Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

KECAMATAN GRINGSING

KEPALA DESA MENTOSARI


Alamat : Jl. Cokrokembang No.1 Mentosari - Gringsing Batang Kode Pos 51281

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA


Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini, kelapa Desa Mentosari Kecamatan Gringsing Kabupaten
Batang, dengan ini menerangkan :
1.

2.

Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Pekerjaan
Nomor KTP
Alamat

:
:
:
:
:

Jabatan

Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Pekerjaan
Nomor KTP
Alamat

:
:
:
:
:

Jabatan

Mustofa Kamal
Batang, 6 Nopember 1978
Wiraswasta
3325070611780002
RT 08 RW 02 Desa Mentosari Kec. Gringsing
Kab. Batang
Ketua Pengurus Bank Sampah Bina
Lingkungan Sejahtera Desa Mentosari
Yuliati
Batang, 11 September 1987
Perangkat Desa
3325075109870002
RT 08 RW 02 Desa Mentosari Kec. Gringsing
Kab. Batang
Sekretaris Pengurus Bank Sampah Bina
Lingkungan Sejahtera Desa Mentosari

Benar saat ini nama tersebut di atas telah membuka/mempunyai usaha/Perusahaan, sebagaimana
tersebut di bawah ini :
Nama Usaha/Perusahaan
Bentuk Perusahaan
Alamat Usaha
Status Bangunan
Akte Pendirian
Jumlah Karyawan
Penanggung Jawab
Perusahaan

: BANK SAMPAH BINA LINGKUNGAN


SEJAHTERA
: YAYASAN
: RT 02 RW 01 DESA MENTOSARI KEC.
GRINGSING KAB. BATANG
: Sewa
:
: 6 (enam) orang
:

Mentosari, 22 Agustus 2011


KEPALA DESA MENTOSARI

R. SUHADI