20 ADMINISTRASI PROGRAM

GURU/WALI KELAS

FORMAT - FORMAT

SDN1 N

TAHUN PELAJARAN

NOMOR STATISTIK SEKOLAH

NOMOR POKOK SEKOLAH NASIONA :

NAMA SEKOLAH

STATUS SEKOLAH

ALAMAT SEKOLAH

DESA/KELURAHAN

KABUPATEN/KOTA

PROVINSI

NAMA KEPALA SEKOLAH

NIP KEPALA SEKOLAH

2016/2017
101150805035
30302906
SD NEGERI 1 NAWIN HILIR
NEGERI
Jln. Pahlawan
Halong
TABALONG
KALIMANTAN SELATAN
DENI DEMIAN RENOVTRI
1234567899

DAFTAR ISI FORMAT : PK

DAFTAR ISI
1

JADWAL PELAJARAN

DAFTAR PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR BAGI GURU FORMAT PK -2

DAFTAR PEMERIKSAAN PERSIAPAN MENGAJAR

FORMAT PK -3

DAFTAR PENYELESAIAN KASUS DI SEKOLAH

FORMAT PK -4

DAFTAR NILAI RAPOR

FORMAT PK -5A

DAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH TULIS

FORMAT PK -5B

DAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH PRAKTEK

FORMAT PK -5C

DAFTAR NILAI RATA-RATA TULIS/PRAKTEK

FORMAT PK -5D

DAFTAR NILAI UJIAN NASIONAL

FORMAT PK -5E

10

DAFTAR NILAI SEKOLAH

FORMAT PK -5F

11

DAFTAR NILAI AKHIR

FORMAT PK -5G

12

REKAPITULASI KENAIKAN KELAS/KELULUSAN

13

DAFTAR PENYERAHAN BUKU NILAI HASIL BELAJAR SISWA (RAPOR)

FORMAT PK -7A

14

DAFTAR PENYERAHAN SKHUN

FORMAT PK -1

FORMAT PK -6

FORMAT PK -7B

15

DAFTAR PENYERAHAN IJAZAH

FORMAT PK -7C

16

DAFTAR PENGEMBALIAN BUKU NILAI HASIL BELAJAR

SISWA BAGI KELAS 1,2,3,4,5

FORMAT PK -7D

17

REKAPITULASI PELAKSANAAN SUPERVISI KELAS

FORMAT PK -8

18

HUBUNGAN KEMASYARAKATAN

FORMAT PK -9

19

IDENTITAS SISWA

FORMAT PK -10A

20

LAPORAN HASIL BELAJAR SISWA (RAPOR)

FORMAT PK -10B

DAFTAR ISI FORMAT : PG

21
21

ASI PROGRAM
LI KELAS

SDN1 NAWIN HILIR

LIR

FORMAT PK -1
FORMAT PK -2
FORMAT PK -3
FORMAT PK -4

FORMAT PK -5A

FORMAT PK -5B

FORMAT PK -5C

FORMAT PK -5D

FORMAT PK -5E

FORMAT PK -5F

FORMAT PK -5G
FORMAT PK -6

FORMAT PK -7A

FORMAT PK -7B

FORMAT PK -7C

FORMAT PK -7D
FORMAT PK -8
FORMAT PK -9

ORMAT PK -10A

ORMAT PK -10B

Nomor St
1
NPSN :

Format : PK-1
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI

:
:
:
:
:
:

SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

Negeri
Jln. Pahlawan
Halong
Tabalong
Kalimantan Selatan

1 Pendidikan Agama Islam

5 Ilmu Pengetahuan

2 Pendidikan Kewarganegaraan

6 Ilmu Pengetahuan

3 Bahasa Indonesia

7 Seni Budaya dan K

4 Matematika

8 Pendidikan Jasman

JADWAL PELAJARAN SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

TAHUN PELAJARAN 2016/2017
NO

KELAS

HARI MATA PELAJARAN

JAM PELAJARAN

SENIN

1
2
3
4
5
6
7
8
9

apel senin
12

SELASA

RABU

KAMIS

JUMA

Nomor St
1
NPSN :

Format : PK-1
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI

:
:
:
:
:
:

SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

Negeri
Jln. Pahlawan
Halong
Tabalong
Kalimantan Selatan

1 Pendidikan Agama Islam

5 Ilmu Pengetahuan

2 Pendidikan Kewarganegaraan

6 Ilmu Pengetahuan

3 Bahasa Indonesia

7 Seni Budaya dan K

4 Matematika

8 Pendidikan Jasman

JADWAL PELAJARAN SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

TAHUN PELAJARAN 2016/2017
NO

KELAS

JAM PELAJARAN

HARI MATA PELAJARAN

SENIN

SELASA

RABU

KAMIS

JUMA

Halong, ..
Kepala Se

Deni Dem
NIP : 1234

Nomor Statistik Sekolah :

0 1 1 5 0 8
NPSN :
3 0 3

Ilmu Pengetahuan Alam

Ilmu Pengetahuan Sosial

0
0

5
2

0
9

3
0

5
6

9 Bahasa Dan Sastra Sunda

10 Bahasa Inggris

Seni Budaya dan Keterampilan

Pendidikan Jasmani & Kesehatan

RAN SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

UN PELAJARAN 2016/2017
HARI MATA PELAJARAN
JUMAT

SABTU

KETERANGAN

Nomor Statistik Sekolah :

0 1 1 5 0 8
NPSN :
3 0 3

Ilmu Pengetahuan Alam

0
0

5
2

0
9

3
0

5
6

9 Bahasa Dan Sastra Sunda

Ilmu Pengetahuan Sosial

10 Bahasa Inggris

Seni Budaya dan Keterampilan

Pendidikan Jasmani & Kesehatan

RAN SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

UN PELAJARAN 2016/2017
HARI MATA PELAJARAN
JUMAT

SABTU

Halong, ...................... 2013

Kepala Sekolah

Deni Demian Renovtri

NIP : 1234567899

KETERANGAN

Nomor Statist
1 0
NPSN :

Format : PK-2
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI

:
:
:
:
:
:

SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

Negeri
Jln. Pahlawan
Halong
Tabalong
Kalimantan Selatan

DAFTAR PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR BAGI GURU SD NEGERI 1 NAW

TAHUN PELAJARAN 2016/2017
KLS

NAMA GURU

NIP

GOLONGAN/RUANG

JABATAN

JML JAM MEN

PER MING

1A
2A
3A
4A
5A
6A
1B
2B
3B
4B
5B
6B

Halong, ........
Kepala Sekola

Deni Demian
NIP : 1234567

Nomor Statistik Sekolah :

1 1 5 0 8
3 0 3

0
0

5
2

0
9

NGAJAR BAGI GURU SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

UN PELAJARAN 2016/2017
JML JAM MENGAJAR
PER MINGGU

KETERANGAN

Halong, ........................ 2013

Kepala Sekolah

3
0

5
6

Deni Demian Renovtri

NIP : 1234567899

Nomor Statistik Sekolah :

1 0 1 1 5 0 8
NPSN :
3 0 3

Format : PK-3
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI

:
:
:
:
:
:

0
0

5
2

0
9

3
0

SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

Negeri
Jln. Pahlawan
Halong
Tabalong
Kalimantan Selatan

DAFTAR PEMERIKSAAN PERSIAPAN MENGAJAR SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

TAHUN PELAJARAN 2016/2017
NO

NAMA GURU

MATA PELAJARAN
1.Pendidikan Agama Islam
2.Pendidikan Kewarganegaraan
3.Bahasa Indonesia
4.Matematika
5.Ilmu Pengetahuan Alam
6.Ilmu Pengetahuan Sosial
7.Seni Budaya dan Keterampilan
8.Pendidikan Jasmani & Kesehatan
9.Bahasa Dan Sastra Sunda
10.Bahasa Inggris

SEMESTER

KELAS

1a

HASIL

Halong, ........................ 2013

Kepala Sekolah

Deni Demian Renovtri

NIP : 1234567899

KETERANGAN

5
6

Nomor Statistik Sekolah :

1 0 1 1 5 0 8
NPSN :
3 0 3

Format : PK-4
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI

:
:
:
:
:
:

0
0

5
2

0
9

3
0

SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

Negeri
Jln. Pahlawan
Halong
Tabalong
Kalimantan Selatan

DAFTAR PENYELESAIAN KASUS DI SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2016/2017
NO

NAMA GURU/KARYAWAN/SISWA

TANGGAL KEJADIAN

URAIAN KASUS

CARA PENYELESAIAN

TINDAK LANJUT

Halong, ........................ 2013

Kepala Sekolah

Deni Demian Renovtri

NIP : 1234567899

KETERANGAN

5
6

Nomor Statistik Sekolah :

1 0 1 1 5 0 8
NPSN :
3 0 3

Format : PK-5A
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI

:
:
:
:
:
:

0
0

5
2

0
9

3
0

5
6

SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

NEGERI
Jln. Pahlawan
Halong
TABALONG
KALIMANTAN SELATAN

DAFTAR NILAI RAPOR

TAHUN PELAJARAN 2016/2017
NILAI MATA PELAJARAN
NO

INDUK

NISN

NOMOR PESERTA

NAMA SISWA

10

11

12

JM

RR

KKM :

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP

RANK

NAIK/TIDAK
NAIK

Nomor Statistik Sekolah :

1 0 1 1 5 0 8
NPSN :
3 0 3

Format : PK-5B
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI

:
:
:
:
:
:

0
0

5
2

0
9

3
0

5
6

SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

NEGERI
Jln. Pahlawan
Halong
TABALONG
KALIMANTAN SELATAN

DAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH TULIS

TAHUN PELAJARAN 2016/2017
NILAI MATA PELAJARAN
NO

INDUK

NISN

NOMOR PESERTA

NAMA SISWA

1
KKM :

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

10

11

12

JML

RRT

RANK

NAIK/TDK
NAIK

Nomor Statistik Sekolah :

1 0 1 1 5 0 8
NPSN :
3 0 3

Format : PK-5C
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI

:
:
:
:
:
:

0
0

5
2

0
9

3
0

5
6

SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

NEGERI
Jln. Pahlawan
Halong
TABALONG
KALIMANTAN SELATAN

DAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH PRAKTEK

TAHUN PELAJARAN 2016/2017
NILAI MATA PELAJARAN
NO

INDUK

NISN

NOMOR PESERTA

NAMA SISWA

10

11

12

KKM :

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Kepala Sekolah

Deni Demian Renovtri

NIP : 1234567899

JML

RRT

RANK

NAIK/TDK
NAIK

Nomor Statistik Sekolah :

1 0 1 1 5 0 8
NPSN :
3 0 3

Format : PK-5D
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI

:
:
:
:
:
:

0
0

5
2

0
9

3
0

5
6

SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

NEGERI
Jln. Pahlawan
Halong
TABALONG
KALIMANTAN SELATAN

DAFTAR NILAI RATA-RATA TULIS/PRAKTEK

TAHUN PELAJARAN 2016/2017
NILAI MATA PELAJARAN
NO

INDUK

NISN

NOMOR PESERTA

NAMA SISWA

10

11

12

JML

RRT

KKM :

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP

RANK

NAIK/TDK
NAIK

Nomor Statistik Sekolah :

1 0 1 1 5 0 8
NPSN :
3 0 3

Format : PK-5E
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI

:
:
:
:
:
:

0
0

5
2

0
9

3
0

5
6

SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

NEGERI
Jln. Pahlawan
Halong
TABALONG
KALIMANTAN SELATAN

DAFTAR NILAI UJIAN NASIONAL

TAHUN PELAJARAN 2016/2017
NILAI MATA PELAJARAN
NO

INDUK

NISN

NOMOR PESERTA

NAMA SISWA

1
KKM :

JML

RR

RANK

NAIK/TDK
NAIK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP

Nomor Statistik Sekolah :

1 0 1 1 5 0 8
NPSN :
3 0 3

Format : PK-5F
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI

:
:
:
:
:
:

0
0

5
2

0
9

3
0

5
6

SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

NEGERI
Jln. Pahlawan
Halong
TABALONG
KALIMANTAN SELATAN

DAFTAR NILAI SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2016/2017
NILAI MATA PELAJARAN
NO

INDUK

NISN

NOMOR PESERTA

NAMA SISWA

10

11

12

JML

RRT

KKM :

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP

RANK

NAIK/TDK
NAIK

Nomor Statistik Sekolah :

1 0 1 1 5 0 8
NPSN :
3 0 3

Format : PK-5G
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI

:
:
:
:
:
:

0
0

5
2

0
9

3
0

5
6

SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

NEGERI
Jln. Pahlawan
Halong
TABALONG
KALIMANTAN SELATAN

DAFTAR NILAI AKHIR

TAHUN PELAJARAN 2016/2017
NILAI MATA PELAJARAN
NO

INDUK

NISN

NOMOR PESERTA

NAMA SISWA

10

11

12

JML

RRT

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

KKM :

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP

RANK

NAIK/TDK
NAIK

Nomor Statistik Sekolah :

1 0 1 1 5 0 8
NPSN :
3 0 3

Format : PK-6
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI

:
:
:
:
:
:

0
0

5
2

0
9

3
0

SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

NEGERI
Jln. Pahlawan
Halong
TABALONG
KALIMANTAN SELATAN

REKAPITULASI KENAIKAN KELAS/KELULUSAN

TAHUN PELAJARAN 2016/2017
NO

KELAS

1
2
3
4
5
6

I
II
III
IV
V
VI

JUMLAH SISWA
LAKI-LAKI

PEREMPUAN

BANYAKNYA SISWA NAIK/LULUS

JUMLAH

0
0
0
0
0
0

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

JUMLAH

0
0
0
0
0
0

BANYAKNYA SISWA TIDAK NAIK/TIDAK LULUS

%

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

JUMLAH

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP

5
6

Nomor Statistik Sekolah :

1 0 1 1 5 0 8
NPSN :
3 0 3

Format : PK-7A
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI

:
:
:
:
:
:

0
0

5
2

0
9

3
0

SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

NEGERI
Jln. Pahlawan
Halong
TABALONG
KALIMANTAN SELATAN

DAFTAR PENYERAHAN BUKU NILAI HASIL BELAJAR SISWA (RAPOR)

TAHUN PELAJARAN 2016/2017
NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

INDUK

NISN

NAMA SISWA

NOMOR SERI RAPOR

TANGGAL PENYERAHAN

TANDA TANGAN

1 ..........................
2 ..........................
3 ..........................
4 ..........................
5 ..........................
6 ..........................
7 ..........................
8 ..........................
9 ..........................
10 ..........................
11 ..........................
12 ..........................
13 ..........................
14 ..........................
15 ..........................
16 ..........................
17 ..........................
18 ..........................
19 ..........................
20 ..........................
21 ..........................
22 ..........................
23 ..........................
24 ..........................
25 ..........................
26 ..........................
27 ..........................
28 ..........................
29 ..........................
30 ..........................
31 ..........................
32 ..........................
33 ..........................
34 ..........................
35 ..........................
36 ..........................
37 ..........................

5
6

38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52

38 ..........................
39 ..........................
40 ..........................
41 ..........................
42 ..........................
43 ..........................
44 ..........................
45 ..........................
46 ..........................
47 ..........................
48 ..........................
49 ..........................
50 ..........................
51 ..........................
52 ..........................
Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP

Nomor Statistik Sekolah :

1 0 1 1 5 0 8
NPSN :
3 0 3

Format : PK-7B
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI

:
:
:
:
:
:

0
0

5
2

0
9

3
0

SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

NEGERI
Jln. Pahlawan
Halong
TABALONG
KALIMANTAN SELATAN

DAFTAR PENYERAHAN SKHUN

TAHUN PELAJARAN 2016/2017
NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

INDUK

NISN

NAMA SISWA

NOMOR SERI SKHUN

TANGGAL PENYERAHAN

TANDA TANGAN

1 ..........................
2 ..........................
3 ..........................
4 ..........................
5 ..........................
6 ..........................
7 ..........................
8 ..........................
9 ..........................
10 ..........................
11 ..........................
12 ..........................
13 ..........................
14 ..........................
15 ..........................
16 ..........................
17 ..........................
18 ..........................
19 ..........................
20 ..........................
21 ..........................
22 ..........................
23 ..........................
24 ..........................
25 ..........................
26 ..........................
27 ..........................
28 ..........................
29 ..........................
30 ..........................
31 ..........................
32 ..........................
33 ..........................
34 ..........................
35 ..........................
36 ..........................
37 ..........................

5
6

38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52

38 ..........................
39 ..........................
40 ..........................
41 ..........................
42 ..........................
43 ..........................
44 ..........................
45 ..........................
46 ..........................
47 ..........................
48 ..........................
49 ..........................
50 ..........................
51 ..........................
52 ..........................
Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP

Nomor Statistik Sekolah :

1 0 1 1 5 0 8
NPSN :
3 0 3

Format : PK-7C
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI

:
:
:
:
:
:

0
0

5
2

0
9

3
0

SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

NEGERI
Jln. Pahlawan
Halong
TABALONG
KALIMANTAN SELATAN

DAFTAR PENYERAHAN IJAZAH

TAHUN PELAJARAN 2016/2017
NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

INDUK

NISN

NAMA SISWA

NOMOR SERI IJAZAH

TANGGAL PENYERAHAN

TANDA TANGAN

1 ..............................
2 ..............................
3 ..............................
4 ..............................
5 ..............................
6 ..............................
7 ..............................
8 ..............................
9 ..............................
10 ..............................
11 ..............................
12 ..............................
13 ..............................
14 ..............................
15 ..............................
16 ..............................
17 ..............................
18 ..............................
19 ..............................
20 ..............................
21 ..............................
22 ..............................
23 ..............................
24 ..............................
25 ..............................
26 ..............................
27 ..............................
28 ..............................
29 ..............................
30 ..............................
31 ..............................
32 ..............................
33 ..............................
34 ..............................
35 ..............................
36 ..............................
37 ..............................

5
6

38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52

38 ..............................
39 ..............................
40 ..............................
41 ..............................
42 ..............................
43 ..............................
44 ..............................
45 ..............................
46 ..............................
47 ..............................
48 ..............................
49 ..............................
50 ..............................
51 ..............................
52 ..............................

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP

Nomor Statistik Sekolah :

1 0 1 1 5 0 8
NPSN :
3 0 3

Format : PK-7D
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI

:
:
:
:
:
:

0
0

5
2

0
9

3
0

SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

NEGERI
Jln. Pahlawan
Halong
TABALONG
KALIMANTAN SELATAN

DAFTAR PENGEMBALIAN BUKU NILAI HASIL BELAJAR SISWA BAGI KELAS 1,2,3,4,5
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

INDUK

NISN

NAMA SISWA

NOMOR SERI IJAZAH

TANGGAL PENYERAHAN

TANDA TANGAN

1 ..............................
2 ..............................
3 ..............................
4 ..............................
5 ..............................
6 ..............................
7 ..............................
8 ..............................
9 ..............................
10 ..............................
11 ..............................
12 ..............................
13 ..............................
14 ..............................
15 ..............................
16 ..............................
17 ..............................
18 ..............................
19 ..............................
20 ..............................
21 ..............................
22 ..............................
23 ..............................
24 ..............................
25 ..............................
26 ..............................
27 ..............................
28 ..............................
29 ..............................
30 ..............................
31 ..............................
32 ..............................
33 ..............................
34 ..............................
35 ..............................
36 ..............................
37 ..............................

5
6

38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52

38 ..............................
39 ..............................
40 ..............................
41 ..............................
42 ..............................
43 ..............................
44 ..............................
45 ..............................
46 ..............................
47 ..............................
48 ..............................
49 ..............................
50 ..............................
51 ..............................
52 ..............................

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP

Nomor Statistik Sekolah :

1 0 1 1 5 0 8
NPSN :
3 0 3

Format : PK-8
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI

:
:
:
:
:
:

0
0

5
2

0
9

3
0

SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

NEGERI
Jln. Pahlawan
Halong
TABALONG
KALIMANTAN SELATAN

REKAPITULASI PELAKSANAAN SUPERVISI KELAS

TAHUN PELAJARAN 2016/2017
NO

NAMA GURU

MATA PELAJARAN

KELAS
1

BULAN JULI

BULAN AGUSTUS

BULAN SEPTEMBER

BULAN OKTOBER

BULAN NOPEMBER

MINGGU KE

MINGGU KE

MINGGU KE

MINGGU KE

MINGGU KE

BULAN DESEMBER
MINGGU KE

KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP

5
6

Nomor Statistik Sekolah :

1 0 1 1 5 0 8
NPSN :
3 0 3

Format : PK-8
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI

:
:
:
:
:
:

0
0

5
2

0
9

3
0

SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

NEGERI
Jln. Pahlawan
Halong
TABALONG
KALIMANTAN SELATAN

REKAPITULASI PELAKSANAAN SUPERVISI KELAS

TAHUN PELAJARAN 2016/2017
NO

NAMA GURU

MATA PELAJARAN

BULAN JANUARI

BULAN FEBRUARI

BULAN MARET

BULAN APRIL

BULAN MEI

MINGGU KE

MINGGU KE

MINGGU KE

MINGGU KE

MINGGU KE

KELAS
1

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

BULAN JUNI
MINGGU KE

KETERANGAN

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP

5
6

Nomor Statistik Sekolah :

1 0 1 1 5 0 8
NPSN :
3 0 3

Format : PK-9
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI

:
:
:
:
:
:

0
0

SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

NEGERI
Jln. Pahlawan
Halong
TABALONG
KALIMANTAN SELATAN

HUBUNGAN KEMASYARAKATAN
NO

KOMITE SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2016/2017

JENIS KEGIATAN YANG DILAKUKAN DENGAN
MEDIA MASA

LEMBAGA LAINNYA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP

5
2

0
9

3
0

5
6

Format : PK-10A
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
1 2 3 4 5

:
:
:
:
:
:
6

SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

NEGERI
Jln. Pahlawan
Halong
TABALONG
KALIMANTAN SELATAN
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

NAMA SISWA

PRABU BARAD AMIRULLOH SYHIDIK FAZAR

L/P

INDUK

NISN

NIK

000

000000

00000000

Format : PK-10A
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
1 2 3 4 5

:
:
:
:
:
:
6

SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

NEGERI
Jln. Pahlawan
Halong
TABALONG
KALIMANTAN SELATAN
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
NO

20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38

NAMA SISWA

L/P

INDUK

NISN

NIK

Format : PK-10A
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
1 2 3 4 5

:
:
:
:
:
:
6

SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

NEGERI
Jln. Pahlawan
Halong
TABALONG
KALIMANTAN SELATAN
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
NO

39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52

NAMA SISWA

L/P

INDUK

NISN

NIK

Nomor Statistik Sekolah :

1 0 1 1 5 0 8
NPSN :
3 0 3

0
0

5
2

0
9

3
0

5
6

Format : PK-10A
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI

:
:
:
:
:
:

SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

NEGERI
Jln. Pahlawan
Halong
TABALONG
KALIMANTAN SELATAN

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

TA
NIK

0000000

TEMPAT LAHIR

GARUT

TANGGAL LAHIR

2 JANUARI 2012

AGAMA

KLS

NAMA AYAH

TAHUN
LAHIR

KERJA AYAH

ISLAM

BIN

1977

WIRAUSAHA

Nomor Statistik Sekolah :

1 0 1 1 5 0 8
NPSN :
3 0 3

0
0

5
2

0
9

3
0

5
6

Format : PK-10A
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI

:
:
:
:
:
:

SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

NEGERI
Jln. Pahlawan
Halong
TABALONG
KALIMANTAN SELATAN

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

TA
NIK

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

AGAMA

KLS

NAMA AYAH

TAHUN
LAHIR

KERJA AYAH

Nomor Statistik Sekolah :

1 0 1 1 5 0 8
NPSN :
3 0 3

0
0

5
2

0
9

3
0

5
6

Format : PK-10A
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI

:
:
:
:
:
:

SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

NEGERI
Jln. Pahlawan
Halong
TABALONG
KALIMANTAN SELATAN

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

TA
NIK

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

AGAMA

KLS

NAMA AYAH

TAHUN
LAHIR

KERJA AYAH

Nomor Statistik Sekolah :

1 0 1 1 5 0 8
NPSN :
3 0 3

0
0

5
2

0
9

3
0

5
6

Format : PK-10

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
58

59

60 61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
KERJA AYAH

PEND AYAH

GAJI AYAH

NAMA IBU

TH LHR
IBU

KERJA IBU

PEND IBU

WIRAUSAHA

SD

100000

MIMIH

1979

TIDAK BEKERJA

SD

Nomor Statistik Sekolah :

1 0 1 1 5 0 8
NPSN :
3 0 3

0
0

5
2

0
9

3
0

5
6

Format : PK-10

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
58

59

60 61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
KERJA AYAH

PEND AYAH

GAJI AYAH

NAMA IBU

TH LHR
IBU

KERJA IBU

PEND IBU

Nomor Statistik Sekolah :

1 0 1 1 5 0 8
NPSN :
3 0 3

0
0

5
2

0
9

3
0

5
6

Format : PK-10

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
58

59

60 61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
KERJA AYAH

PEND AYAH

GAJI AYAH

NAMA IBU

TH LHR
IBU

KERJA IBU

PEND IBU

Nomor Stat
1
NPSN :

ormat : PK-10A

MA SEKOLAH
ATUS SEKOLAH
AMAT SEKOLAH
SA/KELURAHAN
BUPATEN/KOTA
86

87

:
:
:
:
:
:
88

SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

NEGERI
Jln. Pahlawan
Halong
TABALONG
KALIMANTAN SELATAN

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112

IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
PEND IBU

GAJI IBU

NAMA WALI

TH LHR
WALI

KERJA WALI

PEND WALI

GAJI WALI

SD

12222

DDSDSD

222

11111111111111

111

1111

Nomor Stat
1
NPSN :

ormat : PK-10A

MA SEKOLAH
ATUS SEKOLAH
AMAT SEKOLAH
SA/KELURAHAN
BUPATEN/KOTA
86

87

:
:
:
:
:
:
88

SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

NEGERI
Jln. Pahlawan
Halong
TABALONG
KALIMANTAN SELATAN

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112

IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
PEND IBU

GAJI IBU

NAMA WALI

TH LHR
WALI

KERJA WALI

PEND WALI

GAJI WALI

Nomor Stat
1
NPSN :

ormat : PK-10A

MA SEKOLAH
ATUS SEKOLAH
AMAT SEKOLAH
SA/KELURAHAN
BUPATEN/KOTA
86

87

:
:
:
:
:
:
88

SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

NEGERI
Jln. Pahlawan
Halong
TABALONG
KALIMANTAN SELATAN

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112

IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
PEND IBU

GAJI IBU

NAMA WALI

TH LHR
WALI

KERJA WALI

PEND WALI

GAJI WALI

Nomor Statistik Sekolah :

0
1
1
5
0
NPSN :
3
0

8
3

0
0

5
2

0
9

3
0

5
6

113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123

GAJI WALI

ALAMAT

1111

AAAAAAAAA

Nomor Statistik Sekolah :

0
1
1
5
0
NPSN :
3
0

8
3

0
0

5
2

0
9

3
0

5
6

113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123

GAJI WALI

ALAMAT

Nomor Statistik Sekolah :

0
1
1
5
0
NPSN :
3
0

8
3

0
0

5
2

0
9

3
0

5
6

113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123

GAJI WALI

ALAMAT

KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

Format : PK-10A

LAPORAN

PENILAIAN HASIL BELAJAR

SEKOLAH DASAR

NAMA SEKOLAH

SD NEGERI 1 NAWIN HILIR

STATUS SEKOLAH

NEGERI

NSS

101150805035

NPSN

30302906

ALAMAT SEKOLAH

Jln. Pahlawan

DESA/KELURAHAN

Halong

KABUPATEN/KOTA

TABALONG

PROVINSI

KALIMANTAN SELATAN

Nama Siswa :

PRABU BARAD AMIRULLOH SYHIDIK FAZAR

NOMOR INDUK : 000

/ NISN : 000000

1
2
3
4
5
6
7
8

NAMA SISWA (Lengkap)

NOMOR INDUK/NISN
JENIS KELAMIN
TEMPAT, TANGGAL LAHIR
AGAMA
ANAK-KE
STATUS
ALAMAT SISWA
a Desa
b Kecamatan
c Kabupaten
d Provinsi
e Nomor Kontak
9 DITERIMA DISEKOLAH INI
a Di Kelas
b Pada Tanggal
10 ASAL SEKOLAH
a Nama Sekolah
b Alamat
a Desa
b Kecamatan
c Kabupaten
d Provinsi
11 NAMA ORANG TUA
a Ayah
b Ibu
12 ALAMAT ORANG TUA
a Desa
b Kecamatan
c Kabupaten
d Provinsi
e Nomor Kontak
13 PEKERJAAN ORANG TUA
a Ayah
b Ibu
14 NAMA WALI
15 ALAMAT WALI
a Desa
b Kecamatan
c Kanupaten
d Provinsi
e Nomor Kontak
16 PEKERJAAN WALI

PRABU BARAD AMIRULLOH SYHIDIK FAZAR

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

000

:
:

I
20-12-2012

:
:
:
:
:
:

Garut
Jawa Barat

:
:
:
:
:
:
:
:

L LAKI-LAKI
GARUT
ISLAM

000000
2 JANUARI 2012

AAAAAAAAA
Ciburial
Malangbong
Garut
Jawa Barat

DADANG
MAMIH
AAAAAAAAA
Ciburial
Malangbong
Garut
Jawa Barat

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Halong

kepala Sekolah

FOTO 3X4

DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

Deni Demian Renovtri

NIP : 1234567899