ENFERMEDADES VASCULARES INTESTINALES

CIRUGIA DE SCHWARTS 9 EDICION

PGINAS:

730 -736;

939- 940;

1006-1007;

1057- 1059

ENFERMEDAD DE ARTERIAS MESENTRICAS Suele presentarse en pacientes con ms de 60

aos de edad, es tres veces ms frecuente en mujeres, la causa ms comn de isquemia
mesentrica es la enfermedad vascular ateroesclertica, la ateroesclerosis esplcnica en 35 a
70% de los casos, la isquemia mesentrica crnica se relaciona con la falta de irrigacin a la
regin esplcnica y es causada por procesos patolgicos en una o ms de las arterias viscerales:
tronco celiaco, arteria mesentrica superior y arteria mesentrica inferior la isquemia
mesentrica puede ocurrir en forma sbita por tromboembolia.
ANATOMA Y FISIOPATOLOGA Las tres arterias mesentricas principales proporcionan
perfusin arterial al tubo digestivo: arteria celiaca, arteria mesentrica superior (SMA) y arteria
mesentrica inferior (IMA) arteria celiaca proporciona circulacin arterial al intestino anterior
porcin distal del esfago hasta el duodeno, sistema hepatobiliar y bazo; la SMA proporciona
irrigacin al intestino medio yeyuno hasta mesocolon y la IMA irriga al intestino posterior
mesocolon transverso hasta el recto, la oclusin aguda de un tronco mesentrico principal puede
ocasionar isquemia grave por la falta de flujo colateral suficiente.
La regulacin del flujo sanguneo mesentrico est modulado en gran medida por estmulos
hormonales y neurales,
mediada por vasodilatadores esplcnicos como el xido ntrico,
glucagn y pptido intestinal vasoactivo, ciertos vasoconstrictores intrnsecos como la
vasopresina pueden disminuir el flujo sanguneo mesentrico, las manifestaciones clnicas de
isquemia mesentrica consisten principalmente en dolor abdominal posprandial, lo que significa
que el incremento en las demandas de oxgeno por la digestin no se satisfacen a travs de la
circulacin colateral del tubo digestivo, si la isquemia mesentrica persistente ocasiona
compromiso de la mucosa la cual se lesionada permitiendo el flujo de sustancias txicas desde
la luz intestinal, si ocurre necrosis de espesor total en la pared intestinal sobreviene perforacin
intestinal
TIPOS DE ENFERMEDAD OCLUSIVA DE LA ARTERIA MESENTRICA Hay tres mecanismos
principales de isquemia visceral que afectan las arterias mesentricas, lo que incluye: a)
isquemia mesentrica aguda, que puede ser emblica o trombtica; b) isquemia mesentrica
crnica, y c) isquemia mesentrica no oclusiva, la SMA es el vaso afectado ms a menudo en
isquemia mesentrica aguda, en la isquemia mesentrica embolica aguda, el mbolo por lo
comn se origina de la vscera cardiaca la isquemia mesentrica crnica es una consecuencia
funcional de un proceso ateroesclertico de larga evolucin
El desarrollo gradual de un proceso oclusivo permite el desarrollo de vasos colaterales que eviten
las manifestaciones de isquemia aguda, pero que no son suficientes para satisfacer las
necesidades de oxgeno intestinal en el periodo posprandial, lo que da origen al incremento
clsico de los sntomas con dolor abdominal posprandial y temor resultante al consumo de
alimentos. Los sntomas de isquemia mesentrica crnica pueden ocurrir por compresin
extrnseca de la arteria celiaca por el diafragma, lo que se conoce como sndrome de ligamento
arqueado mediano o sndrome de compresin de la arteria celiaca
MANIFESTACIONES CLNICAS La presentacin clsica en pacientes con isquemia mesentrica
aguda es el dolor abdominal que es desproporcionado, otras manifestaciones incluyen dolor
abdominal clico de inicio sbito en pacientes con cardiopatas o enfermedad ateroesclertica
subyacente, el dolor difuso a la palpacin del abdomen, dolor de rebote y rigidez o signos tardos

por lo comn indican infarto y necrosis intestinales la insuficiencia mesentrica, los sntomas
clsicos incluyen dolor abdominal posprandial, temor a los alimentos y prdida de peso.
El dolor abdominal es el nico dato clnico en 70% de estos pacientes, cuando se presenta el
dolor suele ser intenso y variar en localizacin, el dolor abdominal por estenosis del origen de la
arteria celiaca puede ocurrir como consecuencia de compresin extrnseca o por pinzamiento por
el ligamento arqueado mediano, la mayor parte de los pacientes son mujeres jvenes entre 20 y
40 aos de edad.
VALORACIN DIAGNSTICA Las radiografas simples de abdomen proporcionan informacin
til para excluir otras causas de dolor abdominal como obstruccin intestinal, perforacin o
vlvulo, que pueden presentar sntomas de isquemia intestinal, la endoscopia de tubo digestivo
alto, la colonoscopia o las radiografas con bario no proporcionan informacin til cuando se
valora la isquemia mesentrica aguda
Adems, la enema de bario est contraindicada si se sospecha el diagnstico de isquemia
mesentrica, la ecografa dplex es un mtodo sin penetracin corporal til para valorar la
permeabilidad de los vasos mesentricos
El diagnstico definitivo de enfermedad vascular mesentrica se establece con arteriografa
mesentrica biplanar En la mayor parte de los casos, la IMA ha presentado oclusin previa como
consecuencia de ateroesclerosis artica infrarrenal difusa, una vez que se ha establecido el
diagnstico de isquemia mesentrica no oclusiva por medio de la arteriografa, puede colocarse
un catter en el orificio de la SMA y administrarse por goteo frmacos como papaverina intra
arterial. Los frmacos trombolticos pueden permeabilizar de manera transitoria un vaso ocluido,
pero las lesiones oclusivas subyacentes requieren tratamiento definitivo.
REPARACIN QUIRRGICA
ISQUEMIA MESENTRICA EMBLICA AGUDA El tratamiento inicial de pacientes con isquemia
mesentrica aguda incluye la reanimacin con lquidos y anticoagulacin sistmica con heparina
para evitar la propagacin adicional del trombo, es til obtener una arteriografa mesentrica
preoperatoria para confirmar el diagnstico y para la planificacin apropiada del tratamiento,
una vez que se identifica la porcin proximal de la SMA y se controla con pinzas vasculares, se
realiza una arteriotoma transversa para extraer el mbolo utilizando catteres estndar de
embolectoma, despus del restablecimiento del flujo de la SMA, debe realizarse la valoracin de
la viabilidad intestinal y extirparse el intestino no viable En muchos pacientes puede
considerarse una laparotoma de revisin, la cual se realiza 24 a 48 h despus de la
embolectoma.
ISQUEMIA MESENTRICA TROMBTICA AGUDA Por lo comn afecta a vasos con
ateroesclerosis grave, a menudo a la arteria celiaca y la SMA, por tanto, estos pacientes
requieren un procedimiento de reconstruccin de la SMA para corregir la obstruccin proximal, la
vena safena es el material de injerto preferido, y deben evitarse materiales protsicos en
pacientes con intestino no viable por el riesgo de contaminacin bacteriana
ISQUEMIA MESENTRICA CRNICA La enfermedad mesentrica oclusiva puede tratarse con
xito con endarterectoma transartica o derivacin arterial mesentrica est indicada para
lesiones de los orificios de arteria celiaca y SMA que se encuentran permeables, para lesiones
oclusivas ubicadas 1 a 2 cm distales al origen de la arteria mesentrica, puede realizarse una

derivacin arterial mesentrica, se han utilizado injertos autgeno de vena safena y protsicos
con xito satisfactorio
SNDROME DE COMPRESIN DE LA ARTERIA CELIACA El tratamiento ideal es la liberacin
de la estructura ligamentosa que comprime la porcin proximal de la arteria celiaca y corregir
cualquier estenosis persistente mediante la colocacin de un injerto de derivacin. Por tanto, no
deben llevarse a cabo angioplastia o colocacin de endoprtesis si se sospecha compresin de la
arteria celiaca por el ligamento arqueado mediano
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
ISQUEMIA MESENTRICA CRNICA El tratamiento endovascular de la estenosis de arteria
mesentrica o de oclusiones de segmentos cortos con dilatacin con globo o colocacin de
endoprtesis constituye una alternativa con menos penetracin corporal a la intervencin
quirrgica abierta las indicaciones apropiadas para la colocacin primaria de endoprtesis no se
han definido con claridad, las guas clnicas por lo general incluyen orificios calcificados y con
estenosis, estenosis excntricas graves, oclusiones crnicas y estenosis residual
ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA El tratamiento tromboltico con catter es una modalidad
teraputica potencialmente til para la isquemia mesentrica aguda, entre los diversos
medicamentos trombolticos se incluye la urocinasa o el activador recombinante del
plasmingeno hstico, el tratamiento tromboltico con catter tiene la probabilidad ms elevada
de restablecer el flujo sanguneo mesentrico en forma exitosa cuando se realiza en las 12 h
siguientes al inicio de los sntomas, existen dos inconvenientes principales con respecto al
tratamiento tromboltico en la isquemia mesentrica, el primero la tromblisis percutnea con
catter (CDT,) no permite inspeccionar el intestino con posible isquemia despus del
restablecimiento del flujo, el segundo la tromblisis incompleta o no exitosa puede ocasionar
retraso en las revascularizaciones quirrgicas, por lo cual ser necesaria la reseccin de mayor
cantidad de intestino por necrosis intestinal irreversible.
ISQUEMIA MESENTRICA NO OCLUSIVA El tratamiento es principalmente farmacolgico con
cateterismo arterial mesentrico selectivo seguido de la administracin por goteo de frmacos
vasodilatadores como tolazolina o papaverina, est indicada la exploracin quirrgica si el
paciente desarrolla signos de isquemia intestinal continua o infarto, que se hacen evidentes por
dolor de rebote o resistencia muscular involuntaria.
TCNICAS DE INTERVENCIN ENDOVASCULAR Para realizar la revascularizacin mesentrica
endovascular se realiza un acceso intraluminal a travs de la arteria femoral o humeral, una vez
que se canula la arteria mesentrica se administra heparina por va sistmica, a continuacin se
realiza una angiografa mesentrica selectiva para identificar el segmento enfermo, y se
contina con la colocacin de una gua de alambre de 0.035 pulg , para cruzar la lesin
estentica, una vez que la gua de alambre se coloca a travs de la estenosis, se hace avanzar
con gran cuidado el catter sobre la gua de alambre atravesando la lesin se hace avanzar una
sonda de angioplastia con globo sobre la gua de alambre a travs de la vaina gua y se coloca
en el sitio de la estenosis, una vez que se ha completado la angioplastia con globo, es necesario
realizar angiografa despus del procedimiento para documentar los resultados del mismo, a
continuacin se despliega la endoprtesis con un globo de angioplastia hasta la presin
preestablecida de inflado, ms tarde se desinfla el globo y se retira con cuidado a travs de la
vaina gua, se realiza una angiografa al trmino del procedimiento mediante la inyeccin de un
volumen pequeo de material de contraste a travs de la vaina gua.

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR Puede ocurrir diseccin durante la

PTA, la cual se trata con la colocacin de endoprtesis, tambin se ha reportado embolizacin
distal pero nunca ocasiona isquemia intestinal.
RESULTADOS CLNICOS DE LAS INTERVENCIONES POR ISQUEMIA MESENTRICA La
colocacin de endoprtesis mesentrica proporciona resultados tempranos excelentes y se
asocia con una incidencia relativamente alta de la estenosis tarda, los resultados del
tratamiento quirrgico abierto parecen ser ms duraderos, pero tienden a asociarse con tasas
ms elevadas de morbilidad y mortalidad y mayor estancia hospitalaria, existe el consenso
general que el tratamiento endovascular se asocia con menor morbilidad y mortalidad y por
tanto es ms adecuada para pacientes con alto riesgo.
HEMORRAGIA MASIVA DE TUBO DIGESTIVO ALTO Las causas ms frecuentes de hemorragia
de tubo digestivo aguda en pacientes de la sala de urgencias u hospitalizados son lcera pptica,
gastritis, sndrome de Mallory-Weiss y vrices esofagogstricas, las causas menos frecuentes
incluyen tumores benignos o malignos, angiodisplasia, aunque el cirujano debe participar desde
temprano en la evolucin intrahospitalaria de los pacientes de alto riesgo con hemorragia de
tubo digestivo superior aguda, la mayor parte de estos enfermos se tratan sin intervencin
quirrgica, por lo general, las lesiones mucosas pueden controlarse con hemoterapia
endoscpica y tratamiento mdico.
VRICES GSTRICAS AISLADAS Las vrices gstricas aisladas son las que ocurren en
ausencia de vrices esofgicas y se clasifican como tipo 1 fndicas o tipo 2 distales al fondo,
siempre se relaciona con hipertensin portal o trombosis de vena esplnica, el taponamiento con
globo mediante sonda de Sengstaken-Blakemore permite el control temporal de la hemorragia
masiva por vrices gstricas aisladas tipo 1, Si hay trombosis de la vena esplnica e hipertensin
portal izquierda o segmentaria, la esplenectoma es muy eficaz para controlar la hemorragia por
vrices gstricas aisladas.
ESTMAGO EN SANDA (ECTASIA
VASCULAR DEL ANTRO GSTRICO) Desde la
perspectiva histolgica, la ectasia vascular del antro gstrico se caracteriza por presencia de
vasos sanguneos dilatados en la mucosa que con frecuencia contienen trombos en la lmina
propia, los pacientes con ectasia vascular del antro gstrico casi siempre son mujeres ancianas,
las opciones teraputicas no quirrgicas incluyen estrgeno y progesterona, as como
tratamiento endoscpico con lser de neodimio, itrio aluminio, a veces es necesaria la
antrectoma para controlar la prdida sangunea y esta operacin es muy eficaz,
LESIN DE DIEULAFOY Es una malformacin arteriovenosa congnita que se caracteriza por la
presencia de una arteria submucosa inusualmente tortuosa y de gran volumen, las opciones
teraputicas son hemostasia endoscpica, casi siempre mediante inyeccin, embolizacin
angiogrfica y operacin quirrgica.
ISQUEMIA MESENTRICA Hay dos sndromes clnicos distintos para la presentacin de
isquemia mesentrica: isquemia mesentrica aguda e isquemia mesentrica crnica, cuatro
mecanismos fisiopatolgicos distintos pueden originar isquemia mesentrica aguda: 1. mbolo
arterial 2. Trombosis arterial 3. Vasoespasmo 4. Trombosis venosa.
La embolia es la causa ms comn de isquemia mesentrica aguda y es la razn de ms de 50%
de los casos, el origen del mbolo es el corazn, la embolia de la arteria mesentrica superior
origina 50% de los casos; casi todos estos mbolos se alojan en cua y causan oclusin en
puntos de ramificacin en la arteria mesentrica superior media a distal.

La trombosis venosa mesentrica se clasifica como primaria si no se identifica algn factor

causal, y como secundaria si existe un factor causal, la isquemia mesentrica crnica evoluciona
de manera insidiosa y permite la formacin de circulacin colateral y, por consiguiente, rara vez
conduce a un infarto intestinal, la caracterstica distintiva de isquemia mesentrica aguda,
prescindiendo de mecanismo fisiopatolgico, es el dolor abdominal grave cuya intensidad es
desproporcionada con el grado de dolor a la palpacin en el examen, la isquemia mesentrica
crnica se presenta de manera insidiosa, el sntoma ms frecuente es dolor abdominal
posprandial, que produce una aversin caracterstica a los alimentos.
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO DE SITIO DESCONOCIDO La hemorragia de tubo
digestivo de sitio desconocido se refiere a una hemorragia gastrointestinal en la que no se
identifica algn origen mediante estudios endoscpicos rutinarios ocurre cuando no existe una
hemorragia franca, pero se identifica en estudios de laboratorio o en el examen de las heces, las
angiodisplasias del intestino delgado causan alrededor de 75% de los casos en adultos; las
neoplasias ocasionan alrededor de 10%, la causa ms comn de una hemorragia de tubo
digestivo oscura en nios es un divertculo de Meckel, existen varias tcnicas endoscpicas para
visualizar el intestino delgado:
La enteroscopia por empuje consiste en hacer avanzar un endoscopio largo, como el
colonoscopio peditrico o de adultos o un instrumento especializado ms all del ligamento de
Treitz en el yeyuno proximal. En la enteroscopia por sonda se impulsa un endoscopio delgado y
largo por el intestino por peristaltismo despus de inflar un globo en la punta del instrumento La
cpsula enteroscpica inalmbrica se basa en un enteroscopio capsulado con radiotelemetra es
lo bastante pequea para ser deglutida y carece de alambres.
Los pacientes con hemorragia grave persistente de una fuente oscura deben someterse a
angiografa para ayudar a localizar la fuente hemorrgica, si no se localiza la fuente de
hemorragia con estas pruebas, est indicada la laparoscopia exploratoria o laparotoma con
enteroscopia transoperatoria.
COLITIS ISQUMICA En buena medida la isquemia del colon al parecer resulta de un flujo bajo,
oclusin de vasos pequeos, o ambos, los factores de riesgo incluyen vasculopata, diabetes
mellitus, vasculitis e hipotensin, adems, la ligadura de la arteria mesentrica anterior durante
la operacin artica predispone a isquemia del colon, en la isquemia ms grave hay dolor
abdominal intenso, hipersensibilidad, fiebre y leucocitosis, la peritonitis o toxicidad sistmica son
signos de necrosis y perforacin de espesor total, el diagnstico de colitis isqumica con
frecuencia se basa en el interrogatorio y exploracin fsica, las radiografas simples suelen
revelar huella de pulgar, que resulta del edema de la mucosa, los principales componentes del
tratamiento son reposo intestinal y antibiticos de amplio espectro, rgimen con el que se
recupera hasta 80% de los individuos, despus de la recuperacin debe solicitarse una
colonoscopia para valorar estrecheces
HEMORROIDES Son cojinetes de tejido submucoso que contienen vnulas, arteriolas y fibras de
msculo liso localizadas en el conducto anal, se encuentran tres cojinetes hemorroidarios en las
posiciones lateral izquierda, anterior derecha y posterior derecha, el esfuerzo excesivo, la
elevacin de la presin abdominal y las heces duras incrementan la ingurgitacin venosa del
plexo hemorroidario y causan prolapso del tejido hemorroidario.
Las hemorroides externas se hallan en un punto distal en relacin con la lnea dentada y estn
recubiertas con anodermo Las hemorroides internas se hallan cerca de la lnea dentada y estn

recubiertas por mucosa anorrectal insensible, pueden prolapsarse o acompaarse de hemorragia

pero rara vez causan dolor.
Las hemorroides de primer grado abultan el conducto anal y pueden prolapsarse ms all de la
lnea dentada, Las hemorroides de segundo grado se prolapsan a travs del ano pero se reducen
de manera espontnea. Las hemorroides de tercer grado se prolapsan a travs del conducto anal
y deben reducirse en forma manual. Las hemorroides de cuarto grado se prolapsan pero no
pueden reducirse y tienen riesgo de estrangularse. Las hemorroides posparto son consecuencia
del esfuerzo durante el trabajo de parto.
TRATAMIENTO
MDICO. La hemorragia por hemorroides de primer y segundo grados mejora con la adicin de
fibra diettica, ablandadores de las heces, aumento del consumo de lquidos y supresin de
esfuerzos.
LIGADURA CON BANDA DE CAUCHO. Se toma y lleva a un aplicador de banda de caucho la
mucosa localizada 1 a 2 cm proximales en relacin con la lnea dentada, una vez que se dispara
el ligador, la banda de caucho estrangula el tejido subyacente, causa cicatrizacin e impide la
hemorragia o el prolapso adicionales.
FOTOCOAGULACIN INFRARROJA Se aplica el instrumento en el vrtice de cada hemorroide
para coagular el plexo subyacente.
ESCLEROTERAPIA. Se inyectan en la submucosa de cada hemorroide 1 a 3 ml de la solucin
esclerosante fenol en aceite de oliva, morruato sdico o urea de quinina.
ESCISIN DE HEMORROIDES EXTERNAS TROMBOSADAS. Puede tratarse de manera eficaz
mediante una escisin elptica en el consultorio bajo anestesia local, despus de 72 h comienza a
resorberse el cogulo y desaparece de forma espontnea el dolor, no es necesario extirparlas
HEMORROIDECTOMA QUIRRGICA.
HEMORROIDECTOMA SUBMUCOSA CERRADA. Se identifican los cojinetes hemorroidarios y
la mucosa redundante concomitante y se extirpan mediante una incisin elptica que se inicia en
un punto apenas distal en relacin con el margen anal y se extiende en sentido proximal hasta el
anillo anorrectal.
HEMORROIDECTOMA ABIERTA Sigue los mismos principios de la escisin antes descritos,
pero se dejan abiertas las heridas y se permite la cicatrizacin por segunda intencin.
HEMORROIDECTOMA DE WHITEHEAD. Despus de la extirpacin se desliza la mucosa rectal
y se sutura la lnea dentada
PROCEDIMIENTO PARA PROLAPSO Y HEMORROIDES/HEMORROIDECTOMA CON
GRAPADORA Fija la mucosa redundante por arriba de la lnea dentada, el PPH elimina un
segmento circunferencial corto de mucosa rectal proximal a la lnea dentada mediante una
grapadora circular
COMPLICACIONES DE LA HEMORROIDECTOMA El dolor en el posoperatorio despus de la
hemorroidectoma escisional requiere analgesia, por lo general con narcticos orales, una
complicacin comn despus de la hemorroidectoma es la retencin urinaria, los primeros

signos de infeccin son casi siempre dolor intenso, fiebre y retencin urinaria, las secuelas de la
hemorroidectoma a largo plazo incluyen incontinencia, estenosis anal y ectropin.