NPSN 2

Pendataan Standar Pelayanan Minimal untuk

Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah
Provinsi:

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Kabupaten/Kota:

SLEMAN

Kecamatan:

DEPOK

Desa/Kelurahan:

CATURTUNGGAL

Berada di Daerah Khusus?

0 = Tidak

(sesuai PP 74/2008)

1 = Ya, daerah terpencil/terbelakang

2 = Ya, daerah perbatasan dengan negara lain

3 = Ya, daerah bencana atau darurat lain
Nama Sekolah/Madrasah:

SD NEGERI NOGOPURO

Status Sekolah/Madrasah:

1 = SD Negeri; 2 = SD Inpres; 3 = SD Swasta; 4 = MI Negeri;

5 = MI Swasta
NPSN:

Alamat:

______________________________________________

Nama Kepala Sekolah/

Madrasah:

SRI HARTINI, S. Pd

Nomor HP/Telepon:

______________________________________________

Nama Responden:

SRI HARTINI, S. Pd

Jabatan Responden:

1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Waka Sekolah/Madrasah;

3 = Bendahara; 4 = Tata Usaha; 5 = Guru

Nama Pewawancara:
Tanggal Wawancara:
Nama Pemeriksa:
Tanggal Periksa:

SRI HARTINI, S. Pd
tanggal

bulan

tahun

bulan

tahun

Dra. SUNARSIH
tanggal

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

NPSN 2

1.

Berapa jumlah ruang kelas dan perlengkapannya di SD/MI, serta bagaimana kondisinya?
(lihat Lampiran-1A)

2.

Berapa jumlah Rombel dan Buku Teks Wajib yang ditetapkan kelayakannya oleh
Pemerintah untuk mata pelajaran Bahasa Indonesia, Matematika, IPA, IPS, dan PKn yang
dimiliki SD/MI? (lihat Lampiran-1B)

3.

Bagaimana profil dan berapa jumlah guru (termasuk Kepala SD/MI)?

(lihat Lampiran-2A dan Lampiran-2B)

4.

a.

Apakah SD/MI memiliki ruang khusus untuk guru, kepala sekolah, dan tenaga
kependidikan lainnya? 1 = Punya; 0 = Tidak

b.

Berapa jumlah meja dan kursi di ruang guru, kepala sekolah, dan tenaga
kependidikan lainnya tersebut?
Meja
Kursi

Jumlah Unit
Jml Kapasitas Layanan
c.
5.

Berapa jumlah tenaga kependidikan lainnya di SD/MI?

Berapa frekuensi dan lama kunjungan Pengawas ke SD/MI untuk melakukan

supervisi dan pembinaan? (kunjungan Pengawas Agama ke SD tidak diperhitungkan)
J F M A M J J A S O N D
Frekuensi kunjungan
Jml jam kunjungan Terlama

6.

Berapa jumlah minggu mengajar efektif di SD/MI selama satu tahun?

(merujuk pada kalender akademik)

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

NPSN 2

7.

Apakah SD/MI menerapkan kurikulum yang berlaku?

1 = Ya; 0 = Tidak
Jika jawabannya TIDAK, sebutkan kurikulum yang digunakan: ________________

8.

Berapa jumlah judul buku referensi yang dimiliki SD/MI?

9.

Berapa jumlah judul buku pengayaan yang dimiliki SD/MI?

10.

Berapa jumlah alat peraga IPA yang dimiliki SD/MI?

Jumlah Alat Peraga
Rusak/
Baik
Tidak Dipakai

11.

a.

Model kerangka manusia

b.

Model tubuh manusia

c.

Bola dunia

d.

Contoh peralatan optik

e.

Kit IPA untuk eksperimen dasar

f.

Poster/carta IPA

Apakah Kepala SD/MI melaporkan hasil Ulangan Akhir Semester (UAS), Ulangan
Kenaikan Kelas (UKK), dan Ujian Akhir (UN/US) kepada:
UAS
UKK
a.

Orang tua peserta didik? 1 = Ya; 0 = Tidak

b.

Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag (hanya

rekapitulasinya)? 1 = Ya; 0 = Tidak

12.

Apakah SD/MI memiliki dokumen Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah (RKAS)
untuk tahun lalu? (minimal berisi rencana anggaran dan pemeliharaan fasilitas
sekolah/madrasah) 1 = Punya; 0 = Tidak

13.

Apakah SD/MI mempunyai dokumen Laporan Tahunan tahun lalu? (minimal berisi
pelaksanaan kegiatan belajar mengajar di sekolah/madrasah dan pembelanjaan biaya
operasional dan investasi) 1 = Punya; 0 = Tidak

14.

Apakah SD/MI sudah menetapkan Komite Sekolah/Madrasah?

1 = Sudah; 0 = Belum

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

UN/US

NPSN 2
15.

Jika sudah, apakah Komite Sekolah/Madrasah berperan aktif dalam menyampaikan:

a.

Kebijakan SD/MI?
1 = Ya; 0 = Tidak

b.

Program kerja SD/MI?

1 = Ya; 0 = Tidak

c.

Anggaran SD/MI?
1 = Ya; 0 = Tidak

Data tersebut telah diisi secara benar dan akurat

Kepala SD/MI,

Pemeriksa

Nama ______________________________

Nama ______________________________

NIP. ______________________________

NIP. ______________________________

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

NPSN 2

Lampiran-1A:
Daftar Ruangan di SD/MI, Kondisi, dan Perlengkapannya
No

Nama Ruangan

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

R1
R2
R3
R4
R5
R6
R7
R8
R9
R10
R11
R12

Kondisi

4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Unit
5

Jml Meja
Kapasitas
Orang
6
UNIT X 2

Jml Kursi
Kapasitas
Unit
Orang
7
8

Papan
Tulis 2
9

Keterangan:
1
Diisi dengan 1 = Baik; 2 = Rusak Ringan; 3 = Rusak Sedang; 4 = Rusak Berat.
2
Diisi dengan 1 = Ada; 0 = Tidak.

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

NPSN 2

Lampiran-1B:
Daftar Rombel, Jam Pembelajaran, dan Buku Teks Wajib

No
1
1
2

Nama
Ruangan

Nama
Rombel 1

2
R1
R1
R2
R2

Kelas

3
1A
2A
1B
2B

Jumlah
Siswa
L

Jumlah
Jam
Pembelajaran
7

Jumlah BukuTeks Wajib 2

BIN

MAT

IPA

IPS

PKn

10

11

12

1
2

Keterangan:
1
Digit 1 Nama rombel harus menunjukkan tingkat kelasnya, misal: 1A = kelas 1A, 2B = kelas 2B, ..., dst. Jika

ada ruang kelas yang digunakan oleh lebih dari 1 rombel, maka ruang kelas yang sama ditulis
ulang dengan nama rombel berbeda untuk menginformasikan bahwa ruang kelas tersebut
digunakan oleh lebih dari 1 rombel.

BIN: Bahasa Indonesia; MAT: Matematika; IPA; Ilmu Pengetahuan Alam; IPS: Ilmu Pengetahuan Sosial; dan
PKn: Pendidikan Kewarganegaraan

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

Lampiran-2A:

1
2
3
4
5

Mata Pelajaran
Sertifikasi

Status Sertifikasi 6

NIP

Mata Pelajaran Yang

Diampu 5

L/P

Penugasan 4

Nama Guru 1

Pendidikan Terakhir 3

No

Status Kepegawaian 2

Jumlah dan Status Kepegawaian Guru

Pns
Pns
pns
123456780000000001
123456780000000002

Keterangan:
1
Letakkan Kepala SD/MI pada urutan paling atas
2
Diisi dengan 1 = Guru Tetap PNS; 2 = Guru Tetap Yayasan; 3 = Guru Tidak Tetap
3
Diisi dengan S3; S2; S1; D4; D3; D2; D1; SMA
4
Diisi dengan 1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Guru Kelas; 3 = Guru Mata Pelajaran
5
Tidak perlu diisi untuk Guru Kelas
6
Diisi dengan 1 = Sudah; 0 = Belum;

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

Nama Guru 1

No

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

Mendapat Supervisi Kelas dan Umpan Balik 2 Kali/Semester?

Melaporkan Hasil Evaluasi? 2

Mengembangkan dan Menerapkan Program Penilaian? 2

Menerapkan RPP? 2

RPP Sesuai Dengan Silabus? 2

Memiliki RPP? 2

Memiliki Silabus? 2

Rata-rata Jam Kerja/ Minggu untuk Guru Tetap

Lampiran-2B:
Jam Kerja dan Kinerja Guru

No

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

Mendapat Supervisi Kelas dan Umpan Balik 2 Kali/Semester?

Melaporkan Hasil Evaluasi? 2

Mengembangkan dan Menerapkan Program Penilaian? 2

Menerapkan RPP? 2

RPP Sesuai Dengan Silabus? 2

Memiliki RPP? 2

Memiliki Silabus? 2

Rata-rata Jam Kerja/ Minggu untuk Guru Tetap

Nama Guru 1

Keterangan:
1
Letakkan Kepala SD/MI pada urutan paling atas
2
Diisi dengan 1 = Ya; 0 = Tidak