Laserasi Ductus Lacrimalis

Zurezki Yuana Yafie, Stella Lengkong

A. Pendahuluan
Luka kelopak mata biasanya terjadi sebagai akibat dari cedera periokular
tumpul atau tajam dan mungkin melibatkan laserasi canalicular, terutama ketika
wilayah canthal medial dipengaruhi. Semua kelompok usia pasien mungkin
terpengaruh; anak-anak dan remaja beresiko sangat tinggi.1
Laserasi palpebra dapat terjadi karna trauma tumpul atau disebabkan oleh
benda tajam, gigitan binatang, perkelahian, dan luka bakar. Laserasi tidak hanya
melibatkan kulit, tapi dapat juga mengenai otot palpebra, margo palpebra, dan
sistem lakrimal. Laserasi pada bagian medial palpebra dapat menyebabkan
robekan pada kanalis lakrimalis inferior, kanalis lakrimalis inferior dan kanalis
lakrimalis superior, serta sakus lakrimalis.2
Tujuan utama dari pengobatan dalam kasus ini adalah stenting sistem
terluka sementara untuk mengurangi risiko penyumbatan sistem canalicular.
Berbagai teknik perawatan bedah dan bahan untuk intubasi seperti crawford
(bicanalicular) dan ritleng (bicanalicular) sistem intubasi dan stent mini monoka
(unicanalicular). 1
B. Epidemiologi
Dari 5% luka serius yang mengenai atau melibatkan palpebra dan sistem
lakrimal, menyebabkan laserasi lakrimal 81%, laserasi periokular 70, eritema
palpebra 19 %, obstruksi lakrimal < 1%, kelainan palpebra < 1%. 3
Di Amerika Serikat laserasi kanalikuli sering terjadi yang disebabkan
luka pada sistem lakrimal. Laserasi kanalikuli lebih banyak mengenai kanalis
lakrimalis inferior yaitu sekitar 50.75% kasus, lebih sering mengenai laki-laki
daripada wanita. Laserasi kanalikuli ini paling banyak mengenai usia muda
dengan usia berkisar antara 18 30 tahun. Hoesin RG dan Witjaksana N juga
melaporkan lokasi kerusakan pada laserasi kanalikuli lebih sering terjasi pada
1

kanalis lakrimalis inferior dibandingkan dengan bagian ata, dengan perbandingan

3-5 :1, sedangkan kerusakan yang mengenai kedua kanalis lakrimalis superior dan
inferio lebih jarang terjadi yaitu sekitar 16 %.2
Pada penelitian di RS. Dr. M. Djamil Padang, dari 229 kasus yang
mengenai palpebra, 29 kasus melibatkan kanalikular (12.66%). Umur yang
dikenai berkisar antara 0 90 tahun, dengan distribusi usia 0 9 tahun 23 %,
usia 10 19 tahun 18%, usia > 60 tahun 6%. 3
Menurut jenis kelamin, laki - laki sering dikenai dari pada perempuan
(laki-laki 70%). Menurut tempat terjadinya Trauma yaitu di rumah 37%, di
jalan raya 21%, tempat

rekreasi

dan

olahraga 11%, tempat industri 8%,

bangunan umum 5%, di sekolah 3%. Sedangkan menurut penyebab trauma,

28% disebabkan oleh trauma tumpul dan 16% disebabkan oleh trauma tajam.
3

Di Amerika Serikat laserasi kanalikuli sering terjadi yang disebabkan

luka pada sistem lakrimal. Laserasi kanalikuli lebih banyak mengenai kanalis
lakrimalis inferior yaitu sekitar 50.75% kasus, lebih sering mengenai laki-laki
daripada wanita. Laserasi kanalikuli ini paling banyak mengenai usia muda
dengan usia berkisar antara 18 30 tahun. Hoesin RG dan Witjaksana N juga
melaporkan lokasi kerusakan pada laserasi kanalikuli lebih sering terjasi pada
kanalis lakrimalis inferior dibandingkan dengan bagian ata, dengan perbandingan
3-5 :1, sedangkan kerusakan yang mengenai kedua kanalis lakrimalis superior dan
inferio lebih jarang terjadi yaitu sekitar 16 %. 2
C. Anatomi dan Fisiologi
1. Apparatus lacrimalis
Apparatus lacrimalis terdiri dari dua bagian, yaitu struktur yang mensekresi
air mata dan struktur yang memfasilitasi drainase air mata.4
a. Sistem Sekresi Apparatus Lacrimalis
Glandula lacrimalis berukuran sebesar kacang walnut yang terletak di
superotemporal tulang orbita pada fossa lacrimalis os. frontalis, tidak tampak dan

tidak dapat diraba. Glandula lacrimalis yang dapat diraba biasanya tanda
perubahan patologis seperti dacryoadenitis. Tendon muskulus levator palpebra
membagi glandula lacrimalis menjadi pars orbitalis yang lebih besar (dua pertiga)
dan pars palpebralis yang lebih kecil (sepertiga). Beberapa glandula lacrimalis
asesorius kecil (Krause and Wolfrings glands) berlokasi di fornix superior dan
mensekresi air mata serosa tambahan. 4
Glandula lacrimalus menerima rangsangan sensoris melalui nervus
lacrimalis. Inervasi nervus parasimpatis sekretomotorius-nya berasal dari nervus
intermedius. Serabut simpatis-nya berasal dari ganglion simpatis cervicalis
superior dan mengikuti aliran pembuluh darah menuju kelenjar.4
Lapisan air mata (Gambar 2) yang membasahi konjunctiva dan cornea
terdiri dari 3 lapisan, yaitu sebagai berikut.4
a. Lapisan lipid (ketebalan sekitar 0.1m), terletak paling luar, diproduksi oleh
glandula Meibom, kelenjar sebaceous, dan kelenjar keringat yang berada di
margo palpebralis. Fungsi utama lapisan ini yaitu untuk menstabilkan lapisan
air mata. Dengan sifat hidrofobik-nya, lapisan ini mencegah evaporasi terjadi
lebih cepat seperti halnya lapisan lilin.
b. Lapisan aquos (ketebalan sekitar 8m), terletak di tengah, diproduksi oleh
glandula lacrimalis dan glandula lacrimalis asesorius (Krause and Wolfrings
glands). Lapisan ini bertugas untuk membersihkan permukaan cornea dan
memudahkan mobilitas konjunctiva palpebralis di atas cornea dan melapisi
permukaan cornea untuk gambaran optik dengan kualitas yang tinggi.
c. Lapisan mucin (ketebalan sekitar 0.8m), terletak paling dalam, disekresi
olah sel-sel Goblet konjunctiva dan glandula lacrimalis. Sifat hidrofilik yang
dimilikinya berlekatan langsung dengan microvili epitel cornea, yang juga
membantu stabilisasi lapisan air mata. Lapisan ini mencegah lapisan aquos
membentuk lapisan yang tidak rata pada cornea dan memastikan lapisan
aquos membasahi seluruh permukaan cornea dan konjunctiva.

Gambar 1. Sistem Sekresi Apparatus Lacrimalis

(dikutip dari kepustakaan 4)

Lysozyme, beta-lysin, lactoferrin, dan gamma globulin (IgA) merupakan

protein spesifik air mata yang memberikan sifat antimikroba pada air mata.4
b. Sistem Ekskresi Apparatus Lacrimalis
Susunan serabut muskulus orbicularis oculi menyebabkan mata menutup
secara progresif dari lateral ke medial termasuk palpebra yang menutup secara
simultan. Gerakan windshield wiper menggerakkan air mata ke medial
sepanjang mata menuju canthus medialis (Gambar 3).4

Gambar 2. Fungsi Kombinasi Muskulus Orbicularis Oculi dengan Apparatus Lacrimalis

(dikutip dari kepustakaan 4)

Punctum lacrimalis superior et inferior mengumpulkan air mata dan

mengalirkannya ke dalam canaliculus lacrimalis superior et inferior kemudian
menuju canaliculus lacrimalis communis lalu ke saccus lacrimalis. Dari saccus
lacrimalis, air mata dialirkan ke ductus nasolacrimalis yang kemudian bermuara di
meatus nasi medius di bawah concha nasalis inferior (Gambar3). Sebuah flap dari
membrane mukosa, valvula Hasner, mencegah reflux retrograde dari isi cavum
nasi dan seringnya imperforate saat lahir, yang menyebabkan terjadinya epiphora.4

Gambar 3. Sistem Eksresi Apparatus Lacrimalis

(dikutip dari kepustakaan 4)

2. Sistem nasolacrimalis
Drainase airmata dimulai dari puncta lakrimal atas dan bawah (diameter 0,3
mm) yang terletak di sekitar 6mm lateral canthus medial. 5
Kanalikuli superior dan inferior terdiri dari bagian vertikal (ampula: panjang
2mm dan lebar 3mm ) dan bagian horizontal (panjang 8mm dan lebar 2mm ).
kanalikuli terminal biasanya tempat penggabungan dari canaliculi umum, rata-rata
2mm, sebelum memasuki kantung lakrimal. Kantung tersebut panjangnya sekitar
12mm dan terletak di dalam fossa lacrimalis. fossa lacrimalis terletak posterior ke
canthal tendon medial dan lateral sinus ethmoid (meskipun ini adalah variabel).
dari aspek hidung, kantung lakrimal terletak anterolateral ke kepala konka dan
meluas superior di atas aksila. Hal ini terletak di belakang garis rahang. 5
Ductus Nasolakrimalis panjangnya sekitar 18mm dan berjalan sejajar
dengan lipatan nasojugal (yaitu inferolaterally). 12 mm pertama terletak pada
tulang kanal nasolakrimalis dan 6mm terakhir dalam selaput lendir dari dinding

lateral hidung. Kemudian bermuara ke meatus inferior melalui ostium lacrimalis

dibawah dari turbinate inferior. 5
Terdapat sejumlah katup di sepanjang sistem, yang paling penting adalah
katup dari Rosenmuller (masuk ke kantung lakrimal) dan hasner (keluar dari
duktus nasolakrimalis). 5
D. Etiologi
Laserasi Kanalikular adalah robeknya saluran sistem lakrimalis. Laserasi
sistem kanalis lakrimalis disebabkan oleh trauma langsung dan tidak langsung.
Trauma langsung yang mengenai bagian lakrimal dari palpebra disebabkan oleh
trauma berat karena kaca, gantungan jas, pisau, gigitan anjing, cakaran kucing,
kuku tangan atau benda tajam lainnya. Trauma tidak langsung disebbakan oleh
Trauma Tumpul yang mengenai daerah sekitar mata seperti pukulan pada wajah,
senjata tumpul, atau benda tumpul. 1
Laserasi dan kerusakan canthus medialis (seperti gigitan anjing atau
serpihan kaca) dapat memisahkan ductus lacrimalis. Obliterasi punctum dan
canaliculus lacrimalis biasanya disebabkan oleh luka bakar dan kimia. Trauma
pada saccus lacrimalis atau glandula lacrimalis biasanya terjadi sehubungan
dengan trauma craniofacial yang berat (seperti tendangan kuda atau kecelakaan
lalu lintas). 4
E. Diagnosis
1. Anamnesis
Informasi dari anamnesis sebaiknya menitikberatkan pada mekanisme
cedera. Mekanisme cedera dapat membantu untuk menetapkan sejauh mana
cedera, kemungkinan kerusakan mata terkait, tingkat kontaminasi, dan risiko
terdapatnya benda asing. Cedera akibat gigitan anjing perlu dekontaminasi segera.
Dokumentasi penyebab cedera, termasuk apakah kecelakaan itu terkait dengan
pekerjaan, dapat menjadi informasi medikolegal penting. 6

Nyeri di tempat yang jelas dari laserasi atau avulsi dengan cedera awal.Jika
sistem canalicular tidak cepat diperbaiki dan menghasilkan jaringan parut dari
kanalikuli, lebih dari 50% pasien akan mengalami gejala epifora, penglihatan
kabur, atau iritasi karena drainase air mata yang tidak memadai. 7
2. Pemeriksaan fisik
Dalam penatalasanaan trauma akut yaitu perhatian terhadap luka yang
mengancam keselamatan jiwa dan kemudian perhatian terhadap luka akibat injury,
terutama sebuah masalah terbuka pada bola mata, harus lebih diutamakan
daripada pemeriksaan atau perbaikan cedera adneksa. 6
Pemeriksaan mata lengkap harus dilakukan, termasuk ketajaman visual,
reaksi pupil (dengan menyebutkan secara spesifik apakah terdapat defek pupil
aferen relatif ), bidang visual, gerakan ekstraokular, tekanan intraokular,
pemeriksaan luar, pemeriksaan slit lamp, dan pemeriksaan dilatasi dari nervus
optic dan pole posterior. injury pada sistem lakrimal dapat terjadi pada kasus
trauma kepala berat, dalam hal ini, pelebaran pupil mungkin tidak diperbolehkan
dari sudut pandang neurologis. 6
Adanya laserasi medial pada palpebra harus dipertimbangkan bahwa trauma
melibatkan sistem canalicular sampai terbukti sebaliknya. Untuk memeriksa
gangguan sistem, puncta dapat melebar, diikuti dengan masuknya probe Bowman.
Metode lain untuk mengkonfirmasi laserasi canalicular termasuk zat mengairi,
seperti larutan garam dan fluorescein , melalui sistem dengan visualisasi dari
pewarna pada luka. 6
Pemeriksaan orbit untuk setiap cedera terkait (misalnya, patah tulang
orbital) harus dilakukan. Fraktur tulang rahang di daerah duktus nasolakrimalis
dapat

menyebabkan

kesulitan

dalam

intubasi

silikon

melalui

duktus

nasolakrimalis. 6

Gambar 4. Anak usia 5 tahun dengan laserasi pana canalikular kanan bawah akibat trauma tumpul
dan tampakan post operative dengan monocanalicular stent in situ.
(dikutip dari kepustakaan 1)

F. Penatalaksanaan
Pengobatan luka kelopak mata mengikuti aturan dasar tertentu. Idealnya,
kelopak mata harus diperbaiki dalam waktu 12 sampai 24 jam dari cedera, dan
perbaikan primer cedera kelopak mata dapat sering mengurangi komplikasi
berikutnya. Debridement dari semua bahan asing ini penting untuk menghindari
infeksi, peradangan, dan tato dari kulit kelopak mata. Proses ini harus mencakup
dilanjutkan irigasi berlebihan dengan larutan salin dan penghapusan semua
partikel kerikil, logam, kimia atau kaca. suplai darah yang sangat baik di daerah
kelopak mata memungkinkan perbaikan primer cedera kotor, termasuk gigitan
hewan dan gigitan manusia. Namun, luka ini membutuhkan irigasi teliti dan
pembersihan dikombinasikan dengan antibiotik profilaksis. Gangguan dari sistem
drainase lakrimal, biasanya masalah pada kanalikulus, sering dijumpai dengan
trauma kelopak mata medial.8
Memilih teknik untuk perbaikan laserasi canalicular traumatis untuk
mendapatkan hasil yang baik, mis. ada epifora setelah perbaikan, adalah masalah
yang sulit. Epifora (limpahan abnormal air mata di pipi akibat kelebihan sekresi
air mata atau obstruksi duktus lakrimal) akan terjadi jika laserasi saluran llakrimal
diabaikan atau tidak diobati. Tujuan dari perbaikan saluran laserasi lakrimal
adalah untuk membangun kembali patensi dari sistem yang rusak dengan
sedikittraumatis dan hasil estetika terbaik. 9
Perbaikan luka pada kanalikuli harus dilakukan sesegera mungkin dalam
waktu 48 jam. Mengingat sistim kanalikuli dimulai dari pungtum yang terletak

pada kelopak mata atas dan bawah. Ada beberapa fakta yang harus diingat
untuk menunjang keberhasilan operasi yaitu : 2
1. Sistim kanalikuli mempunyai bagian vertikal yang lebih pendek,
sebagian besar berjalan horizontal dibagian medial kelopak mata pada
permukaan konjungtiva.
2. Laserasi kanalikuli lebih banyak terjadi pada bagian medial.
3. Kanalikuli masuk ke sakus lakrimal diantara bagian anterior dan
posterior dari tendon kantus medius.
4. Duktus nasolakrimalis masuk kedalam hidung bagian lateral melalui
meatus inferior.

Gambar 5. Repair canalicular menggunakan stent

(dikutip dari kepustakaan 7)

Prinsip tehnik operasi pada laserasi kanalis lakrimalis2 :

1. Pada penderita yang kooperatif dan operator yang berpengalaman
dapat dilakukan anastesi lokal.
2. Mengidentifikasi bagian proksimal kanalis yang terpotong adalah hal
yang sulit dilakukan. Bila

perlu

dapat

digunakan pigtail

untuk

mempermudah identifikasi.
9

3. Setelah

bagian

atas

dan

bawah kanalis

yang

terpotong

dapat

diidentifikasi, dimasukan probe dari selang silikon.

4. Bila selang silikon sudah masuk kedalam kanalis, dilakukan repair pada
tendon kantus medial (apabila terjadi kerusakan pada tendon kantus
medial)
5. Probe selang silikon yang terdapat didalam hidung tidak perlu dijahit,
tetapi cukup dilakukan penyimpulan.
6. Bila selang silikon sudah pada tempatnya dan tendon kantus medial
sudah

pada

posisinya maka

dapat

dilakukan

penjahitan

laserasi

kelopak mata lapis demi lapis.

10

11

Gambar 6. Proses operative pasien dengan laserasi canalicular

(dikutip dari kepustakaan 7)

Stent yang dipasang pada kanalis yang luka bertujuan untuk mencegah
striktura post operasi. Dengan memasang stent atau traksi, kanal dan
jaringan lunak dapat kembali berada pada posisi anatominya setelah dilakukan
operasi2,10. Pengangkatan stent ini dapat dilakukan dalam waktu 2 sampai 3
bulan. 2
Follow up dapat dilakukan secara berkala, pada 2 minggu dapat diangkat
jahitan di palpebra. Kriteria keberhasilan secara fungsional adalah tidak adanya
gejala seperti mata berair, padangan kabur dan sensasi air mata setelah operasi.
Keberhasilan secara anatomi dicapai dengan kontur palpebra tertutup normal dan
tidak adanya ektropion atau notching.

12