Anda di halaman 1dari 18

BAB I

LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Agama
Masuk Rs

: Tn. Amin
: 63 tahun
: Laki-laki
: Pasar Suuk, Cianjur
: Islam
: 04 Agustus 2016

B. ANAMNESA
Keluhan Utama:
Sesak napas sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengeluh sesak sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan terus
menerus saat aktivitas dan istirahat. Sesak dirasakan berkurang saat posisi duduk dan saat
tidur menggunakan 3 bantal. Keluhan nyeri dada kanan saat menarik nafas.. Keluhan ini
disertai batuk berdahak sejak 20 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk disertai darah
disangkal. Pasien mengaku terdapat keringat malam dan berat badan pasien menurun.
Napsu makan pasien baik namun pasien mengatakan nyeri tenggorok dan suara menjadi
serak. Terdapat keluhan mual (-), muntah (+), BAB dan BAK lancar.
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat Trauma (-), DM (-), Hipertensi (-), Asma (-), Jantung (-), Stroke (-). 2 bulan yang
lalu pasien sudah mengalami sesak seperti ini.
Riwayat penyakit keluarga:
Hipertensi (-), DM (-), Jantung (-), Asma (-).
Riwayat psikososial:
Pasien merupakan pekerja bangunan. Pasien merokok sejak umur 18 tahun awalnya 1
bungkus per hari namun setelah memiliki pekerjaan menjadi 2 bungkus per hari, pasien
mulai tidak merokok sejak muncul sesak. Alkohol (-), penggunaan obat jangka panjang
(-), minum kopi 3x sehari. Pasien memiliki alergi makanan seafood tapi jika kambuh
hanya muncul gatal dan tidak ada sesak.
Riwayat pengobatan:
Pasien sudah pernah berobat 4x dan didiagnosis asma. Kemudian pasien mengkonsumsi
obat yang diberikan oleh dokter namun tidak ada perubahan.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran
TTV

: E= 4, M=6, V=5
: TD : 160/100 mmHg
Nadi : 120 x/ menit
RR : 36 x/menit
Suhu : 36,8 C

Status Generalis
Kepala

: Normocephal

Mata

: Pupil Isokor, Reflek cahaya +/+, Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Hidung

: Normonasi, napas cuping hidung (-), sekret (-), darah (-)

Telinga

: Normotia, sekret (-)

Mulut

: Sianosis (-), mukosa bibir lembab, faring hiperemis (-)

Leher

: Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-/-), JVP tidak meningkat

Thorax
Normo Chest
Pulmo
Inspeksi

: Pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-)

Palpasi

: Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru, batas paru-hepar pada ICS VI dextra

Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (+/+), rhonki (+/+), rales (+/+)


Cor:
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

:Ictus cordis teraba di ICS VI linea midklavikula sinistra

Perkusi

: Batas jantung kanan pada ICS IV linea parasternalis dextra, batas jantung kiri

atas pada ICS III linea parasternalis sinistra, batas kiri bawah pada ICS V lateral linea
midklavikularis sinistra
Auskultasi : BJ I dan II reguler. gallop (-), murmur (-)

Abdomen:
Inspeksi

: Cembung

Palpasi

: Supel, Nyeri tekan (+) epigastrium.

Perkusi

: Timpani pada seluruh lapang abdomen

Auskultasi : Bising usus (+) normal


Ekstremitas

Atas

Sianosis

-/-

Akral

hangat

Edema

-/-

Bawah
-/hangat
-/-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
04/08/2016
Pemeriksaa
n

Hasil

Nilai
Rujukan

Satuan

Hematologi lengkap
Haemoglobin

13.3

12 -16

g/dL

Hematokrit

43.7

37 47

Eritrosit

4.98

4.2 5.4

10^6/L

Leukosit

19.2

4.8 10.8

10^3/L

Trombosit

319

150 450

10^3/L

MCV

87.9

80 94

fL

MCH

26.7

27 31

Pg

MCHC

30.4

33 37

RDW-SD

15.6

37 54

fL

HDW

3.0

2.2 3.2

fL

MPV

8.0

8 12

fL

LYM %

3.6

26 - 36

MXD %

3.1

3.4 - 9

NEU %

90.9

40 70

EOS %

1.7

13

BAS %

0.10

<1

Differential

Absolut
LYM #

0.68

1.00 1.43

10^3/L

MXD #

0.59

0 1.2

10^3/L

NEU #

17.47

1.8 7.6

10^3/L

EOS #

0.3

0.02 0.50

10^3/L

BAS #

0.02

0.00 0.10

10^3/L

159

< 180

Mg/dL

Natrium
(Na)

151.1

135 148

mEq/L

Kalium (K)

4.26

3.50 5.30

mEq/L

Calcium
ion

1.09

1.15 1.29

mmol/L

Kimia Klinik
Glukosa
Rapid
Sewaktu
Elektrolit

Pemeriksaan EKG tanggal 04/08/2016

E. DAFTAR MASALAH
1. Dyspneu e.c PPOK dd/ Asma bronchial
2. Hipertensi grade II
F. Assesment dan Rencana Pelayanan
1. Dyspneu e.c PPOK dd/ Asma bronchial
PPOK adalah penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara di
saluran napas yang bersifat progresif nonreversibel atau reversibel parsial.

MMRC Dyspnea Scale


Grade Description of Breathlessness
0
1
2
3

:I only get breathless with strenuous exercise.


:I get short of breath when hurrying on level ground or walking up a slight hill.
:On level ground, I walk slower than people of the same age because of
breathlessness, or have to stop for breath when walking at my own pace.
:I stop for breath after walking about 100 yards or after a few minutes on

level ground.
4
:I am too breathless to leave the house or I am breathless when dressing.

Penatalaksanaan
Medikamentosa yang diberikan:

Nebu combivent/8 jam

Symbicort inhaler 2x

Ambroxol 3x1

Inj Cefotaxime 3x1gr iv

2. Hipertensi grade II

Pemeriksaan penunjang untuk skrening etiologi hipertensi

Penatalaksanaan
Medikamentosa yang diberikan:

Amlodipin 1x10mg

FOLLOW UP
08/08/2016
S

A/P

Sesak masih sama seperti kemarin,


batuk berdahak masih sama seperti
kemarin, saat nafas dada kanan sakit,
nyeri tenggorokan, suara serak, BAB
dan BAK normal

Kesadaran: compos mentis


TD: 100/70 mmHg
Nadi: 82x/menit
Suhu: 36,8c
RR: 41x/menit
Pulmo: Rh (-/-), Wh (-/-), Rales (+/+)

1.

PPOK grup C
IVFD D5% 500cc/24j
Nebu combivent /8 jam
Symbicort inhaler
Ambroxol 3x1

2. Gastropati

Inj. Ranitidin 2x1

FOLLOW UP
09/08/2016
S

A/P

Sesak berkurang, batuk masih sama


seperti kemarin namun dahak sulit
dikeluarkan, nyeri telan masih sama,
suara serak masih sama , BAB dan
BAK normal

Kesadaran: compos mentis

1. PPOK grup C

TD: 130/90 mmHg

Nebu combivent /8 jam

Nadi: 100x/menit

Symbicort inhaler 2x

Suhu: 36,4c

Inj Cefotaxime 3x1gr iv

Rontgen thorax

RR: 32x/menit
Pulmo: Rh (-/-), Wh (-/-), Rales (+/+)

2. Gastropati

Inj. Ranitidin 2x1

3. Susp. TB paru

cek sputum BTA SPS

4. Laringitis

Ambroxol 3x1

PCT 3x500 mg prn

Follow Up
10/08/2016
S

A/P

Sesak berkurang, batuk berdahak


masih sama, nyeri telan masih sama,
suara serak masih sama , BAB dan
BAK normal

Kesadaran: compos mentis

1. PPOK grup C perbaikan

TD: 100/70 mmHg

Nebu combivent /8 jam

Nadi: 112x/menit

Symbicort inhaler 2x

Suhu: 36,4c

Inj Cefotaxime 3x1gr iv

RR: 30x/menit
Pulmo: Rh (-/-), Wh (-/-), Rales (-/+)
Hasil rontgen: pada gambar

2. Gastropati

Inj. Ranitidin 2x1

3. Susp. TB paru

BTA (-)

4. Laringitis

Ambroxol 3x1

PCT 3x500 mg prn

5. Massa mediastiunum kanan

Rontgen Thorax

Hasil Laboratorium tanggal 10/08/16

Follow Up
11/08/2016

Sesak berkurang, batuk berdahak masih


sama, nyeri telan masih sama, suara serak
masih berkurang, nyeri dada tidak ada

Kesadaran: compos mentis

1. PPOK grup C perba

TD: 90/60 mmHg

Nebu combivent /8 jam

Nadi: 88xx/menit

Symbicort inhaler 2x

Suhu: 36,7c

Inj Cefotaxime 3x1gr iv

RR: 29x/menit
Pulmo: Rh (-/-), Wh (-/-), Rales (+/+)

A/P

2. Vena Cava Superior Syndrom

Dexamethasone 4x2 am

CT Scan Thorax

R/ rujuk ke RSHS

3. Gastropati

Inj. Ranitidin 2x1

3. Susp. TB paru

BTA (-)

4. Laringitis dd/TB Laring

Ambroxol 3x1

PCT 3x500 mg prn

Konsul Sp.THT