Anda di halaman 1dari 54

REFERAT

PENATALAKSANAAN GANGGUAN
BIPOLAR

Pembimbing :
dr. Yos Suwardi, SpKJ

Disusun Oleh :
Melissa

(1410221081)

Mutia Rachmi

(1410221093)

Gresia Sally Iryani

(1410221096)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA


RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO
PERIODE 08 AGUSTUS 10 SEPTEMBER 2016

Kata Pengantar
Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Allah swt, karena atas berkat dan rahmat-Nya,
kami dapat menyelesaikan penyusunan referat yang berjudul Penatalaksanaan Gangguan
Bipolar. Referat ini kami susun untuk menambah ilmu pengetahuan yang kami miliki dan
untuk melengkapi tugas di Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa di RSPAD Gatot Soebroto.
Kami mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu, baik
secara langsung maupun tidak langsung dalam penyelesaian referat ini. Kami menyadari masih
banyak kekurangan baik pada isi maupun format referat ini, oleh karea itu, kami menerima kritik
dan saran dengan tangan terbuka terhadap referat yang kami buat ini.

Jakarta, Agustus 2016


Penulis

BAB I
PENDAHULUAN

A.

Latar Belakang
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2014 tentang

kesehatan jiwa,

menyebutkan bahwa negara menjamin kehidupan setiap orang baik lahir maupun batin, serta
menjamin hak untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang merupakan amanat dari UndangUndang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945. Hal tersebut juga mencakup hak setiap orang yang mengalami
gangguan jiwa untuk memperoleh upaya penanganan kesehatan, yaitu dengan menjamin hak
setiap orang dalam mencapai kualitas hidup yang baik, menikrnati kehidupan kejiwaan yang
sehat, bebas dari ketakutan, tekanan, dan gangguan lain yang dapat mengganggu kesehatan jiwa.
Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas, 2013) menyebutkan 14,1 % penduduk

Indonesia

mengalami gangguan jiwa dari ringan hingga berat. Data dari 33 rumah sakit jiwa di seluruh
Indonesia menyebutkan hingga kini jumlah penderita gangguan jiwa mencapai 2,5 juta orang, di
Indonesia prevalensinya sekitar 11% dari total penduduk dewasa.
Menurut Riskesdas 2014, masalah gangguan jiwa seringkali terjadi pada kota-kota besar.
Gangguan bipolar merupakan salah satu masalah gangguan jiwa yang dapat terjadi pada kotakota besar terutama di Jakarta.
Masalah kejiwaan yang terjadi pada usia produktif merupakan suatu beban bagi
masyarakat karena dapat mengganggu pertumbuhan ekonomi di suatu negara, sehingga masalah
ini merupakan hal yang sangat penting untuk diatasi.
Masalah penatalaksanaan gangguan jiwa terutama gangguan bipolar merupakan hal yang
perlu dikuasai untuk mengontrol gejala yang timbul pada gangguan bipolar. Sehingga angka
kejadian gangguan jiwa pada masyarakat di kota-kota besar khususnya Jakarta akan berkurang,
yang pada akhirnya mengurangi angka kejadian gangguan jiwa di Indonesia dan diharapkan
dalam lingkup Global.

B.

Tujuan
Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui penatalaksanaan yang tepat dari

gangguan bipolar pada berbagai tipe bipolar sehingga dapat membantu mengatasi dan mencegah
gangguan bipolar yang pada akhirnya diharapkan gejala bipolar dapat terkontrol dengan baik.
C.

Manfaat
Manfaat penulisan referat ini adalah untuk menambah wawasan teman sejawat mengenai

penatalaksanaan terkini untuk gejala-gejala yang timbul pada gangguan bipolar sehingga dapat
melakukan pengobatan yang sesuai dengan kemampuan sebagai dokter umum.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai
oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat
berlangsung seumur hidup.
Gangguan ini bersifat episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode), dimana afek
pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek
disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa
penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah ada
penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan
berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan. Episode depresi cenderung berlangsung lebih
lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang lanjut usia.
Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau
trauma mental lain (stress tidak esensial untuk penegakkan diagnosis). (1)
B. EPIDEMIOLOGI (2)
1. Insiden dan Prevalensi
Prevalensi GB I selama kehidupan mencapai 2,4%, GB II berkisar antara 0,3%-4,8%,
siklotimia antara 0,5%-6,3%, dan hipomania antara 2,6%-7,8%. Total prevalensi spektrum
bipolar, selama kehidupan, yaitu antara 2,6%-7,8%. (3)
2. Seks
Gangguan bipolar I memiliki prevalensi yang sama antara laki-laki dan perempuan.
Episode manik lebih sering terjadi pada laki-laki dan episode depresif lebih sering pada
perempuan. Bila episode manik terjadi pada perempuan, lebih mungkin terjadinya gambaran
campuran dibandingkan laki-laki. Perempuan juga memiliki angka yang lebih tinggi untuk
terjadinya siklus cepat, yaitu mengalami empat atau lebih episode manik dalam waktu 1
tahun.
3. Usia
Awitan gangguan bipolar I terjadi pada usia dini. Awitan usia berkisar dari masa
kanak-kanak (5-6 tahun) sampai 50 tahun atau ada juga pada usia lebih tua namun jarang.
Usia rata-rata saat terjadinya awitan pada usia 30 tahun.

C. ETIOLOGI (2) (3)


Sejumlah faktor yang berkontribusi terhadap gangguan bipolar, atau penyakit manicdepressive (MDI), termasuk faktor genetik, biokimia, psikodinamik, dan lingkungan.

D. GEJALA KLINIS
Di bawah ini adalah jenis-jenis gangguan bipolar (GB) sesuai dengan kriteria diagnostic
yang terera dalam Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV-Text Revision
(DSM-IV TR);
1. Episode manik
Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood yang
elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih gejala berikut
(empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu:
a. grandiositas atau percaya diri berlebihan
b. berkurangnya kebutuhan tidur
c. cepat dan banyaknya pembicaraan
d. lompatan gagasan atau pikiran berlomba
e. perhatian mudah teralih
f. peningkatan energi dan hiperaktivitas psikomotor
g. meningkatnya aktivitas bertujuan (sosial, seksual, pekerjaan dan sekolah)
h. tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang matang).

Gambar 1. Fase Bipolar

Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengan penderitan, gambaran psikotik,


hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya gangguan fungsi sosial
dan pekerjaan.
2. Episode depresi mayor
Paling sedikit dua minggu pasien mengalami lebih dari empat tanda atau gejala yaitu:
a. mood depresif atau hilangnya minat atau rasa senang
b. menurun atau meningkatnya berat badan atau nafsu makan

c. sulit atau banyak tidur


d. agitasi atau retardasi psikomotor
e. fatig atau berkurangnya tenaga
f. menurunnya harga diri
g. ide-ide tentang rasa bersalah, ragu-ragu dan menurunnya konsentrasi
h. pesimis
i. pikiran berulang tentang kematian, bunuh diri (dengan atau tanpa rencana) atau
tindakan bunuh diri.
Tanda atau gejala di atas menyebabkan penderitaan atau mengganggu fungsi
personal, sosial, atau pekerjaan.
3. Episode campuran
Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode manik dan depresi yang terjadi
secara bersamaan. Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood disforik), iritabel, marah,
serangan panik, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh diri, insomnia derajat berat,
grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan kadang-kadang bingung. Kadang-kadang
gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan untuk melindungi pasien atau orang lain,
dapat disertai gambaran psikotik, dan mengganggu fungsi personal, sosial, dan pekerjaan.
4. Episode hipomanik
Paling sedikit empat hari, secara menetap, pasien mengalami peningkatan mood,
ekspansif atau iritabel yang ringan, paling sedikit tiga gejala (empat gejala bila mood
iritabel) yaitu:
a. grandiositas atau meningkatnya kepercayaan diri
b. berkurangnya kebutuhan tidur
c. meningkatnya pembicaraan
d. lompat gagasan atau pikiran berlomba
e. perhatian mudah teralih
f. meningkatnya aktivitas atau agitasi psikomotor
g. pikiran menjadi lebih tajam
h. daya nilai berkurang
Tidak ada gambaran psikotik (halusinasi, waham, atau perilaku atau pembicaran
aneh), tidak memerlukan hospitalisasi dan tidak mengganggu fungsi personal, sosial, dan
pekerjaan. Sering kali dilupakan oleh pasien tetapi dapat dikenali oleh keluarga.

5. Siklus cepat
Siklus cepat yaitu bila terjadi paling sedikit empat episode depresi, hipomania atau
mania dalam satu tahun. Seseorang dengan siklus cepat jarang mengalami bebas gejala dan
biasanya terdapat hendaya berat dalam hubungan interpersonal atau pekerjaan.
6. Siklus ultra cepat
Mania, hipomania, dan episode depresi bergantian dengan sangat cepat dalam
beberapa hari. Gejala dan hendaya lebih berat bila dibandingkan dengan siklotimia dan
sangat sulit diatasi
7. Gejala psikotik
Pada kasus berat, pasien bisa mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang paling
sering yaitu:
a. halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya)
b. waham : misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan
waham nihilistik terjadi pada episode depresi. Ada kalanya gejala psikotik tidak serasi
dengan mood. Pasien dengan GB sering didiagnosis sebagai skizofrenia.
E. KRITERIA DIAGNOSIS
Keterampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Informasi dari
keluarga sangat diperlukan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria yang terdapat dalam
DSM-IV atau ICD-10. Salah satu instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi
simtom GB adalah The Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID). The Present State
Examination (PSE) dapat pula digunakan untuk mengidentifikasi gejala sesuai dengan ICD-10.
1. Gangguan Mood Bipolar I
a. Gangguan Mood Bipolar I, Episode Manik Tunggal
1) Hanya mengalami satu kali episode manik dan tidak ada riwayat episode depresi
mayor sebelumnya.
2) Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, skizoafektif,
gangguan

waham,

atau

dengan

gangguan

psikotik

yang

tidak

dapat

diklasifikasikan.
3) Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik
umum

4) Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau
menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.
b. Gangguan Mood Bipolar I, Episode Manik Saat Ini
1) Saat ini dalam episode manik
2) Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik, depresi,
atau campuran
3) Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak bertumpang
tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan
gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan
4) Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi
medik umum
5) Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau
menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.
c. Gangguan Mood Bipolar I, Episode Campuran Saat Ini
1) Saat ini dalam episode campuran
2) Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi, atau
campuran
3) Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan skizoafektif dan
tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham,
atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan
4) Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau kondisi
medik umum
5) Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau
menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.
d. Gangguan Mood Bipolar I, Episode Hipomanik Saat Ini
1) Saat ini dalam episode hipomanik
2) Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran
3) Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau
hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.
4) Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai
skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,
gangguan

waham,

diklasifikasikan.

atau

dengan

gangguan

psikotik

yang

tidak

dapat

e. Gangguan Mood Bipolar I, Episode Depresi Saat Ini


1) Saat ini dalam episode depresi mayor
2) Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran
3) Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai
skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform,
gangguan

waham,

atau

dengan

gangguan

psikotik

yang

tidak

dapat

diklasifikasikan
4) Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik
umum
5) Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau
menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.
f. Gangguan Mood Bipolar I, Episode Yang Tidak Dapat Diklasifikasikan Saat Ini
1) Kriteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik,
campuran, atau episode depresi.
2) Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran
3) Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai
skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform,
gangguan

waham,

atau

dengan

gangguan

psikotik

yang

tidak

dapat

diklasifikasikan di tempat lain.


4) Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau
menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

Gambar 2.Fase gejala Bipolar I

2. Gangguan Mood Bipolar II


Satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling sedikit satu episode
hipomanik
a. Gangguan Siklotimia
1) Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan gejala gejala
hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala depresi yang tidak
memenuhi kriteria untuk gangguan depresi mayor. Untuk anak-anak dan remaja
durasinya paling sedikit satu tahun.
2) Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari gejala-gejala
pada kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu.
3) Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran, selama dua
tahun gangguan tersebut
Catatan: Setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan
manik atau episode campuran (diagnosis GB I dan gangguan siklotimia dapat dibuat)
atau episode depresi mayor (diagnosis GB II dan gangguan siklotimia dapat
ditegakkan)
4) Gejala-gejala pada kriteria A bukan skizoafektif dan tidak bertumpangtindih
dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan
psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
5) Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik
umum
6) Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting
lainnya. (1)

Gambar 3.Fase Gejala Bipolar II

Diagnosis gangguan bipolar menurut kriteria diagnostik ICD-10


1. F.30.0. Hipomania
Paling sedikit, selama empat hari, secara persisten terjadi peningkatan mood atau mood
iritabel yang derajatnya ringan dan disertai dengan tiga gejala berikut yaitu meningkatnya
energi dan aktivitas, meningktanya sosiabilitas, banyaknya bicara, lebih ramah, perilaku
ceroboh dan meningkatnya energi seksual, berkurangnya kebutuhan tidur, dan sulitnya
berkonsentrasi dan distraktibilitas.
Gejala-gejla di atas tidak menyebabkan gangguan berat fungsi pekerjaan dan penolakan
sosial. Gangguan mood dan perilaku tidak disertai oleh adanya halusinasi atau waham.
2. F.30.1. Mania Tanpa Gejala Psikotik
Paling sedikit, selama satu minggu (bisa kurang bila pasien mendapat perawatan), secara
persisten , terjadi peningkatan mood (elasi, ekspansif) atau iritabel yang tidak bergantung kepada
suasana lingkungan pasien. Paling sedikit ditemui tiga gejala berikut yaitu meningkatnya
aktivitas atau kegelisahan fisik, desakan berbicara, lompatan gagasan atau berlombanya isi
pikiran, hilangnya inhibisi sosial, berkurangnya kebutuhan tidur, distraktibilitas, berubahubahnya perencanaan, melambungnya harga diri, banyaknya ide-ide kebesaran, perilaku
ceroboh, dan meningkatnya gairah seksual.
3. F.30.2 Mania dengan Gejala Psikotik
Sama dengan simtom-simtom di atas dan ditambah dengan adanya waham (biasanya
waham kebesaran) atau halusinasi (biasanya

suara-suara yang berbicara langsung kepada

pasien), atau adanya gaduh gelisah, aktivitas motorik yang berlebihan, dan lompatan gagasan
yang sangat berlebihan sehingga pasien tidak mungkin melakukan komunikasi seperti biasanya.
4. F.31 Gangguan Afektif Bipolar
Episod mania atau hipomania multipel atau depresi dengan mania/hipomania, episod saat
ini seperti yang didefinisikan di atas atau di bawah ini.
5. F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Saat Ini Episode Campuran
Sebelumnya, pasien mengalami, paling sedikit, satu episode campuran, depresi,
mania, atau hipomania dan saat ini, memperlihatkan suatu campuran atau pergantian yang cepat
antara simtom mania dengan depresi.
6. F 32 Episode Depresi
Paling sedikit, selama dua minggu, pasien mengalami penurunan mood, pengurangan
energi dan aktivitas. Berkurangnya kemampuan merasakan rasa senang, penurunan konsentrasi
dan minat. Pasien merasa lelah, berkurangnya nafsu makan, dan gangguan tidur. Berkurangnya
rasa percaya diri, adanya rasa tidak berguna atau ide-ide bersalah. Mood tidak berespons

terhadap lingkungan, dan disertai dengan simtom somatik misalnya, hilangnya minat dan rasa
senang, terbangun dini hari, depresi memburuk di pagi hari, retardasi atau agitasi psikomotor,
berkurangnya nafsu makan dan libido.
Episode depresi dispesifikasi sebagai derajat ringan (paling sedikit empat gejala), sedang
(paling sedikit enam gejala dan kesulitan secara terus-menerus dalam berktivitas rutin) atau berat
(paling sedikit delapan gejala dan gejala-gejala tersebut sangat nyata dan menimbulkan
penderitaan).
F. PENATALAKSANAAN
1.

Penentuan Kegawatdaruratan4
Pengobatan dari gangguan bipolar secara langsung terkait pada fase dari episodenya,

seperti depresi atau manik, dan derajat keparahan fase tersebut. Contoh, seseorang dengan
depresi yang ekstrim dan menunjukkan perilaku bunuh diri memerlukan/mengindikasikan
pengobatan rawat inap. Sebaliknya, seseorang dengan depresi moderat yang masih dapat
bekerja, diobati sebagai pasien rawat jalan.
a) Rawat Inap
i.

Berbahaya untuk diri sendiri


Pasien yang terutama dengan episode depresif, dapat terlihat dengan resiko yang
signifikan untuk bunuh diri. Percobaan bunuh diri yang serius dan ide spesifik dengan
rencana menghilangkan bukti, memerlukan observasi yang ketat dan perlindungan
pencegahan. Namun, bahaya bagi penderita bisa datang dari aspek lain dari penyakit,
contohnya seorang penderita depresi yang tidak cukup makan beresiko kematian.

ii.

Berbahaya bagi orang lain


Penderita gangguan bipolar dapat mengancam nyawa orang lain, contohnya seorang
penderita yang mengalami depresi yang berat meyakini bahwa dunia itu sangat
suram/gelap, sehingga ia berencana untuk membunuh anaknya untuk membebaskan
mereka dari kesengsaraan dunia.

iii.

Hendaya Berat
Adakalanya depresi yang dialami terlalu dalam, sehingga orang tidak dapat melakukan
fungsinya sama sekali, meninggalkan orang seperti ini sendirian sangat berbahaya dan
tidak menyembuhkannya.

iv.

Kondisi medis yang harus dimonitor


Contohnya penderita gangguan jiwa yang disertai gangguan jantung harus berada di
lingkungan medis, dimana obat psikotropik dapat dimonitor dan diobservasi.

b) Rawat inap parsial atau program perawatan sehari


Secara umum, penderita ini memiliki gejala yang berat namun memiliki tingkat
pengendalian dan lingkungan hidup yang stabil.
Contohnya, penderita dengan depresi berat yang berpikir akan bunuh diri tapi tidak
berencana untuk melakukannya dan dapat memiliki tingkat motivasi yang tinggi bila diberi
banyak dukungan interpersonal, terutama sepanjang hari dan dengan bantuan dan keterlibatan
dari keluarga. Keluarga harus selalu berada di rumah setiap malam dan harus peduli terhadap
penderita. Rawat inap parsial juga menjembatani untuk bisa segera kembali bekerja. Kembali
secara langsung ke pekerjaan seringkali sulit bagi penderita dengan gejala yang berat, dan rawat
inap parsial memberi dukungan dan hubungan interpersonal.
c) Rawat jalan
Pengobatan rawat jalan memiliki 4 tujuan utama.
i.

Mencari stressornya dan mencari cara untuk menanganinya. Stressor ini dapat berasal
dari keluarga atau pekerjaan, dan bila terkumpul dapat mendorong penderita menjadi

ii.

depresi. Hal ini merupakan bagian dari psikoterapi.


Memonitor dan mendukung pemberian obat. Pengobatan membuat perubahan yang luar
biasa. Kuncinya adalah mendapatkan keuntungan dan mencegah efek samping. Penderita
memiliki rasa yang bertentangan dengan pengobatan mereka. Mereka mengetahui bahwa
obat membantu dan mencegah mereka untuk dirawat inap, namun mereka juga
menyangkal memerlukannya. Oleh karena itu, harus dibantu untuk mengarahkan

iii.

perasaan mereka dan membantu mereka untuk mau melanjutkan pengobatan.


Membangun sekumpulan orang yang peduli. Hal ini merupakan satu dari banyak alasan
bagi para praktisi setuju dengan ambivalensi penderita tentang pengobatan. Seiring
perjalanan waktu, kekuatan sekumpulan orang yang peduli membantu mempertahankan
gejala penderita dalam keadaan minimum dan membantu penderita tinggal dan diterima

iv.

di masyarakat.
Edukasi. Klinisi harus membantu edukasi bagi penderita dan keluarga tentang penyakit
bipolar. Mereka harus sadar dan waspada terhadap bahaya penyalahgunaan zat, situasi
yang mungkin memicu kekambuhan, dan peran pengobatan yang penting. Dukungan
kelompok bagi penderita dan keluarga memiliki arti penting yang sangat luar biasa.
Keadaan kesehatan tubuh penderita gangguan bipolar juga harus diperhatikan oleh para

praktisi, termasuk keadaan kardiovaskular, diabetes, masalah endokrin, infeksi,


komplikasi sistem urinaria, dan gangguan keseimbangan elektrolit.
Penatalaksanaan Kedaruratan Agitasi Akut pada GB(6)

Injkesi IM Aripiprazol efektif untuk


pengobatan agitasi pada pasien dengan episode
mania atau campuran akut. Dosis adalah
9,75mg/injeksi Dosis maksimum adalah
29,25mg/hari (tiga kali injeksi per hari dengan
interval dua jam). Berespons dalam 45-60
menit.

Injeksi IM Olanzapin efektif untuk agitasi


pada pasien dengan episode mania atau
campuran akut. Dosis 10mg/ injeksi. Dosis
Lini I
maksimum adalah 30mg/hari. Berespons dalam
15-30 menit. Interval pengulangan injeksi
Penatalaksanaan
adalah dua
jam. Sebanyak 90% pasien
Kedaruratan
menerima hanya satu kali injeksi dalam 24 jam
Agitasi Akut
pertama. Injeksi lorazepam 2 mg/injeksi. Dosis
pada GB
maksimum
lorazepam
4mg/hari.
Dapat
diberikan bersamaan dengan injeksi IM
Aripiprazol atau Olanzapin. Jangan dicampur
dalam satu jarum suntik karena mengganggu
stabilitas antipsikotika

Injeksi IM Haloperidol yaitu 5 mg/kali


injeksi. Dapat diulang setelah
30
menit.
Dosis maksimum adalah 15 mg/hari
Lini II
Injeksi IM Diazepam yaitu 10 mg/kali injeksi.
Dapat diberikan bersamaan dengan injeksi
haloperidol IM. Jangan dicampur dalam satu
jarum suntik.
Rekomendasi Terapi Farmakologi pada Mania Akut
Litium, divalproat, olanzapin,
risperidon,
quetiapin, quetiapin XR, aripiprazol, litium
atau divalproat + risperidon, litium atau
Lini I
divalproat + quetiapin, litium atau divalproat
+ olanzapin, litium atau divalproat +
aripiprazol
Terapi
Karbamazepin, TKL*, litium + divalproat,
Lini II
farmakologi
paliperidon
episode mania
Haloperidol, klorpromazin, litium atau
Lini III
divalproat
haloperidol,
litium +
karbamazepin, klozapin
Tidak
Gabapentin, topiramat, lamotrigin, risperidon
direkomendasikan + karbamazepin, olanzapin + karbamazepin
*TKL = terapi kejang listrik atau TEK = terapi elektro konvulsi

Terapi Elektro Konvulsi


Terapi elektro konvulsi (TEK) didefinisikan sebagai suatu tindakan terapi untuk
episode depresi berat, mania dan beberapa jenis skizofrenia yang parah dengan
menggunakan aliran listrik singkat dalam jumlah terkendali untuk menghasilkan kejang.
Aktivitas kejang ini diyakini membawa perubahan biokimia tertentu yang dapat mengurangi
atau bahkan menghilangkan gejala (Mankad, 2010).
Indikasi
Berdasarkan pedoman American Psychiatric Association (APA) 2001 dan kumpulan
data serta konsensus, sebelum dipertimbangkan untuk TEK pasien harus memenuhi tiga
kriteria berikut ini yaitu:
a. Diagnosis
Gangguan bipolar, depresi mayor atau mania persisten dengan atau tanpa gejala psikotik,
gangguan skizoafektif,skizofrenia.
b. Keparahan gejala dan derajat gangguan fungsional yang dialami pasien
Berat atau ada agitasi ekstrim dan berkelanjutan, sedang dengan gejala telah ada
bertahun-tahun, pasien berada pada situasi yang mengancam kehidupan berupa
kelemahan akibat kurang makanan, resiko bunuh diri atau membunuh.
c. Kurangnya respon pengobatan
Kegagalan untuk merespon pada setidaknya dua uji coba psikofarmakologi yang adekuat.
TEK dapat dipertimbangkan segera bila pasien tidak mampu mentolerir pengobatan
psikofarmaka atau tidak dapat menunggu respon pengobatan psikofarmaka karena
mengancam kehidupan. TEK dapat diindikasikan kembali jika ada riwayat respon positif
terhadap TEK (Ghaziudin, 2004; Sackeim,2005; ECTGuide, 2006; McGorry, 2009;
Mankad, 2010)
Kontraindikasi
Menurut American Psychiatric Association (APA) 2001 tidak ada kontraindikasi absolut
untuk TEK. Tetapi beberapa kondisi menimbulkan risiko yang relatif tinggi. (ECT Guide,
2006; Mankad, 2010)
Persiapan TEK

a) Pelaksanaan, TEK hanya dapat dilakukan atas saran dari seorang dokter psikiater.
Seorang dokter yang hadir dalam pelaksanaan TEK harus seorang dokter psikiater
konsultan atau psikiater yang telah menyelesaikan kursus TEK dan berpengalaman dalam
mengelola TEK.
Dokter yang melakukan tindakan TEK adalah seorang dokter psikiater yang telah
mendapat pelatihan resmi, dalam penggunaan TEK, sesuai dengan kriteria masingmasing institusi (ECT Manual Victoria Gov., 2009).
b) Pemeriksaan status psikiatri, dokter psikiater menentukan bahwa pasien memiliki
kondisi kualifikasi untuk TEK berdasarkan evaluasi status medis dan status psikiatri
(Ghaziuddin, 2004).
c) Komunikasi dan penyediaan informasi, tersedia secara tertulis disertai pertemuan yang
cukup sering antara pasien, keluarga dan dokter untuk konsultasi sangat penting karena
beberapa pasien yang sakit parah mungkin kesulitan mengingat konsultasi pra-TEK.
Disarankan bahwa lembar informasi mencakup sifat pengobatan, prosedur dan manfaat
yang diharapkan serta risiko yang mungkin terjadi. (ECT Manual Victoria Gov., 2009).
d) Persetujuan pengobatan. Suatu bentuk persetujuan diberikan secara tertulis,
ditandatangani dan harus diperoleh dari pasien dan keluarga pada setiap pengobatan TEK
(ECT Guide, 2006).
e) Penilaian kognitif. Berdasarkan fungsi kognitif direkomendasikan menggunakan Mini
Mental State Examination (MMSE) (ECT Guide, 2006).
f) Pengobatan simultan, secara umum lebih baik untuk mengurangi atau menghentikan
obat sebanyak mungkin untuk mengurangi risiko delirium dan meminimalkan efek
samping kognitif. Obat obat yang akan mengganggu kejang (antikonvulsan dan
benzodiazepin) harus diminimalkan, dan obat yang mengoptimalkan kondisi medis
pasien harus diberikan sebelum TEK (Kellner, 2012)

2. Terapi Farmakologi5 dan Nonfarmakologi


a) Terapi Farmakologi
Pengobatan yang tepat tergantung pada stadium gangguan bipolar yang dialami
penderita. Pilihan obat tergantung pada gejala yang tampak, seperti gejala psikotik, agitasi,
agresi, dan gangguan tidur. Antipsikosis atipikal semakin sering digunakan untuk episode
manik akut dan sebagai mood stabilizer. Antidepresan dan ECT juga dapat digunakan untuk
episode depresi akut (contoh depresi berat). Selanjutnya, terapi pemeliharaan/maintenance
dan pencegahan juga harus diberikan.
Pengalaman klinis menunjukkan bahwa jika diterapi dengan obat mood stabilizer,
penderita gangguan bipolar akan mengalami lebih sedikit periode manik dan depresi. Obat
ini bekerja dengan cara menstabilkan mood penderita (sesuai namanya), juga dapat
menstabilakn manik dan depresi yang ekstrim. Antipsikosis atipikal seperti ziprasidone,
quetiapine, risperidone, aripiprazole dan olanzapine, kini juga sering digunakan untuk
menstabilkan manik akut, bahkan untuk menstabilkan mood pada depresi bipolar.
Tabel 1 FDA-Approved Bipolar Treatment Regimens4
Nama Generik
Valproate
Carbamazepine extended release
Lamotrigine
Lithium
Aripiprazole
Ziprasidone
Risperidone
Quetiapine
Chlorpromazine
Olanzapine
Olanzapine/fluoxetine
Combination

Nama

Manik Mixed Maintenance Depresi

Dagang
Depakote
Equestro
Lamictal

X
X

Abilify
Geodon
Risperdal
Seroquel
Thorazine
Zyprexa
Symbyax

X
X
X
X
X
X
X

X
X
X

X
X
X

X
X

X
X

Algoritma Terapi Mania Akut GB(6)


Evaluasi keamanan /fungsi; tentukan
tempat perawatan; hentikan
antidepresan; cari penyebab
penyakit; hentikan kafein, alkohol,
dan zat lainnya; psikoedukasi, terapi
suportif dan perilaku

Langkah I
Evaluasi Status Medik

Dengan Obat Lini I

Tidak ada obat/tidak dengan obat lini I

Langkah II

Mulai dengan Li,DVP, AA,

evaluasi kepatuhan

Kombinasi 2 obat

Memulai/mengoptimalkan,

Atau

Li atau
DVP

Tidak berespons

Langkah III
Tambahkan atau ganti obat

Tambahkan
atau ganti
dengan AA

AA

Tambahkan
atau ganti Li
atau DVP

Kombinasi 2
obat (Li atau
DVP + AA

Ganti salah satu atau


kedua obat dengan
obat Lini I lainnya

Tidak berespons

Langkah IV
Tambahkan atau ganti obat

Pertimbangkan menambah
Ganti salah satu atau
atau mengganti dengan
kedua obat dengan
Lini II atau
III lainnya
= litium;
DVP = divalproat, AA =obat
antipsikotika
atipik
obatLi
Lini
I lainnya

Tidak berespons

Langkah V
Tambahkan atau obat-obat

eksprimental

Pertimbangkan menambah
feniitoin, asam lemak omega-3,
kalsitoinin, alopurinol, amisulprid

Terapi
Penatalaksanaan pada Episode Depresi Akut, GB I
Farmakologi
Episode
Lini I
Litium, lamotrigin, quetiapin, quetiapin XR, litium
Depresi
Akut
atau divalproat + SSRI, olanzapin + SSRI, litium +
GB I
divalproat
Lini II
Quetiapin + SSRI, divalproat, litium atau divalproat +
lamotrigin
Lini III
Karbamazepin, olanzapin, litium + karbamazepin,
litium atau divalproat + venlafaksin, litium + MAOI,
TKL, litium atau divalproat atau AA + TCA, litium
atau divalproat atau karbamazepin + SSRI +
lamotrigin, penambahan topiramat.
Tidak
Gabapentin monoterapi, aripiprazol monoterapi
direkomendasi
kan
Rekomendasi Terapi Rumatan
Pada GB I
Lini I
Litium, lamotrigin monoterapi, divalproat, olanzapin,
quetiapin, litium atau divalproat + quetiapin,
risperidon injeksi jangka panjang (RIJP), penambahan
RIJP, aripirazol.
Lini II
Karbamazepin, litium + divalproat, litium +
karbamazepin, litium atau divalproat + olanzapin,
litium + risperidon, litium + lamotrigin, olanzapin +
fluoksetin
Lini III
Penambahan
fenitoin,
penambahan
olanzapin,
penambahan
ECT,
penambahan
topiramat,
penambahan asam lemak omega-3, penambahan
okskarbazepin
Tidak
Gabapentin, topiramat atau antidepresan monoterapi
direkomendasi
kan
Terapi
Farmakologi
untuk
Depresi
Akut GB II

Lini I
Lini II
Lini III

Terapi
Rumatan
GB
II

Lini I
Lini II

Lini III

Rekomendasi Terapi Akut


Depresi, GB II
Quetiapin
Litium, lamotrigin, divalproat, litium atau divalproat +
antidepresan, litium + divalproat, antipsikotika atipik +
Antidepresan
Antidepresan monoterapi (terutama untuk pasien yang
jarang mengalami hipomania)
Rekomendasi Terapi Rumatan GB
II
Litium, lamotrigin
Divalproat, litium atau divalproat atau antipsikotika
atipik + antidepresan, kombinasi dua dari: litium,
lamotrigin, divalproat, atau antipsikotika atipik
Karbamazepin, antipsikotika atipik, ECT

Tidak
direkomen
dasikan

Gabapentin

Algoritma Terapi GB I, Episode Depresi(6)


Evaluasi keamanan /fungsi;
psikoedukasi,

Langkah I
Evaluasi Status Medik

Dengan
DVP

Langkah II
Memulai/mengoptimalkan,
evaluasi kepatuhan

Tidak berespons

Langkah III
Tambahkan atau ganti obat

Tidak berespons

Dengan
obat Lini I

Dengan Olz, Ris, atau


Aripip

Tambahkan
SSRI/Bup atau

Tambahkan
SSRI, Li atau

ti dengan Li,
Lam, atau Que

ganti dengan
Li, Lam, atau
Que

tambahkan/gan

Tambahka
n/ ganti
dg Li atau
Que

Lam atau

Tambahkan
SSRI/Bup atau
tambahkan/ganti
dg Lam atau Que

Lam

Que
Li

Tambahkan
SSRI, Li
atau Lam
atau ganti

dg Li,
Lam atau
Que

Li atau
DVP
+SSRI/
Bup

Li +
DVP

Ganti Li
atau DVP

Tambahk
an

atau Olz
atau ganti
SSRI/Bu
p dg Lam

p atau
ganti Li
atau DVP
dg Lam
atau Que

Olz+
SSRI
Ganti
dg Que,
Que +
SSRI,
L, Li +
SSRI/B
up atau
Lam

dg Que

Langkah IV
Tambahkan atau ganti obat
Ganti satu atau kedua obat dengan obat lini I atau

Tidak berespons

Langkah V
Tambahkan atau obat-obat

baru

Tidak
mengguna
kan obat

lini kedua lainnya

Pertimbangkan TKL, obat lini


ketiga dan pilihan-pilihan baru
yang tidak direkomendasikan

Li = litium; DVP = divalproat, AA = antipsikotika atipik, Olz = olanzapin, Que = quetiapin,


Lamotrigin, SSRI = selective serotonin reuptake inhibitor, Bup = bupropion.

SSRI/Bu

Di bawah ini adalah obat-obat yang dapat digunakan pada GB (6)


A.) Mood Stabilizer
1) Litium
Litium sudah digunakan sebagai terapi mania akut sejak 50 tahun yang lalu.
Ia lebih superior bila dibandingkan dengan plasebo.
Farmakologi: Sejumlah kecil litium terikat dengan protein. Litium
dieksresikan dalam bentuk utuh hanya melalui ginjal.
Indikasi: Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat
sebagai terapi rumatan GB.
Dosis: Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan
menitrasi dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4
mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari.
Dosis untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan
untuk terapi rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8
mEql/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan.
Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L.
Efek samping: mual, muntah, tremor, somnolen, penambahan berat badan,
dan penumpulan kognitif. Neurotoksisitas, delirium, dan ensefalopati dapat
pula terjadi akibat penggunaan litium. Neurotoksisitas bersifat ireversibel.
Akibat intoksikasi litium, defisit neurologi permanen dapat terjadi misalnya,
ataksia, defisist memori, dan gangguan pergerakan. Untuk mengatasi
intoksikasi litium, hemodialisis harus segera dilakukan. Litium dapat merusak
tubulus ginjal. Faktor risiko kerusakan ginjal adalah intoksikasi litium,
polifarmasi dan adanya penyakit fisik lainnya. Pasien yang mengonsumsi
litium dapat mengalami poliuri. Oleh karena itu, pasien dianjurkan untuk
banyak meminum air.
Pemeriksaan Laboratorium: Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal
(ureum dan kreatinin) dan fungsi tiroid, harus diperiksa terlebih dahulu.
Untuk pasien yang berumur di atas 40 tahun, pemeriksaan EKG harus
dilakukan. Fungsi ginjal harus diperiksa setiap 2-3 bulan dan fungsi tiroid
dalam enam bulan pertama. Setelah enam bulan, fungsi ginjal dan tiroid
diperiksa sekali dalam 6-12 bulan atau bila ada indikasi.

Wanita Hamil: Penggunaan litium pada wanita hamil dapat menimbulkan


malformasi janin. Kejadiannya meningkat bila janin terpapar pada kehamilan
yang lebih dini. Wanita dengan GB yang derajatnya berat, yang mendapat
rumatan litium, dapat melanjutkan litium selama kehamilan bila ada indikasi
secara klinis. Kadar litium darahnya harus dipantau dengan seksama.
Pemeriksaan USG untuk memantau janin, harus dilakukan. Selama
kehamilannya, wanita tersebut harus disupervisi oleh ahli kebidanan dan
psikiater. Sebelum kehamilan terjadi, risiko litium terhadap janin dan efek
putus litium terhadap ibu harus didiskusikan.
2) Valproat
Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA sebagai
antimania. Valproat tersedia dalam bentuk:
1. Preparat oral;
a. Sodium divalproat, tablet salut, proporsi antara asam valproat
dan sodium valproat adalah sama (1:1)
b. Asam valproate
c. Sodium valproate

d. Sodium divalproat, kapsul yang mengandung partikel-partikel


salut yang dapat dimakan secara utuh atau dibuka dan
ditaburkan ke dalam makanan.
e. Divalproat dalam bentuk lepas lambat, dosis sekali sehari.
2. Preparat intravena
3. Preparat supositoria
Farmakologi: Terikat dengan protein. Diserap dengan cepat setelah
pemberian oral. Konsentrasi puncak plasma valproat sodium dan asam
valproat dicapai dalam dua jam sedangkan sodium divalproat dalam 3-8
jam. Awitan absorbsi divalproat lepas lambat lebih cepat bila dibandingkan
dengan tablet biasa. Absorbsi menjadi lambat bila obat diminum
bersamaan dengan makanan. Ikatan valproat dengan protein meningkat

bila diet mengandung rendah lemak dan menurun bila diet mengandung
tinggi lemak.
Dosis: Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat
dalam serum berkisar antara 45 -125 g/mL. Untuk GB II dan siklotimia
diperlukan divalproat dengan konsentrasi plasma 50 g/mL. Dosis
awal untuk mania dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 500
mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai konsentrasi serum
45- 125 g/mL. Efek samping, misalnya sedasi, peningkatan nafsu
makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapat terjadi bila
konsentrasi serum 100 g/mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi
valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75-100 g/mL.
Indikasi: Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor
akut, terapi rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan
litium, siklus cepat, GB pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia.
Efek samping: anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan
(derajat ringan) enzim transaminase, sedasi, dan tremor. Efek samping ini
sering terjadi pada awal pengobatan dan bekurang dengan penurunan dosis
atau dengan berjalannya waktu. Efek samping gastrointestinal lebih sering
terjadi pada penggunaan asam valproat dan valproat sodium bila
dibandingkan dengan tablet salut sodium divalproat.
Lamotrigin
Lamotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi. Ia
menghambat kanal Na+. Selain itu, ia juga menghambat pelepasan glutamat.
Farmakokinetik
Lamotrigin oral diabsorbsi dengan cepat. Ia dengan cepat melewati sawar
otak dan mencapai konsentrasi puncak dalam 2-3 jam. Sebanyak 10% lamotrigin
dieksresikan dalam bentuk utuh.
Indikasi
Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut
maupun rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat.
Dosis
Berkisar antara 50-200 mg/hari.
Efek Samping
Sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai

bentuk kemerahan di kulit.


Antipsikotika Atipik
Antipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif
sebagai terapi lini pertama untuk GB. Beberapa antipsikotika atipik tersebut
adalah olanzapin, risperidon, quetiapin, dan aripiprazol.
Risperidon
Risperidon adalah derivat benzisoksazol. Ia merupakan antipsikotika
atipik pertama yang mendapat persetujuan FDA setelah klozapin.
Absorbsi
Risperidon diabsorbsi dengan cepat setelah
dimetabolisme oleh enzim hepar yaitu CYP 2D6.

pemberian

oral.

Ia

Dosis
Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu
tablet dan cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya
dapat dinaikkan hingga mencapai dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien
membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon injeksi jangka panjang (RIJP) dapat pula
digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa
atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons dengan 25
mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua minggu.
Indikasi
Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi
rumatan
Efek Samping
Sedasi, fatig, pusing ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan,
berkurangnya gairah seksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada risperidon
bila dibandingkan dengan pada plasebo. Meskipun risperidon tidak terikat secara
bermakna dengan reseptor kolinergik muskarinik, mulut kering, mata kabur, dan
retensi urin, dapat terlihat pada beberapa pasien dan sifatnya hanya sementara.
Peningkatan berat badan dan prolaktin dapat pula terjadi pada pemberian
risperidon.
Olanzapin
Olanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin yang memiliki afinitas
terhadap dopamin (DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2 (5-HT2); muskarinik,
histamin 1(H1), dan 1-adrenergik.
Indikasi
Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut
mania dan campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB.

Dosis
Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari.
Efek Samping
Sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah
beberapa lama. Efek antikolinergik dapat pula terjadi tetapi kejadiannya sangat
rendah dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Risiko terjadinya
diabetes tipe-2 relatif tinggi bila dibandingkan dengan antipsikotika atipik lainnya.
Keadaan ini dapat diatasi dengan melakukan psikoedukasi, misalnya merubah
gaya hidup, diet dan latihan fisik.
Quetiapin
Quetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang bekerja sebagai
antagonis 5-HT1A dan 5-HT2A, dopamin D1, D2, histamin H1 serta reseptor
adrenergik 1 dan 2. Afinitasnya rendah terhadap reseptor D2 dan relatif lebih
tinggi terhadap serotonin 5-HT2A.
Dosis
Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari.
Tersedia dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg,
200 mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia
quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu kali per hari.
Indikasi
Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran,
siklus cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan.
Efek Samping
Quetiapin secara umum ditoleransi dengan baik. Sedasi merupakan efek
samping yang sering dilaporkan. Efek samping ini berkurang dengan berjalannya
waktu. Perubahan dalam berat badan dengan quetiapin adalah sedang dan tidak
menyebabkan penghentian pengobatan. Peningkatan berat badan lebih kecil bila
dibandingkan dengan antipsikotika tipik.
Aripiprazol
Aripiprazol adalah stabilisator sistem dopamin-serotonin.
Farmakologi
Aripiprazol merupakan agonis parsial kuat pada D2, D3, dan 5-HT1A serta
antagonis 5-HT2A. Ia juga mempunyai afinitas yang tinggi pada reseptor D 3,
afinitas sedang pada D4, 5-HT2c, 5-HT7, 1- adrenergik, histaminergik (H1), dan
serotonin reuptake site (SERT), dan tidak terikat dengan reseptor muskarinik
kolinergik.
Dosis
Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran
dosis efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang
direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari. Apabila
ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis.
Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5 mg dapat meningkatkan

tolerabilitas.
Indikasi
Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut. Ia
juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi
tambahan pada GB I, episode depresi.
Efek Samping
Sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, anksietas, dan mual
merupakan kejadian yang tidak diinginkan yang dilaporkan secara spontan oleh
kelompok yang mendapat aripiprazol. Efek samping ekstrapiramidalnya tidak
berbeda secara bermakna dengan plasebo. Akatisia dapat terjadi dan kadangkadang dapat sangat mengganggu pasien sehingga sering mengakibatkan
penghentian pengobatan. Insomnia dapat pula ditemui. Tidak ada peningkatan
berat badan dan diabetes melitus pada penggunaan aripiprazol. Selain itu,
peningkatan kadar prolaktin juga tidak dijumpai. Aripiprazol tidak menyebabkan
perubahan interval QTc.
Antidepresan
Antidepresan efektif untuk mengobati GB, episode depresi.
Penggunaannya harus dalam jangka pendek. Penggunaan jangka panjang
berpotensi meginduksi hipomania atau mania. Untuk menghindari terjadinya
hipomania dan mania, antidepresan hendaklah dikombinasi dengan stabilisator
mood atau dengan antipsikotika atipik

c) Terapi Non Farmakologi


1. Konsultasi
Suatu konsultasi dengan seorang psikiater atau psikofarmakologis selalu sesuai
bila penderita tidak menunjukkan respon terhadap terapi konvensional dan
medikasi.
2. Edukasi
Terapi pada penderita gangguan bipolar melibatkan edukasi awal dan lanjutan.
Tujuan edukasi harus diarahkan tidak hanya langsung pada penderita, namun juga
melalui keluarga dan sistem disekitarnya. Fakta menunjukkan edukasi tidak hanya
meningkatkan ketahanan dan pengetahuan mereka tentang penyakit, namun juga
kualitas hidupnya.

o Penjelasan biologis tentang penyakit harus jelas dan benar. Hal ini
mengurangi perasaan bersalah dan mempromosikan pengobatan
yang adekuat.
o Memberi informasi tentang bagaimana cara memonitor penyakit
terutama tanda awal, pemunculan kembali, dan gejala. Pengenalan
terhadap

adanya

perubahan

memudahkan

langkah-langkah

pencegahan yang baik.


o Membantu penderita mengidentifikasi dan mengatasi stressor di
dalam kehidupannya.
o Informasi tentang kemungkinan kekambuhan penyakitnya.
3. Intervensi Psikososial
Intervensi psikososial meliputi berbagai pendekatan misalnya, cognitive
behavioral therapy (CBT), terapi keluarga, terapi interpersonal, terapi kelompok,
psikoedukasi, dan berbagai bentuk terapi psikologi atau psikososial lainnya.
Intervensi psiksosial sangat perlu untuk mempertahankan keadaan remisi.

4. Diet
Terkecuali pada penderita dengan monoamine oxidase inhibitors (MAOIs), tidak
ada diet khusus yang dianjurkan. Penderita dianjurkan untuk tidak merubah
asupan garam, karena peningkatan asupan garam membuat kadar litium serum
menurun dan menurunkan efikasinya, sedangkan mengurangi asupan garam dapat
meningkatkan kadar litium serum dan menyebabkan toksisitas.

5. Aktivitas
Penderita dengan fase depresi harus didukung untuk melakukan olahraga/aktivitas
fisik. Jadwal aktivitas fisik yang reguler harus dibuat. Baik aktivitas fisik dan
jadwal yang reguler meupakan kunci untuk bertahan dari penyakit ini. Namun,
bila aktivitas fisik ini berlebihan dengan peningkatan respirasi dapat
meningkatkan kadar litium serum dan menyebabkan toksisitas litium.

G. PROGNOSIS5
Prognosis pada penderita dengan gangguan bipolar I lebih buruk daripada
penderita dengan depresi berat. Dalam 2 tahun pertama setelah episode awal, 40
50 % penderita mengalami serangan manik lain.5
Hanya 50 60 % penderita gangguan bipolar I dapat dikontrol dengan
litium terhadap gejalanya.
Pada 7 % penderita, gejala tidak kembali/mengalami penyembuhan, 45 %
penderita mengalami episode berulang, dan 40 % mengalami gangguan yang
menetap.
Seringkali perputaran episode depresif dan manik berhubungan dengan
usia.
Faktor-faktor yang membuat prognosis menjadi lebih buruk antara lain :
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.

Riwayat pekerjaan yang buruk


Penggunaan alkohol
Gambaran psikotik
Gambaran depresif diantara episode manik dan depresi
Adanya bukti keadaan depresif
Jenis kelamin laki-laki

Indikator prognosis yang baik adalah sebagai berikut :


i.
ii.
iii.
iv.

Fase manik (dalam durasi pendek)


Onset terjadi pada usia yang lanjut
Pemikiran untuk bunuh diri yang sedikit
Gambaran psikotik yang sedikit

Masalah kesehatan (organik) yang sedikit

PANDUAN DOSIS (7)

A. antikonvulsan
Obat
Derivate carboxamide
Carbamazepine

Dosis
Mania akut
Dosis inisial :
400 mg/hari PO dalam dosis
terbagi
Dosis pemeliharaan :
400-600 mg/hari PO dalam
dosis terbagi
Dosis maksimal : 1600
mg/hari

Derivate asam lemak


1. Asam valproate
(valproate, Na
valproate)

Mania akut
Dosis inisial :
600-1000 mg/hari PO
Dosis dapat ditingkatkan 200
mg dalam interval 3 hari
hingga respon yang
diharapkan
400-800 mg pelan secara IV
(hingga 10 mg/kg) selama 3-5
menit lalu dilanjutkan atau
diulang
Dosis maksimal : 2.5 g/hari
Dosis pemeliharaan : 5002000 mg/hari PO selama 24
jam atau dibagi selama 12 jam
atau 20-30 mg/kg/hari
Dosis maksimal : 3000
mg/hari

2. Semisodium valproate
(Na Divalproex)

Antikonvulsan lain
Lamotrigine

Dosis inisial:
750 mg/hari PO dalam dosis
terbagi
Dosis maksimal : 60
mg/kg/hari
Monoterapi

Dosis inisial:
Minggu 1&2 : 25 mg
PO selama 24 jam
Minggu 3&4 : 50 mg
PO selama 24 jam atau
dibagi selama 12 jam
Minggu 5 : 100 mg PO
selama 24 jam atau
dibagi dalam 12 jam
Dosis maksimal : 200 mg/hari
Terapi tambahan dengan asam
valproate
Dosis inisial :
Minggu 1&2 : 25 mg
PO setiap hari
Minggu 3&4 : 25 mg
PO selama 24 jam
Minggu 5 : 50 mg PO
selama 24 jam atau
dibagi dalam 12 jam
Dosis target : 100 mg dalam
24 jam atau dibagi selama 12
jam
Dosis maksimal : 200 mg/hari
Terapi tambahan dengan
carbamazepine
Dosis inisial :
Minggu 1&2 : 50 mg
PO dalam 24 jam
Minggu 3&4 : 100
mg/hari dibagi dalam
12 jam
Minggu 5 : 200
mg/hari dibagi dalam
12 jam
Dosis target : 300 mg dibagi
dalam 12 jam dalam minggu 6
& 400 mg/hari dibagi dalam
12 jam dalam minggu 7, jika
diperlukan
B. Antipsikotik atipikal

Derivate diazepine, thiazepine &


oxepine
1. Asenapine

Mania akut
Monoterapi :
10 mg SL selama 12 jam ; diturunkan 5
mg SL selama 12 jam jika dosis tidak
dapat ditoleransi
Terapi kombinasi
(lithium/valproate):
5 mg SL selama 12 jam:
Dapat ditingkatkan sampai 10 mg SL
selama 12 jam berdasarkan tolerabilitas

2. Clozapine

Mania akut
Dosis optimal tidak diketahui
Dosis inisial :
25-50 mg/hari PO ditingkatkan 25 mg
setiap 2-3 hari hingga respon yang
diinginkan
Dosis umum :
100-400 mg/hari PO

3. Olanzapine

Mania akut / campuran


Dewasa :
Monoterapi
15 mg/hari PO selama 24 jam
Dosis pemeliharaan :
5-20 mg/hari
Terapi kombinasi (lithium atau
valproate)
10 mg/hari PO 24 jam
Dosis maksimal :
20 mg/hari
Pencegahan bipolar yang rekuren :
Dimulai 10 mg PO dalam 24 jam
Rentang dosis : 5-20 mg/hari
Anak>13 tahun :
Dosis inisial :
2.3-5 mg PO dalam 24 jam
Rentang dosis : 2.5-20 mg/hari
Pasien manik (agitasi) : 5-10 mg IM
dosis tunggal

4. Quetiapine

Fase manik
Dewasa :
Tablet immediate-release :
Hari 1 : 100 mg/hari PO
Hari 2 : 200 mg/hari PO
Hari 3 : 300 mg/hari PO
Hari 4 : 400 mg/hari PO
Dosis umum : 200-800 mg/hari PO
Tablet extended-release :
Hari 1 : 300 mg/hari PO (menjelang
tidur)
Hari 2 : 600 mg/hari PO & naik hingga
800 mg/hari (menjelang tidur) jika
diperlukan
Anak > 10 tahun
Hari 1 : 25 mg PO dalam 12 jam
Hari 2 : 50 mg PO dalam 12 jam
Ditingkatkan 100 mg/hari setiap hari
sampai dosis target 400 mg/hari
tercapai di hari 5
Dosis umum : 400-600 mg/hari
Fase depresi
Hari 1 : 50 mg PO (menjelang tidur)
Hari 2 : 100 mg PO
Hari 3 : 200 mg PO
Hari 4 : 300 mg PO
Dosis dapat di titrasi sampai 400 mg
pada hari 5 dan hingga 600 mg pada
hari 8

Derivate indol
1. Ziprasidone

Mania akut
Dosis inisial :
40 mg PO selama 12 jam
Dosis maksimal : 80 mg PO selama 12
jam
Pasien manik (agitasi)
10-20 mg IM
Dosis maksimal : 40 mg/hari
Durasi maksimal : 3 hari berturutturut

Antipsikotik lain

1. aripripazole

Episode Mania akut atau campuran


Dewasa : 10-15 mg/hari PO
Dosis maksimal : 30 mg/hari PO
Anak 10-17 tahun
Dosis inisial : 2 mg/hari PO
Dosis pemeliharaan : 5-10 mg/hari PO
Dosis maksimal : 30 mg/hari PO
Pasien manik (agitasi)
9.75 mg IM dosis tunggal
Rentang dosis : 5.25-15 mg, dosis
ulangan harus diberikan dalam interval
>2 jam
Dosis maksimal : 30 mg/hari

2.

risperidone

Mania akut
Dewasa :
Dosis inisial : 2-3 mg/hari PO dalam
24 jam
Dosis umum : 1-6 mg/hari
Anak 10-17 tahun :
Dosis inisial : 0.5 mg PO dalam 24 jam

C. Lithium
Lithium karbonat

Lithium sulfat

Mania akut
400 mg-2g PO dosis dibagi selama 5-7
hari pertama
Dosis pemeliharaan : 300 mg-1.2 g PO
6-8 jam
Controlled release : 1800 mg/hari PO
dalam dosis terbagi hingga kadar
konsentrasi dalam serum mencapai 0.81.2 mmol/L
Mania akut
Sustained release :
Hari 1-2 : 330 mg PO dalam 24 jam
Hari 3-4 : 330 mg PO dalam 12 jam
Hari 5-6 : 990 mg PO dalam 24 jam
Hari 7 seterusnya : 1320 mg dalam 24
jam

Sediaan obat anti mania dan dosis anjuran (yang beredar di Indonesia
menurut MIMS edisi 13, 2013/2014) (8)
No Nama generic
1
Lithium karbonat

Nama dagang
Frimania

Haloperidol

Haloperidol

Sediaan
Tab 200-400
mg
Tab 0.5-1.5-5
mg

Dosis anjuran
250-500 mg/h
5-20 mg/h

Haldol
Serenace

Tab 0.5-2-5
mg
Tab 0.5-1.5-5
mg
Liq 2 mg/ml
Amp 5mg/cc

Carbamazepine

Tegretol

Tab 200 mg

Bamgetol

Caplet 200
mg
Syr 250
mg/5ml
Tab 250 mg
Tab ER 500
mg

Asam valproate

Depakene

Na divalproex

Depakote

5 mg (im)
dapat diulangi
setiap jam
(maks 20
mg/h)
300-600 mg/h
2-3x/hari
2x250 mg/h
3x250 mg/h
1-2x500 mg/h

Penggolongan

Mania akut
divalproex
Profilaksis mania

: haloperidol, carbamazepine, asam valproate,


: lithium karbonat

Mekanisme kerja

Hipotesis : sindrom mania disebabkan oleh tingginya kadar serotonin


dalam celah sinaps neuron, khususnya pada system limbic, yang
berdampak terhadap dopamine receptor supersentivity
Lithium karbonat merupakan obat pilihan utama untuk meredakan sindrom
mania akut atau profilaksis terhadap serangan mania yang kambuhan pada
gangguan afektif bipolar. Efek anti mania disebabkan kemampuannya
mengurangi dopamine receptor supersensitivity dengan meningkatkan

cholinergic-muscarinic activity, dan menghambat cyclic AMP &


phosphoinositides.

Profil efek samping


Efek samping lithium berhubungan erat dengan dosis dan kondisi fisik pasien.

Gejala efek samping dini (kadar serum lithium 0.8-1.2 mEq/L) :

Mulut kering, haus, gastrointestinal distress, kelemahan otot, poliuri,


tremor halus

Gejala intoksikasi (> 1.5 mEq/L) :


Gejala dini : muntah, diare, tremor kasar, mengantuk, konsentrasi
menurun, bicara sulit, pengucapan kata tidak jelas, berjalan tidak stabil
Gejala lanjutan (berat) : kesadaran menurun, dapat sampai koma dengan
hipertonus otot dan kedutan, oligura, kejang
Penting untuk monitoring kadar lithium dalam darah (mEq/L)

Faktor predisposisi terjadinya intoksikasi lithium :


Demam
Diet rendah garam
Diare dan muntah
Diet untuk menurunkan berat badan
Pemakaian bersama diuretika, NSAID

Tindakan mengurangi intoksikasi :


Mengurangi faktor predisposisi
Forced diuresis dengan NaCI 0.9% diberikan IV sebanyak 10 cc (1
ampul), bila perlu hemodialysis.
Edukasi untuk minum secukupnya (sekitar 2500 cc/hari), bila
berkeringat dan diuresis banyak harus diimbangi minum yang lebih
banyak, mengenal gejala dini intoksikasi, dan kontrol kadar rutin
lithium.

Pengaturan dosis
Dalam pengaturannya perlu mempertimbangkan
Onset efek primer (efek klinis) : 7-10 hari (1-2 minggu)
Rentang kadar serum terapeutik : = 0.8 1.2 mEq/L (dicapai dengan dosis
sekitar 2 atau 3x500 mg/hari)
Kadar serum toksik > 1.5 mEq/L
Biasanya preparat lithium yang digunakan adalah lithium carbonate
mulai dengan dosis 250-500 mg/h, diberikan 1-2x/hari dinaikkan 250 mg/h
setiap minggu, diukur serum lithium setiap minggu sampai diketahui kadar
serum lithium berefek klinis terapeutik (0.8-12 mEq/L). Biasanya dosis
optimal berkisar 1200-1800 mg/h. dipertahankan 2-3 bulan, kemudian
diturunkan menjadi dosis maintenance, konsentrasi serum lithium yang
dianjurkan untuk mencegah kekambuhan berkisar antara 0.5-0.8 m3Eq L,
ini sama efektifnya bahkan lebih efektif dari kadar 0.8-1.2 mEq/L, dan
juga untuk mengurangi insidensi dari efek samping dan risiko intoksikasi.
Dosis awal harus lebih rendah pada pasien usia lanjut, dan gangguan
ginjal. Pengukuran serum dilakukan dengan mengambil sampel darah pada
pagi hari, yaitu : sebelum makan obat dosis pagi dan sekitar 12 jam setelah
dosis petang. Untuk mengurangi efek samping pada saluran cerna, obat
dapat diberikan setelah makan.

Lama pemberian
Sindrom mania akut : setelah gejala mereda, lithium carbonate harus
diteruskan sampai > 6 bulan, dihentikan secara tapering off bila
memang tidak ada indikasi lagi
Gangguan afektif bipolar dan unipolar : penggunaan harus diteruskan
sampai beberapa tahun, sesuai dengan indikasi profilaksis serangan
sindrom mania/depresi. Penggunaan jangka panjang sebaiknya dalam
dosis minimum dengan kadar serum lithium terendah yang masih
efektif untuk terapi profilaksis.

Perhatian khusus
Sebelum dan selama penggunaan lithium carbonate perlu dilakukan
pemeriksaan laboratorium secara periodic : kadar serum Na dan K, ureum,
creatinin, T3, T4

Pemeriksaan EKG
Wanita hamil : kontraindikasi

BAB III
KESIMPULAN
Gangguan bipolar merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan
ditandai oleh gejala-gejala manik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta
dapat berlangsung seumur hidup. Angka morbiditas dan mortalitasnya cukup
tinggi. Gangguan mood ini disebabkan oleh banyak faktor, di antaranya faktor
genetik, biologik, dan psikososial. Dalam perjalanan penyakitnya, gangguan
bipolar ini berbeda-beda, tergantung pada tipe dan waktunya. Onsetnya biasanya
pada usia 30 tahun. Wanita dan pria memiliki kesempatan yang sama. Semakin
muda seseorang terkena bipolar, maka makin besar kemungkinannya untuk
mengalami gejala psikotik dan semakin jelas terlihat hubungan genetiknya. Pada
gangguan bipolar perlu diketahui adanya tindakan gawat darurat, pasien dengan
gangguan bipolar yang diperlukan rawat inap yaitu :berbahaya untuk diri sendiri,
berbahaya bagi orang lain, adanya hendaya berat, terdapat kondisi medis yang
harus dimonitor. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa jika diterapi dengan obat
mood stabilizer, penderita gangguan bipolar akan mengalami lebih sedikit periode
manik dan depresi. Obat ini bekerja dengan cara menstabilkan mood penderita
(sesuai namanya), juga dapat menstabilakn manik dan depresi yang ekstrim.
Antipsikosis atipikal seperti ziprasidone, quetiapine, risperidone, aripiprazole dan
olanzapine, kini juga sering digunakan untuk menstabilkan manik akut, bahkan
untuk menstabilkan mood pada depresi bipolar.
Sementara itu, terapi non farmakologi yang dilakukan berupa :konsultasi,
diet, aktivitas, dan edukasi. Prognosis ditentukan dari indicator-indikator berikut :
Fase manik (dalam durasi pendek), onset terjadi pada usia yang lanjut, pemikiran
untuk bunuh diri yang sedikit, gambaran psikotik yang sedikit, masalah kesehatan
(organik) yang sedikit.

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Jakarta : PT NUH, 2003.
2. Sadock. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Jakarta : EGC, 2014.
3. Soreff, Stepen. Bipolar Affective Disorder. Medscape. [Online] Agustus 18,
2014. [Cited: Oktober 6, 2014.] emedicine.medscape.com.
4. Gilman, Goodman. Manual Farmakologi dan Terapi. Jakarta : EGC, 2011.
5. Roxanne DE. Bipolar disorder (mania) [Internet]. 2011 [diunduh 12 Januari
2016] Diunduh dari: http://www.medicinenet.com/bipolar_disorder/article.html
6. Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa (PDSKJI). Pedoman
Tatalaksana Gangguan Bipolar.
7. MIMS.neurology&psychiatry.Indonesia : 2013/2014
8 Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik.Jakarta : PT NUH,2014.