BAB IX

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA
9.1.1.

: SAMBI
:KEDIRI
:
:

SKOR

SKOR
Maksimal

REKOMENDASI

0
10
10
10

10
10
10
10

Membuat SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.

EP 5
EP 6
EP 7

0
0
0

10
10
10

EP 8

10

Membuat dokumentasi terhadap KTD, KTC, KPC,KNC.

Membuat SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
Melakukan Analisi dan Tindak lanjut jika terjadi KTD, KPC, KNC
Membuat SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis

EP 9

10

Menganalisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis

EP
EP
EP
EP

1
2
3
4

EP 10
Jumlah
KRITERIA
9.1.2.
EP 1
EP 2

10

30

100

SKOR

SKOR
Maksimal

0
10

Membuat Kerangka acuan Program keselamatan pasien, merencanakan, melaksanaan dan mengevaluasi, dan menindak
lanjuti

10
10

30,00
%

Membuat Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak
lanjut

EP 3
Jumlah
KRITERIA
9.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA
9.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA
9.2.2.
EP 1
EP 2

10

10

30

SKOR

SKOR
Maksimal

0
0

Membuat SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
penilaiannya
33,33
%

Membuat Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya (tanaga, sarana & pra sarana termasuk obat)

10

Membuat Kerangka acuan, membuat Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, membuat
Bukti Pelaksanaan, membuat Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

10

0
0

10
30

SKOR
10
10
10
10
10
10
10

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10

70

70

SKOR
10
10

SKOR
Maksimal
10
10

Membuat Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan
tindak lanjut
0,00%

100,0
0%

Membuat SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis
EP 3
EP 4
EP 5

0
10
10

10
10
10

Jumlah

40

50

SKOR
0
0
0

SKOR
Maksimal
10
10
10

KRITERIA
9.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

0
0

10
40

SKOR

SKOR
Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

KRITERIA
9.3.2.

EP 3
Jumlah

0
0

10
30

SKOR

SKOR
Maksimal

EP 1
EP 2

0
0

10
10

EP 3

10

KRITERIA
9.3.3.

80,00
%

Membuat SK tentang indikator mutu layanan klinis

Membuat SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
Membuat Bukti pengukuran mutu layanan klinis

Membuat Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis
0,00%

Menetapkan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
Membuat target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
Membuat Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis
untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
0,00%

Membuat Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
Membuat Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Membuat Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Jumlah
KRITERIA
9.4.1.
EP 1
EP 2

30

SKOR

SKOR
Maksimal

10

Membuat SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien

10

Membuat SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja
tim.

0,00%

Membuat Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim

EP 3
EP 4
Jumlah

10

Membuat Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program
kerja, monitoring, dan evaluasi

0
0

10
40

SKOR

SKOR
Maksimal

EP 1

10

EP 2
EP 3

0
0

10
10

EP 4

10

EP 5

10

Membuat Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 6

10

Membuat SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan

EP 7

10

KRITERIA
9.4.2.

EP 8
Jumlah
KRITERIA

0
0

10
80

SKOR

SKOR

0,00%

Membuat Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik
Membuat Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Melakukan analisis penyebab masalah
Membuat Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Membuat SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan

Membuat Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
0,00%

9.4.3.

Maksimal

EP 1

10

Membuat Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 2

10

Membuat Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 3

10

Membuat Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis

EP 4
Jumlah

0
0

10
40

SKOR

SKOR
Maksimal

10

KRITERIA
9.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3

0
0

10
10

EP 4
Jumlah

0
0

10
40

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

Membuat Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
0,00%

Membuat SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Membuat Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi
kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Membuat Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Membuat Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
0,00%

0
580
0,00%