Anda di halaman 1dari 14

RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN


GAGAL GINJAL KRONIS

Oleh:
Tindo Esa Sari
220110120044

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2015

Kasus 4
Gagal Ginjal Kronis
Tn. K, berusia 45 tahun datang ke unit hemodialisis (HD) untuk melakukan HD rutinnya
yang biasa dia lakukan 2 kali/minggu, tetapi 1 minggu yang lalu klien tidak mengikuti jadwal
hemodialisa dikarenakan sakit flu. Saat datang muka klien tampak pucat, edema anasarka,
dan mengeluh lemas. Saat dikaji oleh perawat, klien menegeluh cepat cape dan nafasnya
terasa sesak saat aktivitas dan diikuti dengan tremor, gatal-gatal di seluruh tubuhnya, kadangkadang suka keluar darah dari hidungnya, kulit tampak kering dan banyak yang mengelupas,
rambut tampak kusam dan kemerahan. Dari pemeriksaan didapatkan hasil:
BB: 56 kg

TB: 152 cm

Lab: Hb: 8 gr%

BP: 170/100 HR: 96x/menit

ureum: 312

RR: 24x/menit

kreatinin: 3,1.

Dari riwayat sebelumnya Tn. K bekerja di ruangan ber AC dan minum kurang 4 gelas/hari.
Mempunyai riwayat penyakit hipertensi 15 tahun yang lalu dan tidak terkontrol dan dia telah
melakukan HD sejak 2 tahun yang lalu.
Saat akan dilakukan HD Tn. K mengatakan kepada dokter dan perawat bahwa ini HD terakhir
yang akan ia lakukan karena merasa benci dengan proses HD dan tidak ingin hidup seperti itu
terus-menerus. Dia juga mengatakan bahwa dia mengerti bahwa hidupnya tergantung pada
dialisis. Dia berencana ke Cina untuk mencari alternatif penanganan penyakitnya.
Terapi: direncanakan transfusi PRC 2 labu, diet rendah garam, rendah protein, dan rendah
kolestrol, Hemapo 50iu/kgIV

DEFINISI
Gagal ginjal kronik adalah penurunan fungsi ginjal yang menahun, yang umumnya
tidak reversibel dan cukup lanjut.
Gagal ginjal kronik (GGK) biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut
secara bertahap (Doenges, 1999; 626)
Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan
fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk
mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan uremia
(retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner & Suddarth, 2001; 1448)
Menurut National Kidney Foundation kriteria penyakit ginjal kronik adalah:

1. Kerusakan ginjal (renal damage) yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan struktural
atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dengan
manifestasi :
- Kelainan Patologis
- Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin, atau
kelainan dalam tes pencitraan (imaging tests)
2. Laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 60 ml/menit/1,73 m 2 selama 3 bulan, dengan
atau tanpa kerusakan ginjal

ETIOLOGI
-

Infeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonefritis


Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis
maligna, stenosis arteria renalis
Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis
nodosa,sklerosis sistemik progresif
Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis
tubulus ginjal
Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis
Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal
Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis
netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra,
anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.
Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis

MANIFESTASI
Gejala dini: letargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, BB berkurang, mudah
tersinggung, depresi.
Gejala lebih lanjut:
Sistem Gastrointestinal:
a. Anoreksia, nausea, dan vomitus yang berhubungan dengan gangguan metabolisme
protein di dalam usus, terbentuknya zat toksik akibat metabolisme bakteri usus seperti
amonia dan metil guanidin, serta sembabnya mukosa usus
b. Foetor uremik disebabkan oleh ureum yang berlebih pada air liur diubah oleh bakteri
di mulut menjadi amonia sehingga nafas bau amonia.
c. Cegukan
d. Gastritis erosif, ulkus peptik dan kolitis uremik
Kulit:

a. Kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuningan akibat penimbunan urokrom
b. Gatal-gatal dengan ekskoriasi akibat toksin uremik dan pengendapan kalsium di poripori kulit
c. Ekimosis akibat gangguan hematologik
d. Urea frost: akibat kristalisasi urea yang ada pada keringat
e. Bekas-bekas garukan karena gatal
Sistem Hematologik:
a. Anemia normokrom, normositer
Disebabkan :
- Berkurangnya produksi eritropoetin, sehingga rangsangan eritropoesis pada
sumsum tulang menurun
- Hemolisis, akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksisk
- Defisensi besi, asam folat, akibat nafsu makan yang berkurang
- Perdarahan pada saluran pencernaan dan kulit
b. Gangguan fungsi trombosit dan trombositopenia
c. Gangguan fungsi leukosit
- Fagositosis dan kemotaksis berkurang, hingga memudahkan timbulnya infeksi
- Fungsi limfosit menurun menimbulkan imunitas yang menurun
Sistem saraf dan otot
a. Restless leg syndrome
Penderita merasa pegal di tungkai bawah dan selalu menggerakan kakinya
b. Burning feet syndrome
Rasa kesemutan dan seperti terbakar, terutama di telapak kaki
c. Ensefalopati metabolik
- Lemah, tidak bisa tidur, gangguan konsentrasi
- Tremor, kejang-kejang
Sistem Kardiovaskular
a. Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam atau peningkatan aktivitas sistem
renin-angiotensin-aldosteron
b. Gangguan irama jantung akibat aterosklerosis dini, gangguan elektrolit dan kalsium
metastatik
c. Edema akibat penimbunan cairan
d. Nyeri dada dan sesak nafas akibat perikarditis, efusi perikardial, penyakit jantung
koroner akibat aterosklerosis yang timbul dini, dan gagal jantung akibat penimbunana
cairan dan hipertensi
Sistem Endokrin
a. Gangguan seksual: libido, fertilitas dan ereksi menurun pada laki-laki akibat produksi
testosteron dan spermatogenesis yang menurun, juga dihubungkan dengan metabolik
tertentu. Pada wanita timbul gangguan menstruasi, gangguan ovulasi sampai
amenorea.
b. Gangguan toleransi glukosa
c. Gangguan metabolisme lemak

d. Gangguan metabolisme vitamin D


Gangguan sistem lain
a. Tulang: osteodistrofi renal
b. Asam basa: asidosis metabolik akibat penimbunana asam organik sebagai hasil
metabolisme
c. Elektrolit: hipokalsemia, hiperfosfatemia, hiperkalemia
KLASIFIKASI
Secara laboratorik gagal ginjal dinilai dari tes klirens kreatinin (TKK). Nilai tes
klirens kreatinin dianggap mendekati laju filtrasi glomerulus (LFG). Sesuai dengan nilai
TKK, GGK dibagi sebagai berikut:
-

Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG
yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2

- Stadium 2 : kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60-89
mL/menit/1,73 m2
- Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2
- Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15- 29mL/menit/1,73m2
- Stadium 5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15mL/menit/1,73m2 atau gagal ginjal
terminal.
Untuk menilai GFR ( Glomelular Filtration Rate ) / CCT ( Clearance Creatinin Test ) dapat
digunakan dengan rumus :
Clearance creatinin ( ml/ menit ) = ( 140-umur ) x berat badan ( kg )
72 x creatinin serum
Pada kasus = (140-45)x56 = 5320/223.2 = 23,83 ml/menit (Stadium 4)
72x3,1
Selain itu, ada pula yang membagi GGK menjadi 3 stadium:
-

Stadium 1: penurunan cadangan ginjal, pada stadium ini kadar kreatinin serum
normal dan penderita asimptomatik
Stadium 2: insufisiensi ginjal, dimana lebih dari 75% jaringan telah rusak, BUN
dan kreatinin serum meningkat
Stadium 3: gagal ginjal stadium akhir atau uremia

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Radiologi: menilai keadaan ginjal dan derajat komplikasi GGK


b. Foto polos abdomen: menilai bentuk dan besar ginjal, apakah ada batu atau
obstruksi lain. Foto polos yang disertai tomogram memberikan keterangan yang
lebih baik.
c. Pielogravi Intravena (PIV)
Untuk menilai sistem pelvikoalises dan ureter.
d. USG
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal, kepadatan parenkim ginjal,
anatomi sistem pelviokalises dan ureter proksimal, kandung kemig serta prostat.
e. Renogram
Menilai fungsi ginjal kiri dan kanan, lokasi gangguan (vaskular, parenkim,
ekskresi) serta sisa fungsi ginjal.
f. Pemeriksaan laboratorium
Untuk menetapkan adanya GGK, menentukan ada tidaknya kegawatan,
menentukan derajat GGK, menetapkan gangguan sistem, dan membantu
menetapkan etiologi.
TKK
Pemeriksaan ureum darah/nitrogen urea darah: sebagai tes penguji faal
glomerulus
Asam urat: karena dapat meningkat sekunder karena GGK sendiri tetapi dapat
pula meningkat karena gout
Pemriksaan K
Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan protein serum

PENATALAKSANAAN
a) Terapi Konservatif
Tujuan terapi ini untuk meredakan atau meperlambat gangguan fungsi ginjal progresif:
a. Lakukan pemeriksaan lab.darah dan urin
b. Observasi balance cairan
c. Observasi adanya edema
d. Pengaturan diet protein, kalium, natrium dan cairan
e. Pencegahan dan pengobatan komplikasi
1) Hipertensi
Pembatasan natrium dan cairan. Pemberian obat antihipertensi : metildopa (aldomet),
propranolol, klonidin (catapres)
2) Hiperkalemia

Hiperkalemia dapat diobati dengan pemberian glukosa dan insulin intravena, yang
akan memasukkan K+ ke dalam sel, atau dengan pemberian kalsium Glukonat 10%.
3) Anemia
Pengobatannya adalah pemberian hormon eritropoetin, yaitu rekombinan eritropeitin
(r-EPO) selain dengan pemberian vitamin dan asam folat, besi dan transfusi darah.
4) Diet rendah fosfat
Dengan pemberian gel yang dapat mengikat fosfat di dalam usus. Gel yang dapat
mengikat fosfat harus di makan bersama dengan makanan.
5) Hiperurisemia
Pemberian alopurinol untuk mengurangi kadar asam urat dengan menghambat
biosinteis sebagi asam urat total yang dihasilkan tubuh.

b) Terapi Pengganti Ginjal (Renal Placement Therapy)


Dialisis dilakukan apabila kadar kreatinin serum biasanya diatas 6mg/100ml pada
laki-laki atau 4 ml/100 ml pada wanita, dan GFR kurang dri 4 ml /menit.
1) Hemodialisis
Hemodialisa adalah proses pembersihan darah oleh akumulasi sampah
buangan. Hemodialisa digunakan bagi pasien dengan tahap akhir gagal ginjal atau
pasien berpenyakit akut yang membutuhkan dialysis waktu singkat ( Nursalam,2008).
Hemodialisa ini bertujuan untuk mengambil zat-zat nitrogen yang toksik dari
dalam tubuh dan mengeluarkan cairan yang berlebihan.
Indikasi hemodialisis:
1. BUN > 100 mg/dl (BUN = 2,14 x nilai ureum )
2. Ureum > 200 mg%
3. Kreatinin > 100 mg %
4. Hiperkalemia > 17 mg/liter
5. Asidosis metabolik dengan pH darah < 72
6. Sindrom kelebihan air
7. Intoksikasi obat jenis barbiturat
Persiapan pasien sebelum HD:

1. Timbang berat badan


2. Atur posisi pasien
3. Observasi KU
4. Observasi TTV
5. Lakukan kamulasi/fungsi untuk menghubungkan sirkulasi, biasanya
mempergunakan salah satu jalan darah/blood akses:
- Interval A-V shunt/fistula simino
- Eksternal A-V shunt/schungula
- Vena pulmonalis

2) Transplantasi Ginjal
Transplantasi ginjal merupakan terapi pengganti ginjal (anatomi dan faal).
Pertimbangan program transplantasi ginjal :
(a) Ginjal cangkok (kidney transplant) dapat mengambil alih seluruh (100%)
faal ginjal,sedangkan hemodialisis hanya mengambil alih 70 - 80% faal ginjal alamiah.
(b) Kualitas hidup normal kembali
(c) Masa hidup (survival rate) lebih lama
(d) Komplikasi (biasanya dapat diantisipasi) terutama berhubungan dengan obat
imunosupresif untuk mencegah reaksi penolakan.
Persiapan program transplantasi ginjal:
(a) Pemeriksaan imunologi
- Golongan darah ABO
- Tipe jaringan HLA ( human leucocyte antigen )
(b) Seleksi pasien (resipien) dan donor hidup keluarga
Pemeriksaan imunologi merupakan kunci keberhasilan program transplantasi ginjal.
c) Mengatasi kondisi psikologis pasien
- Sadar tentang adanya stress pada pasien

Pasien harus didorong untuk menyadari, mengakui, dan menerima kenyataan


akan penyakitnya. Ajak pasien untuk berbicara dengan orang-orang yang dapat
dipercaya, ataupun orang yang dapat diajak berbagi perasaan. Fasilitasi pasien untuk
bertanya pada tim kesehatan atau kelompok yang pernah menjalani hemodialisis.
-

Mencari penyebab stress

Kaji penyebab stress pasien, apakah stres berasal dari keluarga, pekerjaan,
hubungan interpersonal yang buruk, perlakuan tim kesehatan selama proses
hemodialisa atau aturan-aturan yang harus ditaati agar dapat mempertahankan hidup
setelah menjadi pasien gagal ginjal kronik.
-

Menghadapi stressor secara langsung


Cari informasi untuk dapat membantu mengatasi stress.
Mengubah respon terhadap stress
Bantu atasi perubahan fisiologik dari stres dengan menggunakan obat-obatan,
latihan pernapasan dan terapi relaksasi. Lewat terapi relaksasi ini, diharapkan
dapat memberikan ketenangan dan meredakan ketegangan. Atau, dengan
mengikuti terapi musik. Dengan beberapa tindakan ini, diharapkan pasien dapat
menyesuaikan diri dengan penyakitnya dan mampu menghadapi tantangan hidup.
Berpikir positif
Bantu pasien untuk melakukan terapi kognitif, terapi individu pada depresi
dan kecemasan untuk mengatasi rasa murung dan kekecewaan emosional.

KOMPLIKASI
-

Hiperkalemia: akibat penurunan ekskresi, asidosis metabolik, katabolisme dan


masukan diit berlebih
Perikarditis: Efusi pleura dan tamponade jantung akibat produk sampah uremik
dan dialisis yang tidak adekuat
Hipertensi, akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem reninangiotensin-aldosteron
Anemia: akibat penurunan eritropoetin
Penyakit tulang serta kalsifikasi akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum rendah,
metabolisme vitamin D dan peningkatan kadar kalsium
Asidosis metabolik

PROGNOSIS
Prognosis Gagal Ginjal dengan program HD tergantung dari faktor-faktor berikut.
1.Umur
Umur < 40 tahun mulai program HD kronik mempunyai masa hidup lebih panjang, mencapai
20 tahun. Sebaliknya umur lanjut > 55 tahun kemungkinan terdapat komplikasi sistem
kardiovaskuler lebih besar.

2. Waktu Rujukan
Rujukan terlambat memberi kesempatan timbul gambaran klinik berat seperti koma,
perikarditis, yang sulit dikendalikan dengan tindakan HD.
3. Etiologi
Beberapa penyakit dasar seperti lupus, amiloid, diabetes mellitus; dapat mempengaruhi masa
hidup. Hal ini berhubungan dengan penyakit dasarnya sudah berat maupun kemungkinan
timbul komplikasi akut atau kronik selama HD.
4. Hipertensi
Hipertensi berat dan sulit dikendalikan sering merupakan faktos risiko vaskuler
(kardiovaskuler dan serebral).
5. Penyakit sistem kardiovaskuler
Penyakit sistem kardiovaskuler (infark, iskemia, aritmia) merupakan faktor risiko tindakan
HD.
6. Kepribadian dan personalitas
Faktor ini penting untuk menunjang kelangsungan hidup pasien GGT dengan program HD
kronik.
7. Kepatuhan (complience)
Banyak faktor yang mempengaruhi ketidakpatuhan program HD kronik misal kepribadian,
finansial dan lain-lain.

ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Data Subjektif :
a. Identitas pasien :
1) Nama
2) Umur
3) Jenis kelamin
4) Status
5) Pendidikan
6) Agama
7) Pekerjaan
8) No Med. Rec
9) Diagnosa Medis
10) Alamat
11) Tanggal Masuk :
b. Riwayat kesehatan

: Tn. K
: 45 tahun
: Laki-laki
:
:
:
:
:
: Gagal Ginjal Kronis
:

1) Keluhan utama
Klien mengeluh lemas, tampak pucat dan edema anasarka.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Saat datang muka klien tampak pucat, edema anasarka, dan mengeluh lemas. Saat
dikaji oleh perawat, klien menegeluh cepat cape dan nafasnya terasa sesak saat
aktivitas dan diikuti dengan tremor, gatal-gatal di seluruh tubuhnya, kadangkadang suka keluar darah dari hidungnya, kulit tampak kering dan banyak yang
mengelupas, rambut tampak kusam dan kemerahan.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Tn.K mempunyai riwayat hipertensi 15 tahun yang lalu dan tidak terkontrol.
Sudah melakukan HD sejak 2 tahun yang lalu.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Tidak Terkaji
c. Data Biologis
1) Pola Kehidupan Sehari-hari
a) Nutrisi (Tidak Terkaji)
b) Cairan dan elektrolit
Sebelum sakit, Tn.K minum kurang dari 4 gelas/hari
c) Eliminasi (Tidak Terkaji)
d) Istirahat dan Tidur (Tidak Terkaji)
e) Personal Hygiene (Tidak Terkaji)
2) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan Umum
Compos Mentis
b) Antropometri
BB
: 56 kg
TB
: 152 cm
c) Vital sign
TD
: 170/100 mmHg
Nadi
: 96 x/ menit
Suhu
: (Tidak Terkaji)
RR
: 24x/ menit
d) Pemeriksaan menyeluruh :
Edema Anasarka
Kulit tampak kering dan banyak yang mengelupas
(1) Kepala dan Leher
Inspeksi: Rambut tampak kusam dan kemerahan
(2) Dada
(3) Abdomen
(4) Genitalia
(5) Eksteremitas

d. Data Psikologis
Pasien merasa benci dengan proses HD
e. Data Sosial, Budaya dan Spiritual (Tidak Terkaji)
f. Data Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
Hb: 8 gr%
Ureum: 312
Kreatinin: 3,1
Rencana Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang meningkat
Tujuan:
Penurunan curah jantung tidak terjadi
Intervensi:
a. Auskultasi bunyi jantung dan paru
Rasional: Adanya takikardia frekuensi jantung tidak teratur
b. Kaji adanya hipertensi
Rasional: Hipertensi dapat terjadi karena gangguan pada sistem aldosteron-renin-angiotensin
(disebabkan oleh disfungsi ginjal)
c. Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikanlokasi, rediasi, beratnya (skala 0-10)
Rasional : HT dan GGK dapat menyebabkan nyeri
d. Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas
Rasional: Kelelahan dapat menyertai GGK juga anemia

2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan edema sekunder :


volume cairan tidak seimbang oleh karena retensi Na dan H2O)
Tujuan: Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan
Intervensi:
a. Kaji status cairan dengan menimbang BB perhari, keseimbangan masukan dan haluaran,
turgor kulit tanda-tanda vital
Rasional: Mengetahui input dan output cairan

b. Batasi masukan cairan


Rasional: Pembatasan cairan akn menentukan BB ideal, haluaran urin, dan respon terhadap
terapi
c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan
Rasional: Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan
cairan
d. Anjurkan pasien / ajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan
haluaran
Rasional: Untuk mengetahui keseimbangan input dan output

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritis


Tujuan: Integritas kulit dapat terjaga
Intervensi:
a. Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler, perhatikan kadanya kemerahan
Rasional: Menandakan area sirkulasi buruk atau kerusakan yang dapat menimbulkan
pembentukan dekubitus / infeksi.
b. Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa
Rasional: Mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi
dan integritas jaringan
c. Inspeksi area tergantung terhadap udem
Rasional: Jaringan udem lebih cenderung rusak / robek
d. Ubah posisi sesering mungkin
Rasional: Menurunkan tekanan pada udem , jaringan dengan perfusi buruk untuk
menurunkan iskemia
e. Berikan perawatan kulit
Rasional: Mengurangi pengeringan , robekan kulit
f. Pertahankan linen kering
Rasional: Menurunkan iritasi dermal dan risiko kerusakan kulit
g. Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin untuk memberikan tekanan
pada area pruritis

Rasional: Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan risiko


h. Anjurkan memakai pakaian katun longgar
Rasional: Mencegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit.

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC
Doenges E, Marilynn, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk
Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC
Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) Jilid
3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan
Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Kllinis Proses-proses
Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC
Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC
Suyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II. Jakarta.: Balai
Penerbit FKUI
Tjokronegoro, Arjatmo. (1996). Buku Ajar Nefrologi. Jakarta: Balai Penerbit FKUI