Anda di halaman 1dari 3

PESERTA TERDAFTAR

BULAN : .

TAHUN :

NAMA PPK :
NAMA KLUB :

A. Laporan

NO

1
2
3
4
5
6
7
8

TANGGAL MULAI
TERDAFTAR KLUB

NAMA

NO KARTU PST

P/I/S

JENIS KELAMIN

DIAGNOSA

ALAMAT

NO TELP/HP

NO TELP ALTERNATIF

.,2015
PENANGGUNG JAWAB KLINIK

(..)

LAPORAN PEMANTAUAN KESEHATAN PESERTA PROLANIS YANG DILAKUKAN PEMERIKSAAN RUTIN BULANAN, 6 BULAN DAN TAHUNAN
BULAN : . TAHUN : 2015
NAMA KLUB :.

NO

TGL
KUNJUNGAN

NAMA PESERTA

DIAGNOSA
DI CHEK LIST

NO KARTU
DM

HT

DM + HT

PER 6
BLN

PEMERIKSAAN BULANAN
LAIN - LAIN

BB

TB

GDP

GDPP

GDS

HBA1C

PER 1 TAHUN
CHOL
TOTAL

CHOL
LDL

CHOL
HDL

TRIGLISE
RIDA

BULANAN
TEK. DARAH
SISTOLE

.,2015

(..)

DIASTOLE