FORM KEP MEDIKAL BEDAH

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PROFESI Ners
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl / jam MRS : 22-10-2015 / Jam 16.00 WIB

Ruang
: Ruang Dahlia
No. Register : 716881
Dx. Medis
: Tetanus Generalisata dan Faringitis
Tgl. Pengkajian : 27-10-2015 / Jam 08.00 WIB
A. IDENTITAS KLIEN
Nama
: Tn. M
Umur
: 39 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Suku / Bangsa
: Indonesia
Bahasa
: Madura
Pendidikan: SD
Nama
Pekerjaan
: Tani
Status
: Menikah
Alamat
: Gambangan 12/03, Maesan

Suami / Istri / Orang tua :

Nama
: Ny. F
Pekerjaan : IRT
Alamat : Gambangan, Maesan
Penanggung jawab :
: Ny. F
Alamat : Gambangan, Maesan

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri pada pinggang
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Terhitung Sejak tanggal 22 okteber 2015. Pasien mengatakan sejak 3 hari yang lalu
mengeluh nyeri pada pinggang seperti ditusuk-tusuk skala nyeri 5-6 timbul saat
pasien mengalami kejang dan berkurang saat tidak terjadi spasme otot atau kejang,
nyeri hilang timbul. Batuk (+) ronchi (+) kejang (+)
Upaya yang telah dilakukan :
Sebelum MRS pasien dibawa ke PKM maesan kemudian dari PKM pasien dirujuk
ke RSU. Dr. H Koesnadi menggunakan Ambulance.
Terapi yang telah diberikan :
PKM Maesan diberikan infus RL 20 tpm, inj. Vicilin 1 gr dan inj. Antrain 1 gr.

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember

FORM KEP MEDIKAL BEDAH

IGD diberikan O2 Nasal Canule 4 lpm, infus NaCl 14 tpm, inj. Antrain 1 gr, inj.
Ampicilin 1 gr, inj. Gemtaycin dan infus. Metronidazole 500 mg.
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Pasien mengatakan sudah lama mempunyai gigi berlubang dan tidak sembuh sampai
sekarang. Kebiasaan pasien saat gigi berlubangnya kambuh suka menyongkel gigi
berlubangnya dengan kawat.
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kesehatan kronis, akut maupun
penyakit menular.
Genogram :

39

Ket :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien

F. Keadaan Lingkungan Yang Mempengaruhi Timbulnya Penyakit

Keluarga pasien mengatakan rumahnya berada dekat dengan sungai dan
persawahan.
G. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Keluarga pasien mengatakan saat sakit selalu berobat dan periksa ke tenaga
kesehatan atau ke PKM terdekat.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum MRS, makan : 2x / hari porsi banyak
Minum : 2 botol / hari
Setelah MRS, makan : susu3x / hari / sonde
Minum : susu 3x / hari / sonde

3. Pola eliminasi
Sebelum MRS
BAB
BAK

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember

Setelah MRS
BAB
BAK

FORM KEP MEDIKAL BEDAH

Frekuensi
Jumlah
Konsistensi
Warna

1x/hari

5-6x/hari

Lembek
berbentuk
Kekuningan

1300cc/hari
Kuning jernih

khas

amoniak

Bau

4. Pola aktifitas
No
Aktivitas

1
2
3
4
5
6
7
8
9

10
11

Mandi
Menyikat
gigi
Menyisir
Rambut
Berpakaian
Toileting
Perawatan
Kuku
Perawatan
Rambut
Makan dan
Minum
Mobilitas
diatas
tempat tidur
Berdiri
Berjalan

Pasien belum
BAB selama
MRS

Terpasang
kateter
650cc
Kuning
kecoklatan
amoniak

Keterangan
Mandiri

Dibantu
Dibantu
Sebagian
Keseluruhan
Sebelum Saat Sebelum Saat
MRS
MRS
MRS
MRS

Sebelum
MRS

Saat
MRS
-

5. Pola istirahat tidur

Sebelum MRS : tidur mulai jam 21.00 04.00 WIB ( 7 jam ).
Setelah MRS : tidur mulai jam 00.30 04.00 WIB ( 3,5 jam ).
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
Pasien dapat mengikuti intruksi dari perawat dan terdapat sedikit kesulitan
dalam menjawab pertanyaan dari perawat. Pasien dapat mencium aroma yang
diberikan perawat

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember

FORM KEP MEDIKAL BEDAH

7. Pola konsep diri

Gambaran diri
Ideal diri
Harga diri
Peran diri

Identitas diri

: Pasien saat sakit selalu berobat dan periksa ke

puskesmas terdekat.
: Pasien ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah untuk
mencari nafkah untuk keluarganya.
: Pasien merasa bersalah dengan kondisi yang seperti ini,
sangat merepotkan ibu dan istri.
: Pasien merasa kasihan terhadap istrinya yang harus
menjaganya di rumah sakit yang sekarang sedang hamil
dan akan segera melahirkan.
: Pasien telah berusaha menjadi orang tua dan suami
yang baik untuk keluarganya.

8. Pola hubungan peran

Hubungan pasien dengan keluarga sangat baik, terlihat dari keluarga yang selalu
menemani pasien.
9. Pola fungsi seksual seksualitas
Pasien mempunyai 2 anak dan sekarang istrinya sedang mengandung anak ke-3.
10. Pola mekanisme koping
Keluarga pasien mengatakan pasien selalu bercerita tentang keluhannya selama
sakit.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama islam, selama MRS pasien tidak melaksanakan ibadah shalat.
H. STATUS MENTAL ( PSIKOLOGIS)
Pasien ingin cepat sembuh.

I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan / penampilan umum : Cukup
Kesadaran
: Composmentis
BB sebelum sakit : 55 kg
BB saat ini
: Tidak terkaji
BB ideal
: 68,4 kg
Perkembangan BB : Tidak terkaji
Tanda tanda Vital :

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember

GCS : 45-6
TB
: 176 cm

FORM KEP MEDIKAL BEDAH

TD
N

: 110/80 mmHg
: 65x/menit

2. Kepala
Kepala
Mata

Suhu
RR

: 36,3C
: 18x/menit

: Rambut hitam, tidak ada benjolan dan luka.

Hidung

: Kedua mata simetris, kongjungtiva merah muda, pupil isokor,

dan sklera putih porselen.
: Mukosa bibir lembab, terdapat banyak sekret atau liur yang
menumpuk, trismus.
: Terpasang sonde.

Telinga

: Simetris.

Mulut

3. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis.
4. Thorax (dada)
Pemeriksaan
Inspeksi

Auskultasi
Palpasi

Perkusi

Paru
Bentuk dada simetris,
tidak ada lesi, dan
benjolan
Reguler, terdapat suara
tambahan ronhki (+)
Tidak terdapat nyeri
tekan
Sonor

Jantung
Iktus cordis terlihat di
permukaan dinding dada
pada ICS 5 midklavikula
garis sinistra
S1 S2 tunggal
Iktus cordis teraba di
ICS 5 midklavikula garis
sinistra
Redup

5. Abdomen
Inspeksi

: Bentuk perut datar dan kaku, kulit bersih tidak ada luka atau
benjolan.
Auskultasi
: BU 6x/menit.
Palpasi
: Nyeri tekan pada bagian ulu hati dan left lumbal region.
Perkusi: Suara perut timpani.

6. Tulang belakang
Tidak terdapat kelainan pada tulang belakang seperti lordosis, kifosis dan
scoliosis hanya nyeri pada pinggang belakang
7. Ekstrimitas
Kekuatan otot :
5555
Dok Prodi Ners
FIKes UNMUH Jember

5555
5

FORM KEP MEDIKAL BEDAH

3333

3333

Oedema :
-

CRT
: < 2 detik
Turgor Kulit
: < 2 detik
Badan mengalami spasme otot
Terpasang infus pada tangan kanan
Akral hangat

8. Genetalia dan anus

Terpasang kateter.
Tidak memiliki riwayat ambeien dan wasir.
9. Pemeriksaan neurologis
GCS : 4 5 6
Kesadaran Composmentis
J. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Hb
: 15,1
g%
Leukosit
: 11.000
/mm
Trombosit
: 288.000
/mm
Hematokrit : 45
%
GDA sewaktu : 91
mgr%
SGOT
: 19
mgr%
SGPT
: 16
U/I
Kreatinin
: 1,16
mgr%
Urea
: 40
mgr%
2. Radiologi
Tidak dilakukan

K. TERAPI
1. Oral
Tidak ada.
2. Parenteral

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember

(Normal: 14 18)
(Normal: 4000 10000)
(Normal: 150.000 400.000)
(Normal: 37-48)
(Normal: 31)
(Normal: 32)
(Normal: 0,5 0,9)
(Normal: 10 50)

FORM KEP MEDIKAL BEDAH

Infus RL : D5 2 : 2
Diazepam 8 amp / 24 jam Syringe pump
Nebulizer 4x1ventolin
Inj. Ampicillin 3 x 1 gr
Inj. Santagesic 3 x 1 gr
Inf. Metronidazole 3 x 500 mg
3. Lain-lain
Terapi Oksigen = 3 lpm
Kalori = 2000 kkal/hari

Bondowoso, 27 Oktober 2015

Mahasiswa,
(Kelompok 10 )

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember