LAPORAN KASUS LENGKAP

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENFIF

PROGRAM PROFESI NERS

Asuhan Keperawatan Pada Tn.SH dengan ICH (Intra Cerebral Hematom) di Ruang
NHCU RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

Oleh :
VINI IRA MAYANGSARI PURWANINGSIH
04064881715026

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
T.A. 2016
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Status Marital
Agama
Suku
Pendidikan

: Ny. PS
: 27 tahun
: Perempuan
: Kampung sawah, Pasar muara dua, Kab. OKU Selatan
: Menikah
: Islam
: Sumatra
: SLTA

LAPORAN KASUS LENGKAP

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

Pekerjaan
: IRT
Tanggal MRS
: 12 Juli 2016
No Rec Medis
: 960xxx
Sumber Informasi
: Dina Riana
Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi: Muhammad
Pendidikan
: SLTA
Alamat
: Kampung sawah, Pasar muara dua, Kab. OKU Selatan
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Tanggal pengkajian
: 20 Juli 2016
2. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama : Sesak nafas dan oedem pada wajah dan kaki
2. Faktor Pencetus : Nyeri ulu hati
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mendarita magh kronis sejak 5 tahun lalu.
4. Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien
mengeluh sesak nafas. Sesak dirasakan saat beraktivitas. Sesak bertambah pada
malam hari. Pasien tidur dengan 3 bantal. Oedem pada wajah dan kaki. Tidak nyeri
dada. BAB dan BAK normal. Pasien sempat berobat ke RS di Batam, dikatakan sakit
jantung, kemudian pasien dirawat dan pulang dengan perbaikan. Pasien tidak rutin
berobat. Saat di rumah sesak masih terasa bila pasien beraktivitas berat.
2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sesak nafas hebat, sesak
dirasakan saat beraktifitas dan tidak berkurang dengan istirahat, terbangun pada
malam hari karena sesak. Oedem bertambah pada kaki. Pasien batuk berdahak, BAK
sedikit. Pasien berobat ke IGD RSMH. Dirawat di bangsal selama 2 hari pada tanggal
kemudian di pindahkan ke CVCU.
Saat di CVCU sesak nafas pasien berkurang, tidak ada nyeri ulu hati. Pasien
mengeluhkan batuk berdahak dan BAK yang sedikit. Bengkak pada kaki pasien
berkurang.
5. Diagnosa Medis : CHF (Intra Cerebral Hematom)
3. RIWAYAT BIOLOGIS
1. Pola Nutrisi

Sebelum sakit : pasien makan 3 x sehari, minum satu botol minum ukuran 1,5
liter
sehari
Selama sakit : Pasien dapat makan 3 kali sehari dengan nasi. Pasien tidak mau
memakan bubur yang diberikan oleh rumah sakit.

2. Pola Eliminasi

Sebelum sakit : Pasien BAB 2 kali sehari BAK 4-5 kali sehari
Selama sakit : Selama dirawat di CVCU pasien BAB 2 kali sehari, dan BAK
12 kali sehari dengan menggunakan pispot.

3. Pola istirahat dan tidur : Selama dirawat di CVCU pasien dapat tidur 6 jam
sehari

LAPORAN KASUS LENGKAP

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

4. Pola aktivitas dan bekerja :

Sebelum sakit : Pasien dapat melakukan kegiatan sehari hari dengan mandiri
Selama sakit : Pasien beraktifitas di tempat tidur. Pasein dapat bergerak dengan
sendiri tanpa bantuan untuk merubah posisi tidur yang nyaman buat pasien. Pasien
juga dapat berpindah dari tidur ke posisi duduk dengan kemampuan sendiri.
5. Kebutuhan personal hygiene
Pola
AKtivitas
Makan

Sebelum sakit Selama sakit

0 1 2 3 4 0 1 2 3

Minum

Mandi

Toileting

Berpakaia
n
Mobilitas

Keterangan :
1
= Mandiri
2
= Memerlukan alat
3
= Memerlukan bantuan
4
= Memerlukan alat dan bantuan
5
= Tergantung
4. RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)
X

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: pasien
X

Riwayat penyakit jantung dan hipertensi di sanggal oleh keluarga

5. ASPEK PSIKOSOSIAL
a. Pola pikir dan persepsi
b. Suasana hati
c. Hubungan dan komunikasi

: Pasien memiliki semangat untuk sembuh dari

penyakitnya
: Pasien mengatakan merindukan anak laki lakinya yang
tinggal bersama kakeknya di muara dua
: Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dengan
Perawatdan keluarga

LAPORAN KASUS LENGKAP

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

d. Pertahanan koping
e. Sistem nilai kepercayaan

: Pasien memiliki koping yang baik dalam menjalani

perawatan di RS
: Pasien memeluk agama islam

6. PENGKAJIAN FISIK
Pengkajian sekunder
a. Airways
Jalan nafas tidak efektif karna ada penumpukan sekret, lidah tidak jatuh ke belakang.
b. Breathing
RR : 24 x/menit, SPO2: 100%, menggunakan nasal kanul 4 l/menit
c. Circulation
TD :130/100 mmHg, HR:113 x/menit, CRT < 3 detik
d. Kesadaran
Composmentis GCS E4M6V5
Pengkajian sistem
a. Sistem neurologi
Kesadaran Ny. PS composmentis, dengan nilai GCS 15, tidak terdapat kejang dan
tidak ada trauma kepala.
b. Sistem penglihatan
Ny. PS mengatakan dapat melihat jelas dan tidak kabur.
c. Sistem pendengaran
Ny. PS dapat mendengar dengan baik dan jelas, juga dapat menjawab pertanyaan yang
diajukan perawat.
d. Sistem pernafasan
Sedikit sesak dan terdapat suara wheezeng terutama saat batuk, RR: 24x/menit, SpO2:
100%. Pasien menggunakan nasal kanul 4 l/m.
e. Sistem kardiovaskular
Ny. Ps mengatakan tidak merasa nyeri dada
Ny. Ps mengatakan jantungnya berdegup cepat
Akral terasa hangat
Konjungtiva tidak anemis
TD: 130/100 mmHG
CRT: < 3 detik
ECG: Sinus takikardi
- Gelombang P sinus (seirama jarak anara p p sama)
- Gelombang P normal (lebarnya 2 kotak kecil = 0,08)
- HR Takikardi (jarak anatara p p = 13 kotak kecil. 1500/13 = 115)
- Gelombang QRS normal ( lebarnya 3 kotak kecil = 0,12)
- Interval QT normal (lebarnya 2 x kotak besar = 0,4)
- Interval PR normal (lebarnya 3 x kotak kecil = 0,12)
f. Sistem pencernaan
Ny. PS selama dirawat di CVCU pasien BAB 2 kali sehari, dan BAK 12
kali sehari dengan menggunakan pispot.
g. Sistem reproduksi
Ny. Ps memiliki satu anak laki laki. GP1A0. Siklus haid 30 hari.
h. Sistem muskuloskeletal

LAPORAN KASUS LENGKAP

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

Ekstermitas atas dan bawah dapat digunakan dan digerakan dengan baik namun hanya
sebatas tempat tidur pasien. Terdapat oedem pada kaki. Terpasang IVFD pada
ekstermitas kiri atas pasien.
1. Sistem integumen
Tidak terdapat sianosis, turgor elastis
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hasil ECG : Sinus takikardi
b. Hasil RO thorak : kardiomegali
c. Hasil laboraturium tanggal 12-07-2016
Komponen
Hb
RBC
WBC
Hematokrit
Tromosit
Ureum
Kreatinin
Asam urat
Kalsium
Natrium
Kalium
pH
pCo2

Hasil
11,2 g/dL
3,34 6/mm3
9,63/mm3
31%
518
54 mg/dL
1,29 mg/dL
11,70 mg/dL
8 mg/dL
8,0 mg/dL
4,9 mEq/L
7,436
27,0 mmHg

8. TERAPI SAAT INI

a. Terapi Obat Oral
- Spinorolacton 1 x 25
- Asam folat 3 x 1 tab
- Ramipril 1 x 5 mg
- CaCo3 3 x 500 mg
- Amlodipin 1 x 5 mg
- Lansoprazole 1 x 30 mg
- Ambroxol syr 3 x 1sendok
- Azritomian 1 x 500 mg (Hari ke 3, Selama 5 hari)
- Asam traneksamat 3 x 1 tab
- Valsartan 1 x 80 (mulai besok)
b. Terapi Obat IV
- Levofloxacin 1 x 1fls
- Furosemid 1 x 20 mg
c. Terapi cairan
- NaCl 2 fls/hr
9. ANALISA DATA

Nilai Normal
11,7 16,1 g/dL
4,00 5,70 6/mm3
4,73 10,89 3/mm3
35-45 %
189-436
16,6-48,5 mg/dL
0,50-0,90 mg/dL
8,4-9,7 mg/dL
135-155 mEq/L
3,5-5,5 mEq/L
7,35-7,45
35-45 mmHg

LAPORAN KASUS LENGKAP

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

No
1

Symtom
DS : Pasien mengatakan
sesak nafas berkurang,
namun akan menjadi lebih
sesak saat batuk
DO :
- RR: 24 x/m
- Pasien menggunakan
nasal kanul 4 l/m
- SPO2: 100%
- Terdapat wheezeng
terutama saat batuk
- Pasien tampak batuk
berdahak
- RO Thorak :
Kardiomegali
DS : Pasien mengatakan
sesak nafas dan
jantungnya berdegup cepat
DO :
- TD : 130/100 mmHg
- HR : 113 x/menit
- Akral hangat
- ECG : Sinus takikardi

Etiologi
Tekanan diastol meningkat
Bendungan Atrium kanan dan
vena sistemik
Mendesak diafragma

Pola

Problem
nafas tidak

efektif berhubungan
dengan
hiperventilasi.

Sesak nafas
Pola nafas tidak efektif

Gagal jantung
Respon kompensasi simpatis

Penurunan curah
jantung
berhubungan

Peningkatan kebutuhan
oksigen

dengan perubahan
kontraktilitas.

Asidosis tingkat jaringan

Pengaruh jaringan lanjut
Iskemi miokard

DS: Pasien mengatakan

badannya terasa bengkak

Penurunan curah jantung

Renal flow menurun
RAA meningkat

DO:
- Pasien terlihat oedem
pada wajah dan kaki

Kelebihan
cairan

berhubungan

dengan
Aldoseteron dan ADH
meningkat

volume
gangguan

mekanisme regulasi.

Retensi natrium dan cairan

DS: Pasien mengeluh

cepat lemah karna batuk
dan sesak nafasnya
DO :
- Pasien tampak berbaring
di bed tempat tidurnya
- Pasien terlihat lemah

Kelebihan volume cairan

vaskuler
Suplasi darah dalam jaringan
menurun
Metabolisme anaerob
Asidosis metabolik

Intoleransi

aktivitas

berhubungan dengan
ketidakseimbangan
suplai dan kebutuhan

LAPORAN KASUS LENGKAP

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

- Pasien di bantu ibunya

dalam menggambil
makanan dan minuman
- Pasien dibantu perawat
dalam mandi dan
mengganti pakaian

Asam laktat meningkat dan

ATP menurun

oksigen.

Fatigue
Intoleransi aktivitas

10. PRIORITAS MASALAH

a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi.
b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas.
c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen.
11. PROSES KEPERAWATAN
1. Rencana Keperawatan.
No Diagnosa Kep
1

Tujuan

Ketidakefektif Setelah dilakukan

tindakan
an pola napas
keperawatan
berhubungan selama 3 x 24 jam
diharapkan suplai
dengan
darah
hiperventilasi. ke otak dan edema
berkurang dengan
kriteria hasil :
- RR Normal
- Tidak ada bunyi
nafas tambahan
- pola
nafas
normal

Penurunan

Intervensi

Rasional

1. Kaji
fungsi
pernafasan, bunyi
irama, dan pola
nafas
2. Berikan
posisi
semi fowler
Monitor respirasi
3.
dan status O2
4. Pertahankan
hidrasi
yang
adekuat
5. Lakukan suction
bila sekret mulai
banyak
6. Kolaborasi
pemberian O2

1. Penurunaan bunyi nafas

dengan
menunjukkan
atelektasis

Setelah dilakukan 1. Auskultasi nadi

curah jantung askep 3X24 jam
apikal; kaji
Klien
b.d perubahan
frekuensi,
menunjukkan
kontraktilitas respon
irama jantung.
pompa
jantung efektif dg 2. Catat bunyi
Kriteria Hasil:
jantung
- menunjukkan vital
sign dalam batas
normal
(TD,
nadi,
ritme

2. Memaksimalkan ekspansi
paru
3. Membantu menentukan
status pernafasan
4. Membantu mengeluarkan
sekret.
5. Sekret dapat mengganggu
jalan oksigen kedalam
tubuh.
6. Membantu
bernafas
normal
1. Biasanya terjadi
takikardi (meskipun pada
saat istirahat).
2. Irama gallop umum
dihasilkan darah kedalam
serambi yang distensi.
Murmur dapat
menunjukkan

LAPORAN KASUS LENGKAP

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

No Diagnosa Kep

Tujuan

Intervensi

normal,
nadi
perifer kuat)
- melakukan
aktivitas tanpa 3. Pantau tekanan
dipsnea
dan
darah.
nyeri
- edema ekstremitas
berkurang
- perfusi
perifer
adekuat
4. Kaji kulit terhadap
pucat dan sianosis.

Rasional
inkompensasi/stenosis
katup.
3. Tekanan darah dapat
meningkat, pada CHF
lanjut tubuh tidak dapat
lagi mengkompensasi
dan hipotensi tidak
normal lagi.
4. Pucat menunjukkan
menurunnya perfusi
perifer sekunder terhadap
tidak adekuatnya curah
jantung, vasokontriksi,
dan anemia.
5. Ginjal berespon untuk

5. Pantau haluaran
urine, catat
penurunan

menurunkan curah
jantung dengan menahan
cairan dan natrium.

haluaran
dankepekatan /
konsentrasi urine.
6. Menurunnya curah
6. Periksa nyeri
jantung, bendungan/stasis
tekan betis,
vena dan tirah baring
menurunnya
nadi pedal,
lama meningkatkan
pembengkakan,

risiko tromboflebitis.

kemerahan lokal
atau pucat pada
ekstremitas.
7. Berikan oksigen

7. Meningkatkan
persediaan oksigen untuk

tambahan dengan

kebutuhan miokard

nasal kanul/

untuk melawan efek

masker sesuai

hipoksemia/iskemia

dengan

LAPORAN KASUS LENGKAP

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

No Diagnosa Kep

Tujuan

Intervensi
indikasi.
8. Kolaborasi
pemberian obat
sesuai dengan
indikas

Rasional

8. Obat dapat digunakan

untuk meningkatkan
volume sekuncup,
memperbaiki
kontraktilitas, dan

Kelebihan

Setelah dilakukan
tindakan
volume cairan
keperawatan
berhubungan selama 3 x 24 jam
diharapkan volume
dengan
cairan
dapat
gangguan
seimbang.dengan
mekanisme
kriteria hasil:
- Klien
tidak
regulasi.
mengalami
edema,
- lingkar
abdomen dalam
batas normal.

1. Pantau haluaran

menurunkan kongesti.
1. Haluaran urin mungkin

urin, catat jumlah

sedikit dan pekat karena

dan warna saat

penurunan perfusi ginjal.

hari dimana

Posisi terlentang

diuresis terjadi.

membantu diuresis,
sehingga haluaran urin
dapat ditingkatkan pada
malam/selama tirah

2. Hitung input
dan output
selama 24 jam.

baring.
2. Terapi diuretik dapat
disebabkan oleh
kehilangan cairan tibatiba atau berlebihan
(hipovolemia) meskipun
edema masih ada.
3. Kelebihan volume

3. Auskultasi bunyi
nafas, catat
penurunan dan

cairan sering
menimbulkan kongesti
paru.

atau bunyi
tambahan.
4. Catat

4. Tanda defisit kalium

dan natrium yang dapat

peningkatan

terjadi sehubungan

letargi, hipotensi,

dengan perpindahan

kram otot.
5. Mempertahankan

cairan dan terapi diuretik.

5. Menurunkan air total
tubuh/mencegah

LAPORAN KASUS LENGKAP

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

No Diagnosa Kep

Tujuan

Intervensi
cairan/pembatasa
n natrium sesuai
dengan indikasi.
6. Konsul dengan
ahli diet.

Rasional
rekamulasi cairan.
6. Perlu memberikan diet
yang dapat diterima
klien yang memenuhi
kebutuhan kalori dalam

7. Kolaborasi

pembatasan natrium.
7. Pemberian obat

pemberian obat

diharapkan dapat

sesuai dengan

meningkatkan laju

indikasi

aliran urin, menghambat

reabsorpsi
natrium/klorida pada

Intoleransi

Setelah dilakukan
tindakan
aktivitas
keperawatan
berhubungan selama 3 x 24 jam
tanda-tanda
vital
dengan
klien dalam batas
ketidakseimba
normal.
Dengan
ngan suplai kriteria hasil :
- klien
secara
dan
bertahap
dapat
kebutuhan
beraktivitas tanpa
oksigen.
ada
rasa
kelelahan.

1. Periksa tanda-

tubulus ginjal.
1.
Hipotensi
ortostatik

tanda vital

dapat

terjadi dengan

sebelum dan

aktivitas

karena

sesudah aktivitas,

obat

(vasodilatasi),

khususnya bila

perpindahan

klien

(diuretik), atau pengaruh

menggunakan

fungsi jantung.

efek
cairan

vasodilator,
diuretik dan
penyekat beta.
2. Catat respon
kardiopulmonal
terhadap aktivitas,
catat takikardi,
disritmia, dispneu,
berkeringat,
pucat.

3. Kaji

2. Penurunan

ketidakmampuan
miokardium

untuk

meningkatkan

volume

sekuncup

selama

aktivitas,
dapat

menyebabkan

peningkatan segera pada

frekuensi jantung dan
kebutuhan oksigen.
3. Kelemahan adalah efek
samping beberapa obat.

LAPORAN KASUS LENGKAP

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

No Diagnosa Kep

Tujuan

Intervensi

Rasional

presipitator/penye

Nyeri

bab kelemahan

penuh

contoh

memerlukan

pengobatan, nyeri,
obat.
4. Evaluasi

dan

program

stres

juga

energi dan

kelemahan.
4. Dapat
menunjukkan
peningkatan

intolerasi

dekompensasi

aktivitas.

daripada

kelebihan

aktivitas.
5. Pemenuhan

kebutuhan

5. Berikan bantuan

jantung

dalam aktivitas

perawatan klien

tanpa

perawatan diri

mempengaruhi

sesuai indikasi.

miokard/kebutuhan

Selingi periode

oksigen berlebihan.

stres

aktivitas dengan
periode istirahat.
6. Implementasikan

6.

Peningkatan
pada

bertahap
aktivitas

program

menghindari

rehabilitasi

jantung/konsumsi
oksigen berlebihan

jantung/aktivitas.

kerja

12. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. PS
Tanggal : 20 Juli 2016 (dinas pagi)
Diagnosa
: CHF
N Dx
Jam
Implementasi
SOAP (Evaluasi) 12.30
o
1.
Ketidakefektifan pola 10.0 Mengkaji fungsi
S: Pasien mengatakan
pernafasan,
bunyi
sesak nafas berkurang,
napas berhubungan
0
irama, dan pola namun akan menjadi
dengan hiperventilasi.
lebih sesak saat batuk
nafas
Memberikan
posisi O:
- RR: 26 x/m
09.0
semi fowler
- SPO2: 100%
0
Memonitor respirasi
- Pasien sudah
dan status O2
menggunakan nasal
11.00 Kolaborasi pemberian
kanul 4 l/m
O2 melalui nasal - Sesak sudah

LAPORAN KASUS LENGKAP

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

09.0
0

08.0
0

2.

kanul 4 l/m
Kolaborasi
dengan dokter untuk
pemberian
furosemid

Penurunan
curah 10.0 1. Mengauskultasi nadi
apikal; kaji
jantung b.d perubahan 0
frekuensi, irama
kontraktilitas
jantung.
2. Memantau tekanan
darah.
09.1
3. Mengkaji kulit
0
terhadap pucat dan
sianosis.
11.00
4. Memantau haluaran
Urine
dan
12.0
kepekatan
/
0
konsentrasi urine.
5. Memeriksa
pembengkakan dan
09.3
kemerahan lokal
0
atau pucat pada
ekstremitas.
6. Pemberian
nasal
kanul 4 l/m
7. Kolaborasi dalam
09.0
pemberian obat
0
valsartan
08.0

berkurang
Suara wheezeng
masih terdengar
terutama saat batuk
Pasien masih batuk
berdahak namun tidak
sesering pagi hari.
- RO Thorak :
Kardiomegali
A: Ketidakefektifan pola
nafas
P:
Kaji
fungsi
pernafasan,
bunyi
irama, dan pola nafas
- Berikan posisi semi
fowler
- Monitor respirasi dan
status O2
- Kolaborasi
pemberian O2
S: Pasien mengatakan
sesak nafas dan
jantungnya berdegup
cepat
O : - TD :150/120
mmHg
- HR: 110 x/m
- CRT: < 3 detik
- Outpit urine: dari
pagi sampai jam
12 sudah 4x BAK
- Urine berwarna
kemerahan.
- Kulit pasien tidak
pucat dan tidak
ada sianosis
- Ekstermitas
hangat
- Oedem pada kaki
dan wajah
berkurang
A: Penurunan curah
jantung
P : - Auskultasi nadi

LAPORAN KASUS LENGKAP

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

Kelebihan
volume 12.0
cairan
berhubungan 0
dengan
gangguan
mekanisme regulasi.
12.0
0

1. Memantau
jumlah dan warna
urin
2. Menghitung input
dan output selama
24 jam.
3. Mengauskultasi
bunyi nafas, catat
penurunan dan atau
10.0
bunyi tambahan.
0
4. Kolaborasi dengan
ahli diet.
5. Kolaborasi
pemberian
obat
11.30
sesuai
dengan
indikasi
08.0
0

apikal; kaji frekuensi,

irama jantung.
Catat bunyi jantung
-Pantau tekanan darah.
-Kaji kulit terhadap pucat
dan sianosis.
-Pantau haluaran urine,
dan kepekatan /
konsentrasi urine.
-Periksa pembengkakan,
kemerahan lokal atau
pucat pada
ekstremitas.
-Berikan oksigen
tambahan dengan
nasal kanul/ masker
sesuai dengan
indikasi.
- Kolaborasi pemberian
obat sesuai dengan
indikasi
S: Pasien mengatakan
badannya terasa bengkak
O : - Naafas weezheng
masih terdengar
ketika
pasien
mulai batuk batuk
- Dari pagi sampai
jam 12.00 sudah
BAK 4x.
- Warna
urine
kemrahan
- Pasien
sudah
memakan
diet
yang diberikan
- Dari pagi sampai
jam 12.00 pasien
sudah minum
sebanyak 2 gelas
ukuran 240ml.
- Cairan infus yang
tersisa 150 cc.
- IWL sampai jam
12.00 adalah
() 67,78.
A : Kelebihan volume
cairan

LAPORAN KASUS LENGKAP

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

Intoleransi
aktivitas 10.1
berhubungan dengan 0
ketidakseimbangan
suplai dan kebutuhan
oksigen.
10.1
5

1. Memeriksa tandatanda
vital
sebelum
dan
sesudah aktivitas,
2. Mencatat
respon
kardiopulmonal
terhadap aktivitas,
3. Mengevaluasi
intolerasi aktivitas.
4. Memberikan
12.0
bantuan
dalam
0
aktivitas
5. Memandikan
11.30
pasien
6. Menganjurkan
keluarga membantu
07.3
aktivitas pasien.
0
08.3
0

P : - Pantau jumlah dan

warna
- Hitung input dan
output selama 24
jam.
- Auskultasi bunyi
nafas atau bunyi
tambahan.
- Konsul dengan
ahli diet.
- Kolaborasi
pemberian
obat
sesuai
dengan
indikasi
S : Pasien mengeluh
cepat lemah karna batuk
dan sesak nafasnya
O: - RR: 26 x/m
- HR: 110
- TD:130/120
- Pasien telah
dimandikan tadi pagi
- Pakaian, seelimut dan
laken telah diganti
dengan yang bersih
- Pasien terlihat lemah
- Pasien dapat makan
dan minum dengan
sendiri, yang lainnya
masih perlu bantuan.
- Keluarga pasien (ibu)
seelalu membantu
aktivitas pasien.
A : Intoleransi aktivitas
P : - Periksa tanda-tanda
vital sebelum dan
sesudah aktivitas,
khususnya bila
klien
menggunakan
vasodilator,
diuretik dan
penyekat beta.
- Catat respon
kardiopulmonal
terhadap aktivitas.

LAPORAN KASUS LENGKAP

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

Nama pasien : Ny. PS

Diagnosa
: CHF
N Dx
o
2.
1. Ketidakefektifan
pola napas
berhubungan
dengan
hiperventilasi.

Evaluasi intolerasi
aktivitas.
Berikan bantuan
dalam
aktivitas
perawatan
diri
sesuai
indikasi.
Selingi
periode
aktivitas dengan
periode istirahat.

Tanggal : 20 Juli 2016 (dinas malam)

Jam

Implementasi

21.00

1.

22.30

2.

21.30

3.

20.30

4.

22.00

5.

SOAP (Evaluasi)
07.30 tgl 22 Juli 2016
Mengkaji fungsi
S: Pasien mengatakan sesak
pernafasan, bunyi nafas berkurang, namun
irama, dan pola akan menjadi lebih sesak
saat batuk
nafas
Memberikan
O:
posisi semi fowler
- RR: 22 x/m
Memonitor
- Pasien menggunakan
respirasi
dan
nasal kanul 4 l/m
status O2
- SPO2: 100%
Kolaborasi
- Masih terdapat
pemberian
O2
wheezeng terutama saat
batuk
melalui
nasal
Pasien tampak batuk
kanul 4 l/m
berdahak dan batuk
Kolaborasi dengan
semakin sering pada
dokter untuk
malam hari
pemberian
obat
- RO Thorak :
sesuai indikasi
Kardiomegali
A: Ketidakefektifan pola
nafas
P:
- Kaji
fungsi
pernafasan, bunyi
irama, dan pola
nafas
- Berikan posisi semi
fowler
- Pertahankan tirah
baring
- Monitor
respirasi

LAPORAN KASUS LENGKAP

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

dan status O2
Pertahankan hidrasi
yang adekuat
- Kolaborasi
pemberian O2
S: Pasien mengatakan sesak
nafas dan
jantungnya berdegup
cepat
O : - TD :145/80 mmHg
- HR: 113 x/m
- CRT: < 3 detik
- Outpit urine: dari
malam sampai jam
6 pagi sudah 3x
BAK
- Warna kemeran
pada urine
berkurang
- Kulit pasien tidak
pucat dan tidak ada
sianosis
- Ekstermitas hangat
- Oedem pada kaki
dan wajah
berkurang
A: Penurunan curah
jantung
P : - Auskultasi nadi
apikal; kaji frekuensi,
irama jantung.
Catat bunyi jantung
-Pantau tekanan darah.
-Kaji kulit terhadap pucat
dan sianosis.
-Pantau haluaran urine, dan
kepekatan / konsentrasi
urine.
-Periksa pembengkakan,
kemerahan lokal atau
pucat pada ekstremitas.
-Berikan oksigen tambahan
dengan nasal kanul/
masker sesuai dengan
indikasi.
-

2.

Penurunan
curah
jantung
b.d
perubahan
kontraktilitas

21.0
0

22.0
0
05.0
0
06.0
0

06.3
0

06.1
5

07.0
0

1. Mengauskultasi
nadi pikal; kaji
frekuensi, irama
jantung.
2. Memantau
tekanan
darah.
3. Mengkaji kulit
terhadap
pucat
dan sianosis.
4. Memantau
haluaran
urine
dan kepekatan /
konsentrasi urine.
5. Memeriksa
pembengkakan
dan kemerahan
lokal
atau pucat pada
ekstremitas.
6. Memberikan
oksigen
tambahan
dengan
nasal kanul 4 l/m
7. Kolaborasi
pemberian obat
sesuai dengan
indikasi

LAPORAN KASUS LENGKAP

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

-Kolaborasi pemberian
obat sesuai dengan
indikasi
3

Kelebihan volume 06.00 1. Memantau

S: Pasien mengatakan
cairan berhubungan
haluaran
badannya terasa
urin, catat jumlah
dengan
gangguan
bengkak
dan
mekanisme regulasi.
O : - Naafas weezheng
2.
Menghitung
input
masih
terdengar
06.20
dan
output
ketika pasien mulai
batuk batuk
selama 24 jam.
Dari
malam sampai
3. Mengauskultasi
05.30
jam 06.00 sudah
bunyi nafas
BAK 3x.
dan
bunyi
- Warna
urine
tambahan.
kemerahan
mulai
4. Kolaborasi dengan
berkurang
07.00
ahli diet.
- Pasien
sudah
5. Kolaborasi
diberikan sarapan
07.00
pemberian
obat
pagi
sesuai
dengan
- Dari malam sampai
jam 06.00 pasien
indikasi
sudah minum
sebanyak 2 gelas
ukuran 240ml.
- Cairan infus yang
tersisa 150 cc.
- IWL sampai jam
12.00 adalah
() 100,34.
A :
Kelebihan volume
cairan
P : - Pantau jumlah dan
warna
- Hitung input dan
output selama 24
jam.
- Auskultasi bunyi
nafas atau bunyi
tambahan.
- Mempertahankan
cairan/pembatasan
natrium sesuai
dengan indikasi.
- Konsul dengan ahli
diet.
- Kolaborasi

LAPORAN KASUS LENGKAP

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

Intoleransi aktivitas 06.15 1. Memeriksa tandaberhubungan

tanda
vital
dengan
sebelum
dan
ketidakseimbangan
sesudah aktivitas,
suplai
dan 06.20 2. Mencatat respon
kardiopulmonal
kebutuhan oksigen.
terhadap aktivitas,
3.
Mengevaluasi
07.30
intolerasi aktivitas.
4.Memberikan bantuan
06.05
dalam aktivitas
5.Memandikan pasien
6.Menganjurkan
05.45
keluarga membantu
aktivitas pasien.
06.00

pemberian
obat
sesuai
dengan
indikasi
S : Pasien mengeluh cepat
lemah karna batuk dan
sesak nafasnya
O: - RR: 22 x/m
- HR: 113 x/m
- TD:145/80 mmHg
- Pasien telah
dimandikan tadi pagi
- Pakaian, selimut dan
laken telah diganti
dengan yang bersih
- Pasien terlihat lemah
- Pasien dapat makan
dan minum dengan
sendiri, yang lainnya
masih perlu bantuan.
- Keluarga pasien (ibu)
seelalu membantu
aktivitas pasien.
A : Intoleransi aktivitas
P : - Periksa tanda-tanda
vital sebelum dan
sesudah aktivitas
- Mencatat
respon
kardiopulmonal
terhadap aktivitas
- Evaluasi intolerasi
aktivitas.
- Berikan
bantuan
dalam
aktivitas
perawatan diri
- Memandikan pasien
- Menganjurkan
keluarga membantu
aktivitas pasien.