FORMULIR BIODATA MAHASISWA BARU UNJANI TAHUN 2016

UNTUK PANGKALAN DATA PENDIDIKAN TINGGI (PDPT)

1

NAMA LENGKAP MAHASISWA

NO. INDUK MAHASISWA (NIM)

JURUSAN / PROGRAM STUDI

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN

AGAMA

ALAMAT

RT / RW

10 DESA /KELURAHAN
11 KECAMATAN
12 KABUPATEN / KOTA
13 PROPINSI
14 NO. TELEPON / HP
15 KARTU PERLINDUNGAN SOSIAL
( YA / TIDAK )
16 NAMA IBU KANDUNG
KHUSUS MAHASISWA PINDAHAN
17 PERGURUAN TINGGI ASAL
18 PROGRAM STUDI ASAL
19 SKS YANG DIAKUI
Catatan :
1. Diisi dengan Hurup Kapital
2. Biodata diisi sesuai Ijazah SMA/MA/SMK/Perguruan Tinggi
3. Formulir dilampiri dengan: fotokopi Ijazah terakhir,
fotokopi Kartu Tanda Registrasi(KTR), dan
fotokopi Kartu Tanda Penduduk(KTP).

Cimahi ,

_________________

Nama Jelas dan tand

WA BARU UNJANI TAHUN 2016

PENDIDIKAN TINGGI (PDPT)

Cimahi ,

________________________

2016

Nama Jelas dan tanda tangan