSS

Jml PJB

Jml pdt DBD

Jml Pdrt DD
meninggal

No

Kabupaten/
Kota/
Kecamatan/
Puskesmas/
Kelurahan)*
2

: ..
: ..
: ..
: ..

Jml Pendrt DD

Puskesmas/Kecamatan/Kelurahan
Kabupaten/ Kota
Provinsi
Bulan

15

16

17

18

JUMLAH

)* coret yang tidak perlu

.., 20.
Yang melaporkan

FORMULIR
PENANGGULANGAN KEJADIAN LUAR BIASA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

Tanggal Terbit

FORMULIR PE-KLB

No. Revisi

Halaman

Disetujui oleh,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOGOR
dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM
Pembina UtamaMuda
NIP.195806101985112001

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB DEMAM BERDARAH DENGUE


Tanggal PE : . Jam: ..
A.

IDENTITAS KEPALA KELUARGA


1. Nama
: ..
Umur:
JK: L/P
2. Alamat
: Rt/ RW: Kel : .. Kec.: .
Pekerjaan ::
Alamat pekerjaan :
3. Hubungan dengan penderita:
a. Hubungan sedarah serumah
b. Hubungan tidak serumah
B. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama
: ..
Umur: ..JK: L/P
2. Pekerjaan/ sekolah
: ..
3. Alamat pekerjaan/ sekolah
: .
C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan/ gejala utama yang muncul
:
2. Kapan mulai muncul (tgl/ jam)
: ..
3. Apa yang dilakukan sat timbul gejala pertama kali?
a. ..................................
b. .
4. Gejala lain yang timbul
No
Gejala
Kapan
Kondisi (baik/ tetap/ kurang)
1
2 dst
5.

Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga medis)
a. Ya, bila ya sebutkan: .. b. Tidak
6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD)?
a. Ada
b. Tidak
D. SPESIMEN DIPERIKSA
No
Jenis Sampel diperiksa
Hasil Lab
Keterangan
1
2 dst
E. PEMERIKSAAN JENTIK
Hasil Pemeriksaan
No
Tempat Pemeriksaan Jentik
Keterangan
Dlm rumah Luar rumah
1
2dst
F. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR
1. Perawatan yang diberikan:
a. ..
b. ..
2. Keadaan penderita saat ini:
a. Sembuh
b. Meninggal, tanggal
c. Tetap
Pewawancara

PETUNJUK OPERASIONAL
PELAKSANAAN FOGGING SWADAYA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

Tanggal Terbit

No. Revisi

Halaman

Disetujui oleh,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOGOR

PROSEDUR TETAP
dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM
Pembina UtamaMuda
NIP.195806101985112001
I.

DASAR

Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor : 16 Tahun 2010


tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan

PENGERTIAN

Fogging atau pengasapan menggunakan insektisida untuk


memberantas nyamuk dewasa pada daerah yang memenuhi
persyaratan yang dilakukan oleh Puskesmas/Dinas Kesehatan
Kabupaten atas permintaan dan pendanaan mandiri dari
masyarakat

III.

TUJUAN

Mendukung penanggulangan DBD dengan memutus mata


rantai penularan

IV.

KEBIJAKAN

1. Fogging swadaya hanya bisa dilakukan apabila ada kasus


penderita DBD dan atau ada hasil PE
2. Penentuan fogging swadaya dari hasil analisa laporan dari
Puskesmas dan permintaan dari warga setempat
3. Fogging swadaya yang resmi hanya dilakukan oleh
Puskesmas, Dinas Kesehatan atau pihak swasta yang sudah
memiliki ijin resmi dari BPT Kabupaten Bogor
4. Fogging swadaya dilakukan bukan atas dasar pencegahan
terjadinya kasus DBD di suatu daerah

V.

PROSEDUR

1. Kelompok masyarakat yang menghendaki fogging swadaya


mengorganisir kegiatan penggalangan komitmen dan dana
secara mandiri
2. mengajukan permintaan fogging kepada Puskesmas
setempat dengan surat dari Kepala Desa setempat
3. Puskesmas melakukan PE di lokasi untuk memperoleh data
lengkap.
4. atas dasar surat Kepala Desa dan hasil PE dari Puskesmas
maka Kecamatan mengajukan fogging ke Dinas Kesehatan.
5. Persetujuan fogging diberikan Dinas Kesehatan dengan
pertimbangan yang sama seperti prinsip fogging secara
umum

II.

PETUNJUK OPERASIONAL
PELAKSANAAN FOGGING SWADAYA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

6. Besarnya biaya untuk fogging swadaya mengikuti biaya


retribusi yang tertera dalam Perda sebesar Rp. 7.500,00 per
rumah
7. Fogging swadaya hanya bisa dilakukan pada lingkungan
rumah bukan instansi/perusahaan
8. Puskesmas wajib melaporkan dan menyetorkan seluruh
pendapatan retribusi kegiatan fogging swadaya ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Bogor
VI.

VII.

UNSUR PELAKSANA

DOKUMEN PENDUKUNG

1.
2.
3.
4.

RT, RW, Kepala Desa/Lurah


Kecamatan
Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

Depkes RI, Petunjuk Teknis Pemberantasan Nyamuk Penular


Demam Berdarah Dengue, Jakarta, 1992

PETUNJUK OPERASIONAL
FOGGING SWADAYA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

Tanggal Terbit

No. Revisi

Halaman

Disetujui oleh,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOGOR

PROSEDUR
dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM
Pembina UtamaMuda
NIP.195806101985112001
BAGAN ALUR
PENDERITA
DEMAM DENGUE
Ht meningkat 20%
Trombosit<100.000/mm3
PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE)
Pencarian suspek infeksi Dengue lainnya dan
Pemeriksaa jentik di lokasi tempat tinggal penderita
dan rumah bangunan lainnya dengan radius 100 m
(minimal 40 rumah/bangunan secara random)

PETUGAS TERKAIT
Masyarakat
Klinik/DPS
Puskesmas
Rumah Sakit

Puskesmas

FORMULIR
Form KDRS-DBD
Form S0
Hasil Laboratorium

Form Penyelidikan
Epidemiologi(PE)

Melaporkan hasil PE ke Dinas Kesehatan

POSITIF :
1. Bila ditemukan 1 atau
lebih penderita DBD
atau
2. 3 org suspek infeksi
Dengue lainnya dan
ditemukan jentik 5%

1.
2.
3.
4.

PSN DBD
Larvasidasi selektif
Penyuluhan
Fogging SWADAYA
radius 200 m

Laporan Harian
kasus DBD
Hasil PE
Formulir S0
Form tindak lanjut
hasil PE
Permohonan
larvasida dan
insektisida/fogging

NEGATIF :
Jika tidak
memenuhi 2
(dua) kriteria
positif

1. PSN DBD
2. Larvasidasi
selektif
3. Penyuluhan

Lurah/Kepala Desa
Puskesmas
DINKES

Form berita acara :


Penanggulangan
DBD

PETUNJUK OPERASIONAL
PELAPORAN KASUS DBD
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

Tanggal Terbit

No. Revisi

Halaman

Disetujui oleh,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOGOR

PROSEDUR
dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM
Pembina UtamaMuda
NIP.195806101985112001
I.

DASAR

Kepmenkes No 92 Tahun 1994 Tentang Perubahan Atas


Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan RI No
581/MENKES/SK/VII/1992 Tentang Pemberantasan Penyakit
Demam Berdarah Dengue

II.

PENGERTIAN

Setiap unit pelayanan kesehatan yang menemukan tersangka


atau penderita DBD wajib segera melaporkannya ke Dinas
Kesehatan selambat-lambatnya dalam 24 jam.

III.

TUJUAN

Laporan tersangka/penderita DBD merupakan dasar tindakan


kewaspadaan dan tindak lanjut penanggulangannya

IV.

URAIAN

Pelaporan Rutin :
1. Pelaporan dari Puskesmas ke Dinas Kesehatan Kabupaten
1. Formulir KD/RS-DBD (pelaporan kasus)
2. Formulir DP-DBD (pelaporan dasar perorangan)
3. Formulir K-DBD (laporan bulanan)
4. Formulir W2-DBD (laporan mingguan)
2. Pelaporan dari Dinas Kesehatan Kabupaten ke Dinas
Kesehatan Propinsi
a. Formulir DP-DBD (pelaporan dasar perorangan)
b. Formulir K-DBD (laporan bulanan)
c. Formulir W2-DBD (laporan mingguan)
3. Pelaporan dari Dinas Kesehatan Propinsi ke Pusat (Subdit
Arbovirus)
a. Formulir DP-DBD (pelaporan dasar perorangan)
b. Formulir K-DBD (laporan bulanan)
c. Formulir W2-DBD (laporan mingguan)

UNSUR PELAKSANA

Puskesmas, Dinkes Kabupaten, Dinkes Provinsi

V.
VI.

DOKUMEN PENDUKUNG

Depkes RI, Petunjuk Teknis Pemberantasan Nyamuk Penular


Demam Berdarah Dengue, Jakarta, 2005

PETUNJUK OPERASIONAL
FOGGING SWADAYA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

Tanggal Terbit

No. Revisi

Halaman

Disetujui oleh,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOGOR

PROSEDUR
dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM
Pembina UtamaMuda
NIP.195806101985112001
BAGAN ALUR

PETUGAS TERKAIT

Ditjen
PPM & PL

Dinas
Kesehatan
Provinsi

DINKES
PROP

Dinas
Kesehatan
Kabupaten

DINKES
KAB

Puskesmas

FORMULIR

PETUNJUK OPERASIONAL
SUPERVISI DAN BIMBINGAN TEKNIS
TINGKAT KABUPATEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

Tanggal Terbit

No. Revisi

Halaman

Disetujui oleh,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOGOR

PROSEDUR
dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM
Pembina UtamaMuda
NIP.195806101985112001
I.

II.

DASAR

PENGERTIAN

III.

TUJUAN

IV.

URAIAN

V.
VI.

UNSUR PELAKSANA
DOKUMEN PENDUKUNG

Kepmenkes No 92 Tahun 1994 Tentang Perubahan Atas


Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan RI No
581/MENKES/SK/VII/1992 Tentang Pemberantasan Penyakit
Demam Berdarah Dengue
1. Supervisi
merupakan suatu
upaya pengawasan,
pemantauan atau penilaian dalam rangka pembinaan
dalam pelaksanaan program pengendalian DBD yang
dilakukan secara berjenjang
2. Bimbingan teknis adalah pengumpulan data kinerja di
lapangan, penyampaian kebijakan program, bantuan untuk
menemukan masalah dan penyebabnya serta bimbingan
dan meningkatkan kemampuan pelaksana untuk mengatasi
masalah dan membuat rencana tindak lanjut
1. Mengarahkan, membimbing serta memecahkan masalah
yang dihadapi pelaksana agar dapat menghasilkan kinerja
sesuai yang direncanakan
2. menilai pelaksanaan program P2DBD
PERSIAPAN :
1. Menyiapkan alat bantu supervise dan bintek berupa format
atau ceklis untuk mengukur kinerja pelaksanaan
2. Pengumpulan informasi kinerja (harian, mingguan,
bulanan, triwulan atau tahunan)
3. Melakukan analisis awal dan kesimpulan awal
4. Menyiapkan surat tugas
PELAKSANAAN
1. Mengumpulkan data dan informasi tentang kinerja
pelasanaan menggunakan format dan ceklist
2. pencocokan data dan informasi (mengunjungi sampel
lapangan)
3. Melakukan analisis dan membuat kesimpulan sementara
4. Mencari pemecahan masalah dan mebuat rencana tindak
lanjut
5. Memberikan motivasi dan ketrampilansecara lisan dan
tertulis
Programmer P2DBD Dinkes Kabupaten
Depkes RI, Modul Pengendalian Demam Berdarah Dengue,
Jakarta, 2014

FORMULIR
SUPERVISI DAN BIMBINGAN TEKNIS
TINGKAT KABUPATEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

Tanggal Terbit

FORMULIR

No. Revisi

Halaman

Disetujui oleh,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOGOR
dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM
Pembina UtamaMuda
NIP.195806101985112001

CEKLIST SUPERVISI P2 DBD TINGKAT KABUPATEN


KABUPATEN

: .

BULAN

: .

INPUT
Apakah buku-buku berikut tersedia?
1.
Buku Program pengendalian DBD
2.
Buku Tatalaksana DBD?
3.
Buku Petunjuk pelaksanaan dan Petunjuk Teknis Jumantik
4.
Leaflet DBD, Flichart DBD dan Poster DBD?

PROSES SURVEILANS KASUS


Apakah tersedia data berikut?
Trend: Grafik kasus/insidens, CFR, jumlah Kab./Kota terjangkit per tahun, sejak
1.
mulai ada DBD
Musim Penularan: Grafik (rata-rata) jumlah kasus perbulan selama 5 tahun yang
2.
terakhir untuk Kelurahan/Desa
Grafik maksimum-minimum bulanan kasus, disertai grafik jumlah kasus tahun ini
3.
dan tahun yang lalu untuk Kab./Kota
Grafik maksimum-minimum bulanan kasus, disertai grafik jumlah kasus tahun ini
4.
dan tahun yang lalu untuk masing-masing Kecamatan
Peta lokasi Kelurahan/Desa rawan DBD ( endemis sporadis, potensial maupun
5.
bebas) dan yang ditanggulangi tahun ini
Tabel daftar nama: Kecamatan endemis, dan jumlah Puskesmas,Kelurahan
6.
endemis,sporadis, potensial dan bebas yang ditanggulangi tahun ini
7.
Apakah ada buku catatan (rekapitulasi) kasus DBD per Kecamatan?
8.
Apakah ada laporan kasus lebih cepat melalui jalur lain di luar lap. KDRS?
Apakah dilakukan pengambilan data kasus di RS oleh petugas Dinas Kesehatan
9.
Kab./Kota tiap 1 minggu sekali?
10. Apakah ada pemberitahuan kasus dari Kab./Kota lain ?(cross notification)
Berapa lama waktu (time laps) rata-rata antara dirawat sampai dilaksanakan PE &
11.
Fogging Fokus

ADA

TIDAK

ADA

TIDAK

FORMULIR
SUPERVISI DAN BIMBINGAN TEKNIS
TINGKAT KABUPATEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

No. Revisi

PENANGGULANGAN KASUS
Apakah data di bawah ini tersedia?
1.
Daftar rencana kegiatan Kab./Kota & jadual waktunya (dan realisasinya)
Catatan tentang dana untuk penanggulangan kasus (PE, FF, Larvasidasi dan
2.
Penyuluhan) di Kab./Kota
3.
Laporan pelaksanaan PE, FF, Larvasidasi dan Penyuluhan
4.
Pengadaan insektisida, larvasida dan alat (mesin fog)
Daftar inventaris dan stok bahan dan alat di Kab/Kota mesin fog, ULV, kendaraan
5.
dan bahan penyuluhan

1.
2.
3.
4.
5.
6.

SURVEILLANS VEKTOR
Berapa Puskesmas/Kelurahan yang melakukan PJB sampel
Berapa yang sudah masukkan laporan (Form PJB-R dan PJB-TU atau P-DBD)?
Apakah Puskesmas menyampaikan hasil PJB (Form PJB-R dan PJB-TU atau P-DBD)
secara teratur/tersedia?
Formulir PJB-R (hasil PJB rumah) untuk masing-masing Kecamatan digabung dalam
1 lembar
Formulir PJB-TU (hasil PJB Sekolah/TTU-I) untuk masing-masing Kecamatan
Vektor: Hasil- hasil survey jentik/PSP

PENANGGULANGAN DAN PENYELIDIKAN KLB


Apakah data berikut tersedia?
1.
Apakah data berikut tersedia?
2.
Laporan pelaksanaan Fogging massal 2 siklus dengan interval 1 minggu
3.
Laporan pelaksanaan Larvasidasi missal
4.
Laporan pelaksanaan PSN-DBD massal dan serentak
5.
6.

Halaman

ADA

TIDAK

ADA

TIDAK

ADA

TIDAK

ADA

TIDAK

SK Bupati/Walikota tentang penetapan dan pencabutan status KLB


Laporan penanggulangan dan penyelidikan KLB

BULAN BAKTI GERAKAN "3 M" DBD


1.
Apakah sudah ada SK atau Instruksi Bupati/Walikota tentang PSN?
2.
Apakah sudah dibentuk TIM Penggerak PSN (POKJA/POKJANAL DBD)?Susunan?
Bagaimana bentuk kegiatan penggerakan PSN oleh Tim Penggerak PSN Kab./Kota?
3.
Susunan?
4.
Berapa kali diselenggarakan pertemuan LS? Adakah dokumennya?
5.
Apakah pertemuan LS biasanya dipimpin oleh Bupati/Walikota?
6.
Apakah bebasnya jentik sudah masuk dalam Kriteria Lomba Desa/lomba lainnya?
7.
Apakah penyuluhan melalui radio (spot) sudah dilakukan?
8.
Apakah ada kegiatan penyuluhan lainnya, sebutkan

FORMULIR
SUPERVISI DAN BIMBINGAN TEKNIS
TINGKAT KABUPATEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

No. Revisi

PENINGKATAN PROFESIONALISME SUMBER DAYA


1.
Laporan Pelatihan program P2DBD
2.
Laporan Pelatihan ketrampilan petugas dalam tatalaksana kasus
3.
Laporan pertemuan-pertemuan yang berhubungan dengan program P2DBD
4.

Laporan supervisi/ bimbingan teknis

Halaman

ADA

TIDAK

FORMULIR
SUPERVISI DAN BIMBINGAN TEKNIS
TINGKAT PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

Tanggal Terbit

FORMULIR

No. Revisi

Halaman

Disetujui oleh,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOGOR
dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM
Pembina UtamaMuda
NIP.195806101985112001

CEKLIST SUPERVISI P2 DBD TINGKAT PUSKESMAS


PUSKESMAS

: .

KECAMATAN

: .

BULAN

: .
INPUT

ADA

TIDAK

ADA

TIDAK

Apakah buku-buku berikut tersedia?


1.
Buku Program pengendalian DBD
2.
Buku Tatalaksana DBD?
3.
Buku Petunjuk pelaksanaan dan Petunjuk Teknis Jumantik
4.
Leaflet DBD, Flichart DBD dan Poster DBD?
5.
Formulir S0, K-DBD, W1, W2
6.
Apakah tersedia bagan penatalaksanaan penderita DBD?
7.
Apakah tersedia alat-alat berikut:
a. Manset anak
b. Manset dewasa
c. Hematologi analyzer

PROSES SURVEILANS KASUS


Apakah tersedia data berikut?
Trend: Grafik kasus/insidens, CFR, jumlah Kab./Kota terjangkit per tahun, sejak
1.
mulai ada DBD
Musim Penularan: Grafik (rata-rata) jumlah kasus perbulan selama 5 tahun yang
2.
terakhir untuk Kelurahan/Desa
Grafik maksimum-minimum bulanan kasus, disertai grafik jumlah kasus tahun ini
3.
dan tahun yang lalu
Data pemantauan kasus harian (buku catatan harian) dan pemantauan kasus
4.
mingguan
Peta lokasi Kelurahan/Desa rawan DBD ( endemis sporadis, potensial maupun
5.
bebas) dan yang ditanggulangi tahun ini

FORMULIR
SUPERVISI DAN BIMBINGAN TEKNIS
TINGKAT PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

6.
7.
8.
9.
10.
11.

No. Dokumen

No. Revisi

PROSES SURVEILANS KASUS (lanjutan..)


Tabel daftar nama: Kelurahan endemis, Kelurahan sporadis, potensial dan bebas
yang ditanggulangi tahun ini
Apakah ada pemberitahuan kasus dari RS melalui keluarga penderita (form KDDBD)
Apakah ada umpan balik kasus DBD dari Kab./Kota?
Apakah ada pemberitahuan kasus dari Puskesmas lain ?
Berapa lama waktu (time laps) rata-rata sejak diagnosis ditegakkan sampai
dilaksanakan PE
Berapa lama waktu (time laps) rata-rata sejak PE sampai dilaksanakan Fogging
Fokus

PENANGGULANGAN KASUS

Halaman

ADA

TIDAK

ADA

TIDAK

ADA

TIDAK

ADA

TIDAK

Apakah data di bawah ini tersedia?


1.
Daftar rencana kegiatan Puskesmas & jadual waktunya (dan realisasinya)
2.
Catatan pelaksanaan PE, FF, Larvasidasi dan Penyuluhan
3.
Apakah semua penderita/tersangka DBD dilakukan PE?
4.
Apakah digunakan form PE?
5.
Apakah Puskesmas melakukan fogging?
6.
7.
8.

Apakah sebelum fogging fokus dilakukan PE?


Apakah fogging fokus sesuai kriteria?
Daftar inventaris dan stok bahan dan alat di Puskesmas mesin fog, larvasida, dan
bahan penyuluhan

SURVEILLANS VEKTOR
Usulan rencana kegiatan surveillans vektor (pemberantasan vektor dan Bulan Bakti
1.
gerakan 3M) dan telah dikirimkan ke Kab./Kota?
2.
Apakah seluruh kelurahan dilakukan PJB?
Siapa yang melaksanakan PJB?
3.
Petugas Puskesmas/Jumantik/Kader
4.
Apakah form PJB/AS-1 masih digunakan oleh petugas?
5.
Apakah petugas PJB sudah dilatih?
6.
Formulir PJB-R (hasil PJB rumah untuk masing-masing Kelurahan)
7.
8.

Formulir PJB-TU (hasil PJB Sekolah/TTU-I)

PENANGGULANGAN DAN PENYELIDIKAN KLB


Apakah data berikut tersedia?
Rencana kelurahan yang dilakukan Fogging massal (tabel)
1.
Realisasi kelurahan yang dilakukan Fogging massal (tabel)
2.
Laporan pelaksanaan Fogging massal 2 siklus dengan interval 1 minggu
3.
4.
5.

Laporan pelaksanaan Larvasidasi massal


Laporan pelaksanaan PSN-DBD massal dan serentak

FORMULIR
SUPERVISI DAN BIMBINGAN TEKNIS
TINGKAT PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

BULAN BAKTI GERAKAN "3 M" DBD


Apakah sudah ada SK atau Instruksi Camat tentang PSN?
1.
Apakah sudah dibentuk TIM Penggerak PSN (POKJA DBD)? Susunan?
2.
Bagaimana bentuk kegiatan penggerakan PSN oleh Tim Penggerak PSN Kecamatan?
3.
Berapa kali diselenggarakan pertemuan LS? Adakah dokumennya?
4.
Apakah pertemuan LS biasanya dipimpin oleh Camat?
5.
Apakah ada kegiatan penyuluhan DBD di Posyandu?
6.
Laporan hasil penyuluhan
7.
Apakah hasil PJB disampaikan dalam pertemuan POKJA DBD? /Pertemuan lainnya
8.
(terutama kepada Camat dan Kepala Sekolah)

ADA

TIDAK

PENINGKATAN PROFESIONALISME SUMBER DAYA


Apakah data berikut tersedia?
Data Dokter Puskesmas yang sudah dilatih tatalaksana kasus DBD
1.
Data Petugas pengelola program yang sudah dilatih atau mengikuti
2.
Pertemuan
Petugas laboratorium telah melakukan pemeriksaan trombosit
3.
dan hematokrit
Laporan pelatihan kader PSN (Jumantik)
4.
........orang/RT

ADA

TIDAK

PETUNJUK OPERASIONAL
PENATALAKSANAAN TERSANGKA DBD
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

Tanggal Terbit

No. Revisi

Halaman

Disetujui oleh,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOGOR

PROSEDUR
dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM
Pembina UtamaMuda
NIP.195806101985112001

PETUNJUK OPERASIONAL
PENATALAKSANAAN DBD DERAJAT III
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

Tanggal Terbit

No. Revisi

Halaman

Disetujui oleh,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOGOR

PROSEDUR
dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM
Pembina UtamaMuda
NIP.195806101985112001

PETUNJUK OPERASIONAL
PENATALAKSANAAN SSD
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

Tanggal Terbit

No. Revisi

Halaman

Disetujui oleh,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOGOR

PROSEDUR
dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM
Pembina UtamaMuda
NIP.195806101985112001

PETUNJUK OPERASIONAL
PENGOPERASIAN MESIN FOG DAN
BAHAN PENGENDALIAN VEKTOR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

Tanggal Terbit

No. Revisi

Halaman

Disetujui oleh,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOGOR

PROSEDUR
dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM
Pembina UtamaMuda
NIP.195806101985112001
I.

II.

DASAR

1. Kemenkes RI Dirjen P2PL Modul Pengendalian DBD, 2011


2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
374/Menkes/Per/Iii/2010 tentang Pengendalian Vektor

PENGERTIAN

Peralatan dan bahan surveilans vektor adalah semua alat dan


bahan yang digunakan dalam kegiatan surveilans vector.
Peralatan yang digunakan dalam pengendalian vektor DBD
adalah mesin pengkabut panas (Hot Fogger), Bahan yang
digunakan dalam upaya pengendalian vektor DBD berupa
insektisida, baik sasaran terhadap nyamuk vektor dewasa
maupun terhadap larva/jentik nyamuk.

III.

TUJUAN

Mampu melakukan pengoperasian alat dan menjelaskan bahan


pengendalian vektor DBD

IV.

KEBIJAKAN

1. Pestisida yang digunakan dalam pengendalian vektor harus


mendapat ijin Menteri Pertanian atas saran dan atau
pertimbangan Komisi Pestisida (KOMPES) dan menperhatikan
petunjuk teknis WHO
2. Peralatan yang digunakan dalam pengendalian vektor harus
memenuhi standar (SNI) atau rekomendasi WHO
3. Pengendalian vektor terpadu harus dilakukan oleh tenaga terlatih

ALAT DAN BAHAN

ALAT
Fog mechine dan kelengkapanya
Jerigen plastik, Alat penakar 1 liter
Ember plastik
Corong bersaring
Alat pelinudung diri
BAHAN
Pestisida cair
Bahan pelarut (solar)
Bahan bakar (bensin)
Batu bateray (4 buah)
Serbet/Tissue, Sabun cuci

V.

PETUNJUK OPERASIONAL
PENGOPERASIAN MESIN FOG DAN
BAHAN PENGENDALIAN VEKTOR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

VI.

PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

Persiapan
1. Cek mesin fog serta perlengkapannya sudah terpasang semua atau
belum.
2. Masukkan batu batere1,5 volt 4 buah dengan melepas baut yang
ada di bawah tangki larutan. Setelah itu, pasang kotak batere
tersebut pada kedudukannya dan kencangkan.
3. Pasang dan kencangkan flow control jet pada mesin sesuai dengan
ukuran yang dikehendaki.
4. Isi tangki bahan bakar dengan bensin murni yang bersih dengan
menggunakan corong yang bersih. Kemudian tutup dengan rapat
cukup dengan tangan.
5. Isi tangki larutan dengan larutan yang dikehendaki. Gunakan
selalu corong yang bersaring lalu pasang kembali tutup tangki
larutan, eratkan cukup dengan tangan.
Cara Menghidupkan Mesin hot fogger
1. Periksa apakah bensin/Premium sudah terisi penuh.
2. Periksa letak pemasangan batu batebre.
3. Isi tangki larutan isektisida sampai penuh.
4. Kencangkan tutup tangki bensin dan tangki larutan insektisida
5. Pastikan bagian - bagian mesin terpasang dengan benar,
kencangkan semua mur dan baut.
6. Buka buka stop booton/kran bensin secukupnya, kemudian
pompa perlahan-lahan sambil menekam tombol start, apabila
mesin dalam keadaan baik akan segera hidup.
7. Tunggu beberapa saat, sampai mesin hidup dengan sempurna.
8. Mesin siap dipergunakan
Cara Pengoperasian Mesin hot fogger
1. Biarkan mesin hidup selama 2 menit dengan maksud untuk
mencapai temperatur yang cukup untuk mengubah larutan
menjadi asap secara penuh.
2. Buka solution tap (kran larutan), maka larutan akan mengalir dan
segera tersembur dalam bentuk asap.
3. Pengasapan dimulai dari rumah bagian belakang lalu depan.
4. Untuk rumah bertingkat mulai dari lantai atas
5. Selanjutnya di luar rumah jangan melawan arah angin
6. Penyemprotan dilakukan 2 siklus interval 5-7 hari.
Cara Mematikan Mesin hot fogger
1. Tutup solution tap/kran larutan insektisida dan biarkan beberapa
saat hingga asap benar-benar habis.
2. Tutup stop botton/kran bensin dengan memutar tombolnya ke
arah stop, maka mesin akan segera mati.
3. Buang tekanan dalam tangki larutan insektisida dengan membuka
tutup tangki insektisida kemudian kencangkan kembali.
4. Demikian pula untuk tangki bahan bakar.
5. Biarkan mesin dingin kembali.

PETUNJUK OPERASIONAL
PENGOPERASIAN MESIN FOG DAN
BAHAN PENGENDALIAN VEKTOR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

Petunjuk teknis perbaikan hot fogger


1. Mesin tidak mau hidup :
Periksa apakah bensin masuk ke ruang bakar atau tidak. Kalau
tidak biasanya pompa tidak berfungsi dengan baik atau tutup
tangki bensin kendor atau rusak gasketnya atau saluran bensin
tersumbat. Perbaiki kerusakannya. Periksa apakah ada pengapian
di busi, kalau tidak ada biasanya karena batu battery lemah perlu
diganti.periksa busi lalu bersihka, setel kerenggangannya 2 mm,
periksa coil kalau rusak ganti, periksa kabel busi
2. Mesin hidup tapi sering mati mendadak, kemungkinan :
Ujung resonator kotor tersumbat oleh kerak, solusinya adalah
dengan dibersihkan. Diafragma kotor, terlipat atau sobek, maka
bersihkan kalau perlu ganti. Bila ruang pembakaran kotor, maka
dibersihkan.
3. Mesin hidup tapi tidak keluar asap, kemungkinan :
Tidak ada tekanan di dalam tangki larutan, maka periksa tutup
tangki, kalau kurang kencang kencangkan atau gasketnya rusak,
maka diganti. Bila kran larutan tersumbat, maka dibersihkan,bila
nozzle tersumbat, maka dibersihkan.
Petunjuk Teknis perawatan mesin hot fogger
Jangan perbaiki mesin dalam keadaan masih panas dan tangki larutan
belum dikeringkan
Perawatan setiap selesai digunakan :
Setelah mesin dingin, keluarkan sisa bensin dalam tengki dan sisa
larutan insektisia dalam tangki insektisida
bersihkan body bagian luar mesin
Keringkan dan disimpan untuk segera dapat dipergunakan
kembali.
Perawatan untuk disimpan dalam waktu yang cukup lama.
lakukan tindakan-tindakan sebagaimana pada ad.1 di atas.
Kuras/kosongkan bensin dari tangkinya
Keluarkan batu batere
Biarkan tutup tangki larutan dan tangki bahan bakar terpasang
dengan kendur.
Simpan mesin di dalam kotaknya atau di tempat yang terlindung
Setiap bulan dilakukan pembersihan dan mesin dihidupkan cukup
5 menit. Perawatan mesin secara berkala perlu dilakukan.
Bagian mesin yang perlu dibersihkan/dirawat :
Bagian ujung resonator, bersihkan dari kerak yang melekat.
Bersihkan solution socket.
Bersihkan nozzle, solution pipe dan kran larutan.
Bersihkan air intake, kalau diafragmanya rusak perlu diganti.
Keringkan tangki larutan kalau perlu bilas dengan solar
Bersihkan seluruh bagian mesin fogg dan keringkan

PETUNJUK OPERASIONAL
PENGOPERASIAN MESIN FOG DAN
BAHAN PENGENDALIAN VEKTOR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

JENIS DAN APLIKASI INSEKTISIDA


Organofosfat
Insektisida ini bekerja dengan menghambat enzim kholinesterase. OP
banyak digunakan dalam kegiatan pengendalian vektor, baik untuk
space spraying, IRS, maupun larvasidasi. Contoh : malation, fenitrotion,
temefos, metil-pirimifos, dan lain lain.
Piretroid (SP).
Insektisida ini lebih dikenal sebagai synthetic pyretroid (SP) yang
bekerja mengganggu sistem syaraf. Golongan SP banyak digunakan
dalam pengendalian vector untuk serangga dewasa (space spraying
dan IRS), kelambu celup atau Insecticide Treated Net (ITN), Long
Lasting Insecticidal Net (LLIN), dan berbagai formulasi Pestisida
rumah tangga. Contoh: metoflutrin, transflutrin, d-fenotrin, lamdasihalotrin, permetrin, sipermetrin, deltametrin, etofenproks, dll
Cara aplikasi insektisida
Pengendalian Larva
pengendalian larva dengan insektisida disebut sebagai larvasidasi.
Larvasidasi merupakan kegiatan pemberian insektisida yang
ditujukan untuk membunuh stadium larva. Larvasiding dimaksudkan
untuk menekan kepadatan populasi vector untuk jangka waktu yang
relatif lama (3 bulan). Larvaciding tidak menimbulkan dampak residu,
namun kontrolnya perlu diadakan setiap 2 bulan
Pengendalian Nyamuk (Adult control)
Insektisida yang dipergunakan dalam system thermal biasanya
dilarutkan dalam minyak solar (light diesel oil) Sasaran fogging;
rumah/bangunan dan halaman/pekarangan sekitarnya
Waktu operasional: pagi hari atau sore (Ae. aegypti) dan malam
hari (Anopheles atau culex)
Kecepatan gerak fogging; seperti orang berjalan biasa (2-3
km/jam) Temperatur udara ideal: 18oC, maksimal 28oC.
Fogging di dalam rumah ; dimulai dari ruangan yang paling
belakang, jendela dan pintu ditutup kecuali pintu depan untuk
keluar masuk petugas
Fogging di luar rumah : tabung pengasap harus searah dengan
arah angin, dan petugas berjalan mundur.
Penghuni rumah; selama rumah di fog dengan sistem thermal,
semua penghuni supaya berada diluar, Setelah fog dalam
ruangan menghilang baru para penghuni boleh masuk kembali.
(15-30 menit setelah fogging).
Binatang peliaraan, makanan dan minuman; untuk menghindari
hal yang tidak diinginkan, maka dianjurkan agar ditutup.

PETUNJUK OPERASIONAL
PENGOPERASIAN MESIN FOG DAN
BAHAN PENGENDALIAN VEKTOR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Jl. Raya TegarBeriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax. (021) 87912519

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

Berdasarkan pengalaman, lama fogging: dari berbagai studi dan


pengalaman selama ini untuk rumah dan halaman didaerah
urban di indonesia memakan waktu fogging antara 2-3
menit/rumah. Output petugas: 1 hari kerja +/_ 20-25 rumah
/petugas atau disesuaikan dengan keadaan setempat.

Formulasi atau cara pencampuran insektisida dengan pelarutnya :


VOLUME
JENIS INSEKTISIDA
SOLAR
INSEKTISIDA
MALATHION 95%
1L
19,0 L
CYPERMETHRINE
800 ml
19,20 L

VII.

VIII.

UNSUR PELAKSANA

DOKUMEN PENDUKUNG

Petugas Surveilans
Petugas Kesling
Fogger
Kader Jumantik