PERIHAL : PERMOHONAN SURAT IZIN KERJA (SIK)

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang
Di Padang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap

: Mimi Septinola,AMd.Keb

Tempat/tgl.Lahir

: Asam Pulau/08 November 1992

Alamat Rumah

: AsamPulau,Kec.2X11 Kayutanam Kab. Padang Pariaman

Alamat Bekerja

: Puskesmas Lubuk Buaya

Tahun Lulus

: 2013

Nomor STR Bidan

: 030252114-0870585

No.HP

: 081266668865

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan. Sebagai bahan
pertimbangan bagi ibu bersama ini saya lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Fotokopi Ijazah Bidan

Fotokopi STR/SIP yang berlaku
Pas foto 4X6 berwarna sebanyak 6 Lembar
Surat Keterangan Berbadan Sehat
Rekomendasi IBI
Fotokopi KTP yang masih berlaku

Demikian surat permohonan ini saya buat dan atas perhatian ibu saya ucapkan terima kasih.
Padang, Oktober 2015
Pemohon

Mimi Septinola,AMd.Keb