Anda di halaman 1dari 10

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

J
DENGAN DIAGNOSA ASMA
DI RUANG LUMBA BAWAH PADA RUMAH SAKIT UMUM (RSUD)
PALABUHANRATU

A. PENGKAJIAN ANAMNESA
1. Tanggal pengkajian
: Selasa, 04 Agustus 2015
2. Jam
: 13:20 WIB
3. Oleh
: Kelompok 5
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama
Umur
Agama
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Pendidikan
Suku/Bamgsa
Pekerjaan
Alamat
No. CM/Medrek
Diagnosa Medis

: Ny.J
: 64 Tahun
: Islam
: Laki-Laki
: Janda
: SD
: Sunda/Indonesia
: Wiraswasta
: Kp. Cikaret girang 9/2 Cikidang
: 174101
: Gastritis

b. Keluarga/Penanggung Jawab
Nama
: Ny.W
Umur
: 48 Tahun
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Hub. Dgn pasien
: Saudara
Alamat
: Kp. Cikaret girang 9/2 Cikidang
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan nyeri ulu hatidisertai sesak tidak dapat makan sering
terasa mual disertai muntah. Klien mengatakan nyeri sejak beberapa bulan yang lalu
dengan kebiasaan minum obat warung untuk menguranginya, sejak 1 minggu ini
nyeri bertambah dengan kriteria nyeri hebat (skala nyeri 3) klien mengeluh nyeri jika
beraktivitas dan makan, nyeri berkurang ketika klien minum obat dan
mengistirahatkannya.

1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri ulu hati.

2. Faktor Pencetus
Klien mengatakan nyeri ulu hati jika makan dan beraktivitas.
3. Lamanya Keluhan
Klien mengatakan nyeri sejak beberapa bulan yang lalu dan
bertambah sejak 1 minggu ini dengan kriteria nyeri hebat.
4. Upaya yang dilakukan
Klien mengatakan sering minum obat warung dan menghentikan
aktivitas ketika nyeri.
b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Klien mengatakan, klien belum pernah mengalami penyakit ini
sebelumnya dan belum pernah dirawat di Rumah Sakit.
3. Kesehatan Keluarga
Genogram

Keterangan :
Laki-Laki
Perempuan
Klien

Riwayat Kesehatan Keluarga


klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit seperti yang dideritanya sekarang.

c. Pola Kebiasaan Pasien


Aspek Fisik dan Biologis
1.

POLA
Nutrisi

Sebelum Sakit
Klien mengatakan makan

Selama Sakit
Klien mengatakan, klien

2.

Eliminasi

3.

Pola istirahat tidur

4.

Personal Hygiene

5. Pemeriksaan Fisik

3x/hari dengan nasi dan


lauk pauk yang bergantiganti setiap harinya
seperti ikan/daging/tahu,
tempe dan sayur 1 porsi
habis. Klien mengatakan
mempunyai alergi
terhadap ikan tongkol.
Klien mempunyai
pantrangan terhadap
makanan yang
mempunyai kadar asam
yang tinggi. Klien minum
5-8 gelas/hari jenis
minuman air putih
Klien mengatakan, klien
BAB sebanyak 2x/hari
pada waktu pagi dan sore
hari dengan kensistensi
padat kadang lembek
warna kuning bau khas.
Klien BAK 3-6x/hari
warna kuning jernih dan
bau pesing.
Klien mengatakan, klien
tidur 6-7 jam klien
dapat tidur nyenyak tanpa
ada kesulitan menjelang
tidur maupun saat tidur.

Klien mengatakan, klien


mandi 3x/hari,
menggosok gigi 2x/hari,
mencuci rambut
3x/minggu dan
memotong kuku jika
panjang.

makan 3x/hari tetapi


hanya sedikitsedikit/hanya setengah
porsi saja yang dapat
dihabiskan karena mual
dan muntah dengan diet
yang diberikan di RS
bubur, lauk pauk dan
sayur. Klen minum 3-4
gelas/hari jenis
minuman air putih

Klien mengatakan, klien


BAB 1x/ hari
konsistensi padat
kadang lembek. Klien
BAK 2-4x/hari.

Klien mengatakan tidur


klien terganggu, gelisah
dan sukar tidur karena
sering merasa nyeri
pada ulu hati dan selama
salama sakit klien tidur
3-5 jam/ hari tanpa
menggunakan obat
bantu tidur.
Klien mengatakan
selama sakit belum
pernah mandi karena
kondisi yang lemah
klien hanya di lap
menggunakan air hangat
dan sabun, klien
menggosok gigi 1x/hari
dan belum di keramas
selama sakit.

a. Keadaan Umum
1. Kesadaran
: Compos Mentis
2. Status Gizi
TB
: 160 Cm
BB
: 60 Kg
3. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi
: 96x/m
Respirasi
: 28x/m
Suhu
:36,0C

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

b. Pemeriksaan Sistematis
1. Kepala
Bentuk kepala klien simetris sedikit lonjong, rambut klien
hitam, rambut klien lurus dan pendek agak sedikit kotor karena
kurang dibersihkan, tidk ada benjolan, klien tidak merasa sakit
saat dipalasi pada daerah kepala.
Mata
Bentuk mata simetris, fungsi penglihatanbaik, konjungtiva
anemis, ukuran pupil normal =3, reflek cahaya baik, klien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan.
Hidung
Bentuk hidung simetris, frekuensi nafas 28x/menit,
pernafasan melalui hidung tidak ada pernafasan cuping hidung,
hidung kokoh, tidak ada polip, fungsi menciuman klien baik,
klien sesak dan menggunakan alat bantu pernafasan dengan
terpasang oksigen.
Telinga
Bentuk dan posisi simetris, ketajaman pendengaran masih
baik, tidak terdapat serumen dan cairan pada lubang telinga, tidak
terdapat perdarahan dan klien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
Mulut dan Tenggorokan
Bentuk simetris, bibir terlihat kering, gigi bersih tidak ada
pendarahan di gusi, gigi terlihat rapih, fungsi pengecapan klien
baik, pergerakan lidah normal, lidah koatid, tidak ada pembesaran
tonsil, dan reflek menelan kurang baik.
Leher
Bentuk dan posisi simetris, tidak ada pembesaran tyroid
dan kelenjar getah bening ketika dipalpasi, terdapat sedikit
peradangan dan bisa digerakan.
Thorax
Bentuk simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat jaringan
parut, terdapat nyeri pada dada, tidak terdengar bunyi wheezing.
Abdomen

9.

10.

Bentuk simetris, terlihat bersih, tidak terdapat luka


abdomen, tidak terdapat lesi, auskultrasi bising usus 16x/menit,
klien kembung saat diperkusi, nyeri tekan di ulu hati saat
dipalpasi.
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Bentuk simetris, kuku pendek bersih, jumlah jari lengkap
normal, akral hangat dapat digerakan dengan baik, bagian
dextra terpasang infuse.
Ekstemitas bawah
Bentuk sometris, kuku pendek bersih, jumlah jari lengkap
normal, tidak ada edema.
Genetalia
Klien tidak berkenan dilakukan pemeriksaan pada daerah
tersebut namun klien mengatakan tidak ada gangguan apapun
ketika BAB/BAK.

6. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
No Jenis pemeriksaan
1. Hematologi
Hemoglobin
Lekosit
Hematokrit
Trombosit

Hasil

Nilai Normal

Satuan

6,7
8300
22
324.000

12 - 16
4000 - 10000
37 - 47
15000 45000

gr/dl
/mm
%
/mm

Eritrosit

2,81

4.2 -5.4

2.

Kimia Darah
SGOT
SGPT
(Faal Ginjal)
Ureum
Kreatinin
Gula Darah
Sewaktu

4.

19
20

< 37 U/L
< 37 U/L

61
3,3

10-50
0.6 1.2

mg/dl
mg/dl

237

< 180

mg/dl

7. Pengobatan yang diberikan


Oral
Ambroxol

3x1

Injek
RL
Ranitidin
Ondansetron

20 tt/m
2x1
2x4

B. ANAMNESA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI


PRIORITAS
DATA
DS :
Klien mengatakan nyeri ulu
hati, nyeri hebat.

ETIOLOGI
Zat kimia/makanan yang
merangsang
Merusak mukosa lambung

DO :
klien tampak meringis
kesakitan
klien merasa nyeri saat
dipalpasi
terlihat gelisah dan sukar
tidur
lemah
skala nyeri 3
susah bernafas ketika sesak
TTV
TD
: 140/90
mmHg
-N : 96x/m
-R : 28x/m
-S : 36,0C

Mengganggu pertahanan
mukosa
Peningkatan asam lambung
Peradangan
Pendarahan
Nyeri
Gangguan rasa nyaman nyeri
berhubungan dengan iritasi
mukosa asam lambung

MASALAH
Nyeri

DS :
Klien mengatakan nafsu
makan berkurang karena
mual dan muntah
DO :
Lemah
Muntah
klien hanya menghabiskan
porsi makan yang
disediakan
mukosa bibi kering
lidah koatid
TTV
TD
: 140/90
mmHg
-N : 96x/m
-R : 28x/m
-S : 36,0C

Zat kimia/makanan yang


merangsang

Penurunan Oral (Anoreksia)

Merusak mukosa lambung


Peningkatan asam lambung
Penurunan oral
(Anoreksia)
Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan berhubungan
dengan masuknya nutrisi
yang tidak adekuat mual dan
muntah

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa
asam lambung ditandai dengan nyeri.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
masuknya nutrisi yang tidak adekuat mual dan muntah ditandai
dengan Penurunan Oral (Anoreksia).

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


1. Perencanaan keperawatan
No
1

Diagnosa keperawatan
Gangguan rasa nyaman

Tujuan dan Kriteria


Intervensi/
planning
hasil
Jangka Pendek
Observasi

Rasional
mengetahui

nyeri berhubungan
dengan iritasi mukosa
asam lambung ditandai
dengan nyeri.

Setelah diberikan
perawatan selama
1 x 24 jam nyeri
berkurang.

DS :
Klien mengatakan nyeri
ulu hati, nyeri hebat.

Kriteria hasil
Wajah rileks
Dapat istirahat
tidur

DO :
klien tampak meringis
kesakitan
klien merasa nyeri saat
dipalpasi
terlihat gelisah dan
sukar tidur
lemah
skala nyeri 3
susah bernafas ketika
sesak
TTV
TD
: 140/90
mmHg
-N : 96x/m
-R : 28x/m
-S : 36,0C
2

Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan
masuknya nutrisi yang
tidak adekuat mual dan
muntah ditandai dengan
penurunan oral
(Anoreksia)
DS :
Klien mengatakan
nafsu makan berkurang
karena mual dan
muntah
DO :
Lemah
Muntah
klien hanya
menghabiskan porsi
makan yang disediakan

Jangka Panjang
Setelah diberikan
perawatan selama
3 x 24 jam nyeri
teratasi.
Kriteria hasil
Klien tidak
meringis kesakitan
Respirasi normal
16-20 x/menit
Tidak
mengganggu
istirahat tidur
skala nyeri 0

Jangka Pendek
Setelah diberikan
perawatan selama
2 x 24 jam intake
dan output
seimbang.
Kriteria hasil
Nafsu makan
membaik
Kebutuhan nutrisi
tubuh terpenuhi
Jangka Panjang
Setelah diberikan
perawatan selama
3 x 24 kebutuhan
tubuh terpenuhi.

TTV
Kaji skala
nyeri
Atur posisi
yang nyaman
bagi klien

perkembanga
n klien
mengetahui
perkembanga
n nyeri
mengurangi
rasa nyeri

dapat
membuat
Ajarkan
klien jadi
teknik distraksi
lebih baik dan
dan relaksasi
melupakan
nyeri
Kolaborasi
dalam
pemberian
obat

mengurangi
dan
mempercepat
penyembuhan

Ajarkan
istirahat
sebelum
makan

meningkatka
n peristaltik
dan
meningkatkan
energi untuk
makan

Anjurkan
makan sedikit
demi sedikit
tapi sering
dengan
menghabiskan
1 porsi makan

memenuhi
kebutuhan
energi

Dorong tirah
baring dan
pembatasan
aktivitas
selama fase
Kriteria hasil
Nafsu makan klien akut

menurunkan
kebutuhan
metabolik
untuk
mencegah
penurunan
kalori dan

mukosa bibi kering


lidah koatid
TTV
TD
: 140/90
mmHg
-N : 96x/m
-R : 28x/m
-S : 36,0C

membaik
Berat badan
menunjukkan
peningkatan

simpenan
energi

Beri makan
selagi hangat
sering
melakukan
perawatan oral
Kolaborasi
dengan ahli
gizi

membangkit
kan nafsu
makan
untuk
meningkatkan
nafsu makan
diet yang
maksimal
dapat
mempercepat
penyembuhan

2. Implementasi
No
1

Diagnosa
keperawatan
Gangguan rasa
nyaman nyeri
berhubungan dengan
iritasi mukosa asam
lambung ditandai
dengan nyeri.

Waktu

Implementasi
Mengobsevasi
TTV
Mengkaji skala
nyeri 3
Mengatur posisi
yang nyaman bagi
klien
Melakukan teknik
distraksi dan
relaksasi
Mengkolaborasi
dalam pemberian
obat

Evaluasi
(Format S-O-A-P)
S:
Klien mengatakan nyeri
berkurang dan membaik
O:
Klien terlihat nyaman
dengan keadaan
sekarang
Waja rileks
Klien terlihat sudah bisa
tidur tenang
skala nyeri 2 (sedang)
TTV
TD
: 120/80
mmHg
-N : 80x/m
-R : 22x/m
-S :36,3 C
A : Masalah sudah
teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjut

Perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan
berhubungan dengan
masuknya nutrisi
yang tidak adekuat
ditandai dengan
penurunan oral
(Anoreksia)

Mengjarkan
istirahat sebelum
makan
Menganjurkan
makan sedikit
demi sedikit tapi
sering dengan
menghabiskan 1
porsi makan

S:
Klien
sudah
makan

mengatakan
mulai
nafsu

Memberikan
perawatan oral

O:
Klien menghabiskan /
porsi makan yang
dihabiskan RS
mukosa bibir lembab
TTV
TD
: 120/80
mmHg
-N : 80x/m
-R : 22x/m
-S :36,3 C

Kolaborasi
dengan ahli gizi

A : Masalah sudah
teratasi sebagian

Menganjurkan
makan selagi
hangat

P : Intervensi dilanjut