Anda di halaman 1dari 2

KOP PERUSAHAAN

FORM P2K3
Nomor :
Lamp
:
Perihal : Permohonan Pengesahan P2K3
Kepada Yth :
Kepala Suku Dinas Tenaga Kerja
Kota Administrasi Jakarta Selatan
Jl. Prapanca Raya No.9
Blok B Lantai 10
Di
Jakarta Selatan
Berdasarkan Pasal 10 Undang-Undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja jo.
Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. Per-04/MEN/1987 tentang Panitia Pembina Keselamatan
dan Kesehatan Kerja (P2K3) serta Tata Cara Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja, maka dengan ini
kami mengajukan permohonan pengesahan / perubahan kepengurusan P2K3 di perusahaan;
yaitu :
1. Nama Perusahaan

: ...

2. Jenis Usaha

:....

3. Alamat Perusahaan

:........

4. No. Telp. / Fax

: ...

5. Jumlah Tenaga Kerja

: Pria .. Orang
Wanita . Orang
Jumlah . Orang

Demikian disampaikan untuk dapat disahkan sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku dan dimohon dikukuhkan keanggotaannya.
Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

Jakarta,
PT. ...

Rp. 6000
........................................................
Nama, jabatan, cap perusahaan

*Melampirkan:
1. Susunan Pengurus P2K3
2. Sertifikat Ahli K3 Umum Bagi Sekertaris P2K3

Lampiran :
SUSUNAN PENGURUS PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3)
PT.
Jl...........................................................................................

JABATAN
DALAM

NO
1

Ketua

Wakil Ketua

Sekretaris

Wakil sekretaris

Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

10

Anggota

NAMA

JABATAN DALAM
PERUSAHAAN

Dst

Jakarta, .

PT.

..........................................................
Nama, jabatan, cap perusahaan