Anda di halaman 1dari 9

FAKULTAS PSIKOLOGI

UNIVERSITAS INDONESIA TIMUR

RAHASIA

1. STATUS PEMERIKSAAN PSIKOLOGI


1.1.

Identitas Subyek
Nama lengkap
Nama panggilan
Jenis kelamin
Alamat
Tempat / Tanggal Lahir
Usia saat pemeriksaan
Anak keSuku bangsa
Agama
Pendidikan
Tinggi badan
Berat badan
Tujuan pemeriksaan
Pemeriksa
Supervisi

1.2.

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Identitas Orang Tua Subyek


IDENTITAS
Nama
Usia
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Usia saat menikah
Merupakan pernikahan
keAlamat

1.3.

IBU

Identitas Saudara Subyek


N
O
1.
2.

1.4.

AYAH

NAMA

L/P

PENDIDIKAN

KETERANGAN

Inisial

Riwayat Pendidikan Subyek


TAHUN

PENDIDIKAN

KETERANGAN

FAKULTAS PSIKOLOGI
UNIVERSITAS INDONESIA TIMUR

1.5.

RAHASIA

Jadwal Pengambilan Data


HARI DAN
TANGGAL

16 Juli 2016

WAKTU

09.00
WITA

TEMPAT

PEMERIKSA
-AN

LAB.
Psikodiagnostik
fakultas
psikologi UIT

Observasi dan
wawancara

ALAT
YANG
DIGUNAKAN
Alat
perekam,
pulpen,
dan kertas

FAKULTAS PSIKOLOGI
UNIVERSITAS INDONESIA TIMUR

RAHASIA

2. OBSERVASI
2.1.

Observasi Penampilan Umum


Pada saat pemeriksan subyek menggunakan baju berwarna putih bergarisgaris. Subyek menggunakan rok berwarna biru gelap dan menggunakan
julbab berwarna putih. Subyek membawa sebuah tas yang di kaitkan di

punggung subyek.
2.2. Observasi Perilaku
2.2.1.
Penyesuaian diri subyek
2.2.2.
Kemampuan motorik
2.2.3.
Kemampuan kognitif
2.2.4.
Kemampuan Psikososial

FAKULTAS PSIKOLOGI
UNIVERSITAS INDONESIA TIMUR

RAHASIA

3. ANAMNESA
3.1.

Autoanamnesa
Tanggal
:
Waktu
:
Tempat
:
3.1.1.
Observasi Selama Autoanamnesa
3.1.2.
Tentang Aktivitas di Rumah / Tempat Tinggal Sementara
3.1.3.
Tentang Aktivitas di Kampus / Tempat Kerja
3.1.4.
Tentang Keluarga
3.1.5.
Tentang Teman

3.2.

Alloanamnesa

FAKULTAS PSIKOLOGI
UNIVERSITAS INDONESIA TIMUR

RAHASIA

4. TINJAUAN TEORITIS

FAKULTAS PSIKOLOGI
UNIVERSITAS INDONESIA TIMUR

RAHASIA

5. HASIL DAN PEMBAHASAN

FAKULTAS PSIKOLOGI
UNIVERSITAS INDONESIA TIMUR

RAHASIA

6. KESIMPULAN SEMENTARA

FAKULTAS PSIKOLOGI
UNIVERSITAS INDONESIA TIMUR

RAHASIA

7. SARAN

FAKULTAS PSIKOLOGI
UNIVERSITAS INDONESIA TIMUR

RAHASIA

DAFTAR PUSTAKA