LAPORAN KASUS

Seorang pasien laki-laki usia 46 tahun, datang ke IGD RSUP Dr. M. Djamil Padang diantar
keluarga pada 9 Januari 2010 dengan keluhan keluarga : pasien gelisah, marah-marah tanpa sebab,
bicara ngawur, suka berjalan-jalan dan berkeliling-keliling kampuang tanpa tujuan sejak 23 hari yang
lalu. Makan cukup (3x1 porsi/hari), tidur cukup (7 jam/hari). Sakit yang keempat kalinya dan dirawat
yang ke-3 kalinya, sakit yang sekarang lebih parah dari pada sakit yang sebelumnya.

Identitas Pasien:
Nama/ panggilan
Nomor Rekam medik
Jenis Kelamin
Umur
Status perkawinan
Pekerjaan/ Pendidikan
Agama
Warga Negara
Suku Bangsa
Alamat

: Drs. H. Ruswandi S.Sos

: 163391
: Laki-laki
: 46 tahun
: Kawin
: Guru SMKK / Sarjana Pendidikan di UNP Padang
: Islam
: Indonesia
: Minang
: Perumnas Suliki Blok B.14 Payakumbuh

Status Internus
Keadaan Umum
Tekanan Darah
Nadi
Suhu
Nafas
Tinggi badan
Berat badan
Sistem respiratorik
Sistem kardiovaskular
Sistem gastrointestinal
Sistem genitourinaria
Kelainan khusus

:Tampak sakit sedang

: 130/90 mmHg
: teraba kuat, teratur, pengisian cukup, frekuensi 86x/menit
: 36,7oC
: abdominotorakal, regular, frekuensi 20x/menit
: 163cm
: 55kg
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa

Status Neurologikus
I.Urat Syaraf Kepala (panca indra)
Gejala rangsangan selaput otak
Gejala tekanan intracranial

: kaku kuduk tidak ada

: muntah proyektil tidak ada, sakit kepala progresif

tidak ada.
Mata :
-

Gerakan
Persepsi
Pupil
Reaksi cahaya
Reaksi konvergensi
Reaksi kornea
Pemeriksaan oftalmoskop

: bola mata bebas ke superior, inferior, lateral, medial

: diplopia tidak ada
: isokor, bulat
: positif/ positif
: positif
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
1

II.Motorik
-

Tonus
: eutonus
Turgor
: baik
Kekuatan : 555 555
555 555
Koordinasi: baik
Refleks : Fisiologis (patella) : positif/positif
Regresi (graps refleks) : negatif/negatif

III.Sensibilitas

: halus dan kasar baik.

IV.Susunan saraf vegetatif : fungsi makan, tidur, bangun baik

V.Fungsi-fungsi luhur

: dalam batas normal

VI.Kelainan khusus
-

Kaku
Tremor
Nasal stiffness
Occuligirik crisis
Tortikolis
Lain-lain

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
:-

ANAMNESIS
AUTO ANAMNESIS (INTERVIEW PSIKIATRIK)
Interview dilakukan di bangsal jiwa RSJ Prof. Hasan Basri Saanin Padang tanggal 21 Januari 2010.
PERTANYAAN

JAWABAN

Pak guru..

Iyo..

Cerita cerita kita pak guru

Boleh..boleh..

Apa yang terasa saat ini pak?

Tidak ada

Bagaimana ceritanya bapak bisa dirawat

disini?

Itulah yang saya sesali kawan kawan,,

sebenarnya saya kesini mau pergi control saja
untuk minta obat suntik modecate, selain itu
ada kawan saya sesama guru mau pergi
berobat juga.. Tapi tiba-tiba waktu dibawah tu
saya disergap satpam, langsung dibawa
kemari..
2

Trus tidak ada bapak bawa pakaian saat

itu?

Iya, tidak ada bawa apa - apa

Teman teman bapak itu ikut

menyergap ?

Sudah dibawah saja dia tau,, tangan saya dua

duanya ditangkap sama satpam. Pundak
diketuknya. Sudah 2 X saya disergap tiba
tiba oleh satpam seperti itu trisna, satpam juga
yang buat ulah lagi.. Kalau saya masukkan
Koran masalah ini gimana? Bagaimana
menurut trisna dan yanto tu??

Bapak sering menulis di Koran?

Tidak pernah, tapi kawan saya banyak teman

wartawan padang ekspres, posmetro. Ditempat
perumahan di payakumbuh ada 4 orang
tetangga saya wartawan.

Wartawan??

Iya.. terus gimana kalau saya masukkan

kekoran,, saya juga sudah melapor ke pak
yaunin kalau saya diperlakukan seperti itu,
bisa jadi mereka dipecat tu.. Masak 2x saya
diperlakukan seperti itu

Oh.. dulu pernah dirawat juga pak?

Iya, tahun 2004

Sudah lama ya pak?

Iya, saya minum obat, rajin control sampai

saya pergi ke mekkah dalam keadaan sehat..

O..lah ke makkah apak?

Iya, sudah 2x tahun 2006 dan 2008

Kok bisa pak dalam jangka 2 tahun?

Bukannya harus ngantri dulu?

Dulu bisa, sekarang saya juga sudah

mendaftar untuk berangkat tahun 2016.

Pergi ke mekah dengan siapa?

Orang rumah

Siapa nama ibuk pak?

Nelhasmi, SPd

Anak bapak berapa orang?

Kami tidak punya anak

Tapi bagi bapak tidak apakan tidak

punya anak?

Baa lai.. Kami sudah berdoa di masjidil haram

Ya Allah berikanlah yang terbaik, untuk
punya anak atau tidak dan ternyata inilah
yang terbaik.. Tapi kami tetap bahagia, kami
juga punya anak angkat 2 orang.

Bapak merasa pantas dirawat disini?

Patut atau tidaknya itu tergantung dokter,

kalau menurutnya dirawat berarti pantas.

Jadi kira kira apa pertimbangan dokter

memutuskan bapak dirawat?

Munkin karena tidak teratur minum obat

Bapak mengajar apa?

Dulu PSPB, PPKN, PKNS

Selain itu kelebihan apa yang bapak

punya?

Percetakan kamous yang saya kelola dulu

Kelebihan yang agak gaib gaib gitu ada?

oo..tidak ada itu mistis mistis, yang logis

logis aja

Mimpi bertemu orang orang hebat?

Tidak pernah

Sebelum dirawat ada melihat bayang

bayang atau suara suara aneh?

Tidak ada. Mungkin yang perlu dipelajari saya

orangnya aga pemarah

Sejak kapan perabo itu pak?

Tidak pakai sejak kapan.. kapan saja bisa

marah tapi kalau ada masalah, dan ada
batasnya

Sebelum dirawat ada marah marah ?

tidak

Tanggal berapa bapak masuk ?

Tanggal 10 januari

Bapak mau makan ya ??

Iya.. tapi lanjut sajalah dulu

Makan saja dulu ya pak..

Iya iya..

Makasih ya pak..

Iya..

ALLOANAMNESIS
Nama/ usia

: Nelhasmi / 47 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat/ telepon

: Perumnas Suliki Blok B.14 Payakumbuh / 08126797917

Pekerjaan

: Kepala Sekolah SLB di Payakumbuh

Pendidikan

: Sarjana Pendidikan

Hubungan

: istri

1. Sebab utama dirawat

Pasien gelisah, marah-marah tanpa sebab, bicara ngawur, suka berjalan-jalan dan
berkeliling-keliling kampuang tanpa tujuan sejak 23 hari yang lalu. Makan cukup (3x1
porsi/hari), tidur cukup (7 jam/hari). Sakit yang keempat kalinya dan dirawat yang ke-3
kalinya, sakit yang sekarang lebih parah dari pada sakit yang sebelumnya.
2. Keluhan utama pasien
: tidak ada keluhan
3. Riwayat perjalanan penyakit
Tahun 1997 ( bulan lupa ) : Pasien gelisah, mengamuk, bicara ngawur, tertawa
sendiri. Sebelumnya pasien memiliki masalah dengan keluarga mengenai pembagian
harta warisan yang tidak adil, merasa bagian yang didapatnya tidak sesuai. Pasien
4

juga sering bertengkar dengan kaka dan adiknya. Pasien dirawat di RSJ Riau selama
lebih kurang 2 bulan dan pulang dalam keadaan tenang, dan tetap akontrol dan minum

obat teratur, pasien dapat melanjutkan pekerjaanya sebagai guru di SMK.

Tahun 2001 ( bulan lupa) : pasien gelisah, marah-marah, bicara sendiri, tertawa
sendiri, suka bernyanyi sendiri dan gampang tersinggung, sebelumnya pasien berpisah
dengan istrinya tetapi belum bercerai, pasien di Riau, sedangkan istrinya di Padang.
Pasien dipisahkan dengan istrinya oleh keluarga pasien karena keluarga memiliki
masalah pribadi dengan istri pasien, semenjak itu pasien suka marah-marah dan bicara
sendiri. Pasien dibawa keluarga pulang ke Padang dan dirawat di RSUP Dr.M.Djamil

Padang selam lebih kurang 1bulan dan pulang dalam keadaan tenang.
Tahun 2007 (bulan lupa) : pasien gelisah, bicara dan tertawa sendiri, marah-marah,
mudah tersinggung dan memecahkan alat rumah tangga, pasien kembali dirawat di
RSUP Dr.M.Djamil Padang, selam lebih kurang 2 bulan dan pulang dalam keadaan
tenang, dan dapat melanjutkan pekerjaannya, kontrol ke Poli teratur dan minum obat

teratur.
Tahun 2010 (Januari) : pasien gelisah, ngawur, tertawa sendiri, marah-marah tanpa
sebab, suka berjalan-jalan keliling kampung tanpa tujuan,pulang hanya untuk mandi
sejak 23 hari yang lalu. Sebelumya pasien ada masalah dengan adik pasien dan pasien
selalu diatur dan kurang tegas pada kakaknya. Pasien putus obat lebih kurang 3 bulan
dan tidak lagi kontrol, karena merasa sudah sembuh. Pasien kembali dirawat di RSUP
Dr.M.Djamil Padang hinggga sekarang.

4. Riwayat premorbid
- Bayi
: lahir spontan, langsung menangis, ditolong dukun, tidak ada riwayat kuning,
-

biru dan kejang.

Anak
: pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya.
Remaja : periang, suka bergaul, banyak teman, taat beribadah, patuh pada orang tua
Dewasa : suka bergaul, taat beribadah dan patuh pada orang tua.

5. Riwayat pendidikan
- SD
: SD rakyat Payakumbuh, tamat 6 tahun, prestasi biasa
- SMP
: SMP Suliki Payakumbuh, tamat 3 tahun, rangking 10 besar
- Kuliah
: kuliah di Universitas Negeri Padang, tamat 5 tahun, Sarjana Pendidikan
6. Riwayat perkawinan
Menikah 1 kali (tahun lupa),tidak punya anak
7. Sosial ekonomi

Tinggal bersama istrinya di rumah permanen, listrik ada, air PDAM, televisi berwarna,
kendaraan bermotor ada, 1 mobil ( mereknya tidak tahu ), 2 sepeda motor, Honda tahun 1999
dibayar lunas, Honda tahun 2009.
8. Riwayat penyakit keluarga
Pasien adalah anak pertama dari 3 bersaudara, anak kedua perempuan dan sekarang tinggal di
Jambi dengan suaminya. Anak ketiga laki-laki tinggal bersama pasien dan sering menung-me

9. Grafik perjalanan penyakit

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009 2010

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I.Keadaan Umum
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

kesadaran
perhatian
sikap
inisiatif
tingkah laku motorik
ekspresi fasial
verbalisasi dan cara bicara
kontak psikik

: komposmentis, baik
: ada
: kooperatif
: ada
: aktif
: kaya
: berbicara dengan lancar
: dapat dilakukan, cukup wajar, cukup lama

II.Keadaan Spesifik
A. Keadaan alam persaan
1.Keadaan afektif
2.Hidup emosi

: normotim
:
6

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Stabilitas
Pengendalian
Ech-unecht
Einfuhlung
Dalam dangkal
Skala diferensiasi
Arus emosi

B. Keadaan dan fungsi intelek

a. Daya ingat
b. Daya konsentrasi
c. Orientasi
d.
e.
f.
g.
h.

situasi)
Luas pengetahuan umum dan sekolah
Dugaan taraf intelegensia
Discriminative insight
Discriminative judgement
Kemunduran intelek

C. Kelainan sensasi dan persepsi

a. Ilusi
: tidak ada
b. Halusinasi
- akustik
- visual
- olfaktorik
- taktil
D. Keadaan proses berfikir
1. Kecepatan proses berpikir
2. Mutu proses berpikir
a.
Jelas dan tajam
b.
Sirkumstansial
c.
Inkoherent
d.
Terhalang
e.
Terhambat
f.
Meloncat-loncat
g.
Verbigerasi presevarative
3. Isi pikiran
a. Pola sentral
b. Fobia
c. Obsesi
d. Delusi
e.
f.
g.
h.
i.

2 minggu dirawat
Kecurigaan
Konfabulasi
Rasa permusuhan/ dendam
Perasaan inferior
Banyak/ sedikit

: labil
: kurang
: echt
: adekuat
: dalam
: sempit
: cepat
: baik
: baik
: terganggu (waktu, tempat, personal,
:
: rata- rata normal
: terganggu
: terganggu
: tidak dapat dinilai

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: cepat
: cukup jelas, cukup tajam
: tidak ada
: tidak ada
: tidakada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: ada (waham Kebesaran), hilang setelah
: tidak ada
: ada
: tidak ada
: tidak ada
: banyak
7

j. Perasaan berdosa
k. Hipokondria
l. Lain-lain

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

E. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan

a. Abulia
b. Stupor
c. Raptus
d. Kegaduhan umum
e. Deviasi seksual
f. Ekhopraksia
g. Vagabondage
h. Piromani
i. Mannarisme
j. Lain-lain

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

F. Anxietas yang terlihat overt

G. Hubungan dengan realita

: ada, sedikit
: terganggu, tingkah laku, pikiran dan

perasaan.

RESUME MULTIPLE AXIS

Axis I. Sindroma Klinis
Gelisah, marah-marah, bicara ngawur, tertawa sendiri, suka bernyanyi-nyanyi, suka berjalanjalan dan keliling kampong tanpa tujuan. Gejala berkurang 10 hari teakhir ini. Makan cukup
(3x1porsi/hari), tidur cukup (+8 jam/hari). Sakit yang ke-4 kalinya, dirawat yang ke-3 kalinya, sakit
yang sekarang lebih berat dari pada sakit yang sebelumnya.
Keadaan umum : komposmentis, kooperatif, perhatian ada, inisiatif ada, tingkah laku
motorik aktif, ekspresi fasial kaya, dapat berbicara lancar, kontak psikis dapat dilakukan,
cukup wajar, cukup lama.
Keadaan spesifik :
a. Keadaan alam perasaan : normotim, labil, pengendalian kurang, echt, adekuat,
dangkal, sempit, cepat.
b. Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat baik, konsentrasi baik, orientasi
terganggu(waktu, tempat, personal, situasi), diskriminatif insight terganggu,
diskriminatif judgement terganggu, kemunduran intelek tidak dapat dinilai.
c. Kelainan sensasi dan persepsi : ilusi tidak ada, halusinasi tidak ada

d. Keadaan proses fikir : cepat, cukup jelas, cukup tajam, inkoherent tidak ada,
terhambat ada,kecurigaan ada, isi pikiran banyak.
e. Anxietas yang terlihat overt : ada, sedikit.
f. Hubungan dengan realita: terganggu tingkah laku, pikiran dan perasaan.
Axis II. Gangguan kepribadian dan Retardasi Mental
a. Kepribadian : tidak ada tanda-tanda gangguan kepribadian
b. Retardasi mental : tidak ada.
Axis III. Kondisi Medis Umum
Tidak ada riwayat trauma kapitis, malaria, tifus abdominalis, dan penyakit lain yang
membutuhkan perawatan di rumah sakit. Ada riwayat tekanan darah tinggi.
Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan
-

Pasien memiliki masalah dengan keluarganya ( adik dan kakaknya ), etrkait m,embagi harta
warisan, adik pasien yang awalnya meminta modal usaha tapi tidak jadi sehingga pasien
merasa kecewa dan pasien selalu ditekan kakaknya.

Pasien dipisahkan dari istrinya oleh keluarganya

Axis V. Penilaian fungsi secara global

1. Hubungan sosial (mengikuti wirid,mengunjungi teman, menghadiri undangan pernikahan,
shalat berjamaah) tidak dapat dilakukan sejak 23 hari yang lalu.
2. Pekerjaan sehari-hari ( membersihkan rumah) tidak dapat dilakukan sejak 23 hari yang lalu.
DIAGNOSA MULTIPEL AXIS
I.F. 31.2 Gangguan Afektif Bipolar episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik
II. Tidak ada diagnosis
III.Tidak adadiagnosis
IV.Masalah dengan keluarga
V. GAF 51-60
DIAGNOSA DIFFERENSIAL
1. F. 31.1 GAB episode kini Manik tanpa Gejala Psikotik
2. F. 31.6 GAB episode kini campuran
3. F. 31.7 Gangguan skizoafektif tipe manik

TERAPI
Chlorpromazin 3xI-I-II a 100mg
Vitamin B kompleks 3x1 tab
Vitamin C 3x1 tab
ECT 3xseminggu
ANJURAN TERAPI
Psikoterapi
Injeksi haldol decanoas
PROGNOSIS
Klinis

: ragu-ragu ke arah baik

Fungsional

: ragu-ragu ke arah baik

Sosial

: ragu-ragu ke arah baik

10