PT.

3-02
SURAT PERNYATAAN KONTRIBUSI MASYARAKAT
UNTUK
PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS TAHUN 2016
Desa / Kelurahan : Nanggerang
Kecamatan
: Cililin

Kab./Kota :
Provinsi :

Bandung Barat
Jawa Barat

Berdasarkan hasil musyawarah masyarakat warga Desa/kelurahan Nanggerang Kecamatan

Cililin, Kabupaten/kota Bandung Barat Provinsi Jawa Barat
Yang dilaksanakan pada hari .., tanggal , bulan Agustus, tahun Dua Ribu Enam
Belas, di Desa Nanggerang telah disepakati kesanggupan kontribusi / swadaya masyarakat
Desa/kelurahan Nanggerang untuk menunjang pelaksanaan Program Pamsimas tahun 2016
senilai minimal 55 juta atau 20% dari total nilai RKM program Pamsimas, dengan rincian
sebagai berikut :
a) Uang tunai (in-cash) sebesar 11 juta (4%) (dengan bukti copy buku rekening KKM)
b) Tenaga kerja/material/peralatan sebesar 44 juta (16%) (dengan rincian sebagai berikut)
1) Dalam bentuk tenaga kerja sebesar Rp. . atau HOK
(dilampiri daftar orang dan waktu kerjanya (HOK))

Form DAFTAR KONTRIBUSI IN-KIND (TENAGA KERJA)

No

Nama

1.
2.
3.
4.
5.
6.
dst.

JUMLAH

Catatan :
P
: Pekerja
T
: Tukang
K/M : Kepala kelompok / Mandor
HOK : Hari orang kerja

Alamat
RT

RW

Keahlian

Lama Kerja

Upah per

Jumlah

HOK

HOK

Rp

K/M

2) Dalam bentuk bahan/peralatan sebesar Rp. ..

(dilampiri daftar bahan/peralatan dan harganya)
Form DAFTAR KONTRIBUSI IN-KIND (BAHAN/PERALATAN)
No

Bahan/Peralatan

Volume Satuan

Harga Satuan

Jumlah

(Rp)

(Rp)

Keterangan

1.
2.
3.
dst.

JUMLAH

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Kontribusi Masyarakat ini dibuat untuk digunakan
dengan semestinya.
Desa.......... Mei 2016
Tim Penyusun Proposal

Kepala Desa

(..)

( RAHMAT WIBOWO)