Anda di halaman 1dari 1

FORMAT TES KEBUGARAN

1. IDENTITAS
No. Urut
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Alamat
Nomor HP

:
:
:
:
:
:
:

.
.
.
.
.
.

2. PEMERIKSAAN FISIK
Tinggi Badan : .
Berat Badan : .
IMT
: .
Tekanan Darah : .
Nadi
: .
3. ANAMNESE
A. Tes Par-Q & You
1) Pernahkah Dokter mengatakan bahwa anda mengidap penyakit jantung
dan membatasi kecuali atas rekomendasai dokter? ( Ya / Tidak )
2) Apakah anda merasa sakit dada bila melakukan AF? ( Ya / Tidak )
3) Apakah anda pernah merasa nyeri dada pacda saat tidak melakukan AF
dalam sebulan terakhir? ( Ya / Tidak )
4) Apakah anda pernah kehilangan keseimbangan karena pusing atau
pingsan? ( Ya / Tidak )
5) Apakah anda mempunyai masalah tulang gatau persendian yang
bertambah parah bila melakukan AF? ( Ya / Tidak )
6) Apakah dokter memberi anda obat untuk tekanan darah tinggi atau
penyakit jantung? ( Ya / Tidak )
7) Apakah ada alasan lain sehingga anda tidak boleh melakukan AF? ( Ya /
Tidak )
B. Gaya Hidup
1) Apakah anda rutin olah raga? ( Ya / Tidak )
2) Apakah anda merokok? ( Ya / Tidak )
3) Apakah anda minum-minuman beralkohol? ( Ya / Tidak )
HASIL VO2MAX

HASIL TES KEBUGARAN :.