FORMAT PENGKAJIAN

Rumah Sakit :.......................................

Ruang
:......................................
I. BIODATA
:........................................
Nama
:
Jenis Kelamis
:...
Pekerjaan
:...
Alamat
:...
MRS tanggal
:..
Tanggal pengkajian
:..

Status perkawinan
Pendidikan
Agama
Hubungan dg klien
Dx masuk
Oleh

:..
:..
:..
:..
:..
:..

II. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola persepsi kesehatan / penanganan kesehatan
Keluhan Utama
:....................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang :....................................................................................................
.....................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu
:....................................................................................................
Riwayat Penyakit Keluarga :...................................................................................................
2. Pola Nutrisi/ Metabolisme
Menggambarkan masukan nutrisi & keseimbangan cairan
Intake nutrisi ( frekuensi, jumlah& komposisi)
:.............................................................
Intake cairan ( frekuensi,jumlah & jenis )
:.............................................................
Nafsu makan
:.......................................................................................
Masalah dengan makan
:
Makanan kesukaan
:.......................................................................................
Alergi makanan
:.......................................................................................
3. Pola Eliminasi
* Eliminasi Urin
Pola BAK ( frekuensi, waktu, jumlah )
Karakteristik ( warna, kejernihan, bau, endapan )
Faktor yg mempengaruhi BAK
Masalah eliminasi uri
* Eliminasi alvi
Pola BAB ( frekuensi,waktu )
Karakteristik keluaran feses (bau , jumlah )
Masalah dengan BAB
Faktor yang mempengaruhi BAB
Penggunaan laksantif
4. Pola Aktivitas Latihan
Pola aktivitas yg dilakukan
Aktivitas diwaktu luang
Masalah dalam aktivitas
Penggunaan alat bantu
Aktivitas sejak sakit

:................................................................
:................................................................
:...............................................................
:...............................................................
:..............................................................
:..............................................................
:..............................................................
:..............................................................
:..............................................................

:
:...
:...
:.......................
:...................................................................................

5. Pola Istirahat Tidur

Kebiasaan pola tidur ( waktu, jumlah, kualitas )
:............................................................
Dampak pola istitrahat tidur terhadap aktivitas sehari hari :................................................
Kesulitan tidur
:....................................................................................
Alat bantu tidur
:....................................................................................
6. Pola Kognitif Perseptual
Kemampuan panca indra ( pendengaran, penglihatan, penghidu/penciuman ) :.......................................
Pemakaian alat bantu pendengaran, penglihatan
:............................................................
Masalah sensori perseptual
:....................................................................................
Perubahan memori
:....................................................................................
Presepsi Nyeri & penanganan nyeri ( P, Q, R, S, T ) :............................................................

7. Pola Presepsi Diri / Konsep Diri

Konsep diri
a.
Body Image
b.
Self Ideal
c.
Self esteem
d.
Role
e.
Identitas

:....................................................................................
:.....................................................................................
:.....................................................................................
:.....................................................................................
:......................................................................................

8. Pola Peran hubungan

Keefektifan peran
:....................................................................................
Hubungan dengan orang terdekat
:....................................................................................
Efek perubahan peran terhadap hubungan :.........................................................................
9. Pola Seksualitas Reproduksi
Dampak sakit terhadap seksualitas
Riwayat haid
Tindakan pengendalian kelahiran
Riwayat penyakit hubungan seksual

:....................................................................................
:....................................................................................
:...................................................................................
:...................................................................................

10. Pola Koping Toleransi Stress

Penggunaan sistem pendukung
:.........................................................................
Stressor sebelum sakit
:.........................................................................
Metode koping yg biasa digunakan
:........................................................................
Faktor faktor yg mempengaruhi koping :.........................................................................
Efek penyakit terhadap tingkat stress
:........................................................................
Penggunaan alkohol& obat lain untuk mengatasi stres :................................................
11. Pola Nilai Kepercayaan
Agama: spiritualitas
Kegiatan keagamaan & budaya
III. PEMERIKSAAN
Keadaan Umum
Kesadaran
Antopometri ( TB, BB )
Tanda vital

:........................................................................
:........................................................................

:.............
:.........................................................................
: T D :........................................Nadi
:.........................
Suhu :........................................RR
:........................
Secara khusus (Chepalo Cauda)
1. Kepala dan leher
a.
Rambut : warna rambut , peyebaran rambut, kebersihan ,masalah yg terkait )
b.
Kulit kepala : kebersihan, adakah ketombe, luka
c.
Mata
: kesimetrisan, konjungtiva, pupil, sklera
d.
Hidung
: Kesimetrisan, kebersihan hidung, pernapasan cuping hidung
e.
Telinga
: kesimetrisan ,kebersihan, sekret
f.
Mulut& gigi : kebesihan, lesi, keadaan membaran mukosa,
jumlah gigi, gigi pasangan, masalah dg gigi
2. Leher

Asimetris/simetris

Pembesaran kelenjar lymfe , pembesaran kelenjar tiroid

3. Pemeriksaan Thorak
a.
Pulmonum
Inspeksi
: bentuk, kesimetrisan, frekuensi, irama, kedalaman, penggunaan
otot bantu pernafasan, retraksi intercoste

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: tactil fremitus
: sonor/ resonan, redup, pekak
: suara nafas ( vesikuler, bronkovesikuler, bronkhial ) suara tambahan
( wheezing, ronkhi, dll )

b. Cor

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :
Batas kanan :
Batas kiri
:

Auskultasi :
4. Abdoment

Inspeksi

Palpasi :

Perkusi :

Auscultasi :
5.

Inguinal genetalia dan anus

6.

Ekstremitas

Atas

Bawah

7. Integument
a.

Data Penunjang
1. Pemeriksaan Diagnostik
a.
laboratorium tgl
b.

b.

Pemeriksaan foto

Therapy medik

Mojokerto, ..................2006

( ............................)

B. ANALISA DATA
Nama pasien
Ruang
NO/TGL

:
:

No Register :
DATA

ETIOLOGI

MASALAH

TTD

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien
Ruang
TGL

NO DX

:
:
TUJUAN/KRITERIA HASIL

No Register :
INTERVENSI

RASIONAL

D. IMPLEMENTASI
Nama pasien
Ruang
NO DX

:
:
TGL/WAKTU

No Register :
TINDAKAN

TTD

E. CATATAN PERKEMBANGAN
NO DX

TGL/WAKTU

EVALUASI

TTD