Anda di halaman 1dari 4

Kuisioner Penelitian hubungan Pengetahuan, Sikap dan Prilaku Penyandang Diabetes Mellitus

dengan Kepatuhan Minum Obat dan Kadar Gula Darah dalam di Puskesmas Kelurahan Kalisari
Periode bulan Agustus September Tahun 2016

No. Responden:
Tanggal wawancara:
DATA RESPONDEN
Nama Responden;
Umur / Jenis Kelamin:
P/L
Alamat Responden:
No. Telpon:
Pendidikan :
1. Tidak tamat SD
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. AKADEMI
6. S1
Pekerjaan:
Penghasilan :
1. < Rp 3.000.000
2. > Rp 3.000.000
Adakah keluarga yang mempunyai penyakit kencing manis (DM)?
1. Ada,
2. Tidak ada
3. Tidak tahu
Sudah berapa lama anda menderita kencing manis (DM)?
Berapa kadar guladarah sewaktu (GDS)/gula darah puasa (GDP)/ gula darah 2 jam setelah
makan (GDPP) terakhir?
PENGETAHUAN
1. Penyakit kencing manis / Diabetes Melitus merupakan penyakit dimana kadar gula darah
melebihi normal
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
2. Penyakit kencing manis merupakan penyakit keturunan

a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
3. Penyakit kencing manis dapat di cegah dengan cara pola hidup sehat (mengontrol pola
makan, olah raga teratur)
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
4. Kadar gula darah sewaktu yang normal adalah <200mg/dl
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
5. Mengatur pola makan dan meminum obat secara teratur merupakan cara terbaik untuk
mengontrol kadar gula darah
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
6. Metformin dn glibenclamid merupakan salah satu dari nama obat kencing manis
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
7. Cara pemberian obat pada kencing manis adalah dengan cara di minum atau di suntik
(Insulin)
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
8. Cara pemberian obat metformin adalah setelah makan
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
9. Penderita kencing manis perlu memeriksakan kadar gula darah secara berkala
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
10. Menjaga berat badan ideal dapat mengurangi resiko dm
a. Benar
b. Salah

c. Tidak tahu

SIKAP
N
O
1.
2.
3.
4.
5.

Pertanyaan

Ya

Tidak

Saya merasa penyakit kencing maniis


tidak perlu di obati
Saya minum obat teratur agar gula darah
saya terkontrol
Saat gula darah saya sudah / mendekati
normal, saya tidak perlu minum obat lagi
Jika obat saya habis, saya kembali ke
dokter untuk control
Selain minum obat secara teratur, saya
juga mengatur pola makan saya

PERILAKU
1. Apa yang anda lakukan jika obat anda telah habis?
a. Tidak melakukan apa-apa
b. Berobat bila ada keluhan
c. Segera berobat kedokter
2. Apa alasan anda tidak berobat
a. Malas
b. Rumah jauh dari puskesmas
c. Sudah tidak ada keluhan
3. Jika kadar gula darah normal, apa yang anda lakukan:
a. Tetap minum obat sesuai anjuran dokter
b. Minum obat bila ada keluhan
c. Berhenti minum obat
4. Seberapa sering anda memeriksa kadar gula darah anda:
a. Sebulan sekali
b. Enam bulan sekali
c. Jika ada keluhan
5. Jika anda mengalami mual sebai efek samping dari obat kencing manis yang anda
minum, apa yang anda lakukan:
a. Tetap melanjutkan minum obat

b. Segera berobat
c. Berhenti minum obat