LAPORAN

KASUS
Epidural Hematoma
Pembimbing: dr. Yesaya Yunus, Sp. BS

DISUSUN OLEH:

Evan Setiya Budi <07120060080>

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE

Laporan Kasus / Epidural Hematome / 1

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. BM

Jenis kelamin

: Laki-laki

Tanggal Lahir

: Tangerang, 13 Februari 1982

Usia

: 29 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Tangerang

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status

: Menikah

Tanggal Masuk RS

: 5 Februari 2012

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis.
KELUHAN UTAMA
Pasien rujukan dari rumah sakit sari asih post KLL
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien rujukan dari rumah sakit Sari Asih serang, diantar dengan ambulance jasa marga.
Menurut info pengantar, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas di tol km 69 arah merak
Jakarta. Mobil yang ditumpangi pasien jatuh berguling. Pasien tidak ada pingsan setelah
kejadian, pasien sempat muntah, jumlah tidak tahu.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat asma, hipertensi, dan diabetes mellitus, dan penyakit jantung disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak terdapat riwayat penyakit serius, riwayat hipertensi dan diabetes mellitus dalam
keluarga disangkal.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah / FK UPH / 9 Jaunari 2012 17 Maret 2012

Laporan Kasus / Epidural Hematome / 2

RIWAYAT KEBIASAAN / POLA HIDUP

Pasien tidak memiliki kebiasaan mengkonsumsi alkohol, merokok, maupun menggunakan
narkoba.
RIWAYAT ALERGI
Pasien menyangkal adanya riwayat alergi obat-obatan.
STATUS EKONOMI
Menengah.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran

: Compos mentis (GCS 13: E3M6V4)

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Keadaan Gizi

: Baik

Tekanan darah

: 110/70 mmHg, sama kanan dan kiri.

Nadi

: 54 x /menit, reguler, sama kanan dan kiri.

Pernapasan

: 24 x / menit, reguler

Suhu

: 36 0C

Status Internis
Kulit

: Luka (-), anemis (-), ikterik (-)

Kepala

: Normosefali, tampak tanda trauma di sebelah kanan, tidak

tampak deformitas.

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-. Pupil anisokor 5

mm/2 mm, RCL: /+, RCTL: /+, mata cekung (-). Brill
Hematome -/+

Telinga

: Bentuk normal, tanda deformitas (-), sekret (-), perdarahan (-),

fungsi pendengaran pada kedua telinga menurun.

Hidung

: Bentuk normal, septum nasi di tengah, sekret (-).

Mulut

: Bentuk normal, deviasi bibir (-), bibir bibir sianosis (-).

Mukosa rongga mulut merah tanpa massa, leukoplakia atau
lesi lain. Hygiene baik, lidah kotor (-).

Leher

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah / FK UPH / 9 Jaunari 2012 17 Maret 2012

Laporan Kasus / Epidural Hematome / 3

Inspeksi
Palpasi
Jantung

: simetris, pergerakan baik.

: pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-).
:

Inspeksi

: Pulsasi ichtus kordis tidak terlihat.

Palpasi

: Ictus kordis teraba pada sela iga ke 5, garis midklavicula.

Perkusi

: Batas jantung kanan di sela iga V garis sterna kanan.

Batas jantung kiri di sela iga VI garis midklavikula kiri.

Auskultasi
Paru

: S1S2 normal, murmur -, gallop -.

:

Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: Fremitus kanan dan kiri sama.

Perkusi

: Sonor di semua lapangan paru, batas paru hati di ICS 5

Auskultasi

: SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen
Inspeksi

:
: Dinding abdomen simetris, tidak terlihat adanya massa atau
luka.

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Punggung

: Tampak normal

Ekstremitas atas

: Tidak ada deformitas, tampak tanda jejas dan laserasi, akral

teraba hangat, parese (-)

Ekstremitas bawah

: Tidak ada deformitas, tampak tanda jejas dan laserasi, akral

teraba hangat, parese (-)

Genitalia dan Anus

: Tidak terdapat kelainan.

DIAGNOSA SEMENTARA
Moderate Head Injury

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah / FK UPH / 9 Jaunari 2012 17 Maret 2012

Laporan Kasus / Epidural Hematome / 4

PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT Scan Kepala

Tampak fraktur di temporal dekstra dengan epidural hematoma dekstra

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah / FK UPH / 9 Jaunari 2012 17 Maret 2012

Laporan Kasus / Epidural Hematome / 5

EKG

Sinus Rhythm

Laboratorium
Pemeriksaan
Hemoglobin (g/dl)
Hematokrit (%)
Eritrosit (106/L)
Leukosit (103/L)
Diff Count
Basofil (%)
Eosinofil (%)
Neutrofil batang (%)
Neutrofil segmen (%)
Limfosit (%)
Monosit (%)
Platelet (103/L)
MCV (fl)
MCH (pg)

Pasien
15,12
44,57
5,14
17,37 H

Referensi
13,2 17,3
40 52
4,4 5,7
3,6 11

0
0
3
85 H
10
2
235,40
88,26
27,91

01
13
26
50 70
25 40
28
150 440
80 100
26 34

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah / FK UPH / 9 Jaunari 2012 17 Maret 2012

Laporan Kasus / Epidural Hematome / 6

MCHC (g/dl)
Protrombin Time
Control (second)
Patient (second)
INR
A.P.T.T
Control (second)
Patient (second)
SGOT (U/L)
SGPT(U/L)
Ureum (mg/dl)
Kreatinin (mg/dl)
Random Blood Glucose (mg/dl)
Natrium (mmol/l)
Kalium (mmol/l)
Klorida (mmol/l)
Kalsium (mg/dl)
Anti HCV
HBsAg
Anti HIV

33,62

32 36

12,7
11,7
0,9

10,3 13,9
9,8 12,6

30,10
36
28
29
47
0,6
154
143
3,5
105
8,8
Non reactive
Non reactive
Non reactive

29,6 40
31 47
5 34
0-55
< 71
0,6 1,1
< 200
137 145
3,6 5
98 - 107
8,4 10,2

DIAGNOSA KERJA
Moderate head injury dengan epidural hematoma

TATALAKSANA
Evakuasi Perdarahan
IVFD Ringer Lactate 500 cc/8 jam
Broadced 1gr BD
Torasic 1 amp BD
Nexium1 amp BD
Vit K 1 amp TDS
Kalnex 500mg TDS
PROGNOSIS
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah / FK UPH / 9 Jaunari 2012 17 Maret 2012

Laporan Kasus / Epidural Hematome / 7

Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

FOLLOW UP
6 Februari 2012
S

: Lebih tenang, nyeri berkurang

: Kesadaran: CM, KU: baik, TD: 101/60 mmHg, N: 80 /menit, Rr: 18 /menit, T:

360C
Jantung: S1/S2 normal, gallop (-), murmur (-). Pulmo: SN vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-.
A

: Post craniotomy EDH temporal, Moderate head injury

: Broadced 1gr BD
Torasic 1 amp BD
Morphine 1mg/jam
Vipime 1gr QDS
Nexium1 amp BD
Vit K 1 amp TDS
Kalnex 500mg TDS

7 Februari 2012
S

: nyeri kepala

: Kesadaran: CM, KU: baik, TD: 110/60 mmHg, N: 80 /menit, Rr: 18 /menit, T:
360C
Jantung: S1/S2 normal, gallop (-), murmur (-). Pulmo: SN vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-.
Pupil isokor, parese (-)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah / FK UPH / 9 Jaunari 2012 17 Maret 2012

Laporan Kasus / Epidural Hematome / 8

: Post craniotomy EDH temporal, Moderate head injury

: Broadced 1gr BD
Torasic 1 amp BD
Nexium1 amp BD
Vit K 1 amp TDS
Vipime 1 gr QDS
Kalnex 500mg TDS

8 Februari 2012
S

: nyeri kepala (+) terutama di belakang kepala

: Kesadaran: CM, KU: baik, TD: 110/60 mmHg, N: 80 /menit, Rr: 18 /menit, T:
360C
Jantung: S1/S2 normal, gallop (-), murmur (-). Pulmo: SN vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-.
Hematoma mata D (+)
Kepala edem (+)

: Post craniotomy EDH temporal, Moderate head injury

: Bila nyeri bertambah, tambahkan torasic

Broadced 1gr BD
Torasic 1 amp BD
Nexium1 amp BD
Vit K 1 amp TDS
Vipime 1 gr QDS
Kalnex 500mg TDS

9 Februari 2012
S

: pasien tidur tenang, menurut keluarga masih gelisah semalam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah / FK UPH / 9 Jaunari 2012 17 Maret 2012

Laporan Kasus / Epidural Hematome / 9

: Kesadaran: CM, KU: baik, TD: 110/70 mmHg, N: 80 /menit, Rr: 18 /menit, T:
360C
Jantung: S1/S2 normal, gallop (-), murmur (-). Pulmo: SN vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-.
Kepala: luka operasi bersih, rembes (-)
Hematoma palpebra menurun

: Post craniotomy EDH temporal, Moderate head injury

: Broadced 1gr BD
Torasic 1 amp BD
Nexium1 amp BD
Vit K 1 amp TDS
Vipime 1 gr QDS
Kalnex 500mg TDS

10 Februari 2012
S

: (-)

: Kesadaran: CM, KU: baik, TD: 110/60 mmHg, N: 80 /menit, Rr: 18 /menit, T:
360C
Jantung: S1/S2 normal, gallop (-), murmur (-). Pulmo: SN vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-.
Hematoma palpebra menurun

: Post craniotomy EDH temporal, Moderate head injury

: Broadced 1gr BD
Torasic 1 amp BD
Nexium1 amp BD
Vit K 1 amp TDS
Vipime 1 gr QDS

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah / FK UPH / 9 Jaunari 2012 17 Maret 2012

Laporan Kasus / Epidural Hematome / 10

Kalnex 500mg TDS

RESUME
Pasien rujukan dari rumah sakit Sari Asih serang, diantar dengan ambulance jasa marga
dengan post KLL.Menurut info pengantar, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas di tol km
69 arah merak Jakarta. Mobil yang ditumpangi pasien jatuh berguling. Pasien tidak ada
pingsan setelah kejadian, pasien sempat muntah, jumlah tidak tahu. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan GCS 13, dengan tanda trauma pada kepala sebela kanan, pupil anisokor
5mm/3mm, brill hematoma sinistra, reflek cahaya langsung dan tidak langsung mata kanan
menurun.
Pada pemeriksaan CT scan kepala tampak fraktur temporal dekstra dengan EDH dekstra,
pemeriksaan

laboratorium

menunjukan

leukositosis

dengan

peningkatan

neutrofil.

Pemeriksaan lain dalam batas normal.

Selanjutnya pasien dilakukan evakuasi EDH, dan diberi pengobatan berupa broadced, torasic,
nexium, vit k, vipime, dan kalnex. Pada hari perawatan 1 dan 2 pasien dirawat di ICU,
setelah kondisi membaik, pasien dipindahkan ke ruangan. Pada hari perawatan ke 5, kondisi
pasien berangsur membaik, kemudian pasien dipulangkan karena ingin pindah ke rumah sakit
di bekasi.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah / FK UPH / 9 Jaunari 2012 17 Maret 2012

Laporan Kasus / Epidural Hematome / 11

PEMBAHASAN
Pasien rujukan dari rumah sakit Sari Asih serang, diantar dengan ambulance jasa marga
dengan post KLL.Menurut info pengantar, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas di tol km
69 arah merak Jakarta. Mobil yang ditumpangi pasien jatuh berguling. Pasien tidak ada
pingsan setelah kejadian, pasien sempat muntah, jumlah tidak tahu. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan GCS 13, dengan tanda trauma di kepala sebalah kanan, pupil anisokor 5mm/3mm,
brill hematoma sinistra, reflek cahaya langsung dan tidak langsung mata kanan menurun.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, kemungkinan pasien mengalami moderate head injury.
Head injury merupakan segala trauma yang menyebabkan jejas di scalp, tulang tengkorak
atau otak. Atau dapat didefinisikan juga sebagai segala perubahan mental status atau fungsi
fisik dari seseorang setelah terjadi trauma pada kepala. Pada hal ini, kehilangan kesadaran
tidak harus selalu terjadi. Tingkat keparahan dihitung berdasarkan GCS, dimana score 13-15
menunjukan mild head injury, score 9-12 menunjukan moderate head injury, dan score 8 atau
kurang menunjukan severe head injury. Namun, pada akhir-akhir ini, beberapa penelitian
mengatakan bahwa pasien dengan GCS 13 dapat digolongkan menjadi moderate head injury,
dan pasien dengan 14-15 saja yang dapat digolongkan dengan mild head injury. Dengan
demikian, berdasarkan GCS 13 dari pasien, pasien digolongkan dalam moderate head injury.
Pasien juga sempat muntah, dan pada pemeriksaan fisik ditemukan pupil yang anisokor
5mm/3mm, brill hematoma sinistra, reflek cahaya langsung dan tidak langsung mata kanan
menurun. Muntah proyektil pada hal ini dapat mengarahkan kita akan adanya kemungkinan
peningkatan ICP. Sedangkan adanya pupil yang anisokor 5mm/3mm, brill hematoma sinistra,
reflek cahaya langsung dan tidak langsung mata kanan menurun mengarahkan kita akan
adanya kemungkinan peningkatan ICP itu sudah menyebabkan penekanan yang cukup besar
di struktur otak sehingga dapat memunculkan gejala tersebut.
Untuk lebih memastikannya dilakukan pemeriksaan CT scan kepala. Pada pemeriksaan CT
scan kepala tampak fraktur temporal dekstra dengan EDH dekstra. Perdarahan epidural atau
epidural hematom (EDH) adalah perdarahan akut di rongga epidural. Pada hematom epidural,
perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura meter. Perdarahan ini lebih sering
terjadi di daerah temporal disertai dengan salah satu cabang arteria meningea yang media

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah / FK UPH / 9 Jaunari 2012 17 Maret 2012

Laporan Kasus / Epidural Hematome / 12

robek. Semakin lama, desakan oleh hematoma akan melepaskan durameter lebih lanjut dari
tulang kepala sehingga hematom bertambah besar.
Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus temporalis
otak kearah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus mengalami
herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini menyebabkan timbulnya tanda-tanda
neurologik yang dapat dikenal oleh tim medis. Tekanan dari herniasi unkus pda sirkulasi
arteria yang mengurus formation retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya
kesadaran. Di tempat ini terdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada
saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan
kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan respons motorik
kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda babinski positif.
Setelah didiagnosis dengan EDH, maka pasien segera direncanakan untuk melakukan
evakuasi EDH. Pada EDH, Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving
dan functional saving. Jika untuk keduanya maka operasinya menjadi operasi emergensi.
Biasanya keadaan emergensi ini di sebabkan oleh lesi desak ruang.
Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume :
> 25 cc = desak ruang supra tentorial
> 10 cc = desak ruang infratentorial
> 5 cc = desak ruang thalamus
Sedangakan indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan :
Penurunan klinis
Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis
yang progresif.
Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis
yang progresif.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah / FK UPH / 9 Jaunari 2012 17 Maret 2012

Laporan Kasus / Epidural Hematome / 13

Setelah dilakukan evakuasi, pasien dirawat di ICU dan diberi pengobatan berupa broadced,
torasic, nexium, vit k, vipime, dan kalnex. Pada hari perawatan 1 dan 2 pasien dirawat di
ICU, setelah kondisi membaik, pasien dipindahkan ke ruangan. Pada hari perawatan ke 5,
kondisi pasien berangsur membaik, kemudian pasien dipulangkan karena ingin pindah ke
rumah sakit di bekasi.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah / FK UPH / 9 Jaunari 2012 17 Maret 2012