3-02
SURAT PERNYATAAN KONTRIBUSI MASYARAKAT
UNTUK
PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS TAHUN 2016
Desa / Kelurahan : Nanggerang
Kecamatan
: Cililin
Kab./Kota :
Provinsi :
Bandung Barat
Jawa Barat
Nama
1.
2.
3.
4.
5.
6.
dst.
JUMLAH
Catatan :
P
: Pekerja
T
: Tukang
K/M : Kepala kelompok / Mandor
HOK : Hari orang kerja
Alamat
RT
RW
Keahlian
Lama Kerja
Upah per
Jumlah
HOK
HOK
Rp
K/M
Bahan/Peralatan
Volume Satuan
Harga Satuan
Jumlah
(Rp)
(Rp)
Keterangan
1.
2.
3.
dst.
JUMLAH
Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Kontribusi Masyarakat ini dibuat untuk digunakan
dengan semestinya.
Desa.......... Mei 2016
Tim Penyusun Proposal
Kepala Desa
(..)
( RAHMAT WIBOWO)