IENE Enfermedades Neurológicas PDF

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Eduardo Martnez Vila
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Ttulo original: Investigacin de enfermedades neurolgicas en Espaa.

Documento de consenso sobre estrategias y prioridades
2010, Sociedad Espaola de Neurologa. Todos los derechos reservados.
ISBN: 978-84-7989-641-6
Depsito legal:
Realizado por:
Luzn 5, S. A.
Pasaje de la Virgen de la Alegra, 14
28027 Madrid
http://www.luzan5.es
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ESTRATEGIAS PARA
LA MEJORA DE LA INVESTIGACIN
NEUROLGICA EN ESPAA
EPILEPSIA
Coordinador
Jordi Matas-Guiu Gua
Resto de miembros
Antonio Gil-Nagel
Mar Carreo Martnez
Carlos Casas Fernndez
Irene Garca Morales
Juan Gmez Alonso
Juan Carlos Snchez lvarez
Vicente Villanueva Haba
Resto de miembros
Jess de Pedro Cuesta
Juan Carlos Garca Monc
Josep Mara Grau Venciana
Juan La Huerta Dal-r
Pascual Snchez Jess
Mar Tintor Subirana
Coordinador
Jos Mara Serratosa Fernndez
NEUROLOGA DE LA CONDUCTA
Y DEMENCIAS
CEFALEAS
Coordinador
Valentn Mateos Marcos
Resto de miembros
Mara Luz Cuadrado Prez
Samuel Daz Insa
Mariano Huerta Villanueva
Rogelio Leira Muio
Julio Pascual Gmez
Patricia Pozo Rosich
Margarita Snchez del Ro
Coordinador
Jos Luis Molinuevo Guix
Resto de miembros
Carmen Antnez Almagro
Marcelo Berthier Torres
Merc Boada Rovira
Teodoro del Ser Quijano
Ana Frank Garca
Albert Lle Bisa
Javier Olazarn Rodrguez
TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

ENFERMEDADES
CEREBROVASCULARES
Coordinador
Joaqun Serena Leal
Resto de miembros
Jos lvarez Sabin
Juan Francisco Arenillas Lara
Jos Castillo Snchez
Antonio Dvalos Errando
Exuperio Dez Tejedor
Jaime Masjuan Vallejo
Jos Vivancos Mora
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
Coordinador
scar Fernndez Fernndez
Resto de miembros
Txomin Arbizu Urdiain
Rafael Arroyo Gonzlez
Juan Antonio Garca Merino
Guillermo Izquierdo Ayuso
Javier Montalbn Gairin
Celia Oreja Guevara
Alfredo Rodrguez Antigedad
Coordinador
Gurutz Linazasoro Cristbal
Resto de miembros
Pedro Garca-Ruiz Espiga
Francisco Grandas Prez
Jaime Kulisevsky Bojarski
Rosario Luqun Piudo
Adolfo Mnguez Castellanos
Pablo Mir Rivera
Jos Obeso Inchausti
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Indice
I. Aspectos metodolgicos y desarrollo
del proyecto 11
II. Investigacin en Neurologa.
Aspectos estratgicos y prioridades 21
III. Investigacin en enfermedades
neurolgicas. Prioridades 39
III. 1. Cefaleas
III. 2. Enfermedades cerebrovasculares
III. 3. Enfermedades desmielinizantes
III. 4. Epilepsia
III. 5. Neurologa de la conducta
y demencias
III. 6. Trastornos del movimiento
IV. Anexos 99
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Prlogo
En los pases desarrollados, las enfermedades neurolgicas representan un problema sociosanitario de primera magnitud, con unas consecuencias econmicas de
extraordinaria importancia. Adems, por sus frecuentes repercusiones sobre la
capacidad fsica y mental de los pacientes, las enfermedades del sistema nervioso
tienen una considerable relevancia social, al incidir como ninguna otra sobre el
entorno familiar, social y profesional del individuo afecto. En las prximas dcadas,
el impacto de las enfermedades neurolgicas se ver, adems, muy probablemente incrementado, en relacin con el envejecimiento de las poblaciones y el consiguiente aumento de las patologas asociadas a la edad, como el ictus, las demencias o la enfermedad de Parkinson, entre otras.
Las enfermedades neurolgicas son responsables de casi el 50% de toda la enfermedad incapacitante, y la investigacin es la nica puerta a la esperanza de una
mejora o recuperacin de la patologa, merced al avance en el conocimiento cientfico. En Neurologa, no slo no existe una contraposicin entre la actividad asistencial y la investigadora, sino que la mxima calidad de la asistencia se alcanza
cuando convive en un ambiente de potente actividad investigadora. En esta lnea
de pensamiento se sita la afirmacin del Instituto de Salud Carlos III, cuando dice
que la investigacin sanitaria es un elemento necesario para el xito de cualquier estrategia que se proponga mejorar la salud de los ciudadanos. La integracin de la investigacin con la prctica clnica garantiza una mayor calidad de los
servicios de salud y una mejor y ms rpida implantacin de los avances cientficos en la prevencin, el diagnstico y el tratamiento de las enfermedades, y un cuidado ms tico y eficaz de los pacientes. En efecto, en la investigacin biomdica, el papel de los clnicos resulta crucial e imprescindible, dada su estratgica cercana al paciente, lo que permite un conocimiento de primera mano de sus problemas y necesidades reales.
En la ltima dcada, tanto la Sociedad Espaola de Neurologa (SEN) de forma institucional como algunos de sus miembros a ttulo individual han llamado la atencin
sobre la necesidad de potenciar la investigacin en enfermedades neurolgicas. En el
ao 2002, la SEN, en el documento Plan estratgico nacional para el tratamiento integral de las enfermedades neurolgicas, manifestaba que la investigacin de las enfermedades neurolgicas es una parte integrante y fundamental de la asistencia al enfermo neurolgico, que repercute directamente en el grado de excelencia de la misma.
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La investigacin mejora la calidad de la asistencia, [] as como el de los mtodos

diagnsticos y teraputicos, y se reclamaba la urgente necesidad de poner en marcha un plan de investigacin en Neurologa basado en la estrecha integracin de la
investigacin clnica y bsica, y en el que participen de forma activa y fundamental
neurlogos con la adecuada formacin investigadora. Lamentablemente, ninguno de
los requerimientos efectuados tuvo por parte de las administraciones pblicas la respuesta esperada, a la vez que se ha seguido manteniendo la tendencia a priorizar de
forma sistemtica los proyectos experimentales en perjuicio de la investigacin clnica. La formacin en 2006 de Redes Temticas de Investigacin (RETICS) y de Centros
de Investigacin Biomdica en Red (CABER) tampoco signific ni se aprovech como
una oportunidad para potenciar la investigacin clnica. Aunque en Neurologa estn
activas la Red de Investigacin Cooperativa Neurovascular (RENEVAS), la Red Espaola
de Esclerosis Mltiple (REEM) y el Centro de Investigacin Biomdica en Red de
Enfermedades Neurodegenerativas (CIBERNED), tambin aqu los grupos experimentales de investigacin son mucho ms numerosos y se ven favorecidos en detrimento de los grupos clnicos. El desarrollo de una adecuada investigacin traslacional
requiere una decidida poltica orientada a la formacin, a la subvencin y a la potenciacin de los grupos de investigacin clnica, lo que no se ha realizado.
Para el adecuado desarrollo de la Neurologa, es esencial potenciar los grupos de
investigacin clnica y traslacional, coordinados por neurlogos, trabajando en
colaboracin con grupos bsicos, y en sintona con una poltica cientfica que los
facilite y promueva.
La SEN, como asociacin cientfica independiente que aglutina a la prctica totalidad de los neurlogos espaoles, no slo est autorizada, sino que tambin debe
considerarse obligada a manifestarse sobre la situacin de la investigacin en
Neurologa en nuestro pas (debilidades, fortalezas, oportunidades y amenazas) y
plantear estrategias para mejorarla. Asimismo, y por razones obvias, la SEN debe
manifestarse sobre las prioridades en investigacin en enfermedades neurolgicas, y proponer recomendaciones.
Esta postura encuentra plena justificacin en el artculo 5 de los Estatutos de la
SEN, que considera entre sus finalidades generales promocionar y fomentar el
progreso de la Neurologa ... (punto 5a), fomentar la interaccin entre los profesionales de la especialidad mdica neurolgica y todos los sectores de la sociedad
[] para el desarrollo, el estudio y el conocimiento cientfico y prctico de la especialidad (punto 5b) y defender los intereses de los neurlogos en situaciones relacionadas con la especialidad (punto 5f).
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En concordancia con lo anteriormente expuesto, y para poner las bases de una

postura oficial sobre investigacin, la Junta Directiva de la SEN aprob a principios
de 2009 la realizacin de un proyecto cuyos objetivos fundamentales fueron identificar estrategias para potenciar la investigacin en Neurologa y establecer prioridades de investigacin en distintos grupos de enfermedades neurolgicas.
La monografa Investigacin de enfermedades neurolgicas en Espaa. Documento
de consenso sobre estrategias y prioridades es fruto de casi 1 ao de trabajo, durante el cual se dise la metodologa ms adecuada, se elabor todo el material de
trabajo, se seleccion a los expertos en cada rea (en colaboracin con los grupos
de estudio de la SEN), se llevaron a cabo reuniones de trabajo estructuradas (primero de forma individual y posteriormente grupal), se analizaron numerosos documentos de propuestas, y se seleccionaron y ordenaron las estrategias y prioridades con
mayor significacin, entre otras actividades. Estos aspectos han sido tratados en el
captulo I Aspectos metodolgicos y desarrollo del proyecto por el Dr. Fernando
Caballero, experto en metodologa de la investigacin, y responsable del diseo global del estudio. El captulo II recoge las conclusiones que hacen referencia a los
aspectos estratgicos y a las prioridades de la investigacin en Neurologa, mientras que el captulo III est dedicado a las prioridades en investigacin en una serie
de grupos de enfermedades neurolgicas (en este primer documento fueron,
siguiendo la terminologa que denomina a los diferentes grupos de estudio, cefaleas, enfermedades cerebrovasculares, enfermedades desmielinizantes, epilepsia,
neurologa de la conducta y demencias, y trastornos del movimiento). En un anexo
se han recogido las propuestas referentes a estrategias y prioridades, las cuales, al
no alcanzar la significacin adecuada, no fueron incluidas en los captulos previos.
Las conclusiones presentadas en Investigacin de enfermedades neurolgicas en
Espaa. Documento de consenso sobre estrategias y prioridades son un punto de partida y una gua para orientar la actuacin de los neurlogos y de la SEN, y, de alguna
forma, tambin una referencia de obligada consulta para las administraciones pblicas en temas de investigacin. Lgicamente, las prioridades y las estrategias en investigacin deben ser revisadas y actualizadas dentro de unos aos, lo que, adems, permitir evaluar los avances conseguidos y el papel desempeado en los mismos por la
SEN y los neurlogos espaoles.
El hecho de que este proyecto haya llegado a hacerse realidad ha sido posible gracias al trabajo y a la ilusin de numerosas personas. Mi ms sincero agradecimiento a los cerca de 60 neurlogos que participaron como expertos, contribuyendo
con su tiempo y su ciencia a que este documento alcanzase una excelente calidad,
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as como a los coordinadores de los grupos de estudio por su estrecha colaboracin con la Junta Directiva en la seleccin de expertos en el rea correspondiente.
Durante todo el proyecto, la Dra. Ana Morales, vicepresidenta segunda de la SEN,
fue un apoyo constante, un estmulo y un ejemplo de buen hacer, y a quien debo
un especial reconocimiento.
Finalmente, quisiera dar las gracias a los miembros de la Junta Directiva de la SEN
(2008-2009) por el apoyo prestado a este proyecto, al Grupo Ferrer, a los laboratorios del Dr. Esteve por contribuir a la financiacin del mismo y a Luzn 5 por el cuidadoso trabajo editorial realizado.
Dr. Eduardo Martnez Vila

Coordinador del proyecto
Investigacin de enfermedades neurolgicas en Espaa. Documento de consenso sobre
estrategias y prioridades
Ex presidente de la SEN (2008-2009)
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I. ASPECTOS METODOLGICOS Y
DESARROLLO DEL PROYECTO
Fernando Caballero Martnez
Unidad de Investigacin. Direccin Acadmica de Medicina
Universidad Francisco de Vitoria. Madrid
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ASPECTOS METODOLGICOS Y
F. CABALLERO MARTNEZ
OBJETIVOS
Con la puesta en marcha del presente proyecto, el equipo de la Junta Directiva de
la Sociedad Espaola de Neurologa (SEN) en 2009 solicit una participacin activa
al colectivo de neurlogos asistenciales con ms experiencia e inters en la investigacin, para colaborar en una propuesta de debate y consenso corporativo sobre:
reas prioritarias de la investigacin clnica neurolgica en Espaa en el
prximo quinquenio.
Estrategias para la mejora de la investigacin clnica neurolgica en Espaa en
respuesta a los obstculos y a las dificultades que lastran su desarrollo actual.
La finalidad de esta iniciativa era elaborar un Informe sobre lneas prioritarias y propuestas de desarrollo de la investigacin clnica en la Neurologa espaola, destinado a su
difusin entre la profesin y entre los potenciales planificadores, promotores y financiadores de la investigacin biomdica (autoridades sanitarias, entidades pblicas y fundaciones sociosanitarias, empresas farmacuticas, gestores de centros sanitarios...).
Con ello se pretende generar un debate sobre el tema, fomentar la captacin de
nuevos recursos y reorientar los medios disponibles hacia la investigacin ms
prioritaria y necesaria (segn los intereses identificados por la propia especialidad).
PARTICIPANTES
La propuesta ha implicado como sujetos principales de investigacin cualitativa al
colectivo de clnicos especialistas en Neurologa con intereses en la investigacin, en
especial a los neurlogos expertos de los grupos de trabajo de la SEN y a otros clnicos con reconocido perfil investigador y mrito bibliogrfico. Asimismo, al proyecto
se incorpor algn neurlogo no asistencial, por su trayectoria y/o responsabilidad
actual en otros mbitos de la investigacin neurolgica (pertenecientes a centros
pblicos de investigacin o a departamentos mdicos de la industria farmacutica).
La propuesta preliminar de posibles participantes en el proyecto expertos en
investigacin en sus distintas reas de inters fue efectuada por la propia Junta
Directiva de la SEN. A los candidatos identificados (56) se les propuso colaborar en
uno de los siete grupos de trabajo temticos, enfocados al anlisis monogrfico de
cada una de las grandes reas temticas de la patologa neurolgica:
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INVESTIGACIN DE ENFERMEDADES
NEUROLGICAS EN ESPAA
DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE
ESTRATEGIAS Y PRIORIDADES
Investigacin en Neurologa. Aspectos estratgicos y prioridades

Cefaleas
Enfermedades cerebrovasculares
Enfermedades desmielinizantes
Epilepsia
Neurologa de la conducta y demencias
Trastornos del movimiento
La invitacin fue aceptada por 56 profesionales, que se comprometieron al desarrollo

de las siguientes tareas:
Anlisis y redaccin de un informe tcnico sobre la situacin actual de la
investigacin neurolgica espaola desde su visin personal.
Redaccin de una propuesta personal de reas prioritarias de investigacin
para su grupo de inters.
Asistencia a una jornada presencial de trabajo grupal cualitativo y participacin activa en ella para consensuar con el resto de expertos de su grupo un
criterio conjunto sobre los objetivos del proyecto.
Para cada grupo se design un moderador responsable de la conduccin de las
tareas de consenso en el debate grupal. Adems, dicho moderador se responsabiliz de redactar el borrador del documento de sntesis de los anlisis de la situacin actual, a partir de las aportaciones previas facilitadas por el resto de miembros de su grupo.
PERIODO DE TRABAJO
La tarea se inici con un periodo preparatorio de reflexin y redaccin individual
por cada experto (entre julio y septiembre de 2009). Durante esa fase, cada participante aplic un procedimiento basado en la tcnica DAFO (acrnimo de debilidades, amenazas, fortalezas, oportunidades) al anlisis personal de la situacin
actual de la investigacin neurolgica espaola, segn su conocimiento experimentado. Como resultado de este proceso, cada experto redact un documento a
modo de borrador con su anlisis particular.
Adems, cada experto elabor individualmente una propuesta de reas prioritarias o de estrategias de mejora (segn el grupo al que fue asignado) de la inves-
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tigacin clnica neurolgica espaola. Las propuestas fueron recogidas y agrupadas por la Oficina Tcnica responsable de la coordinacin del proyecto.
Tras ello, el proyecto concluy en una jornada presencial de trabajo grupal celebrada por cada uno de los grupos constituidos, para el debate y consenso de las propuestas de reas prioritarias y de estrategias de mejora sugeridas por los
miembros de cada grupo.
Las reuniones presenciales de los grupos de consenso se celebraron en Madrid,
entre septiembre y octubre de 2009, como se muestra en la tabla I.
TABLA I: Reuniones presenciales de los grupos de consenso celebradas

entre septiembre y octubre de 2009
Grupo
Fecha
N. de
asistentes
Lneas de
investigacin preliminares
Epilepsia Cerebrovascular Desmielinizantes Cefaleas
Trastornos Demencias Necesidades

del movimiento
estructurales
18/09/09
18/09/09
18/09/09
18/09/09
24/09/09
08/10/09
14/10/09
26
40
33
14
35
30
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INSTRUMENTACIN Y PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO DE CAMPO

Trabajo individual de los expertos
En el plazo preestablecido, cada participante se comprometi a remitir a la Secretara Tcnica del proyecto su propuesta personal de reas prioritarias de investigacin, de acuerdo con su particular opinin experta. Un grupo focaliz su tarea sobre
las posibles estrategias de mejora de la investigacin neurolgica en Espaa.
Las propuestas recibidas fueron analizadas cualitativamente mediante un proceso
de revisin por pares (un experto en mtodos cualitativos y un asesor neurolgico), con el fin de agrupar contenidos conceptualmente coincidentes, respetando
cada propuesta independiente.
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Sesin presencial de trabajo en grupo

Cada grupo experto se reuni en Madrid, previa convocatoria oficial, con el siguiente plan de trabajo:
Acogida a las asistentes y presentacin por el Comit Cientfico de la SEN de
los objetivos del proyecto.
Presentacin por un equipo tcnico experto de la propuesta metodolgica de
trabajo cualitativo para facilitar un debate y un consenso efectivos.
Celebracin de la sesin de debate de cada grupo, conducida por el moderador, con la asistencia tcnica de un experto en mtodos cualitativos.
El abordaje tcnico de la sesin grupal se llev a cabo mediante dos procedimientos
consecutivos de trabajo cualitativo, que fueron seleccionados por garantizar en un
breve plazo de tiempo (una jornada de trabajo) la identificacin exhaustiva de propuestas, su libre discusin y el establecimiento de la prioridad segn los criterios preestablecidos por la SEN (inters, oportunidad, factibilidad tcnica, viabilidad econmica).
Primera parte de la sesin grupal: tcnica de Crawford Slip Writing

Cada grupo de trabajo se centr en su tarea bajo la supervisin de un monitor experto en esta tcnica cualitativa. Esta fase se desarroll en un mximo de 120 min de
trabajo, segn la propuesta original de C. C. Crawford, modificada por Clawson y
Smith (Oficina de Innovacin de Estados Unidos, en colaboracin con la University of
Southern California).
El esquema bsico de este procedimiento grupal, desarrollado bajo la conduccin
del moderador del grupo, fue el siguiente:
Presentacin por el moderador del problema de estudio (reas prioritarias de
investigacin sobre el tema del grupo) y de las propuestas preliminares recibidas de los expertos, adecuadamente agrupadas y ordenadas.
A la luz de lo presentado, trabajo individual por escrito de los expertos para
la generacin individual y sin restricciones de posibles nuevos tems a debatir (posibles nuevas reas de investigacin). El proceso es annimo, por escrito y en silencio para suprimir as los efectos sociales y de grupo.
Puesta en comn en el plenario final de las propuestas escritas por los expertos en sus tarjetas (blue slip) en rondas secuenciales de intervencin individual
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hasta agotar todas las nuevas opciones de los participantes. El moderador recoge cada nueva propuesta y la aade al panel de debate, donde ya estaban las
propuestas individuales de cada experto recibidas antes de la reunin.
Discusin libre (brain storming) para la clarificacin conceptual de todas las
propuestas disponibles. Si se consider necesario, el moderador agrup o clasific en conjunto las propuestas coincidentes. Tambin se recogieron nuevas
posibles propuestas surgidas del debate.
Tras esta tarea, se lleg a la definicin final del listado de propuestas independientes (posibles reas prioritarias de investigacin), que se intentaron consensuar y priorizar en la segunda parte de la reunin.
Segunda parte de la sesin grupal: tcnica del grupo nominal de Delbecq

Esta segunda fase se resolvi mediante el trabajo conjunto de cada grupo durante
otros 120-180 min, aplicando la tcnica del grupo nominal. A diferencia de otras
tcnicas grupales, este procedimiento permite no slo llegar a un consenso sobre
las reas temticas de inters en la investigacin neurolgica, sino que posibilita
priorizarlas mediante una participacin igualitaria de todos los asistentes en el proceso, sin que exista dominancia de los miembros del grupo ms fuertes.
En este proyecto, la fase de tormenta de ideas silenciosa con la que se suelen
iniciar estos grupos, se supli por el trabajo previo de reflexin y debate mediante
la tcnica de Crawford ya descrita.
La sesin, por tanto, comenz con la presentacin ordenada del moderador a los
asistentes de todas las propuestas definitivas a considerar, obtenidas tras los distintos procesos ya completados del proyecto. Durante la presentacin, se foment la libre discusin del grupo sobre los posibles desacuerdos identificados en cada
punto, con la finalidad de que los expertos compartiesen todos los puntos de vista,
favorables o contrarios, a cada opcin.
La responsabilidad del moderador y de su asistente tcnico durante este proceso
de discusin fue manejar adecuadamente problemas intercurrentes en el proceso (por ejemplo, la defensa a ultranza de propuestas, la interpretacin particular
del enunciado por alguien que no lo ha realizado, la clarificacin de nuevos matices importantes no apreciados en la primera lectura, la subdivisin de tems compuestos que incluyan varios conceptos independientes, etc.) y garantizar el cumplimento del programa.
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Para finalizar, se plante al grupo la necesidad de priorizar en orden de importancia las propuestas aceptadas, con el objeto de clarificar el grado de apoyo grupal
a cada una de ellas.
Los criterios empleados en este proceso fueron preestablecidos y definidos por la
Junta Directiva de la SEN. En el caso de los grupos correspondientes a Enfermedades neurolgicas, son los que se indican en la tabla II.
TABLA II: Criterios de priorizacin de las propuestas de los grupos

de trabajo correspondientes a Enfermedades neurolgicas
Inters
Oportunidad
Factibilidad tcnica
Viabilidad econmica
Aportacin al
conocimiento
cientfico-tcnico actual
de la especialidad
Existe una necesidad

sanitaria real que
podra ser respondida
por la investigacin
Metodologa sencilla,
conocida o asumible
Coste razonable
Potencial beneficio
social y sanitario de
los resultados de la
investigacin
Existen circunstancias
actuales que hacen
particularmente
interesante el tema
Recursos materiales y
humanos disponibles
(dotacin, pacientes,
grupos o redes de
investigadores,
formacin, etc.)
Altas posibilidades
de conseguir
financiacin pblica
o recursos mediante
patrocinio privado
Posible retorno
Para el grupo correspondiente a Investigacin en Neurologa. Aspectos estratgicos y prioridades, los criterios empleados fueron los que se recogen en la tabla III.
TABLA III: Criterios de priorizacin de las propuestas del grupo

de trabajo correspondiente a Investigacin en Neurologa.
Aspectos estratgicos y prioridades
Inters/oportunidad de la propuesta
Factibilidad (viabilidad tcnica/econmica)
Aportacin potencial de la propuesta a la

Posibilidades tcnicas (materiales, organizativas,
mejora de la situacin actual de la investigacin profesionales...) de tener xito en el desarrollo
clnica neurolgica
de la propuesta
Existencia de circunstancias que hacen
particularmente pertinente abordar la
propuesta en este momento
Posibilidades de conseguir recursos

o financiacin para implementar la propuesta
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Como herramienta de discriminacin del inters personal de cada propuesta presentada se emple una matriz de priorizacin con los criterios descritos. Cada
experto puntu en los criterios de valoracin (cuatro o dos segn el grupo) cada
posible rea de investigacin identificada; para ello se emple una escala ordinal
de nueve puntos basada en las usadas en los estudios de uso apropiado de tecnologas sanitarias (mtodo RAND/UCLA) (fig. 1).
MNIMA PRIORIDAD
PRIORIDAD BAJA
1
MXIMA PRIORIDAD
PRIORIDAD MEDIA
1
PRIORIDAD ALTA
1
Figura 1. Escala de puntuacin.
ANLISIS E INTERPRETACIN DE RESULTADOS

Antes de iniciar el procesamiento y la interpretacin de las puntuaciones otorgadas por cada experto al grado de prioridad de cada tem (cada una de las posibles
reas de investigacin evaluadas), se calcul, en cada caso, el valor medio de las
puntuaciones dadas a cada una de las cuatro o dos dimensiones valoradas. De esta
forma, se equiponderaron los pesos relativos de cada criterio en una nica puntuacin global para cada tem.
Segn el procedimiento convencional de anlisis del mtodo RAND/UCLA, la decisin sobre el grado de consenso alcanzado por cada grupo de experto se establece dependiendo de la mediana de las puntuaciones y del nivel de concordancia en
las opiniones del grupo. Existe concordancia sobre un tem cuando los expertos que
puntan fuera de la regin de 3 puntos (1-2, 4-6, 7-9) que contiene la mediana son
menos de la tercera parte del panel. Se determina que existe discordancia cuando
las puntuaciones de un tercio o ms de los panelistas estn en la regin 1-3, y de
otro tercio o ms, en la regin 7-9. Los tems en los que no se observa concordancia ni discordancia se consideran con un nivel de consenso indeterminado.
Para interpretar el grado de prioridad concedido por el grupo a cada tem, se
requiere, por tanto, haber alcanzado previamente un consenso grupal en las opiniones de los expertos, esto es, la existencia de concordancia. En tal caso, si la
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mediana de las puntuaciones es superior a 6, se considera que el grupo experto en

su conjunto est de acuerdo con que el tem es de alta prioridad; si la mediana de
las puntuaciones est entre 4 y 6, la prioridad es media; y si la mediana es inferior
a 4, se considera que el grupo experto en su conjunto est de acuerdo con que el
tem es de baja prioridad. La prioridad de los tems en los que el nivel de consenso resulta indeterminado se considera dudosa y no queda establecida.
Para facilitar la interpretacin global del orden de prioridad de las distintas reas
de investigacin valoradas en las tablas de resultados de cada grupo, se ordenan
en orden decreciente por el valor de la mediana de las puntuaciones (como criterio principal) y, en caso de coincidencia, en orden decreciente de la media aritmtica de dichas puntuaciones.
BIBLIOGRAFA
Brook RH, Chassin MR, Fink A, Solomon DH, Kosecoff J, Park RE. A method for the
detailed assessment of the appropiateness of medical technologies. Int J Tech
Asses Health Care. 1986; 2: 53-63.
Holey EA, Feeley JL, Dixon J, Whittaker VJ. An exploration of the use of simple statistics to measure consensus and stability in Delphi studies. BMC Med Res
Methodol. 2007; 7: 52.
Oteo LA, Oteo A. Necesidad, adecuacin y utilizacin de servicios sanitarios. En:
Gestin clnica. Desarrollo e instrumentos. Madrid: Editorial Daz de Santos; 2006.
Rusk RA, Krone RM. The Crawford Slip Method and performance improvement. En:
Hendrick HW, Brown O. Human factors in organizational design and management. msterdam: Elsevier Science Publishers BV (North Holland); 1984.
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II. INVESTIGACIN EN NEUROLOGA.

ASPECTOS ESTRATGICOS
Y PRIORIDADES
Grupo de Estrategias para la mejora
de la investigacin neurolgica en Espaa
Coordinador
Jordi Matas-Guiu Gua
Resto de miembros
Jess de Pedro Cuesta
Juan Carlos Garca Monc
Josep Mara Grau Venciana
Juan La Huerta Dal-r
Pascual Snchez Jess
Mar Tintor Subirana
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INVESTIGACIN EN NEUROLOGA.
ASPECTOS ESTRATGICOS Y PRIORIDADES
GRUPO DE ESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DE LA INVESTIGACIN NEUROLGICA EN ESPAA
INTRODUCCIN
Las enfermedades que afectan al sistema nervioso tienen, adems de una elevada incidencia y prevalencia, una considerable relevancia social por sus repercusiones sobre la capacidad fsica y mental de los pacientes. En la infancia, destacan las encefalopatas congnitas, connatales y perinatales causantes, por ejemplo, de parlisis cerebrales y epilepsias, adems de distintas enfermedades neuromusculares. En la adolescencia y la juventud, a la epilepsia y a las enfermedades neuromusculares se aaden las neurodegenerativas y las desmielinizantes,
como la esclerosis mltiple, adems de los traumatismos enceflicos y medulares, tambin ms frecuentes en estas etapas de la vida. En las edades adulta y
senil las enfermedades ms frecuentes son las debidas a trastornos de la circulacin cerebral, la enfermedad de Parkinson y las demencias, sobre todo la enfermedad de Alzheimer. La migraa, una de las enfermedades neurolgicas ms prevalentes, afecta especialmente al adolescente y al adulto, y tiene unas repercusiones econmicas elevadas por el absentismo laboral que condiciona y el gasto
farmacutico asociado. La esclerosis lateral amiotrfica, una enfermedad neurodegenerativa del adulto, aunque tiene una baja incidencia, determina rpidamente un estado de dependencia y una mortalidad precoz. Los tumores del sistema
nervioso representan hasta el 10% de todas las entidades tumorales y pueden
presentarse a cualquier edad.
En los pases desarrollados, las enfermedades neurolgicas constituyen un problema sociosanitario de primera magnitud, con repercusiones econmicas de extraordinaria importancia. Ya slo el ictus representa la segunda causa de muerte en
la poblacin y la primera entre las mujeres, y es el condicionante ms importante
de incapacidad permanente en el adulto. Segn estimaciones del European Brain
Council, las enfermedades cerebrales son responsables del 23% de los aos de
vida perdidos por muerte prematura, del 50% de los aos perdidos por discapacidad y del 35% de la carga global de enfermedad en Europa. El progresivo envejecimiento de las poblaciones y el aumento de la expectativa media de vida condicionarn un significativo incremento de las enfermedades neurolgicas asociadas
a la edad, como el ictus, las demencias o la enfermedad de Parkinson.
Adems de su repercusin sobre el propio paciente, las enfermedades neurolgicas impactan como ninguna otra sobre el entorno familiar, social y profesional del
individuo afecto. Se ha estimado que su coste social (incluyendo los salarios perdidos, los sueldos de los cuidadores, las terapias no cubiertas por los sistemas pbli-
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cos o privados de salud, los costes de hospitalizacin en centros de crnicos, etc.)

puede ser hasta unas 10 veces mayor que el coste sanitario.
En los ltimos aos han tenido lugar enormes progresos en el conocimiento de las
enfermedades neurolgicas, entre los que destaca el impulso que supuso en investigacin la declaracin del periodo 1991-2000 como la dcada del cerebro.
Muchos de estos avances han permitido mejorar el conocimiento de los factores
etiopatognicos y de los mecanismos fisiopatolgicos involucrados en distintas
enfermedades neurolgicas, desarrollar tcnicas diagnsticas ms fiables y seguras, y plantear nuevas orientaciones teraputicas. Todo ello ha contribuido a modificar la historia natural de algunas enfermedades neurolgicas, reducir la mortalidad o las secuelas en otras, y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Sin
embargo, todava son muchos los interrogantes que se nos plantean y, a pesar de
que cada vez se dispone de mejores tratamientos, la mayora no son curativos y su
eficacia en no pocas enfermedades neurolgicas resulta an muy limitada o nula.
Las enfermedades neurolgicas son responsables de casi el 50% de todas las entidades incapacitantes, y la investigacin representa la nica puerta a la esperanza
de una mejora o recuperacin. El avance en el conocimiento slo puede conseguirse por medio de la investigacin, en la que deben colaborar grupos bsicos y
clnicos con una perspectiva traslacional. No slo no existe contraposicin entre
actividad asistencial y actividad investigadora, sino que la mxima calidad de la
asistencia se alcanza en centros con una potente actividad investigadora.
La importancia de la implicacin de la clnica en la investigacin ya fue puesta de
manifiesto por el Instituto de Salud Carlos III (www.isciii.es), al afirmar que la
investigacin sanitaria es un elemento necesario para el xito de cualquier estrategia que se proponga mejorar la salud de los ciudadanos. La integracin de la
investigacin con la prctica clnica garantiza una mayor calidad de los servicios de
salud, y una mejor y ms rpida implantacin de los avances cientficos en la prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades, y un cuidado ms tico y
eficaz de los pacientes.
En el modelo de investigacin traslacional de amplio reconocimiento en biomedicina, el papel de los clnicos resulta crucial e imprescindible, dada su estratgica
cercana al paciente, la cual proporciona un conocimiento de primera mano de sus
problemas y necesidades reales.
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La consideracin del neurlogo como el especialista dedicado exclusivamente a la

actividad asistencial en el hospital o el ambulatorio carece hoy en da de base. La
investigacin bsica no slo no es la nica investigacin, sino que tampoco es la
que mejor puede responder a las preguntas y necesidades ms perentorias del
paciente. La investigacin debe dar respuesta a problemas de salud. En la investigacin en enfermedades neurolgicas se hace necesario que el neurlogo desempee el papel de liderazgo y coordinacin que le corresponde.
El progreso de la neurologa en el siglo XXI vendr marcado por retos y oportunidades, donde el papel desempeado por el neurlogo y la investigacin clnica neurolgica resultar esencial.
EL NEURLOGO Y LA INVESTIGACIN EN NEUROLOGA

La investigacin neurolgica en Espaa ha sido hasta hace muy pocos aos el
resultado de esfuerzos individuales, a menudo poco reconocidos, y con una notable escasez de recursos econmicos y materiales. Sin embargo, en los ltimos
aos la situacin ha mejorado considerablemente, pero sin llegar a la que debera
existir en un pas con la tradicin investigadora en neurociencias y nivel econmico como el nuestro. Los porcentajes referidos al producto interior bruto destinados a investigacin en nuestro pas nos sitan, desde hace muchos aos, en una
posicin incmoda en comparacin con otros pases de la Comunidad Europea.
El desarrollo de la Neurologa como especialidad mdica hospitalaria se produjo en
los aos sesenta-setenta y aunque entonces la especialidad ya reclamaba una personalidad propia, todava son escasas las unidades de Neurologa independientes de
la medicina interna. La actividad neurolgica se centra de forma casi exclusiva en la
tarea asistencial, debido en buena parte al incremento en la demanda neurolgica y
a la escasez de especialistas, as como a que la investigacin se encuentra relegada, en trminos generales, a un muy segundo plano. En los aos siguientes, y de
forma lentamente progresiva, quiz paralelamente al aumento en la demanda neurolgica, a la incorporacin de nuevas tcnicas de laboratorio y de neuroimagen
cerebral, y al aumento en las plazas de mdicos residentes, se produjo un incremento en el nmero de unidades de Neurologa, muchas ya como servicios independientes de la medicina interna. A principios de los aos noventa, parece que comenz a
prestarse una mayor atencin a la investigacin en Neurologa, aunque centrada en
algunos hospitales universitarios y centros de referencia, lo que se tradujo en un
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moderado incremento en el nmero y en la calidad de las publicaciones cientficas,

en una mayor participacin en ensayos clnicos algunos de mbito internacional
y en la realizacin de proyectos de investigacin subvencionados con fondos pblicos. En 1990 la declaracin por el congreso norteamericano del periodo 1991-2000
como la dcada del cerebro supuso potenciar y priorizar recursos para la investigacin en neurociencias y enfermedades neurolgicas, as como un avance en el
conocimiento. Sin embargo, su repercusin en Espaa no parece que haya tenido
consecuencias significativas en la disponibilidad de recursos, en la produccin cientfica ni en el plano asistencial. Un anlisis en funcin de indicadores bibliomtricos
sobre la situacin de la investigacin neurolgica en Espaa (periodo 1994-2000)
puso de manifiesto la escasez de citas especficas de Neurologa en la base de datos
PubMed, una carencia de ensayos clnicos propios y la falta de liderazgo de investigadores espaoles en ensayos internacionales. Por otra parte, al analizar los proyectos financiados por el Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS) en dicho periodo, el
11% de los mismos se enmarcaban en el rea de neurociencias. De los proyectos
financiados en neurociencias, slo el 23% estaban liderados por un neurlogo.
Sorprendentemente, el neurlogo era el investigador principal en slo la tercera
parte de los proyectos de temtica clnica, en el 6% de los referidos como neurociencias bsicas y en el 66% de los correspondientes a epidemiologa.
La impresin obtenida sobre la investigacin clnica a partir de una encuesta realizada en 2002 a los responsables de las unidades de Neurologa espaolas tampoco resulta muy halagea. Se observ que el 30% de los servicios no tenan publicaciones en revistas de difusin internacional y que slo el 5% contaban con 10 o
ms publicaciones al ao. Adems el 75% de los servicios que respondieron a la
encuesta carecan de personal contratado para investigacin y, cuando lo haba,
casi las tres cuartas partes estaban financiadas por fondos privados. Por otra parte,
no es menos llamativo que slo el 5% de los servicios manifestasen tener ms de
cinco proyectos de investigacin financiados por entidades pblicas. A pesar
de que la encuesta fue contestada slo por el 40% de los servicios, es preciso
resaltar que entre los respondedores se encontraban la prctica totalidad de los
centros universitarios y hospitales de referencia del pas, lo que hace que los resultados sean an ms preocupantes.
La Sociedad Espaola de Neurologa (SEN), en su objetivo de promover el mayor
desarrollo de la Neurologa, ha llamado la atencin sobre la importancia de potenciar la investigacin en este mbito. En 2001, la SEN remiti al presidente del
Gobierno espaol un documento en el que se analizaba la situacin de la Neurolo-
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ga en Espaa y sus principales problemas, entre los que se sealaba la necesidad

de mejorar la formacin del residente ampliando su periodo formativo a 5 aos y de
favorecer la investigacin en enfermedades neurolgicas en colaboracin con las
neurociencias bsicas. Un ao ms tarde, la SEN public un amplio documento de
consenso bajo el ttulo Plan estratgico nacional para el tratamiento integral de las
enfermedades neurolgicas (PENTIEN), en uno de cuyos puntos se destaca cmo la
investigacin de las enfermedades neurolgicas es una parte integrante y fundamental de la asistencia al enfermo neurolgico que repercute directamente en el
grado de excelencia de la misma. La investigacin mejora la calidad de la asistencia, puesto que la labor investigadora implica formacin continuada, estimulacin
profesional y control de calidad de las decisiones clnicas. La mejora de los mtodos diagnsticos y teraputicos es el resultado de la investigacin. En este documento, se reclamaba la urgente necesidad de poner en marcha un plan activo de
investigacin en Neurologa basado en la estrecha integracin de la investigacin
clnica y bsica, y en el que participen de forma activa y fundamental neurlogos
con la adecuada formacin investigadora, para lo cual se proponan y desarrollaban una serie de objetivos. Lamentablemente, estos requerimientos de mejorar la
formacin y potenciar la investigacin clnica en Neurologa no tuvieron por parte
de las administraciones pblicas (central y autonmica) la respuesta esperada.
Para el lugar que ocupa Espaa como potencia econmica, existe un dficit de
masa crtica investigadora entre los neurlogos. El neurlogo, por su formacin y
cercana a los problemas del paciente neurolgico, contribuye notablemente a
centrar las preguntas de investigacin y a dimensionar correctamente los hallazgos obtenidos, poniendo los aspectos ms relevantes para el paciente en el objetivo de la investigacin. El desarrollo de la investigacin clnica en Neurologa en
nuestro pas se ha visto limitado por distintas razones, entre las que se pueden
considerar la carga de trabajo asistencial en los hospitales, la escasez y reticencia
en los hospitales a la creacin de plazas destinadas a la investigacin, la escasa
formacin de los neurlogos en investigacin y una poltica de la Administracin
que favorece poco la subvencin de la investigacin clnica. En la situacin actual,
son destacables las carencias en formacin, dedicacin y financiacin.
La formacin de mdicos investigadores, paso necesario para desarrollar una adecuada investigacin clnica, es todava una asignatura pendiente, y sus posibles
causas son muy variadas. Por una parte, nuestro sistema sanitario no slo no se
ha caracterizado por priorizar la investigacin, sino que tampoco ha promovido la
formacin de especialistas con el doble perfil clnico e investigador, lo que condi-
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ciona que su formacin cientfica sea, por lo general, escasa o nula. La formacin
en investigacin que puedan recibir los neurlogos jvenes o mdicos residentes
resulta especialmente importante, lo cual exige un plan especfico de formacin
que se inicie durante la residencia, que se fortalezca con un doctorado y que, idealmente, se complete con una estancia formativa en un centro de excelencia
nacional o extranjero. En Espaa se puede ser especialista en Neurologa sin haber
estado en contacto con la investigacin, dada la dificultad material de que sta se
pueda llevar a cabo durante la residencia. El actual programa oficial de formacin
de la especialidad de Neurologa incluye, entre sus objetivos generales de formacin, las competencias de investigacin, lo que implica entrenar a los mdicos residentes en el mtodo cientfico, en sus aspectos bioticos y en la comunicacin
cientfica. Sin embargo, en la mayora de los casos las posibilidades reales de poder
alcanzar este objetivo resultan muy dificultosas, si no nulas, debido a que el programa formativo diseado para 5 aos se ha concentrado en 4 aos, con las consiguientes carencias y limitaciones. Hasta que el Ministerio de Sanidad y Poltica
Social no tenga en cuenta las recomendaciones de la Comisin Nacional de
Neurologa e incremente el periodo formativo a los 5 aos que le corresponden por
la carga docente que contiene, probablemente, esta deficiencia formativa en investigacin se seguir manteniendo. En la actualidad, y por razones ajenas a las unidades docentes, la mayora de los residentes de Neurologa no suelen ser entrenados ni evaluados en aspectos de investigacin, ya que, sencillamente, la duracin
del periodo formativo lo dificulta o lo imposibilita. Esta situacin de carencia formativa impide la creacin de una masa crtica de posibles investigadores.
Para que la investigacin clnica y la investigacin bsica aplicada o transaccional
estn al alcance del neurlogo, debe disponerse de los medios tcnicos, materiales y humanos adecuados. Los centros hospitalarios universitarios y aqullos con
acreditacin docente deben contar con una serie de plazas que posibiliten la dedicacin parcial o total a la investigacin clnica de los recursos indispensables, para
que, de este modo, los investigadores puedan llevar a cabo proyectos competitivos, trabajar en colaboracin con otros grupos de investigacin y compartir bases
de datos, biobancos, estructuras, plataformas, etc. Sin embargo, en la mayora de
los centros hospitalarios, generalmente los neurlogos son contratados con la condicin exclusiva de realizar labores asistenciales. La investigacin no suele estar
contemplada y de alguna forma puede estar excluida por no ser rentable ante la
presin asistencial. En este contexto, la creciente demanda de atencin neurolgica, sin un aumento paralelo en la contratacin de especialistas, constituye un
impedimento para el desarrollo o el mantenimiento de actividades de investigacin
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en los servicios de Neurologa. Una importante limitacin para la investigacin

entre los clnicos con responsabilidades asistenciales es la escasa disponibilidad
de tiempo. En una encuesta de la American Academy of Neurology, se encontr
que el 74% de los profesionales bsicos disponan de ms del 50% del tiempo para
el desarrollo de sus proyectos frente al 18% de los clnicos. Adems, se calcul que
las posibilidades de obtener financiacin pblica se reducan en un 23% por cada
10 h semanales de actividad asistencial. Aunque no suele ser lo habitual, la posibilidad de contratar neurlogos con dedicacin parcial o exclusiva a tareas de investigacin es una medida que debe potenciarse. Por otra parte, la actividad investigadora (participacin en proyectos de investigacin, realizacin del doctorado,
etc.) no est lo suficientemente incentivada ni prestigiada. No es infrecuente
observar cmo los mritos en investigacin no suelen marcar la diferencia a la
hora de una contratacin o de que se pueda conseguir la misma puntuacin por
vas alternativas, como haciendo cursillos de formacin, lo que todava resulta
mucho ms difcil de comprender.
Aunque la lista de posibles fuentes para la obtencin de recursos para la investigacin en neurociencias podra considerarse relativamente amplia (FIS, Direccin
General de Investigacin Cientfica y Tcnica, Comisin Interministerial de Ciencia
y Tecnologa, Unin Europea, comunidades autnomas, fundaciones privadas, etc.),
tambin se ha dado la tendencia a priorizar de forma sistemtica los proyectos
experimentales en detrimento de la investigacin clnica aplicada.
La creacin en 2003 de la red Centro de Investigacin en Enfermedades Neurolgicas (CIEN), con el objetivo de acercar la investigacin bsica en neurociencias a la
clnica y epidemiolgica en Neurologa, se qued en un mero intento, al no establecerse una decidida poltica de estimular y potenciar la investigacin clnica. En 2006,
el Instituto de Investigacin en Ciencias de la Salud Carlos III (www.isciii.es) promovi la formacin de Redes Temticas de Investigacin Cooperativa en Salud (RETICS)
y de Centros de Investigacin Biomdica en Red (CIBER), entendidos como estructuras de investigacin traslacional, multidisciplinares y multiinstitucionales en las
que integrar investigacin bsica, clnica y poblacional, y poder desarrollar un programa comn de investigacin, centrado en enfermedades que, por su elevada prevalencia y repercusin social, se considerasen estratgicas. Aunque en Neurologa
estn activas dos RETICS Red de Investigacin Cooperativa Neurovascular (RENEVAS) y Red Espaola de Esclerosis Mltiple (REEM) y un CIBER CIBER de Enfermedades Neurodegenerativas (CIBERNED), tambin aqu los grupos experimentales de investigacin son mucho ms numerosos y se ven favorecidos en detrimen-
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to de los grupos clnicos. El desarrollo de una adecuada investigacin traslacional

requiere una decidida poltica orientada a la formacin, subvencin y potenciacin
de los grupos de investigacin clnica, lo que no se ha realizado.
En la actualidad, la Neurologa espaola cuenta con investigadores de primera
calidad, amplio reconocimiento internacional y una trayectoria de investigacin
en enfermedades neurolgicas altamente competitiva. La elevada productividad
conseguida en revistas cientficas de alto impacto contrasta con la frecuente precariedad en formacin, oportunidades y recursos tanto materiales como humanos con que ha contado la Neurologa, lo que indica el elevado rendimiento de los
neurlogos espaoles. Entre los factores que probablemente hayan influido en
esta mejora durante la ltima dcada deben considerarse entre otros: 1) el
aumento presupuestario en investigacin (estatal y autonmico); 2) el reconocimiento por parte de directores y gerentes de hospitales de que la investigacin
debe ser una actividad ms de los centros; 3) el estmulo por la actividad cientfica impulsada por las sociedades cientficas, y 4) la incorporacin a los servicios
de Neurologa de especialistas con formacin en investigacin y que hayan realizado estancias formativas en el extranjero.
Sin embargo, la investigacin clnica en Neurologa todava necesita incrementar la
masa crtica de neurlogos con perfil investigador, lo que se traducir en una
mayor contribucin de proyectos cientficos, en un avance en el conocimiento y en
un incremento de la calidad asistencial. Es imprescindible establecer estrategias
que faciliten las legtimas aspiraciones de potenciar la investigacin en enfermedades neurolgicas, mejorar la formacin en investigacin de los neurlogos, y
crear y consolidar plazas especficas en los hospitales, as como grupos de investigacin competitivos en Neurologa.
CONSENSO SOBRE REAS DE INVESTIGACIN ESTRATGICA:

ANLISIS DE PRIORIDADES POR EL GRUPO DE EXPERTOS
En las siguientes tablas se muestran las reas de investigacin sobre las que se
alcanz un consenso suficiente en el criterio del grupo de Estrategias para la mejora de la investigacin en Espaa segn las condiciones descritas en el apartado
metodolgico (porcentaje de panelistas situados fuera de la regin de 3 puntos,
que incluye la mediana del grupo 1-3, 4-6, 7-9).
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La tabla I recoge, para cada tem, el posicionamiento de la opinin grupal (alta,

media y baja prioridad) segn la localizacin de la mediana de las puntuaciones. El
valor promedio de dichas puntuaciones permite establecer una clasificacin entre
los tems de cada bloque.
TABLA I: Grado de prioridad establecida por consenso experto

para cada una de las reas de investigacin evaluadas
I.
ASPECTOS FORMATIVOS
Formacin MIR
Mediana Media
1. Promover la definicin por la CNE de unos objetivos

para el residente en el rea de investigacin clnica y
unos criterios explcitos para su evaluacin (adems de
actividad asistencial y docente)
7,25
7,00
2. Promover el desarrollo de un programa prctico

individual de investigacin durante el periodo MIR
(interrumpiendo la prctica asistencial), con objetivos
concretos (produccin cientfica) y supervisin reglada
por mentores/tutores capacitados
5,50
6,00
Formacin posgraduada y continuada
Mediana Media
3. Promover las estancias formativas y rotaciones

post-MIR en centros de excelencia internacional para
adquirir competencias y mentalidad investigadora de
calidad (modelo de organizacin, acceso a recursos,
tareas de campo...), y fomentar las relaciones con
profesionales de referencia
7,75
7,17
4. Promover la oferta de programas formativos

transversales en materias extraneurolgicas requeridas
en ciertas reas de la investigacin en Neurologa:
gentica, bioqumica, farmacologa, economa de la
salud, ingls, biotica
7,50
7,08
5. Elaborar un catlogo de centros de referencia y lneas

de investigacin acreditadas por la SEN, aptas para
recibir rotantes en estancias formativas
7,17
6,75
II. ASPECTOS FORMATIVOS Y FUNCIONALES

6. Promover el conocimiento in situ de centros de
excelencia internacionales en los que se integre
eficazmente la actividad neurolgica asistencial e
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Mediana Media
7,50
7,33
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investigadora, para facilitar la adaptacin (benchmark)

de nuestros hospitales universitarios a su modelo de
centros de conocimiento biomdico
7. Facilitar el contacto entre grupos de investigacin con
intereses comunes para favorecer el reclutamiento
conjunto de pacientes para estudios intercentros
multicntricos (sistemas de comunicacin, estructura
organizativa, foros presenciales...)
III. ASPECTOS DOTACIONALES
Y DE INFRAESTRUCTURA
7,50
7,17
Mediana Media
8. Promover el desarrollo de herramientas telemticas

que faciliten la puesta en marcha de registros clnicoepidemiolgicos de mbito estatal por patologas de
inters (enfermedades de baja prevalencia...)
7,75
7,42
9. Promover el desarrollo de acuerdos con promotores del

sector que faciliten a los asociados de la SEN el acceso
ubicuo (on-line) a recursos bibliogrficos de inters, con
independencia de la oferta de recursos institucionales
7,50
7,33
10. Promover el desarrollo de herramientas que permitan la

coordinacin de la informacin y registros disponibles en
biobancos, en archivos de estudios de neuroimagen y
en archivos de registros neurofisiolgicos, para facilitar
el acceso y el intercambio de datos a los investigadores
7,50
6,83
11. Promover la definicin de un catlogo de recursos

bibliogrficos bsicos y especializados de inters para
la investigacin neurolgica que deberan ofrecerse a
todos los dispositivos asistenciales neurolgicos del
SNS para su conocimiento entre los responsables de
servicios y los equipos directivos de los centros
7,25
7,33
12. Recomendaciones de la SEN para la dotacin bsica

para centros investigadores:
7,00
6,83
Garantizar conexiones de banda ancha.

Equipamiento informtico y paquetes estadsticos
Sistemas de recogida y almacenamiento de
muestras: neveras, centrfugas y sistemas de garanta
de suministro elctrico
Equipos informticos dedicados
Acceso a consultores metodolgicos, analistas de
datos y servicios de bsqueda bibliogrfica
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Asistente administrativo dedicado a tareas de

investigacin
Acreditacin de calidad en servicios centrales
relacionados con investigacin (laboratorios,
neuroimagen)
IV. GESTIN Y DIRECCIN DE SERVICIOS
Mediana Media
13. Promover una defensa decidida desde las sociedades

cientficas de la actividad investigadora como mrito
relevante en los modelos de carrera profesional de los
centros y en los sistemas de seleccin de personal
para acceso a plazas, con el mismo rango que los
mritos asistenciales y docentes
7,50
7,50
14. Promover, entre los equipos directivos de los centros

sanitarios, la conveniencia de establecer unidades de
investigacin clnica adscritas a los servicios
asistenciales, adecuadamente dotadas en medios
humanos (coordinador de investigacin) y materiales
(sistemas de informacin) en un nmero importante de
centros espaoles
7,25
7,17
15. Promover el desarrollo de modelos de contratacin con

dedicacin parcial expresa a labores de investigacin
(junto con otras tareas clnicas) en todos los servicios
neurolgicos
7,25
7,08
16. Promover entre los responsables de los servicios de

Neurologa el reconocimiento de la investigacin como
una actividad ms, junto con la asistencia y la
docencia, y la necesidad de considerar esta actividad
en la planificacin de tiempos y organizacin de las
tareas del servicio, para facilitar el trabajo de equipos
de investigacin
7,00
6,92
17. Promover expresamente el reconocimiento laboral

(carrera profesional, asignacin de plazas) de los
periodos de formacin post-MIR en investigacin en
centros de excelencia internacional
6,50
7,17
V. ACCESO A FINANCIACIN Y OPORTUNIDADES

DE INVESTIGACIN
18. Promover la convocatoria de becas y premios de
investigacin para ayudar a jvenes especialistas en
tareas de investigacin sobre las lneas prioritarias
identificadas por la SEN
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Mediana Media
7,75
7,25
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19. Promover una oferta especfica de financiacin de la

investigacin dirigida a la investigacin en resultados
de salud de la asistencia neurolgica (calidad de vida,
adherencia teraputica, satisfaccin de pacientes...) en
la prctica rutinaria
7,50
7,50
20. Promover la difusin peridica de informacin sobre

recursos, pblicos y privados, disponibles para el
desarrollo de la actividad investigadora (seguimiento y
difusin de ofertas, convocatorias, becas...)
7,25
7,42

investigacin neurolgica dirigida a proyectos de
grupos de investigacin emergentes que trabajen en
lneas prioritarias identificadas por la SEN
7,25
6,75
22. Promover la difusin de oportunidades de participacin

en investigacin clnica con frmacos en enfermedades
neurolgicas, a travs de la publicacin en medios de
la SEN (portal web) de la informacin recopilada
7,00
7,17

investigacin neurolgica dirigida a la promocin de
proyectos sobre temas hurfanos, limtrofes o
delegados a otras especialidades (infeccin del
sistema nervioso simptico, sida, sueo...)
7,00
6,83
24. Promover el apoyo prioritario a centros o grupos de

excelencia investigadora (acreditada por una
produccin cientfica previa de calidad o por el xito en
proyectos de investigacin traslacional)
7,00
6,67
V. IMPACTO SOCIAL DE LA INVESTIGACIN
Mediana Media
25. Promover la repercusin social de la actividad

investigadora neurolgica en los medios de
comunicacin, a travs del gabinete de prensa de la
SEN, con el fin de crear una atmsfera social propicia
para la obtencin de recursos
8,75
8,42
26. Promover los contactos con responsables polticos y

asociaciones de familiares para analizar su experiencia
e identificar propuestas de investigacin sobre el
desarrollo de cuidados (Ley de Dependencia)
8,25
8,17
27. Promover los acuerdos necesarios para la implicacin

de asociaciones benficas en la financiacin de la
investigacin neurolgica
8,00
7,42
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28. Promover iniciativas de investigacin epidemiolgica

que puedan conllevar ganancias de salud (similar a las
campaas antitabaco o de deteccin de dislipemias
promocionadas por Cardiologa)
7,50
7,58
29. Promover estudios de los factores determinantes de

discapacidad, de dependencia y de deterioro de la
calidad de vida relacionados con las enfermedades
neurolgicas, y disear programas piloto de intervencin
7,25
7,10
Prioridad alta
Prioridad media
Prioridad baja
Abreviaturas: CNE, Comisin Nacional de Especialidad; MIR, Medicina Interna; SEN, Sociedad
Espaola de Neurologa; SNS, Servicio Nacional de Salud.
La tabla II recoge las 10 reas de mayor prioridad investigadora para el grupo de

Necesidades estructurales de la Neurologa tratadas conjuntamente (con independencia del bloque conceptual al que pertenezcan).
TABLA II: Clasificacin de las 10 primeras reas prioritarias de investigacin

en el grupo de Necesidades estructurales de la Neurologa
Mediana Media
1. Promover la repercusin social de la actividad investigadora neurolgica en los medios de comunicacin, a travs del gabinete de
prensa de la SEN, con el fin de crear una atmsfera social propicia
para la obtencin de recursos
8,75
8,42
2. Promover los contactos con responsables polticos y asociaciones

de familiares para analizar su experiencia e identificar propuestas de
investigacin sobre el desarrollo de cuidados (Ley de Dependencia)
8,25
8,17
3. Promover los acuerdos necesarios para la implicacin de asociaciones benficas en la financiacin de la investigacin neurolgica
8,00
7,42
4. Promover el desarrollo de herramientas telemticas que faciliten la

puesta en marcha de registros clnico-epidemiolgicos de mbito estatal por patologas de inters (enfermedades de baja prevalencia...)
7,75
7,42
5. Promover la convocatoria de becas y premios de investigacin para ayudar a jvenes especialistas en tareas de investigacin sobre
las lneas prioritarias identificadas por la SEN
7,75
7,25
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6. Promover las estancias formativas y rotaciones post-MIR en centros de excelencia internacional para adquirir competencias y mentalidad investigadora de calidad (modelo de organizacin, acceso
a recursos, tareas de campo...), y fomentar las relaciones con profesionales de referencia
7,75
7,17
7. Promover iniciativas de investigacin epidemiolgica que puedan

conllevar ganancias de salud (similar a las campaas antitabaco o
de deteccin de dislipemias promocionadas por Cardiologa)
7,50
7,58
8. Promover una defensa decidida desde las sociedades cientficas

de la actividad investigadora como mrito relevante en los modelos
de carrera profesional de los centros y en los sistemas de
seleccin de personal para acceso a plazas, con el mismo rango
que los mritos asistenciales y docentes
7,50
7,50
9. Promover una oferta especfica de financiacin de la investigacin

dirigida a la investigacin en resultados de salud de la asistencia
neurolgica (calidad de vida, adherencia teraputica, satisfaccin
de pacientes...) en la prctica rutinaria
7,50
7,50
10. Promover el conocimiento in situ de centros de excelencia internacionales en los que se integre eficazmente la actividad neurolgica
asistencial e investigadora, para facilitar la adaptacin (benchmark)
de nuestros hospitales universitarios a su modelo de centros de
conocimiento biomdico
7,50
7,33
Adems, en el anexo I se pueden consultar todas las reas de investigacin debatidas por el grupo, incluyendo aqullas en las que no se alcanz un consenso suficiente (por manifiesta disparidad de criterio entre los miembros del grupo).
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III. INVESTIGACIN EN
ENFERMEDADES NEUROLGICAS.
PRIORIDADES
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III. 1 CEFALEAS
Coordinador
Valentn Mateos Marcos
Grupo de Cefaleas
Resto de miembros
Mara Luz Cuadrado Prez, Samuel Daz Insa, Mariano Huerta Villanueva,
Rogelio Leira Muio, Julio Pascual Gmez, Patricia Pozo Rosich, Margarita Snchez del Ro
INTRODUCCIN
Concepto
La mayor parte de la poblacin padece o ha padecido dolores de cabeza a lo largo
de su vida, lo que explica que las cefaleas en su conjunto supongan una causa frecuente de consulta: en nuestro pas es el primer motivo de consulta neurolgica,
ya que supone el 25% de las consultas a los servicios de Neurologa. La mayora de
estas consultas (80-90%) lo son por cefaleas primarias, esto es, migraa, cefalea de
tensin y cefaleas trigmino-autonmicas.
Si bien es cierto que las cefaleas no se asocian, en general, con secuelas en trminos de morbimortalidad, est bien comprobado que las cefaleas primarias son entidades que, al menos en los pacientes con crisis frecuentes, disminuyen considerable la calidad de vida. No en vano la Organizacin Mundial de la Salud ha incluido la
migraa en la lista de las 20 enfermedades que ms discapacidad provocan.
Dimensin epidemiolgica
Los datos epidemiolgicos disponibles ponen de manifiesto que una gran parte de la
poblacin (85-90%) ha tenido algn episodio de cefalea en el ao precedente. Si nos
referimos a algunas entidades concretas, como es el caso de la migraa (la cefalea
primaria por excelencia), los datos disponibles en nuestro pas nos indican una prevalencia del 12-13%. En el caso de la mujer las cifras se elevan al 17-18% y es especialmente activa en las dcadas de la vida de mayor productividad, tanto en el plano personal como en el profesional. A pesar de ello un porcentaje significativo de pacientes
nunca ha consultado al mdico (en el caso espaol se estima que el 20-25%) y un porcentaje an mayor (50%) abandona el seguimiento tras las primeras consultas.
No disponemos de datos globales a escala nacional que hayan indagado la prevalencia de otras cefaleas, tanto primarias (por ejemplo, cefalea tipo tensin o en
racimos) como secundarias. En lo que a la cefalea en racimos se refiere, se ha estimado una prevalencia de 9 casos por cada 100.000 habitantes, pero es importan-
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te resaltar la marcada repercusin que conlleva para quienes la sufren, ya que es

altamente incapacitante.
Otro aspecto epidemiolgico significativo es el relativo a las cefaleas crnicas.
Segn datos procedentes de nuestro pas, el 4,5% de la poblacin general mayor
de 14 aos cumple criterios de cefalea crnica diaria, es decir, sufre dolor de cabeza al menos 4 h al mes durante un mnimo de 15 das al mes. La mitad de estos
pacientes tienen migraa crnica, y la otra mitad, cefalea de tensin crnica, y en
ms del 80% de las ocasiones se trata de mujeres en la edad media de la vida.
Repercusiones socioeconmicas y laborales

La mayora de los trabajos que han abordado la problemtica de las repercusiones
sociolaborales de las cefaleas se han centrado en la migraa. Esta entidad conlleva una prdida de 8-16 das de trabajo al ao. En relacin con esta entidad se ha
calculado un coste anual a escala nacional de casi 2.000 millones de euros (asumiendo tanto los costes directos como los indirectos, derivados del absentismo y
de la baja productividad en el mbito laboral) con un coste estimado por paciente
activo de 730 euros/ao.
SITUACIN ACTUAL
Al igual que otras muchas reas de la Neurologa, en los ltimos aos se ha producido un importante desarrollo en la investigacin en cefaleas. Al respecto, las reas en
las que se ha producido los mayores avances son las que se indican a continuacin.
Clasificacin
Como el diagnstico de la mayora de las cefaleas (y desde luego de las primarias)
sigue siendo eminentemente clnico, es obligado disponer de unos criterios diagnsticos claros y consensuados. La segunda edicin de la Clasificacin internacional de las cefaleas de la International Headache Society (IHS), llevada a cabo por
un consenso de expertos, ha permitido delimitar y centrar el problema de esta
entidad de acuerdo con unas reglas nosolgicas aceptadas por la comunidad cientfica, a la vez que ha facilitado la comunicacin entre los investigadores y ha posibilitado que los estudios en esta materia se realicen, siguiendo esta clasificacin,
sobre pacientes con cuadros clnicos superponibles.
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INVESTIGACION EN ENFERMEDADES
NEUROLGICAS. PRIORIDADES
CEFALEAS
Nosologa
En los ltimos aos se han descrito nuevas cefaleas que, una vez conocidas e
identificadas por los clnicos, han pasado a formar parte de la cotidianidad de las
consultas. Adems, se ha avanzado en la caracterizacin semiolgica de entidades ya conocidas.
Epidemiologa
Se han producido avances en una doble vertiente. Por una parte, se ha obtenido
un conocimiento ms certero de las prevalencias de algunas cefaleas primarias de
acuerdo con los nuevos criterios de la IHS; y, por otra, se ha avanzado en la caracterizacin (mediante estudios poblacionales) de factores de riesgo implicados en
la progresin de la migraa de episdica a crnica (abuso de frmacos, comorbilidad psicopatolgica-psiquitrica, obesidad, trastornos del sueo, etc.).
Gentica
Algunas cefaleas primarias tienen una indudable base gentica. En al menos la mitad
de los casos de migraa hay un evidente componente familiar. Los primeros pasos en
la investigacin de la gentica de esta entidad se han dado con la descripcin de los
tres primeros genes para la migraa hemipljica familiar, que sugieren que la migraa (o al menos alguna de sus formas) puede tratarse en realidad de una canalopata.
En todo caso, la gentica de las formas estndar de migraa permanece en el terreno de los estudios de asociacin, en el que hay datos an muy preliminares, entre los
que destaca la asociacin significativa entre el polimorfismo TT del gen de la metilntetrahidrofolato reductasa y el desarrollo de aura en los pacientes con migraa.
Investigacin bsica
Se han puesto en marcha modelos experimentales de dolor con activacin de
sistema trigmino-cervical en migraa (y trigmino-autonmico en cefalea en
racimos).
Asimismo, se han caracterizado algunos neuropptidos inflamatorios implicados en la migraa y otras cefaleas (CGRP, VIP, sustancia P), al igual que otras
molculas relacionadas con la inflamacin y el dolor, como el xido ntrico.
Se han desarrollado modelos de sensibilizacin perifrica y central implicados
en la cronificacin de la migraa (alodinia).
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Por ltimo, se han producido avances en el conocimiento de los factores musculares implicados en la fisiopatologa de la cefalea tensional.
Neuroimagen funcional
Se han producido avances muy relevantes en la investigacin en la fisiopatologa
de las cefaleas primarias con la utilizacin de modernas tcnicas de neuroimagen.
Estudios muy recientes que han empleado resonancia magntica (RM) sugieren
que los pacientes con migraa con aura y aqullos con una elevada frecuencia
de crisis de migraa tienen una mayor incidencia de lesiones isqumicas cerebrales (sobre todo en el cerebelo), lo que implicara que la migraa tambin
podra inducir lesiones estructurales y no slo reducir la calidad de vida.
Se han detectado las estructuras disfuncionantes en pacientes crnicos (sustancia gris periacueductal).
Por otra parte, los estudios con RM funcional y tomografa por emisin de
positrones (PET) cerebral han permitido identificar los posibles generadores
de la migraa (ncleos del rafe y locus coeruleus en el tronco del encfalo) y
de otras cefaleas trigmino-autonmicas (hipotlamo), as como confirmar
que el sustrato del aura migraosa es el fenmeno de la depresin cortical
propagada. Esto ha sido posible porque este fenmeno se ha podido estudiar
in vivo con diferentes tcnicas de imagen, como el grado de oxigenacin de
la sangre (BOLD), la tomografa computarizada por emisin de fotn simple
(SPECT) y el magnetoencefalograma (MEG), que han permitido objetivar una
excelente correlacin entre el fenmeno fisiolgico de la depresin cortical y
el fenmeno clnico del aura.
Tratamiento
El principal avance en el tratamiento sintomtico de la migraa (y otras cefaleas primarias, como la cefalea en racimos) fue el desarrollo de los triptanes, frmacos agonistas de los receptores 5-HT1B/D/F, primeros frmacos realmente selectivos para
el tratamiento sintomtico de estas cefaleas. En cualquier caso, y a pesar de los
avances en el conocimiento fisiopatolgico, llevamos aos sin la aparicin de nuevas molculas. Algo similar ocurre en lo que a tratamientos preventivos se refiere:
desde la comercializacin de los ltimos neuromoduladores investigados con este
fin (topiramato) no ha habido avances. S se han producido en el campo de la neuroestimulacin (a nivel suboccipital y cerebral profundo o hipotalmico) y en el uso
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CEFALEAS
de otras tcnicas intervencionistas (es previsible que en breve se apruebe la toxina

botulnica para la migraa crnica). En la misma lnea, los estudios con PET han permitido objetivar en pacientes con cefalea en racimos la activacin del hipotlamo
posterior, lo que ha posibilitado la puesta en marcha de una nueva modalidad de
tratamiento, la estimulacin cerebral profunda, en pacientes con formas refractarias a todas las modalidades clsicas de tratamiento mdico y quirrgico.
En lo que respecta a las lagunas en esta rea de la Neurologa, es obligado llamar
la atencin sobre el hecho de que gran parte de los estudios (epidemiolgicos o de
investigacin) se han centrado en la migraa y, en cierto modo, han olvidado
abordar otras cefaleas primarias. Lo mismo cabe decir de la investigacin teraputica, la cual se ha volcado, casi de forma exclusiva, en la migraa. Otros aspectos
en los que es preciso mejorar la investigacin son los siguientes:
Reconocer los factores genticos implicados en la etiopatogenia de las formas comunes de migraa.
Identificar los factores (endgenos y/o exgenos) implicados en el inicio de
las crisis de migraa u otras cefaleas primarias.
Reconocer los factores determinantes de la cronificacin de las cefaleas.
Determinar el papel real de los analgsicos en la cronificacin de las cefaleas.
Identificar nuevas estrategias teraputicas frente a las cefaleas crnicas y
para los pacientes refractarios a los tratamientos actuales.
Potenciar lneas teraputicas dirigidas a cefaleas o a aspectos concretos de
las cefaleas primarias (por ejemplo, el aura migraosa) que actualmente no
cuentan con un abordaje claro.
INVESTIGACIN EN ESPAA
Son muchos los neurlogos espaoles (prcticamente todos ellos miembros de la
Sociedad Espaola de Neurologa) que en su clnica diaria se han dedicado principalmente a las cefaleas. Ello ha conllevado que no pocos de estos clnicos hayan
pasado a formar parte de los paneles de investigadores seleccionados para participar en ensayos clnicos multicntricos sobre algunas cefaleas primarias (fundamentalmente migraa). A este respecto, cabe mencionarse la labor desarrollada
por un laboratorio nacional en la investigacin completa (y la consiguiente comercializacin posterior) de un nuevo triptn (almotriptn) para el tratamiento sintomtico de la migraa.
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Muchos de estos neurlogos, a su vez, han presentado trabajos (individuales o

colectivos) versados en los apartados de investigacin ms accesibles para cualquier neurlogo: 1) aspectos relacionados con las manifestaciones clnicas de algunas cefaleas concretas (desde la descripcin de algunas entidades como la cefalea numular y la cefalea troclear primaria hasta la mejor caracterizacin clnica de
otras como las de esfuerzo); 2) aspectos epidemiolgicos (prevalencia de cefalea
crnica y de cefalea por abuso de analgsicos); 3) investigacin clnica colaborativa (estrategias teraputicas, cronificacin de cefaleas, estudios clnicos de sntomas asociados a migraa, etc.), y 4) investigacin de los aspectos socioeconmicos relacionados con las cefaleas ms prevalentes.
Muchos menos son los neurlogos que han participado o puesto en marcha proyectos de investigacin centrados en los mecanismos bsicos de la enfermedad,
desde la fisiopatologa a la experimentacin animal, pasando por los estudios
genticos o de neuroimagen funcional.
En cualquier caso, existen grupos de trabajo consolidados en lneas de investigacin concretas, entre las que cabe citar:
Anlisis e implicaciones del dolor miofascial y de los puntos-gatillo en algunas
cefaleas primarias.
Determinacin y significado de las metaloproteasas en las cefaleas primarias.
Caracterizacin de polimorfismos genticos y riesgo de migraa con o sin aura.
Caracterizacin nosolgica de las cefaleas ultrabreves y estudio pormenorizado
de los fenmenos vegetativos implicados en las cefaleas trigmino-autonmicas.
Estudios de RM funcional en migraa con aura y en algunos aspectos concretos de sta (fotofobia).
Experiencias en el uso de nuevos tratamientos intervencionistas (por ejemplo, estimuladores occipitales y estimuladores hipotalmicos).

alcanz un consenso suficiente en el criterio del grupo de Cefaleas segn las condiciones descritas en el apartado metodolgico (porcentaje de panelistas situados
fuera de la regin de 3 puntos, que incluye la mediana del grupo 1-3, 4-6, 7-9).
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CEFALEAS
La tabla I recoge, para cada tem, el posicionamiento de la opinin grupal (alta, media y baja prioridad) segn la localizacin de la mediana de las puntuaciones. El valor promedio de dichas puntuaciones permite establecer una clasificacin entre los
tems de cada bloque.
La tabla II recoge las 10 reas de mayor prioridad investigadora para el grupo de
Cefaleas tratadas conjuntamente (con independencia del bloque conceptual al que
pertenezcan).
Adems, en el anexo II se pueden consultar todas las reas de investigacin debatidas por el grupo, incluyendo aqullas en las que no se alcanz un consenso suficiente (por manifiesta disparidad de criterio entre los miembros del grupo).
TABLA I. Grado de prioridad establecida por consenso experto

Mediana Media
1. Caracterizacin de cefaleas primarias cronificadas y
papel del abuso de medicacin
7,50
7,32
2. Estudios genticos y farmacogenmicos en cefaleas

primarias
7,50
7,14
3. Registro centralizado de muestras biolgicas y/o

genticas (biobanco) de distintas cefaleas primarias
(migraas, cefaleas infrecuentes)
7,25
7,07
4. Mecanismos perifricos y centrales implicados en la

gnesis y cronificacin de las cefaleas primarias
7,00
7,11
5. Estudios multicntricos para evaluar la eficacia de

procedimientos invasivos (bloqueos,
neuroestimuladores) en cefaleas primarias
7,00
6,93
6. Estudios clnico-epidemiolgicos de cefaleas primarias

emergentes
7,00
6,86
7. Estudios multicntricos para evaluar la eficacia de

tratamientos farmacolgicos emergentes en cefaleas
primarias
6,75
7,21
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8. Registro centralizado de neuroimgenes funcionales

de cefaleas especiales y mejora del conocimiento
fisiopatolgico de las cefaleas primarias
6,50
6,54
9. Epidemiologa espaola de la cefalea en racimos

(prevalencia)
6,50
6,32
10. Factores de prediccin de eficacia teraputica para

distintos tratamientos
5,75
5,61
Prioridad alta
Prioridad media
Prioridad baja
TABLA II. Clasificacin de las 10 primeras reas prioritarias de

investigacin en Cefaleas
Mediana Media
1. Caracterizacin de cefaleas primarias cronificadas y papel del
abuso de medicacin
7,50
7,32
2. Estudios genticos y farmacogenmicos en cefaleas primarias
7,50
7,14
3. Registro centralizado de muestras biolgicas y/o genticas (biobanco)

de distintas cefaleas primarias (migraas, cefaleas infrecuentes)
7,25
7,07
4. Mecanismos perifricos y centrales implicados en la gnesis y

cronificacin de las cefaleas primarias
7,00
7,11
5. Estudios multicntricos para evaluar la eficacia de procedimientos

invasivos (bloqueos, neuroestimuladores) en cefaleas primarias
7,00
6,93
6. Estudios clnico-epidemiolgicos de cefaleas primarias emergentes
7,00
6,86
7. Estudios multicntricos para evaluar la eficacia de tratamientos

farmacolgicos emergentes en cefaleas primarias
6,75
7,21
8. Registro centralizado de neuroimgenes funcionales de cefaleas

especiales y mejora del conocimiento fisiopatolgico de las
cefaleas primarias
6,50
6,54
9. Epidemiologa espaola de la cefalea en racimos (prevalencia)
6,50
6,32
10. Factores de prediccin de eficacia teraputica para distintos

tratamientos
5,75
5,61
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III. 2 ENFERMEDADES
CEREBROVASCULARES
Grupo de Enfermedades cerebrovasculares
Coordinador
Joaqun Serena Leal
Resto de miembros
Jos lvarez Sabin, Juan Francisco Arenillas Lara, Jos Castillo Snchez,
Antonio Dvalos Errando, Exuperio Dez Tejedor, Jaime Masjuan Vallejo, Jos Vivancos Mora
INTRODUCCIN
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, las enfermedades cerebrovasculares
(ECV) afectan a 15 millones de personas al ao, de las cuales un tercio fallecen y
otro tercio quedan discapacitadas de manera permanente. En Espaa, la mortalidad por ECV ha experimentado un descenso constante desde hace 30 aos (fig. 1),
probablemente gracias a los avances en prevencin primaria, diagnstico y tratamiento en la fase aguda del ictus, pero an sigue siendo la primera causa de muerte entre las mujeres y la tercera entre los hombres (tabla III).
Figura 1. Mortalidad por enfermedad cerebrovascular (ECV) por sexo en Espaa

entre 1951 y 2002.
Fuente CNE: Centro Nacional de Epidemiologa.
Se estima que en Espaa hay hasta 350.000 personas discapacitadas por ictus.
Los costes de esta entidad son importantes, ya que tiene un gran impacto a
todos los niveles (individual, familiar y social).
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TABLA III. Defunciones por enfermedad cerebrovascular

en Espaa en el ao 2006
N
Porcentaje del total de defunciones
Total
32.900
8,9%
Hombres
13.853
7,1%
Mujeres
19.047
10,7%
LNEAS PRIORITARIAS DE INVESTIGACIN EN ICTUS

Reperfusin cerebral y fase
Los avances ms conocidos en el tratamiento del ictus probablemente sean los
relacionados con la utilizacin de terapias recanalizadoras en la fase aguda, especialmente el activador tisular del plasmingeno recombinante (r-TPA) en las primaras 3 h desde el inicio del ictus, su ampliacin pasadas 4,5 h segn los resultados
recientemente publicados del Safe Implementation of Thrombolysis Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST) y hasta 6-8 h despus con tcnicas endovasculares.
El r-TPA contina siendo el tratamiento ms efectivo del ictus isqumico, con una
limitacin importante derivada del pequeo porcentaje de pacientes que se benefician del mismo. Globalmente, se estima que en Espaa no ms del 2% de los
pacientes que sufren un infarto cerebral son tratados con terapias de reperfusin.
Por otra parte, la eficacia de estos tratamientos en los pacientes que los reciben
es manifiestamente mejorable. Se estima que aproximadamente slo en el 40% de
los casos se producir una repercusin eficaz (con una relacin inversa con el calibre del vaso ocluido) y algo ms del 50 % de los pacientes tratados sern independientes a los 3 meses. Por ello, debemos investigar y desarrollar nuevas alternativas que nos permitan mejorar estos porcentajes.
Actualmente las lneas de investigacin en este campo estn dirigidas a mejorar la
eficacia de los tratamientos disponibles (tenecteplasa, sonotromblisis y asociacin de tratamientos) y su seguridad (estudios moleculares, seleccin de pacientes
con tcnicas de neuroimagen, etc.), as como a ampliar la ventana teraputica disponible (RM multimodal, tratamiento endovascular).
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INVESTIGACIN EN ENFERMEDADES
ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
Objetivos concretos
Analizar los mecanismos neurotxicos del tratamiento tromboltico y posibles
alternativas de frmacos no neurotxicos.
Intervencionismo neurovascular: estudios de eficacia de tratamientos recanalizadores mecnicos aplicados de forma aislada o asociados a frmacos trombolticos administrados por va intravenosa y/o intraarterial.
Estudiar el efecto tromboltico de los ultrasonidos y ecopotenciadores: cmo
mejorar su eficacia y disminuir sus potenciales efectos adversos.
Penumbra isqumica: identificacin de marcadores de tejido cerebral viable
(moleculares, ultrasonogrficos y neuroimagen).
Dao por reperfusin. Reoclusin tras administrar terapias recanalizadoras.
Circulacin colateral en la fase aguda.
Extensin de la ventana teraputica mediante nuevas tcnicas de imagen que
identifiquen mejor el rea de penumbra potencialmente salvable y el rea no
viable por necrosis o apoptosis.
Identificacin de mecanismos de variabilidad en la respuesta individual a los
trombolticos y de aquellas condiciones clnicas por las cuales determinadas
subpoblaciones actualmente excluidas por protocolo de la terapias de reperfusin intravenosa (mayores de 80 aos, ictus al despertar, pacientes anticoagulados, etc.) puedan tambin ser candidatas a estas terapias.
Biomarcadores diagnsticos y pronsticos en el ictus.
Desarrollo de la telemedicina en Espaa.
Marcadores de riesgo de hemorragia y de recuperacin/recanalizacin por
r-tPA: factores genticos, radiolgicos, plasmticos y clnicos.
Ensayos clnicos en casos especficos: tromblisis intravenosa en pacientes
mayores de 80 aos asociada a ultrasonografa, a neuroproteccin o a antiagregantes, tromblisis intraarterial y trombectoma mecnica, etc.
Estudios de la relacin coste-efectividad de los diferentes tipos de atencin
al ictus.
Valoracin del manejo de la presin arterial (PA), de la glucemia y de la temperatura durante la fase aguda del ictus.
Proteccin y reparacin cerebral

Aunque los ltimos 10 aos han supuesto una revolucin en el tratamiento del ictus
con terapias recanalizadoras, lo cierto es que dicho tratamiento slo alcanza a un
porcentaje reducido de pacientes con ictus isqumico. Las terapias neuroprotecto-
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ras, pese al xito en modelos animales de isquemia, han fracasado sistemticamente en el ictus en fase aguda y algunos de los xitos parciales obtenidos parecen
relacionarse con mecanismos neurorreparadores ms que neuroprotectores.
No obstante, en fases tempranas, la investigacin en el campo de la cerebrorreparacin est adquiriendo cada vez ms relevancia. Entre los mecanismos implicados a nivel celular y molecular probablemente se encuentren los de la neurognesis, incluidas la regeneracin axonal y dendrtica, la migracin neuronal a las zonas
de lesin, la angiognesis y la gliagnesis.
Quedan por esclarecer tanto los mecanismos moleculares y gnicos implicados en
esta reparacin cerebral, como la aportacin que la neuroimagen podra realizar
en este mbito (RM funcional y molecular). Independientemente del conocimiento de
los mecanismos implicados, an no se ha dilucidado la eficacia en la recuperacin
funcional tras un ictus de intervenciones que actuaran a travs de dichos mecanismos reparadores en el mbito de la rehabilitacin, de la dieta o de la farmacologa.
Objetivos concretos
Estrategias para la identificacin de mecanismos protectores no slo neuronales sino tambin dirigidos al endotelio y a la gla. En esta lnea, merecera
una especial atencin el estudio de mecanismo implicados en la lesin de
sustancia blanca, que ha sido poco estudiada hasta ahora.
Estudio de los mecanismos moleculares implicados en la cerebroproteccin,
con especial atencin a los mecanismos de progresin de la penumbra isqumica a infarto cerebral.
Identificacin de mecanismos moleculares, celulares, genticos y ambientales implicados en la puesta en marcha y en el mantenimiento de los procesos de reparacin tras el ictus: recuperacin neuronal, reorganizacin y plasticidad cerebral.
Factores de crecimiento y clulas madre como estimuladores de mecanismos reparadores cerebrales.
Desarrollo de nuevos procedimientos de neuroimagen con los que sea posible identificar los procesos de cerebrorreparacin y su correlacin con la
recuperacin de la funcin tras el ictus.
Desarrollo de nuevos modelos animales para el estudio de la plasticidad cerebral determinada por biomolculas (factores de crecimiento, trficos, etc.) o
clulas (clulas progenitoras de distintas estirpes celulares) y su futura aplicabilidad en humanos.
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Unidad neurovascular y barrera hematoenceflica

La unidad neurovascular (UNV) se ha convertido en los ltimos aos en uno de los
aspectos de mayor inters en la investigacin en el ictus. Los astrocitos son claves en
la regulacin de la actividad neuronal y el flujo sanguneo cerebral local. Sus receptores metabotrpicos estn implicados en el metabolismo del glutamato liberado a nivel
sinptico en el cerebro normal y en situacin de isquemia. Este mecanismo sugiere
posibles estrategias teraputicas dirigidas a la UNV, tanto en su vertiente reguladora
del flujo sanguneo local como en relacin con los mecanismos asociados con aminocidos neuroexcitadores. La barrera hematoenceflica (BHE) se destruye muy precozmente en el ictus isqumico y en el hemorrgico. Es muy escaso el conocimiento de
los mecanismos reguladores de la funcin de la BHE y de la UNV asociada a la misma.
Propuestas concretas
Mecanismos celulares y moleculares implicados en el mantenimiento de la
integridad de la BHE y la UNV.
Angiognesis como mecanismo reparador y su relacin con la neurognesis,
gliagnesis y migracin neuronal.
Identificacin de marcadores de ruptura de la BHE y de marcadores predictores de transformacin hemorrgica y de edema maligno.
Desarrollo de modelos animales de isquemia.
Hemorragia cerebral
Los avances realizados en el campo de la hemorragia cerebral han sido mucho ms
discretos que en el ictus isqumico y no existe ningn tratamiento especfico que
haya mostrado eficacia en la reduccin de lesin cerebral en la fase aguda. El conocimiento de los mecanismos implicados es an ms desconocido que en el ictus
isqumico, lo que en parte es debido a la ausencia de modelos experimentales fiables
y reproducibles. Los ensayos clnicos realizados en pacientes con hemorragia cerebral
han fracasado hasta la actualidad.
La hipertensin arterial (HTA) es el principal factor de riesgo para la hemorragia
cerebral, y las cifras tensionales excesivamente elevadas en la fase aguda se han
relacionado con un peor pronstico de los pacientes con hemorragias cerebrales,
si bien no ha sido posible establecer una relacin clara entre la HTA en la fase
aguda y el crecimiento precoz del hematoma y el resangrado.
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Trabajos realizados por grupos de investigadores espaoles han contribuido a conocer mejor el porcentaje de pacientes que experimentan un crecimiento del hematoma en la fase aguda, los factores que lo determinan y sus implicaciones pronsticas. Pese a todo, es muy escaso el conocimiento en relacin con la influencia del
control de la PA o de otros factores en el control del crecimiento del hematoma.
Objetivos concretos
Profundizar en el conocimiento de los factores constitucionales, genticos y
ambientales que predisponen al sangrado de pacientes hipertensos y no
hipertensos.
Explorar el efecto de la reduccin de la PA y de la administracin ultraprecoz
de frmacos hemostticos (factor VII).
Estudios de biomarcadores de crecimiento y desarrollo de edema en la
hemorragia intracerebral (HIC).
Evaluacin de tratamientos quirrgicos.
Genmica en el ictus
El desarrollo de los estudios genticos en el ictus ha sido espectacular en los ltimos aos, con resultados interesantes y prometedores. Destaca la descripcin de
genotipos y polimorfismos asociados a susceptibilidad al ictus, tanto con el riesgo
de sufrir uno como determinando una respuesta especfica en el mismo, favoreciendo el deterioro neurolgico, la transformacin hemorrgica o protegiendo de
dichos fenmenos.
Prcticamente en cada uno de los grandes apartados que recogen las prioridades en
investigacin en ECV se encuentra algn aspecto relacionado con genmica e ictus.
Impacto de la gentica en las fases aguda y de reparacin del infarto cerebral.
Polimorfismos: tratamientos individualizados.
Identificacin de nuevas dianas teraputicas: tcnicas de cido ribonucleico
(ARN) de interferencia y micro-ARN.
Vectorizacin teraputica.
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Neuroimagen
Gran parte de los avances que se han producido en los ltimos aos tanto en prevencin como en el tratamiento agudo o en la rehabilitacin se han debido a los
que han tenido lugar en el campo de la neuroimagen. Actualmente los estudios de
neuroimagen se utilizan de forma rutinaria en la seleccin de pacientes para la
aplicacin de terapias recanalizadoras, para monitorizar la eficacia de las mismas
o para disear nuevos ensayos clnicos.
En los prximos aos, la investigacin en tcnicas como la resonancia multimodal
o el dplex transcraneal continuar siendo activa en mltiples reas: tomografa
computarizada (TC) cuantitativa en el estudio del crecimiento precoz de la hemorragia cerebral, RM multimodal o TC para la identificacin de la penumbra isqumica, dplex transcraneal en el campo de la sonotromblisis, en la seleccin de
pacientes y en la monitorizacin de la eficacia de las terapias recanalizadoras, RM
funcional en los estudios de recuperacin funcional, etc.
Comprobar la utilidad de las tcnicas de diagnstico avanzado en el ictus
cerebral.
Determinar marcadores radiolgicos de progresin del infarto cerebral y su
correlacin con marcadores genticos y moleculares.
Mejorar la caracterizacin radiolgica de la lesin isqumica aguda y del rea
de penumbra, y establecer la definicin radiolgica de las dianas teraputicas.
Perfusin cerebral: establecer la correlacin entre diferentes tcnicas de neuroimagen (RM, TC, dplex o PET).
Determinar la relacin coste-beneficio en las nuevas tcnicas de imagen aplicadas al infarto cerebral agudo.
Homogeneizar los protocolos de diagnstico neurorradiolgico y colaborar en
la valoracin de la utilidad de la telerradiologa.
Teleictus: implementacin e impacto en la seleccin y en el tratamiento precoz de pacientes con ictus.
Neurosonologa: investigacin en nuevas aplicaciones diagnsticas (microburbujas) y teraputicas (sonotromblisis, seleccin de pacientes para terapias de reperfusin, indicacin del rescate endovascular).
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Prevencin primaria y secundaria en el ictus. Epidemiologa

Son numerosos los ensayos clnicos realizados en prevencin primaria y secundaria del ictus cuyos resultados han modificado nuestra prctica clnica tanto por la
utilizacin de nuevas terapias en prevencin (tratamientos farmacolgicos, manejo de factores de riesgo, etc.) como por la informacin que han aportado, lo que ha
permitido evitar tratamientos ineficaces o peligrosos.
Identificacin del cerebro en riesgo (enfermedad neurovascular asintomtica): marcadores moleculares, ultrasonogrficos y de imagen.
Marcadores diferenciales de subtipos especficos de ictus y correlacin con
el ictus criptognico: marcadores de aterosclerosis, cardioembolismo y enfermedad de pequeo vaso.
Deterioro cognitivo de origen vascular: leucoaraiosis, betaamiloide.
Exploracin del beneficio de nuevos antihipertensivos, antiagregantes y anticoagulantes en la prctica clnica habitual, al margen de los ensayos clnicos
que se estn desarrollando actualmente. Anlisis de su interaccin con las terapias recanalizadoras.
Eficacia de la tromboendarterectoma (TEA) frente a la angioplastia transluminal percutnea (ATP) en el tratamiento de la estenosis carotdea. Anlisis de
su eficiencia en pacientes de alto riesgo, habituales en la prctica clnica.
Comparacin del tratamiento mdico intensivo con los frmacos actualmente
disponibles para la prevencin secundaria (estatinas, antagonistas del receptor de la angiotensina II [ARA-II], inhibidores de la enzima conversora de la
angiotensina [IECA]) frente a TEA/ATP.
Anlisis y publicacin de datos de morbimortalidad en clnica diaria en nuestro pas, tanto para TEA como para ATP.
Creacin de sistemas de informacin que permitan monitorizar los principales factores de riesgo del ictus, incluidos los programas de seguimiento de
grupos de alto riesgo.
Identificacin de nuevos factores de riesgo vascular.
Estudio de los determinantes genticos del ictus y de sus entidades causales.
Identificacin de marcadores de riesgo precoz de episodios vasculares en
pacientes con accidente isqumico transitorio.
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Valoracin de las diferentes estrategias en el tratamiento y la prevencin del

ictus asociado a foramen oval permeable (cierre endovascular, anticoagulacin, antiagregacin, etc.).
Estudios de adherencia a la prevencin secundaria.
Rehabilitacin y reinsercin
Recientemente, se han producido algunas innovaciones prcticas y nuevas evidencias
de intervenciones especficas en el rea de la terapia rehabilitadora. No obstante, probablemente el mayor avance en rehabilitacin se haya producido en el aspecto conceptual ms que en el prctico. El anlisis de la eficacia contrastada mediante ensayos clnicos del tratamiento rehabilitador en el ictus se remonta a apenas 5 aos,
cuando adquirieron importancia aspectos como la presencia de alteraciones cognitivas, trastornos emocionales o situacin psicosocial postictus del paciente.
El objetivo general del tratamiento rehabilitador ser capacitar al paciente para
conseguir sus objetivos personales, consiguiendo la mxima capacidad funcional
posible y la adaptacin psicosocial del paciente y de la familia, mejorando su calidad de vida, y previniendo comorbilidad y la aparicin de complicaciones.
Objetivos concretos
Investigacin de la eficacia de intervenciones teraputicas rehabilitadoras.
Investigacin en nuevas medidas facilitadoras de la reinsercin laboral.

En las siguientes tablas se muestran las reas de investigacin sobre las que se alcanz un consenso suficiente en el criterio del grupo de Enfermedades cerebrovasculares
segn las condiciones descritas en el apartado metodolgico (porcentaje de panelistas
situados fuera de la regin de 3 puntos, que incluye la mediana del grupo 1-3, 4-6, 7-9).
La tabla IV recoge, para cada tem, el posicionamiento de la opinin grupal (alta,
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La tabla V recoge las 10 reas de mayor prioridad investigadora para el grupo de

Enfermedades cerebrovasculares tratadas conjuntamente (con independencia del
bloque conceptual al que pertenezcan).
Adems, en el anexo III se pueden consultar todas las reas de investigacin debatidas por el grupo, incluyendo aqullas en las que no se alcanza un consenso suficiente (por manifiesta disparidad de criterio entre los miembros del grupo).
Tabla IV. Grado de prioridad establecida por consenso experto

Abordaje de la fase aguda. Investigacin teraputica
Mediana Media
1. Registro clnico multicntrico centralizado de casos

sobre los que reevaluar los criterios actuales de
contraindicacin de tromblisis i.v. (mayores de 80
aos, ictus al despertar, pacientes anticoagulados, etc.)
7,75
7,22
2. Valoracin del manejo apropiado de la PA o la

glucemia en la fase aguda del ictus
7,50
7,53
3. Intervencionismo neurovascular
7,38
7,31
4. Identificacin de mecanismos de variabilidad en la

respuesta individual a los trombolticos, factores
pronsticos y daos por reperfusin
7,13
7,09
5. Efectos combinados de la reduccin de la PA y de la

administracin ultraprecoz de frmacos hemostticos
(factor VII) en la hemorragia cerebral
7,00
6,75
6. Reoclusin tras terapias recanalizadoras: marcadores,

tratamiento
7,00
6,86
7. Seguridad de nuevos antitrombticos en pacientes

sometidos a tromblisis i.v.
6,75
6,66
8. Vectorizacin y nanotecnologa teraputica
6,00
6,16
Neurorreparacin
Mediana Media
9. Identificacin de mecanismos moleculares, celulares,

genticos y ambientales implicados en la puesta en
marcha y en el mantenimiento de los procesos de
neurorreparacin tras el ictus
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7,25
7,13
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10. Valoracin de nuevos procedimientos de neuroimagen

que permitan identificar los procesos de neurorreparacin
y su correlacin con la recuperacin funcional
Etiopatogenia/fisiopatologa/investigacin bsica
7,25
7,06
Mediana Media
11. Deterioro cognitivo de origen vascular
7,50
7,34
12. UNV: edema cerebral, transformacin hemorrgica,

inflamacin
7,13
7,00
13. Identificar mecanismos de lesin endotelial y de BHE,

as como dianas en vasculoproteccin
7,00
6,84
14. Circulacin colateral en la fase aguda
6,75
6,57
15. Desarrollar nuevos modelos animales de inters clnico

(ictus lacunar, plasticidad neuronal y neurorreparacin a
largo plazo, infarto hemorrgico, arteriopata de pequeo
vaso, isquemia de sustancia blanca, isquemia
progresiva, precondicionamiento y poscondicionamiento)
6,75
6,56
Diagnstico
Mediana Media
16. Desarrollo de biomarcadores, marcadores

ultrasonogrficos y radiolgicos, accesibles en clnica,
de utilidad diagnstica, teraputica y pronstica en el
ictus (grado de lesin isqumica, penumbra isqumica,
progresin del infarto cerebral)
7,13
7,09
17. Mejoras diagnsticas del ictus: marcadores de

aterosclerosis, marcadores de cardioembolismo,
marcadores de enfermedad de pequeo vaso
6,75
7,00
Fomento de la investigacin y evaluacin de servicios
Mediana Media
18. Pilotaje de viabilidad y utilidad de sistemas de

telemedicina (teleictus) y sistemas de alerta en
identificacin del AIT en la atencin urgente del ictus
7,50
7,25
19. Evaluacin de demanda asistencial y de la eficiencia

de los equipos de intervencionismo neurovascular
7,25
6,88
Prioridad alta
Prioridad media
Prioridad baja
Abreviaturas: AIT, ataque isqumico transitorio; BHE, barrera hematoenceflica; i.v., va intravenosa; PA, presin arterial; UNV, unidad neurovascular.
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TABLA V. Clasificacin de las 10 primeras reas prioritarias de

investigacin en el grupo de Enfermedades cerebrovasculares
Mediana Media
1. Registro clnico multicntrico centralizado de casos, sobre los que
reevaluar los criterios actuales de contraindicacin de tromblisis i.v.
(mayores de 80 aos, ictus al despertar, pacientes anticoagulados, etc.)
7,75
7,22
2. Valoracin del manejo apropiado de la PA o la glucemia en la fase

aguda del ictus
7,50
7,53
3. Deterioro cognitivo de origen vascular
7,50
7,34
4. Pilotaje de viabilidad y utilidad de sistemas de telemedicina (teleictus), y sistemas de alerta en identificacin del AIT en la atencin
urgente del ictus
7,50
7,25
5. Intervencionismo neurovascular
7,38
7,31
6. Identificacin de mecanismos moleculares, celulares, genticos y

ambientales implicados en la puesta en marcha y mantenimiento
de los procesos de neurorreparacin tras el ictus
7,25
7,13
7. Valoracin de nuevos procedimientos de neuroimagen que permitan identificar los procesos de neurorreparacin y su correlacin
con la recuperacin funcional
7,25
7,06
8. Evaluacin de demanda asistencial y de la eficiencia de los equipos de intervencionismo neurovascular
7,25
6,88
9. Identificacin de mecanismos de variabilidad en la respuesta individual a los trombolticos, factores pronsticos y daos por reperfusin
7,13
7,09
10. Desarrollo de biomarcadores, marcadores ultrasonogrficos y radiolgicos, accesibles en clnica, de utilidad diagnstica, teraputica y pronstica en el ictus (grado de lesin isqumica, penumbra
isqumica, progresin del infarto cerebral)
7,13
7,09
Abreviaturas: AIT, ataque isqumico transitorio; i.v., por va intravenosa; PA, presin arterial.
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III. 3 ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES

Grupo de Enfermedades desmielinizantes
Coordinador
scar Fernndez Fernndez
Resto de miembros
Txomin Arbizu Urdiain, Rafael Arroyo Gonzlez, Juan Antonio Garca Merino,
Guillermo Izquierdo Ayuso, Javier Montalbn Gairin,
Celia Oreja Guevara, Alfredo Rodrguez Antigedad
INTRODUCCIN
La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad probablemente de origen autoinmune que ocasiona un proceso caracterizado por inflamacin, desmielinizacin y
degeneracin axonal en el sistema nervioso central (SNC). Se caracteriza por presentar manifestaciones clnicas heterogneas y producir discapacidad progresiva
en un alto porcentaje de las personas afectas por la misma.
La EM es la enfermedad neurolgica crnica invalidante ms frecuente en adultos
jvenes en Europa y Norteamrica. Es ms comn en mujeres con una proporcin
de 2:1, diferencia que est aumentando en todos los pases en que se ha estudiado.
La incidencia en Espaa es de 3-5 casos por cada 100.000 habitantes, y la prevalencia demostrada, de 80-100 casos por cada100.000 habitantes, aunque la real
puede ser aun mayor. Afecta, por tanto, a 30.000-40.000 personas en nuestro pas.
Aunque la EM se encuentra entre las enfermedades raras, esto est cambiando, ya
que, segn parece, su incidencia y su prevalencia est aumentando. Espaa es en
la actualidad una zona de riesgo medio-alto.
Su incidencia en jvenes, su carcter crnico y la tendencia a que produzca invalidez
confieren a la EM unos rasgos peculiares. Adems de acaecer en momentos decisivos
de la vida profesional y familiar, las bajas laborales de la enfermedad producidas por los
brotes o la incapacidad para desempear un trabajo comportan un muy elevado coste econmico en gastos directos (del tratamiento tanto de las recadas como del curso de la enfermedad, o de la discapacidad) e indirectos (en prdidas acumuladas por la
repercusin laboral). Las expectativas de supervivencia se acortan slo en 5-10 aos.
La mitad de los pacientes no trabajan, lo que conlleva un elevado coste econmico, social y familiar. El coste econmico que supone por paciente slo es
superado por el del cncer y, en los pacientes jvenes, por el de los accidentes
de trfico. En nuestro pas, los costes de la enfermedad se conocen parcialmente. No obstante, actualmente est en marcha, a punto de finalizar, un importante estudio multicntrico que aclarar este aspecto.
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En Espaa la actividad asistencial a pacientes con EM est concentrada en un

reducido nmero de neurlogos y/o unidades, a diferencia de lo que ocurre con
otras enfermedades neurolgicas. Esta situacin respecto a la EM es bastante
parecida a la de los pases mediterrneos de nuestro entorno de similar grado de
desarrollo econmico (Francia e Italia).
SITUACIN ACTUAL
La EM quiz sea una de las enfermedades neurolgicas en la que los avances en
su conocimiento y tratamiento han sido ms notables. En las ltimas dos dcadas
se ha producido lo que, sin exagerar, podra calificarse como una autntica explosin en cada una de las reas de conocimiento de la enfermedad.
Etiologa
Aunque se desconoce su etiologa, en el origen de la EM se ha puesto de
manifiesto el papel de factores ambientales o la influencia de determinados
virus. As, se ha descrito su asociacin a infecciones por algunos virus y,
segn se ha establecido, es preciso que se produzca la interaccin de pacientes susceptibles genticamente a algn factor ambiental, probablemente un
agente infeccioso, para que se desarrolle la enfermedad.
Se ha descrito la asociacin con determinados genes de susceptibilidad y hoy
se sabe que se trata de una enfermedad con susceptibilidad polignica, en la
que la interaccin entre genes por medio de epistasis es muy importante.
Anatoma patolgica
La EM ya no se considera slo una enfermedad desmielinizante, ya que el foco
de atencin ha pasado a centrarse en la repercusin que sobre la integridad axonal tiene la alteracin mielnica. Se ha puesto de manifiesto la heterogeneidad
de la enfermedad y se han descrito cuatro tipos inmunopatognicos diferentes.
Se ha hecho evidente que el dao a los axones est presente desde etapas muy
tempranas y que de ese dao depende la discapacidad neurolgica irreversible.
Tampoco se considera ya una enfermedad inflamatoria autoinmune, sino que
se acepta que tiene dos aspectos, inflamatorio y degenerativo, que coexisten
desde fases muy tempranas, de forma que la inflamacin predomina en los
primeros aos, y la neurodegeneracin, en las etapas tardas.
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Asimismo, se ha descrito la presencia de desmielinizacin cortical, especialmente llamativa en las formas secundariamente progresivas, as como el desarrollo
de folculos linfoides en las meninges, prximos a la corteza, que podran estar
asociados, por una parte, a la desmielinizacin cortical y, por otra, a la infeccin
por el virus de Epstein Barr, con lo que tendran, probablemente, un papel importante en la patogenia de la enfermedad.
Diagnstico y pronstico
La RM ha contribuido en gran medida al cambio en la comprensin de la
enfermedad. La evidencia de que el dao estructural es mayor de lo que se
detecta en los estudios diagnsticos convencionales, la existencia de atrofia
creciente, la alteracin de la corteza cerebral o las tcnicas no convencionales han desvelado una gran parte de la complejidad de la EM. As, la RM se ha
convertido en la gua fundamental tanto en los ensayos clnicos como en la
evolucin de la enfermedad.
Se han elaborado, asimismo, criterios diagnsticos incluyendo el valor de los
datos aportados por la RM, lo que ha permitido diagnosticar la EM tras un solo
sndrome desmielinizante aislado con la informacin aportada por la neuroimagen. En clnica, la EM se ha categorizado en grupos distintos segn el fenotipo evolutivo.
La implementacin de nuevas tcnicas no convencionales de RM ha ayudado a
evidenciar parte de los mecanismos patognicos de la enfermedad (por ejemplo, la alteracin de la sustancia blanca de apariencia normal, la implicacin de
la sustancia gris en la patogenia, etc.). Esto y el estudio cuidadoso de cohortes
de pacientes con primeros brotes y la aparicin de nuevos marcadores en el
lquido cefalorraqudeo (LCR) y en sangre han permitido que la EM se diagnostique prcticamente en el momento del primer sntoma en un nmero considerable de casos y que variantes menos conocidas (neuromielitis ptica) sean
ahora identificadas con prontitud.
El pronstico de la EM se ha relacionado con datos clnicos, inmunolgicos,
de neuroimagen y genticos.
Se han mejorado las tcnicas de laboratorio para conseguir mejores resultados
del LCR y as obtener unas bandas oligoclonales de inmunoglobulina (Ig) G e IgM
de calidad, con valor diagnstico y pronstico.
Desde hace muy pocos aos se ha introducido una nueva tcnica, la tomografa de coherencia ptica, que ayuda a detectar el dao axonal temprano
producido en la retina en la enfermedad desde sus fases ms tempranas.
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Tratamiento
La demostracin de que es posible modificar favorablemente la evolucin con
el uso de inmunomoduladores (interfern beta y acetato de glatirmero) e
inmunosupresores (natalizumab) y el mejor conocimiento de los mecanismos
patognicos han permitido el desarrollo de un buen nmero de molculas
que estn en diferentes fases de estudio clnico.
La metodologa de los ensayos clnicos est bien establecida, aunque siguen
existiendo sesgos y nuevas dificultades, en parte debidas al incremento de
ensayos clnicos y a la dificultad para la utilizacin de un brazo placebo.
La terapia actual y en desarrollo ha demostrado que es posible controlar de
manera cada vez ms eficaz la fase inflamatoria de la enfermedad, pero no
ha sido posible obtener mejora alguna cuando el aspecto clnico ms destacado no son las recadas sino la progresin de la discapacidad, sobre la que
han fracasado los frmacos actualmente disponibles.
En los ltimos aos se ha iniciado el proceso de identificacin de respondedores al tratamiento mediante estudios que combinan datos clnicos, radiolgicos y de farmacogentica, genmica y protemica, habindose descrito
genes de respuesta a diferentes tratamientos. Esta rea, an en su desarrollo incipiente, es de vital importancia por las consecuencias obvias en cuanto
a precisin y precocidad del tratamiento, evitacin de efectos secundarios y
disminucin del coste.
Investigacin clnica
Se han desarrollado diferentes modelos animales de la enfermedad encefalomielitis autoinmune experimental (EAE), que reproducen las diferentes formas
clnicas de la misma. Estos modelos resultan imprescindibles para el desarrollo
de nuevas lneas de investigacin patognica y teraputicas.
En Espaa, existen centros muy cualificados, que estn participando en la
mayora de los ensayos clnicos internacionales actuales.
Tambin es destacable la formacin-informacin de los pacientes y su red de
asociaciones/fundaciones, que las hace cada vez ms partcipes de las decisiones.
A pesar de los avances sealados respecto a la EM, tambin existen ciertas lagunas en su investigacin que es importante remarcar, ya que son comunes a otras
reas del conocimiento neurolgico:
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Aunque es obvio que la EM es una enfermedad inflamatoria y neurodegenerativa, y a pesar de la intensa labor investigadora en las reas de neuroproteccin y neurorregeneracin, no se han conseguido resultados respecto a
este segundo mecanismo patognico, la neurodegeneracin, por lo que sigue
siendo un rea esencial de investigacin.
A pesar de que la neurorrehabilitacin, muy apreciada por el usuario, es un
elemento teraputico constante en el manejo no slo de la EM sino tambin
de otras muchas patologas neurolgicas, an no se ha identificado claramente su beneficio.
Debido a la concentracin de los ensayos clnicos en pocos centros, en stos
resulta complicado reunir neurlogos clnicos que cubran las necesidades de
cada ensayo, se produce una falta de espacio y a veces tambin es difcil llevan a cabo el reclutamiento de pacientes.
Respecto de la investigacin bsica, existen problemas para organizar equipos multidisciplinarios que puedan ser competitivos.
Todava hoy existe una colaboracin insuficiente entre hospitales y grupos
bsicos (universidades, Consejo Superior de Investigaciones Cientficas, etc.).
La investigacin en Espaa en los ltimos aos ha sido notable con evidente impacto bibliogrfico, representatividad en los foros internacionales y aplicabilidad
de algunos de sus resultados. Han sido relevantes las aportaciones en el mbito
diagnstico y farmacogenmico.
El nmero de investigadores interesados por la EM ha experimentado, asimismo, un
crecimiento sostenido en las dos ltimas dcadas. En Espaa hay varios grupos bien
conocidos que actualmente trabajan en aspectos diversos de la EM: por un lado, grupos de la propia Sociedad Espaola de Neurologa, que han realizado contribuciones
significativas en reas como la epidemiologa, la gentica, los modelos animales, la
inmunologa, los criterios radiolgicos, los criterios clnicos, la historia natural, la farmacoeconoma y la teraputica; y por otro, grupos pertenecientes a organismos ajenos a los centros hospitalarios (por ejemplo, centros de investigacin o departamentos universitarios), que han llevado a cabo investigaciones en ocasiones relacionadas
con grupos neurolgicos, fundamentalmente centradas en aspectos inmunolgicos y
de gentica molecular. A fecha 24 de agosto de 2009, desde 1998 hasta la actualidad
son 673 las publicaciones relacionadas con la EM registradas en PubMed (fig. 2).
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Figura 2. Nmero de investigaciones publicadas en Espaa desde 1998 hasta la

actualidad, segn la bsqueda realizada en PubMed a fecha 24 de agosto de 2009.
La Red Espaola de Esclerosis Mltiple (REEM), financiada por el Instituto Carlos III,
agrupa a investigadores clnicos y bsicos que trabajan en EM en siete reas prioritarias con objetivos diferenciados:
Lnea Neuroinmunologa: conocer los mecanismos de inflamacin en diversos modelos animales como la EAE o la encefalitis por virus de Theiler o modelos in vitro.
Lnea Neurodegeneracin y regeneracin: identificar las molculas producidas durante la inflamacin que causan la degeneracin de los axones, as
como conocer las vas que producen la degeneracin de dichos axones.
Lnea Genmica y biologa de sistemas: conocer las bases genticas de la
susceptibilidad para la EM y aplicar las nuevas herramientas de investigacin
como son las micas, la bioinformtica y la biologa de sistemas para mejorar
nuestra comprensin de la etiopatogenia de la EM.
Lnea Virus: identificar los mecanismos mediante los cuales las infecciones,
especialmente las vricas, provocan autoinmunidad y EM.
Lnea Biomarcadores: reconocer y validar biomarcadores para la EM que permitan predecir la evolucin de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.
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Lnea Marcadores clnicos y de imagen: identificar marcadores clnicos y de

imagen que permitan monitorizar a los pacientes, y predecir el curso de la
enfermedad y la respuesta al tratamiento inmunomodulador.
Lnea Nuevas terapias.
La REEM debe desarrollarse an ms, incluir ms investigadores clnicos y bsicos,
y facilitar la obtencin de muestras, la formacin de sus miembros y la incorporacin de grupos a proyectos nacionales e internacionales.
Adems de la REEM, existen otros grupos, algunos integrados en ella, que estn
investigando diversos aspectos de la EM, como: los mecanismos de generacin de
dao neurolgico autoinmune y nuevas dianas teraputicas en EAE; la asociacin
gentica en la EM; el valor pronstico de las bandas oligoclonales de IgG e IgM; la
aplicacin de la RM con tcnicas convencionales para conseguir un mtodo diagnstico ms sencillo y determinar la evolucin de la patologa; la implementacin
de la tomografa de coherencia ptica para diagnosticar el dao axonal; el tratamiento con clulas madres; la valoracin del diagnstico y la evolucin de la neuromielitis optica; la identificacin de otros agentes en la patogenia de la enfermedad (virus, clulas dendrticas, etc.), entre otros.

alcanz un consenso suficiente en el criterio del grupo de Enfermedades desmielinizantes segn las condiciones descritas en el apartado metodolgico (porcentaje de panelistas situados fuera de la regin de 3 puntos, que incluye la mediana del
grupo 1-3, 4-6, 7-9).
La tabla VI recoge, para cada tem, el posicionamiento de la opinin grupal (alta,
La tabla VII recoge las 10 reas de mayor prioridad investigadora para el grupo de
Enfermedades desmielinizantes tratadas conjuntamente (con independencia del
bloque conceptual al que pertenezcan).
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Adems, en el anexo IV se pueden consultar todas las reas de investigacin debatidas por el grupo, incluyendo aqullas en las que no se alcanz un consenso suficiente (por manifiesta disparidad de criterio entre los miembros del grupo).
Tabla VI. Grado de prioridad establecida por consenso experto para

cada una de las reas de investigacin evaluadas
Organizacin de la investigacin
Mediana Media
1. Actividad investigadora profesionalizada en unidades

de EM
8,38
7,96
2. Creacin de grupos coordinados multidisciplinarios y

multicntricos de investigacin etiopatognica que
tengan acceso a grandes series de pacientes
7,63
7,54
Etiopatogenia
Mediana Media
3. Factores patognicos inmunolgicos e identificacin de

posibles dianas teraputicas
7,00
7,33
4. Mecanismos de generacin de dao estructural e

identificacin de posibles dianas teraputicas
relacionadas con la progresin crnica
7,00
6,96
5. Patogenia de la neurodegeneracin en la EM. Excitoxicidad
6,88
6,83
6. Factores patognicos gentico-moleculares e

identificacin de posibles dianas teraputicas
6,38
6,43
7. Identificacin de marcadores biolgicos de actividad
5,25
5,29
Diagnstico/pronstico
Mediana Media
8. Evaluacin de marcadores pronsticos y evolutivos de

la enfermedad
7,25
7,13
9. LCR como herramienta diagnstica/pronstica
7,00
7,04
10. Mejora de la utilidad diagnstica/pronstica de la RM
7,00
6,55
11. Desarrollo y evaluacin de chips pronsticos
6,75
6,42
Tratamiento
Mediana Media
12. Individualizacin teraputica de pacientes segn

marcadores pronsticos o genticos (farmacogentica)
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6,63
6,38
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13. Evaluacin de la respuesta a frmacos en una cohorte

multicntrica de pacientes, en relacin con caractersticas
clnicas, radiolgicas o farmacogenmicas
6,63
6,33
14. Terapia celular
6,63
6,29
Epidemiologa y bases de datos
Mediana Media
15. Organizacin centralizada y explotacin de una red de

biobancos de suero/LCR y bases de datos clnicos
para investigacin biolgica cooperativa
7,38
7,13
16. Organizacin centralizada y explotacin de una red de

biobancos de ADN/ARN y bases de datos clnicos para
investigacin gentica cooperativa
7,25
6,92
Prioridad alta
Prioridad media
Prioridad baja
Abreviaturas: ADN, cido desoxirribonucleico; ARN, cido ribonucleico; EM, esclerosis mltiple;
LCR, lquido cefalorraqudeo; RM, resonancia magntica.
Tabla VII. Clasificacin de las 10 primeras reas prioritarias de

investigacin en el grupo de Enfermedades desmielinizantes
Mediana Media
1. Actividad investigadora profesionalizada en unidades de EM
8,38
7,96
2. Creacin de grupos coordinados multidisciplinarios y multicntricos de investigacin etiopatognica que tengan acceso a grandes
series de pacientes
7,63
7,54
3. Organizacin centralizada y explotacin de una red de biobancos

de suero/LCR y bases de datos clnicos para investigacin biolgica cooperativa
7,38
7,13
4. Evaluacin de marcadores pronsticos y evolutivos de la enfermedad
7,25
7,13
5. Organizacin centralizada y explotacin de una red de biobancos

de ADN/ARN y bases de datos clnicos para investigacin gentica
cooperativa
7,25
6,92
6. Factores patognicos inmunolgicos e identificacin de posibles

dianas teraputicas
7,00
7,33
7. LCR como herramienta diagnstica/pronstica
7,00
7,04
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8. Mecanismos de generacin de dao estructural e identificacin de

posibles dianas teraputicas relacionadas con la progresin crnica
7,00
6,96
9. Mejora de la utilidad diagnstica/pronstica de la RM
7,00
6,55
10. Patogenia de la neurodegeneracin en la EM. Excitoxicidad
6,88
6,83
Abreviaturas: ADN, cido desoxirribonucleico; ARN, cido ribonucleico; EM, esclerosis mltiple;
LCR, lquido cefalorraqudeo; RM, resonancia magntica.
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III. 4. EPILEPSIA
Coordinador
Jos Mara Serratosa Fernndez
Grupo de Epilepsia
Resto de miembros
Antonio Gil-Nagel, Mar Carreo Martnez, Carlos Casas Fernndez, Irene Garca Morales,
Juan Gmez Alonso, Juan Carlos Snchez lvarez, Vicente Villanueva Haba
INTRODUCCIN
La epilepsia es un trastorno neurolgico crnico frecuente que tiene un importante impacto en la vida de muchas personas. Se caracteriza por la presencia de crisis epilpticas, casi siempre recurrentes, causadas por descargas neuronales anmalas e hipersncronas. La nueva definicin de epilepsia exige que exista una predisposicin mantenida a generar crisis epilpticas, excluyendo de esta manera las
crisis agudas secundarias a otros procesos. Adems de las crisis epilpticas, la epilepsia conlleva una serie de problemas cognitivos, psicolgicos y sociales.
La epilepsia es una de las enfermedades neurolgicas ms frecuentes. Su prevalencia se sita en el 0,5-1% en funcin de factores ambientales (presencia de infecciones del SNC como la cisticercosis o la malaria) que pueden ser prevalentes en algunas reas geogrficas del planeta. As, se calcula que padecen una forma de epilepsia aproximadamente 300.000 personas en Espaa, unos 6 millones en Europa y
unos 50 millones a escala global. La incidencia anual es de 30-50 casos nuevos por
cada 100.000 habitantes al ao. sta presenta picos en la infancia/adolescencia y en
la edad avanzada. La frecuencia de la epilepsia implica no slo un importante problema sanitario sino tambin problemas relacionados con la educacin, el empleo,
la movilidad y las relaciones personales de los afectados. La tasa de mortalidad de
los pacientes con epilepsia es tambin mayor a la de la poblacin general y son relativamente frecuentes los accidentes, la muerte sbita y los suicidios.
Debido al carcter de trastorno crnico, la epilepsia requiere la inversin de una
importante cantidad de recursos econmicos. Entre los costes se encuentran los
de la atencin sanitaria, los de los frmacos antiepilpticos, los directos no
mdicos y los indirectos (prdida de horas de trabajo, ayudas sociales y otros
tipos de ayudas). Se ha calculado que el coste de cada paciente con epilepsia en
Europa es de 2.000-11.500 euros y que el coste total del problema sanitario
en Europa es de unos 15.500 millones de euros.
Bajo el trmino epilepsia se engloban un gran nmero de sndromes y enfermedades que se definen por una edad de inicio, unos tipos de crisis, ciertos patrones
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electroencefalogrficos y una etiologa que puede ser estructural, metablica o

gentica. En algunos pacientes la etiologa sigue sin conocerse con los mtodos
disponibles actualmente. El pronstico de cada persona afectada con epilepsia
vara de forma considerable segn el tipo de epilepsia, la respuesta a los frmacos
y la presencia de afectacin cognitiva o comorbilidades.
Aunque disponemos de unos 20 frmacos antiepilpticos y de otros tratamientos
ms selectivos como la ciruga o la estimulacin cerebral, un porcentaje considerable de pacientes (20-30%) no estn controlados y continan teniendo crisis epilpticas. Los agentes antiepilpticos actuales simplemente las suprimen o previenen. An no existen frmacos que prevengan el desarrollo de la epilepsia o que
modifiquen el curso de la enfermedad.
SITUACIN ACTUAL
En los ltimos 5 aos se han producido importantes avances en el conocimiento
de la fisiopatologa de la epilepsia, en los mtodos diagnsticos y en el tratamiento. Las reas de investigacin en epilepsia en las que los avances han sido ms
relevantes son la gentica, la neuroimagen y el tratamiento farmacolgico.
Gentica
Las investigaciones en el rea de la gentica de las epilepsias han supuesto un avance de gran relevancia para el conocimiento de los mecanismos bsicos implicados
en las epilepsias genticas. Se estima que el 50% de las epilepsias tienen una etiologa gentica. Las formas familiares de epilepsia gentica son poco frecuentes y se
asocian a genes de alta penetrancia, mientras que las formas comunes, generalmente espordicas o con escaso componente familiar, son polignicas. Tambin se han
descrito genes que al mutar de novo dan lugar a casos espordicos con formas raras
pero casi siempre graves de epilepsia. La mayora de los genes que se han asociado a sndromes epilpticos genticos codifican protenas que forman parte de la
estructura de los canales inicos. Se han descrito mutaciones en genes de subunidades de canales dependientes de voltaje y de la accin de un neurotransmisor.
Entre los canales inicos implicados destacan los canales de sodio, de potasio y de
calcio, y los receptores de acetilcolina y cido gammaminobutrico (GABA).
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EPILEPSIA
Neuroimagen
El gran desarrollo de las tcnicas de neuroimagen mediante RM, PET, SPECT y
MEG ha permitido profundizar en el conocimiento de las causas de la epilepsia en
un nmero importante de pacientes resistentes a frmacos antiepilpticos.
Mediante estas tcnicas fundamentalmente mediante la RM cerebral se ha
caracterizado el papel de las malformaciones del desarrollo cortical como causa
estructural de epilepsia resistente a frmacos. Estas tcnicas tambin permiten
estudiar la funcin de las diferentes reas cerebrales, por lo que resultan de gran
relevancia en la evaluacin de pacientes candidatos a tratamiento quirrgico de
la epilepsia. La combinacin de dos tcnicas de neuroimagen en un estudio ha
dado lugar a pruebas que resultan de gran utilidad prctica o de gran valor en la
investigacin. La combinacin de la SPECT crtico con la RM ha dado lugar a la tcnica conocida como SISCOM (del ingls substraction ictal SPECT co-registered
to MRI), y la fusin de las imgenes de PET con la RM, a la PET-RM. Tambin es
posible fusionar la RM con la MEG, as como realizar registros simultneos de
electroencefalografa (EEG) y RM funcional que pueden ser crticos e intercrticos.
Tratamiento farmacolgico
En los ltimos aos tambin se ha avanzado de forma significativa en la farmacologa de los frmacos antiepilpticos. Se han descubierto nuevos frmacos que se
encuentran en diversos estadios de desarrollo y que estn dando lugar a un mejor
control de los pacientes con epilepsia. Algunos frmacos comercializados recientemente tienen indicaciones precisas y son especialmente tiles para tratar formas
raras pero graves de epilepsia a lo que ha ayudado la clasificacin de algunos sndromes como el de Lennox-Gastaut y el de Dravet como raros o hurfanos. A pesar
de los grandes avances recientes, todava el 25-30% de los pacientes son resistentes
a la terapia con frmacos antiepilpticos, lo cual aumenta el inters por la investigacin de los mecanismos implicados en la resistencia a los frmacos. Tampoco se han
desarrollado todava agentes antiepilpticos con efecto antiepileptgeno y neuroprotector, por lo que es necesario encontrar nuevas dianas de actuacin.
En las dos ltimas dcadas la ciruga de la epilepsia se ha establecido como un tratamiento de gran eficacia para pacientes resistentes a los frmacos y se han adoptado procedimientos normalizados aceptados por la mayora de las unidades de epilepsia a escala global. A ello han contribuido los avances en el conocimiento de la
semiologa de las crisis epilpticas, que se ha caracterizado durante la monitorizacin intensiva con registros mediante video-EEG. El anlisis en detalle de las sensaciones y del comportamiento durante las crisis, as como la identificacin de patro-
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nes electroencefalogrficos crticos caractersticos han dado lugar a la definicin de

tipos de crisis que se relacionan con la participacin de determinadas reas y redes
cerebrales en la generacin de crisis. Para los casos no susceptibles de ciruga resectiva se han realizado ensayos clnicos con estimuladores cerebrales profundos y de
superficie que muestran una significativa mejora en los pacientes tratados. La estimulacin cerebral es un campo prometedor y alternativo al tratamiento resectivo,
especialmente apto para pacientes con lesiones no resecables.
Comorbilidades
La presencia de diferentes comorbilidades como procesos que frecuentemente
acompaan a la epilepsia ha quedado demostrada y es objeto de numerosas investigaciones. Entre estos procesos destacan la ansiedad, la depresin, la psicosis, la
migraa y las alteraciones cognitivas.
El inters por la epileptologa en Espaa se refleja en la importante actividad de divulgacin cientfica del grupo de epilepsia de la Sociedad Espaola de Neurologa, que
organiza reuniones cientficas peridicas con una asistencia considerable. Como consecuencia de este inters, se han establecido ya numerosas unidades de epilepsia por
toda la geografa nacional. Estas unidades son y as es en la mayora de los pases de
nuestro entorno la base para el desarrollo de grupos de investigacin que puedan
consolidarse en el futuro.
En Espaa existen grupos de investigacin liderados por neurlogos que trabajan en
las reas de la neuroimagen, de algunos aspectos clnicos de la epilepsia como la
calidad de vida o la semiologa de las crisis de epilepsia, de la farmacologa (eficacia y efectos adversos), de las nuevas tcnicas de tratamiento como la ciruga con
bistur de rayos gamma (gamma knife) y de la gentica de las epilepsias. Estos grupos trabajan fundamentalmente en investigacin clnica, siendo muy pocos los que
son liderados por neurlogos que realicen o tengan conexin con la investigacin
bsica. Las lagunas ms llamativas se encuentran en el campo de la neurobiologa
de la ictognesis de las crisis epilpticas y en el desarrollo de tecnologas diagnsticas o teraputicas avanzadas, mbitos en los que no se dispone de grupos, instituciones o empresas que ocupen una posicin de liderazgo a escala mundial.
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EPILEPSIA

alcanz un consenso suficiente en el criterio del grupo de Epilepsia segn las condiciones descritas en el apartado metodolgico (porcentaje de panelistas situados
fuera de la regin de 3 puntos, que incluye la mediana del grupo 1-3, 4-6, 7-9).
La tabla VIII recoge, para cada tem, el posicionamiento de la opinin grupal (alta,
La tabla IX recoge las 10 reas de mayor prioridad investigadora para el grupo de Epilepsia conjuntamente (con independencia del bloque conceptual al que pertenezcan).
Adems, en el anexo V se pueden consultar todas las reas de investigacin debatidas por el grupo, incluyendo aqullas en las que no se alcanz un consenso suficiente (por manifiesta disparidad de criterio entre los miembros del grupo).
Tabla VIII. Grado de prioridad establecida por consenso experto para

cada una de las reas de investigacin evaluadas
Organizacin
Mediana Media
1. Potenciacin y dotacin de las unidades clnicas de

epilepsia en los servicios de Neurologa para el
diagnstico y el tratamiento de la epilepsia.
Potenciacin de la participacin en ensayos clnicos
Epidemiologa
6,88
6,84
Mediana Media
2. Promocin de estudios y registros multicntricos sobre

epilepsia en Espaa con especial inters en sndromes
epilpticos poco frecuentes
Epileptognesis
6,75
6,95
Mediana Media
3. Evaluacin del impacto de las pruebas genticas en la

prctica clnica
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7,00
6,59
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4. Gentica de la epilepsia: identificacin de nuevos

genes y familias afectas
6,75
7,09
5. Neuropatologa y biologa molecular de redes

neuronales implicadas en la epileptognesis
5,50
5,7
Diagnstico
Mediana Media
6. Utilidad de nuevas tcnicas de neuroimagen estructural

y funcional (RM funcional, SPECT, PET, MEG) en la
deteccin de zonas epileptgenas y en la prediccin de
posibles dficits en pacientes con epilepsia refractaria
86,50
Comorbilidad
6,38
Mediana Media
7. Impacto de los nuevos frmacos antiepilpticos sobre

la patologa psiquitrica, sobre las funciones cognitivas
y el comportamiento
Tratamiento
7,00
6,94
Mediana Media
8. Estudios sobre el diagnstico y el tratamiento de la

epilepsia en urgencias
7,30
7,16
9. Estudio de trastornos inmunolgicos implicados en la

epilepsia
7,00
6,84
10. Estudio de las epilepsias de la infancia y del desarrollo

cerebral
6,75
6,53
Prioridad alta
Prioridad media
Prioridad baja
Abreviaturas: RM, resonancia magntica; MEG, magnetoencefalograma; PET, tomografa por

emisin de positrones; SPECT, tomografa computarizada por emisin de fotn simple.
Tabla IX. Clasificacin de las 10 primeras reas prioritarias

de investigacin en el grupo de Epilepsia
Mediana Media
1. Estudios sobre el diagnstico y tratamiento de la epilepsia en urgencias
7,30
7,16
2. Impacto de los nuevos frmacos antiepilpticos sobre la patologa

psiquitrica, las funciones cognitivas y el comportamiento
7,00
6,94
3. Estudio de trastornos inmunolgicos implicados en la epilepsia
7,00
6,84
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EPILEPSIA
4. Evaluacin del impacto de las pruebas genticas en la prctica clnica
7,00
6,59
5. Potenciacin y dotacin de las unidades clnicas de epilepsia en

los servicios de Neurologa para el diagnstico y el tratamiento de
la epilepsia. Potenciacin de la participacin en ensayos clnicos
6,88
6,84
6. Gentica de la epilepsia: identificacin de nuevos genes y familias

afectas
6,75
7,09
7. Promocin de estudios y registros multicntricos sobre epilepsia en

Espaa con especial inters en sndromes epilpticos poco frecuentes
6,75
6,95
8. Estudio de las epilepsias de la infancia y del desarrollo cerebral
6,75
6,53
9. Utilidad de nuevas tcnicas de neuroimagen estructural y funcional

(RM funcional, SPECT, PET, MEG) en la deteccin de zonas
epileptgenas y en la prediccin de posibles dficits en pacientes
con epilepsia refractaria
6,50
6,38
10. Neuropatologa y biologa molecular de redes neuronales implicadas en la epileptognesis
5,50
5,78
BIBLIOGRAFA
Andlin-Sobocki P, Jnsson B, Wittchen H-U, Olesen J. Costs of disorders of the brain
in Europe. Eur J Neurol. 2005; 12(Suppl 1): 1-17.
EUCARE. European White Paper on Epilepsy. Epilepsia. 2003; 44(Suppl 6): 1-88.
Pugliatti M, Beghi E, Forsgren L, Ekman M, Sobocki P. Estimating the cost of epilepsy in Europe: a review with economic modeling. Epilepsia. 2007; 48: 2224-33.
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III. 5 NEUROLOGA DE LA CONDUCTA

Y DEMENCIAS
Grupo de Neurologa de la conducta y demencias
Coordinador
Jos Luis Molinuevo Guix
Resto de miembros
Carmen Antnez Almagro, Marcelo Berthier Torres, Merc Boada Rovira,
Teodoro del Ser Quijano, Ana Frank Garca, Albert Lle Bisa, Javier Olazarn Rodrguez
INTRODUCCIN Y CONCEPTO
El cerebro es un rgano sumamente complejo que est involucrado en todas las funciones y actividades del organismo, pero su especificidad es mxima en el control de
la conducta y de la actividad cognitiva. La investigacin de los trastornos de estas
funciones, tanto bsica como aplicada, implica la interaccin de un amplio abanico
de disciplinas. Todas ellas han de interactuar, superando sus fronteras tradicionales,
para explorar los sustratos neuronales sobre los que se asienta la conducta humana
normal y anormal, y de este modo obtener resultados clnicamente significativos. No
obstante, la Neurologa clnica tiene un papel central y relevante, ya que es la responsable de identificar y clasificar las entidades y los problemas clnicos, definir su mejor
abordaje y probar los mejores mtodos de tratamiento prctico. La Neurologa de
la conducta es una subdisciplina de la Neurologa que se ocupa del estudio y del tratamiento de las enfermedades cerebrales que producen alteraciones del comportamiento, del estado de nimo o del funcionamiento cognitivo del individuo.
El nmero de enfermedades cerebrales que producen trastornos de conducta o deterioro cognitivo es muy extenso, por lo que este campo de investigacin es muy amplio.
La frecuencia global de estos trastornos en la poblacin es difcil de establecer porque
las fronteras entre los que son debidos a causas neurolgicas y los dependientes de
causas funcionales y desajustes sociales no son claras muchas veces. No obstante,
cabe estimar que entre el 1% y el 5% de la poblacin general sufre algn trastorno neurolgico de la conducta o demencia. Por otro lado, el envejecimiento de la poblacin
est produciendo un aumento creciente de los procesos degenerativos y otros trastornos neurolgicos crnicos que perturban el rendimiento cognitivo y la conducta. La
prevalencia de la demencia crece de forma exponencial desde el 1% a partir de los 6065 aos hasta superar el 30-35% en los mayores de 80 aos. En ese sentido, la enfermedad de Alzheimer (EA) constituye la demencia ms frecuente en nuestro entorno.
En Espaa se calcula que existen unos 600.000 pacientes con EA y se prev que su
nmero aumente en los prximos aos. La enorme problemtica sociosanitaria ha
impulsado diversos esfuerzos por parte de algunos Gobiernos (por ejemplo, el de
Francia) y de la Unin Europea para fomentar la investigacin sobre la EA.
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NEUROLOGA DE LA CONDUCTA Y DEMENCIAS
SITUACIN ACTUAL
En los ltimos aos, se han producido importantes avances en el conocimiento de las
vas metablicas implicadas en el depsito cerebral de los principales marcadores histopatolgicos de la EA, a saber, el material amiloide y los ovillos neurofibrilares. Los
avances ms slidos y posiblemente los ms relevantes tienen que ver con el establecimiento de las distintas vas enzimticas de procesamiento de la protena precursora del amiloide (alfa-secretasa o va no amiloidognica y beta-secretasa o va amiloidognica), as como de los mecanismos bioqumicos de hiperfosforilacin de la protena tan, que dan lugar a la formacin de ovillos neurofibrilares.
Otro importante campo de avance ha sido el del diagnstico precoz de la EA. Se
han establecido marcadores neuropsicolgicos (test de aprendizaje verbal con
administracin de pistas semnticas durante la fase de codificacin y recuperacin) y bioqumicos (pptido amiloide y protena tan en LCR) y de neuroimagen (RM
y PET), que ayudan a detectar la EA en la fase de deterioro cognitivo ligero, es decir,
antes de que las alteraciones cognitivas interfieran en las actividades habituales.
As como es obligado reconocer los avances en el diagnstico temprano de la EA,
debe admitirse la necesidad de que estos avances alcancen otras situaciones
menos tpicas, especialmente otras enfermedades neurodegenerativas (demencia
con cuerpos de Lewy [DCL], degeneracin lobular frontotemporal, etc.) y enfermedades neurodegenerativas (EA u otras) en presencia de comorbilidad (pacientes
con enfermedades previas del SNC, con enfermedades psiquitricas, con enfermedades mdicas no bien controladas, polimedicados, etc.).
De forma resumida, los principales avances a destacar en los ltimos 5 aos son:
Desarrollo de trazadores para PET para la deteccin de depsitos amiloides y
de otros agregados proteicos en el cerebro humano in vivo (compuesto de
Pittsburg [PIB], FDDNP, etc.).
Conocimiento del estado de biomarcadores (atrofia hipocampal o crtex
entorrinal mediante RM volumtrica, genotipo APOE o Ab42 y fosfotau en
LCR) en estadios precoces de la EA, incluso antes del desarrollo de demencia
(fase prodrmica de la EA).
Conocimiento de los genes y depsitos anormales en diferentes subtipos de
demencia frontotemporal (progranulinas, TDP43, FUS).
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Conocimiento ms detallado de los correlatos bioqumicos en la DCL (microagregados y prdida espinas sinpticas).
Aplicacin de las primeras estrategias antiamiloide en humanos con EA
(inmunizacin activa y pasiva, inhibicin de gamma-secretasa).
En nuestro pas la mayor parte de la investigacin clnica en demencias se centra
en neuropsicologa o proyectos clnicos descriptivos, con un gran dficit en proyectos clnicos ambiciosos o traslacionales. Esta situacin puede explicarse por la falta
de tiempo dedicado por los mdicos a la investigacin, por la escasa formacin en
investigacin clnica y por la enorme presin asistencial en los centros hospitalarios o dedicados a la asistencia en demencias en nuestro pas.
La mayora de aportaciones con proyeccin internacional corresponden a investigaciones realizadas por grupos bsicos sin un carcter traslacional.
En cuanto a estudios clnicos, aunque escasos, se han realizado proyectos de calidad en campos como la gentica, neuroimagen o neuropatologa.
La investigacin clnica en el campo de la Neurologa de la conducta y de las
demencias en Espaa viene presentando desde hace aos un retraso importante
en comparacin con otros pases desarrollados. Este retraso no es debido a la
carencia o falta de preparacin de los neurlogos clnicos sino, fundamentalmente, a las limitaciones de las estructuras institucionales y asistenciales necesarias
para sustentar dicha investigacin.
Estas estructuras, que se han desarrollado y han probado su eficacia en otros pases durante las ltimas tres dcadas, son todava embrionarias en Espaa. Las unidades clnicas de demencias, los bancos de cerebros, los estudios clinicopatolgicos de cohortes o poblacionales, los proyectos de neuroimagen anatmica y funcional, y los centros multidisciplinares bsicos y clnicos estn todava esbozndose en Espaa. Por ello muchos de los proyectos de investigacin clnica tienen una
proyeccin limitada y su trascendencia prctica se disuelve en poco tiempo.
En consecuencia, como paso previo para definir las prioridades en investigacin en
Espaa, es necesario crear una infraestructura bsica que permita el desarrollo de
la misma.
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PROPUESTA DE PRIORIDADES EN INVESTIGACIN

Necesidades estructurales necesarias para fomentar la investigacin
en demencias en Espaa
Debe contemplarse la implementacin o consolidacin de una serie de infraestructuras institucionales de probada eficacia y rendimiento. Entre ellas cabe destacar:
Las unidades clnicas multidisciplinares de demencias, con dotacin humana
y estructural, cuyo mbito de accin, adems de la asistencia, incluya la
investigacin clnica aplicada.
Los bancos de cerebros de mbito regional o nacional.
La creacin de uno o ms centros nacionales capaces de aunar la investigacin
bsica y clnica, as como de soportar proyectos de largo alcance y retorno.
Lneas prioritarias para fomentar la investigacin

Las lneas prioritarias de investigacin se podran agrupar en varios grandes grupos, cada uno de los cuales podra englobar diferentes proyectos e incluiran
estudios con diferentes metodologas. A continuacin se detallan las lneas de
investigacin con ejemplos de temas de estudio a realizar sin especificar las
metodologas a aplicar:
Prevencin del deterioro cognitivo y la demencia:
Estudio de la influencia de condiciones y estilos de vida de la poblacin
adulta joven (condiciones, estilos de vida, gentica, comorbilidad, etc.) en
el desarrollo del deterioro cognitivo tardo.
Bsqueda y evaluacin de nuevas dianas y tratamientos de profilaxis primaria de la EA.
Diagnstico precoz de las enfermedades que generan deterioro cognitivo y
demencia:
Desarrollo y evaluacin de marcadores de diagnstico precoz (neuropsicolgicos, bioqumicos, genticos y de neuroimagen) de la EA y otras enfermedades neurodegenerativas.
Evaluacin de la evolucin del paciente con deterioro cognitivo en fases prodrmicas de la enfermedad con diferentes herramientas o marcadores
subrogados (clnicas, neuropsicolgicas, neurorradiolgicas y de laboratorio).
Tratamiento de las enfermedades que generan demencia:
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Bsqueda y evaluacin de nuevas dianas y tratamientos farmacolgicos

en la EA.
Diseo y evaluacin de terapias no farmacolgicas en el paciente con demencia (musicoterapia, estimulacin cognitiva, manejo conductual, etc.).
Creacin de un proyecto nacional de caracterizacin longitudinal de pacientes
con diferentes tipos de demencia similar al creado en otros pases (ADNI, EUADNI, etc.). Este proyecto debera tener asociados diversos subproyectos (biomarcadores [gentica, plasma, orina y LCR], neuroimagen [estructural y funcional], etc.) accesibles a diferentes grupos para la realizacin de subestudios anidados. La financiacin de este tipo de estudios, al igual que ocurre en otros pases, requiere de mltiples fuentes de investigacin (pblica, privada, etc.) que no
queda cubierta por los proyectos actuales del Plan Nacional de I+D+i.
Creacin de un programa pregraduado y posgraduado con formacin especfica en investigacin clnica e investigacin traslacional (similar al MD PhD
existente en otros pases).
Creacin de equipos multidisciplinarios de investigadores clnicos y bsicos
en los hospitales. Los objetivos son estimular la formacin traslacional por
parte de los mdicos (El mdico debe acostumbrarse a pasar una parte de
su tiempo en el laboratorio), y establecer y consolidar la figura del neurlogo dedicado a investigacin bsica con dedicacin compartida entre asistencia e investigacin.
Establecimiento de una red real de colaboraciones entre los grupos de investigacin dedicados a demencias para definir alianzas y salir del individualismo. Queda reflejado en la literatura cientfica que los trabajos tienden cada
vez ms a ser fruto de la colaboracin entre muchos grupos (a veces ms de
20) con el fin de aumentar la muestra o la eficiencia de la investigacin altamente especializada hoy en da.

alcanz un consenso suficiente en el criterio del grupo de Neurologa de la conducta y demencias segn las condiciones descritas en el apartado metodolgico (porcentaje de panelistas situados fuera de la regin de 3 puntos, que incluye la mediana del grupo 1-3, 4-6, 7-9).
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La tabla X recoge, para cada tem, el posicionamiento de la opinin grupal (alta,

La tabla XI recoge las 10 reas de mayor prioridad investigadora para el grupo de
Neurologa de la conducta y demencias tratadas conjuntamente (con independencia del bloque conceptual al que pertenezcan).
Adems, en el anexo VI se pueden consultar todas las reas de investigacin debatidas por el grupo, incluyendo aqullas en las que no se alcanz un consenso suficiente (por manifiesta disparidad de criterio entre los miembros del grupo).
Tabla X. Grado de prioridad establecida por consenso experto

Prevencin/epidemiologa
Mediana Media
1. Influencia de condiciones y estilo de vida de la

poblacin adulta joven (condiciones, estilos de vida,
gentica, comorbilidad, etc.) en el desarrollo del
deterioro cognitivo tardo
7,50
7,60
2. Influencia de condiciones y estilos de vida tempranos

(infancia/adolescencia) en el desarrollo del deterioro
cognitivo tardo
6,25
6,45
Diagnstico
Mediana Media
3. Evaluacin de la eficiencia de las herramientas

diagnsticas (clnicas, neuropsicolgicas,
neurorradiolgicas y de laboratorio) para el estudio
rutinario homogneo del paciente con deterioro cognitivo
Teraputica
8,00
8,00
Mediana Media
4. Diseo y evaluacin de terapias no farmacolgicas en

el paciente con demencia (musicoterapia, estimulacin
cognitiva, manejo conductual, etc.)
8,00
8,00
5. Efectividad del tratamiento de los factores de riesgo

vascular sobre el deterioro cognitivo
8,00
7,80
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6. Plasticidad neuronal y tratamientos regenerativos en

las demencias degenerativas
6,75
6,85
Mediana Media
Etiopatogenia/fisiopatologa
7. Influencia de los factores de riesgo vascular y de la
enfermedad cerebrovascular en el deterioro cognitivo
8,00
8,20
8. Patologa inflamatoria y sistmica, y EA
5,75
5,95
Aspectos clnico-sociales
Mediana Media
9. Diseo y evaluacin de intervenciones no

farmacolgicas en el cuidador del paciente con
demencia (educacin y apoyo al cuidador, etc.)
8,00
8,00
10. Cuidados en la demencia avanzada y al final de vida
7,00
7,00
11. Diseo y evaluacin de programas de educacin de

cuidadores profesionales (por ejemplo, auxiliares)
6,75
6,83
12. Investigacin de pertinencia, mtodos e impacto de la

educacin sanitaria relacionada con demencias en la
poblacin general, incluida la infantil
5,50
5,05
Mediana Media
Necesidades estructurales
13. Creacin de una red de unidades de Neurologa
acreditadas para la realizacin de EECC en deterioro
cognitivo
7,00
6,78
14. Registro nacional de EA, demencia frontotemporal y

otras enfermedades degenerativas genticamente
determinadas
6,38
6,42
15. Fomentar el desarrollo de biobancos para investigacin

(sangre, cerebros, etc.)
5,88
5,92
16. Creacin de una cohorte nacional mayor de 65 aos

cognitivamente sana para evaluar posibles factores de
riesgo como hbitos de vida, factores de riesgo vascular,
escolarizacin, etc.
4,88
4,92
Prioridad alta
Prioridad media
Prioridad baja
Abreviaturas: EA, enfermedad de Alzheimer; EECC, estudios de cohortes.
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Tabla XI. Clasificacin de las 10 primeras reas prioritarias de investigacin

en el grupo de Neurologa de la conducta y demencias
Mediana Media
1. Influencia de los factores de riesgo vascular y de la enfermedad
cerebrovascular en el deterioro cognitivo
8,00
8,20
2. Evaluacin de la eficiencia de las herramientas diagnsticas (clnicas, neuropsicolgicas, neurorradiolgicas y de laboratorio) para el
estudio rutinario homogneo del paciente con deterioro cognitivo
8,00
8,00
3. Diseo y evaluacin de terapias no farmacolgicas en el paciente

con demencia (musicoterapia, estimulacin cognitiva, manejo conductual, etc.)
8,00
8,00
4. Diseo y evaluacin de intervenciones no farmacolgicas en el cuidador del paciente con demencia (educacin y apoyo al cuidador, etc.)
8,00
8,00
5. Efectividad del tratamiento de los factores de riesgo vascular sobre

el deterioro cognitivo
8,00
7,80
6. Influencia de condiciones y estilo de vida de la poblacin adulta

joven (condiciones, estilos de vida, gentica, comorbilidad, etc.) en
el desarrollo del deterioro cognitivo tardo
7,50
7,60
7. Cuidados en la demencia avanzada y al final de vida
7,00
7,00
8. Creacin de una red de unidades de Neurologa acreditadas para

la realizacin de EECC en deterioro cognitivo
7,00
6,78
9. Plasticidad neuronal y tratamientos regenerativos en las demencias degenerativas
6,75
6,85
10. Diseo y evaluacin de programas de educacin de cuidadores

profesionales (por ejemplo, auxiliares)
6,75
6,83
Abreviatura: EECC, estudios de cohortes.
BIBLIOGRAFA
Dubois B, Feldman HH, Jacova C, Dekosky ST, Barberger-Gateau P, Cummings J, et
al. Research criteria for the diagnosis of Alzheimer's disease: revising the
NINCDS-ADRDA criteria. Lancet Neurol. 2007; 6: 734-46.
Ferri CP, Prince M, Brayne C, Brodaty H, Fratiglioni L, Scazufca M, et al.; Alzhemimer's Disease International. Global prevalence of dementia: a delphi consensus
study. Lancet. 2005; 366(9503): 2112-7.
Luque FA, Jaffe SL. The molecular and cellular pathogenesis of dementia of the
Alzheimer's type an overview. Int Rev Neurobiol. 2009; 84: 151-65.
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III. 6 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

Grupo de Trastornos del movimiento
Coordinador
Gurutz Linazasoro Cristbal
Resto de miembros
Pedro Garca-Ruiz Espiga, Francisco Grandas Prez, Jaime Kulisevsky Bojarski,
Rosario Luqun Piudo, Adolfo Mnguez Castellanos, Pablo Mir Rivera,
Jos Obeso Inchausti
INTRODUCCIN
La enfermedad de Parkinson (EP) se engloba dentro de los llamados trastornos del
movimiento. stos afectan aproximadamente a un tercio de los pacientes con
enfermedades neurolgicas, lo que supone un enorme impacto y sobrecarga para
sus familiares. El temblor esencial (TE) y los tics son las discinesias ms frecuentes; otras, aunque no tan habituales, son muy invalidantes. Los trastornos neurolgicos de la marcha suponen la principal causa de alteracin de la locomocin en
ancianos y una fuente muy importante de morbilidad.
La EP afecta al 2% de las personas mayores de 65 aos y en el 15% de los casos
comienza antes de los 40 aos de edad. Su incidencia es de 20 casos nuevos por
cada 100.000 habitantes/ao, cifra que se estima se duplique en 20 aos y sea tres
veces mayor en el ao 2050. El coste de la EP en Europa se acerca a los 11 billones de euros anuales.
SITUACIN ACTUAL
La etiologa de la EP es desconocida. Existen influencias genticas y ambientales.
Se han identificado 11 genes relacionados con formas familiares (y, en mucha
menor medida, espordicas) de EP. La expresin fenotpica de estas formas genticas y su patologa es muy variada. Las influencias ambientales no estn totalmente definidas. La exposicin a pesticidas parece un factor importante.
La afectacin patolgica precede en aos a la aparicin de los primeros sntomas
motores parkinsonianos, que no emergen hasta que se han perdido cerca del 50%
de las neuronas dopaminrgicas de la sustancia negra pars compacta (SNpc).
Hasta entonces pueden aparecer otros sntomas como hiposmia, depresin, trastorno de conducta en fase REM (del ingls rapid eye movement) o estreimiento,
que constituyen la denominada fase premotora.
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En la EP existe un acmulo de protenas anmalas en el interior de las neuronas

dopaminrgicas (y otras) debido a un estrs proteoltico y oxidativo. La EP es un
proceso patolgico multisistmico y progresivo segn un patrn desconocido.
La degeneracin de las neuronas dopaminrgicas de la SNpc condiciona un dficit de dopamina en el estriado (sobre todo el putamen). Esto origina una anomala en la actividad de las neuronas del ncleo subtalmico (NST) y del globo
plido interno, que es considerada como el marcador neurofisiolgico del parkinsonismo.
Los sntomas cardinales de la EP son los de la esfera motora: temblor de reposo,
rigidez, bradicinesia y trastorno postural. Sin embargo, existe una pltora de sntomas y signos que pueden resultar en mayor incapacidad, entre los que destacan la
depresin, la demencia, los trastornos del habla y de la comunicacin, digestivos,
genitourinarios, visuales, olfatorios y sensitivos, la disautonoma, las alteraciones
del sueo y el dolor. Los sntomas no motores y la edad de inicio de los sntomas
condicionan la calidad de vida y el pronstico.
El diagnstico de la EP se apoya fundamentalmente en los datos clnicos, ya que
no existen marcadores biolgicos fiables ni hallazgos de neuroimagen especficos. Faltan estudios prospectivos y longitudinales con confirmacin patolgica
que corroboren el verdadero valor diagnstico y predictor de cualquier prueba
diagnstica.
No existen tratamientos curativos ni preventivos para la EP. Se dispone de opciones farmacolgicas sobre el sistema dopaminrgico y quirrgicas sobre el NST.
Otras terapias a las que se otorga una menor atencin son la fisioterapia, la terapia ocupacional, la estimulacin cognitiva, la logoterapia, la psicoterapia, etc. El tratamiento farmacolgico se ve afectado por una serie de efectos adversos, sobre
todo de naturaleza motora y psiquitrica.
La investigacin en trastornos del movimiento est muy bien posicionada en
Espaa, y as existen grupos que estn liderando la investigacin clnica a escala
internacional. Adems, existen unidades de investigacin bsica bien conocidas y
redes de investigacin (por ejemplo, el Centro Investigacin Biomdica en Red para
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Enfermedades Neurodegenerativas [CIBERNED]) que aglutinan a buena parte de

estos centros. Aproximadamente el 4% de los artculos sobre EP son espaoles.
Por desgracia, la investigacin no se contempla en el quehacer diario clnico y no
se estimula, y la figura de investigador clnico no existe como tal.
En Espaa se est trabajando en la mayor parte de las reas de inters en trastornos del movimiento. A continuacin se enumeran algunas lneas de investigacin
destacadas por su calidad y alto inters cientfico. Algunas de ellas son esfuerzos
de colaboracin de varios grupos de trabajo.
Etiopatogenia
Estudios longitudinales: Estudio Longitudinal de Pacientes con la Enfermedad
de Parkinson (ELEP), que estudia la evolucin de la EP en 300 pacientes en
diferentes estadios evolutivos; y Very Important Parkinson (VIP), estudio
actualmente paralizado en una cohorte de 400 pacientes de novo con evaluacin clnica, gentica, de neuroimagen y patolgica.
Estudios para la identificacin de nuevos genes y correlaciones genotipofenotipo.
Estudios de la fase premotora y bsqueda de biomarcadores.
Estudios sobre diferentes subtipos de EP: definicin y estudio de EP benigna.
Diagnstico
Valor de la neuroimagen en el diagnstico precoz de la EP.
Valor de la neuroimagen en el diagnstico diferencial de la EP.
Fisiopatologa
Fisiopatologa de la EP: estudios neurofisiolgicos con electrodos de estimulacin cerebral profunda.
Fisiopatologa de las discinesias inducidas por levodopa: estudios farmacolgicos y de neuroimagen.
Trastorno del control de impulsos: fisiopatologa y teraputica.
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Sntomas no motores
Desarrollo de nuevas escalas.
Estudio del deterioro cognitivo en la EP: concepto, clnica, escalas y fisiopatologa; concepto de deterioro cognitivo leve (mild cognitive impairment) en la EP.
Tratamiento
Evaluacin
Evaluacin
Evaluacin
Evaluacin
de
de
de
de
nuevos frmacos.
nuevas indicaciones de frmacos.
nuevas dianas quirrgicas.
la terapia regenerativa (celular y gnica).
Otros sndromes parkinsonianos

Estudios de gentica de la parlisis supranuclear progresiva (PSP).
Nuevas terapias en la PSP.
PROPUESTA DE PRIORIDADES EN INVESTIGACIN CLNICA

rea de diagnstico y evolucin
Algunas de las necesidades reconocidas en estas reas son:
Identificacin de marcadores preclnicos en la EP como base para la intervencin preclnica temprana.
Identificacin de genes predisponentes para el desarrollo de EP, as como de
genes que modulen la forma de presentacin y evolucin.
Identificacin de biomarcadores clnicos, de imagen, neurofisiolgicos o genticos que predigan la evolucin clnica de la enfermedad (desarrollo de demencia, cadas, discinesias, depresin, psicosis, etc.).
Estrategia para satisfacer estas necesidades

El clnico desempea un papel esencial porque el resultado de estas investigaciones depende de la calidad de la informacin clnica que se ofrece. Y el clnico es el
responsable de proveer informacin y muestras biolgicas (sangre, orina, LCR) a
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los investigadores bsicos. Esas muestras deben ser obtenidas con el mximo rigor
de poblaciones de pacientes o sujetos asintomticos en riesgo de desarrollar EP
de los que se disponga de una informacin clnica exhaustiva. Para conseguir este
objetivo son esenciales las cohortes de pacientes o sujetos asintomticos en riesgo, a los que se realizar un seguimiento longitudinal con controles clnicos, biolgicos y de neuroimagen estandarizados y seriados, y que culminar con el estudio
patolgico. Los bancos de datos (clnicos, genticos, biolgicos, patolgicos y de
neuroimagen) creados de esta manera son de enorme valor para la investigacin.
Los estudios ELEP y VIP pretenden cubrir estos objetivos prioritarios, pero precisan
de un apoyo logstico mucho ms intenso que el dispuesto hasta el momento. De
este tipo de estudios surgirn claves sobre otros aspectos prioritarios de la investigacin en EP como el concepto de EP, la existencia de subgrupos clnicos y evolutivos (formas genticas frente a espordicas, jvenes frente a ancianos, mujeres frente a hombres, etc.), patrones de evolucin de acuerdo con datos clnicos y de neuroimagen hacia EP u otros sndromes parkinsonianos (PSP, atrofia multisistmica
[AMS], degeneracin corticobasal [DCB], DCL, etc.) y la identificacin de biomarcadores de EP en fase premotora (y sus consideraciones ticas) o de biomarcadores
de otros sndromes parkinsonianos. Las cohortes deben incluir un nmero de
pacientes suficiente como para que los resultados tengan poder estadstico. Por
ltimo, los productos resultantes pueden ser objeto de patente y comercializacin
(economa del conocimiento). La tabla XII muestra las cohortes de inters.
El clnico es tambin esencial en la elaboracin de protocolos de estudio neurofisiolgicos, neuropsicolgicos o de otra ndole. Conoce las carencias de conocimiento y
sabe qu se debe buscar porque es importante para el conocimiento y la asistencia.
Por este motivo, es un elemento crucial en las fases iniciales de un proyecto de investigacin. Este tipo de estudios pueden ser transversales. Al final de este documento
se adjunta una agenda de investigacin completa que puede ser vista como un catlogo de herramientas y posibilidades de investigacin (Anexo VII).
rea de terapias
Algunas de las necesidades identificadas en esta rea son:
Investigacin farmacogentica para la mejor seleccin de frmacos segn el
subgrupo de pacientes.
Caracterizacin de los mecanismos que llevan al desarrollo de las discinesias
inducidas por levodopa y otras complicaciones relacionadas con la terapia
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(por ejemplo, trastorno del control de impulsos) con el objetivo de evitar que
aparezcan o mejorarlas.
Estudio de los mecanismos involucrados en los sntomas no motores y de su
tratamiento, en especial sobre sntomas incapacitantes como demencia, congelacin (freezing) y cadas.
Bsqueda de nuevas fuentes celulares para la terapia celular en la EP, as
como de nuevas alternativas teraputicas para la EP avanzada (terapia gnica, nuevas dianas para la ECP, etc.).
Desarrollo de ensayos clnicos con frmacos ya comercializados y no soportados por la industria farmacutica.
Estrategia para satisfacer estas necesidades

Gran parte de la investigacin clnica que puede hacerse en este mbito depende
de la industria farmacutica. El investigador clnico puede ser un mero probador de
terapias o convertirse en un actor importante en esta rea definiendo los criterios
de seleccin de pacientes, los criterios de eficacia (clnicamente significativo) y la
metodologa ms adecuada para cada investigacin. El investigador clnico debera tomar parte activa en el desarrollo de las primeras y ltimas fases de los estudios encaminados a conseguir productos basados en nuevas tecnologas.
Nota: La terapia de los sndromes parkinsonianos (PSP, AMS, DCB, DCL, etc.) es
totalmente ineficaz. Urge encontrar terapias. Mientras tanto, el investigador clnico podra asumir el papel de iniciar estudios piloto con frmacos disponibles y
participar en ensayos clnicos que pudieran surgir (por ejemplo, inhibidores de
GSK-3 en PSP).
Necesidades bsicas y creacin de infraestructuras

Es necesario un cambio de paradigma en la investigacin clnica en trastornos del
movimiento. Se requiere un mayor peso de la investigacin en el currculo y la
carrera profesional, as como una mayor capacidad para rotar por otras unidades
de investigacin. Espaa es muy impermeable al flujo de personal entre centros.
Un tema estratgico de primera importancia es preparar una campaa entre los
residentes de Neurologa para promover la investigacin en neurociencias clnicas,
ya que Espaa adolece de la figura del investigador clnico.
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Es necesario conseguir ms representacin de grupos espaoles en foros internacionales.

Debera impulsarse la creacin de verdaderas redes de estudio que nos permitan
ser competitivos a escala internacional. Hasta ahora las redes de investigacin
que se han creado han sido ficticias y slo han servido para que crecieran grupos
de investigacin ya formados, los cuales han seguido realizando la misma labor
sin que se haya establecido ningn tipo de colaboracin entre grupos. De este
modo se favorecera la interaccin entre clnicos y bsicos, lo cual facilitara la
realizacin de estudios de investigacin con material contenido en diferentes
bancos de muestras biolgicas.
En los ltimos aos se han puesto en marcha algunas grandes plataformas en
nuestro pas con el objetivo de optimizar los recursos y ser utilizadas por diversos
grupos de investigacin con diferentes proyectos. Estas plataformas sirven sobre
todo para desarrollar investigacin bsica de calidad y como complemento a la
investigacin clnica. No obstante, la investigacin clnica podra verse reforzada y
dar un salto cualitativo con la creacin de centros de investigacin traslacional,
que deberan ser dirigidos por investigadores clnicos. Los institutos de investigacin adjuntos a los hospitales podran desempear esta labor. Estos centros albergaran grupos que llevaran a cabo una investigacin clnica en la frontera con la
bsica y de carcter disruptivo y vanguardista, como la investigacin sobre fisiologa cerebral y fisiopatologa de la EP, la aplicacin clnica de la estimulacin magntica transcraneal o la investigacin sobre terapias emergentes, como las derivadas de las nanotecnologas, de los sensores o de la robtica.
OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

Los trastornos del movimiento (incluida la EP) suponen aproximadamente un tercio de las enfermedades neurolgicas. Esto se traduce en un enorme impacto y
sobrecarga para los familiares de los pacientes. El TE y los tics son las discinesias
ms frecuentes. Otras discinesias no son tan habituales, pero son muy invalidantes. Los avances ms destacados en distona han sido el reconocimiento de nuevas formas genticas y la aplicacin de la estimulacin cerebral profunda en las
formas generalizadas. En peor situacin se encuentra la enfermedad de
Huntington (EH), para la que no se dispone de tratamientos eficaces. En el caso del
TE no han existido avances significativos desde la aplicacin de la estimulacin
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cerebral profunda como tratamiento eficaz. Los trastornos neurolgicos de la marcha suponen la principal causa de alteracin de la locomocin en ancianos y una
fuente muy importante de morbilidad.
Prioridades
Tics:
Etiopatogenia: interaccin gentica/ambiente; bsqueda de genes (GWS).
Fisiopatologa: interaccin sistema lmbico/sistema motor; rol de dopamina.
Terapia: frmacos sin efectos adversos; estimulacin cerebral profunda.
Distona:
Etiopatogenia: identificacin de nuevos genes; interaccin gentica/ambiente; plasticidad aberrante en portadores asintomticos o en el hemisferio no afectado.
Fisiopatologa: plasticidad aberrante.
Terapia: frmacos neuromoduladores; estimulacin cerebral profunda.
Corea (en particular la EH):
Etiopatogenia: interaccin gentica/ambiente en la EH; rol del huntingtina;
otras formas de corea hereditaria (seudo-EH).
Fisiopatologa: sincronizacin en frecuencias anmalas?
Terapia: frmacos anticoreicos; terapia neuroprotectora y trasplantes;
sujetos asintomticos en riesgo?
Temblor (en particular TE):
Etiopatogenia: bsqueda de genes (GWS) y sus productos.
Consideracin del TE como enfermedad neurodegenerativa.
Fisiopatologa: oscilaciones en el SNC; rol del cerebelo.
Terapia: frmacos sin efectos adversos; DBS.
Otras formas de temblor.
Mioclonas:
Etiopatogenia: variable por heterogeneidad etiolgica y nosolgica.
Fisiopatologa: variable por heterogeneidad etiolgica y nosolgica.
Terapia: frmacos sin efectos adversos; DBS en algunas formas.
Otros trastornos de la marcha:
La espasticidad es un problema difcil de abordar dada su heterogeneidad
etiolgica. La investigacin en enfermedades que cursan predominantemente con espasticidad, como la parapleja espstica familiar, es de extraordinario inters.
Gentica, etiopatogenia y tratamiento de las ataxias.
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alcanz un consenso suficiente en el criterio del grupo de Trastornos del movimiento segn las condiciones descritas en el apartado metodolgico (porcentaje
de panelistas situados fuera de la regin de 3 puntos, que incluye la mediana del
grupo 1-3, 4-6, 7-9).
La tabla XII recoge, para cada tem, el posicionamiento de la opinin grupal (alta,
La tabla XIII recoge las 10 reas de mayor prioridad investigadora para el grupo de
Trastornos del movimiento tratadas conjuntamente (con independencia del bloque
conceptual al que pertenezcan).
Adems, en el anexo VII se pueden consultar todas las reas de investigacin debatidas por el grupo, incluyendo aqullas en las que no se alcanz un consenso suficiente (por manifiesta disparidad de criterio entre los miembros del grupo).
Tabla XII. Grado de prioridad establecida por consenso experto

Neurogentica
Mediana Media
1. Neurogentica de enfermedades degenerativas

poco frecuentes
5,00
5,06
2. Mecanismos fisiopatolgicos involucrados en los

sntomas no motores de la EP
6,75
6,81
3. Mecanismos de desarrollo de las complicaciones

motoras inducidas por levodopa
6,25
6,31
4. Fisiopatologa del trastorno del control de impulsos en la EP 6,25
6,19
Etiopatogenia/ fisiopatologa
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5. Mecanismos fisiopatolgicos de los sntomas motores

de la EP
5,75
5,88
6. Mecanismos de neurodegeneracin en parkinsonismos

degenerativos
5,50
5,50
7. Caracterizacin de subtipos de PSP
5,38
5,38
8. Desarrollo de nuevos modelos animales de EP
5,25
5,56
9. Identificacin de nuevas dianas teraputicas (sistemas

de cinasas y segundos mensajeros intracelulares)
4,75
4,75
Mediana Media
Diagnstico
10. Identificacin de factores predictivos y biomarcadores
(clnicos, bioqumicos, genticos, neurofisiolgicos y de
neuroimagen) de la evolucin clnica de la EP
6,88
6,81
11. Identificacin de biomarcadores (clnicos, bioqumicos,

genticos, neurofisiolgicos y de neuroimagen) fiables
de progresin clnica de la EP (para usar en ensayos
de neuroproteccin)
6,50
6,56
12. Caracterizacin clnica de nuevos sndromes que

cursan con trastorno del movimiento
6,00
5,75
13. Identificacin de biomarcadores tempranos (clnicos,

bioqumicos, genticos, neurofisiolgicos y de
neuroimagen) de otros sndromes parkinsonianos
(PSP, AMS, DCB, DCL, etc.)
5,75
5,88
14. Estudios epidemiolgicos de los trastornos del

movimiento en Espaa
5,63
5,63
Tratamiento
Mediana Media
15. Evaluacin clnica de frmacos eficaces contra sntomas

doparresistentes (en especial demencia y cadas)
6,38
6,38
16. Neuromodulacin como estrategia teraputica en

trastornos del movimiento (estimulacin elctrica,
magntica transcraneal)
6,25
6,44
17. Evaluacin de nuevas fuentes celulares para la terapia

celular en la EP
6,00
6,19
18. Ensayos clnicos sobre opciones teraputicas actuales

o nuevas sobre parkinsonismos atpicos (PSP, AMS,
DCB, DCL, etc.)
5,63
5,88
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19. Evaluacin de vacunas basadas en la eliminacin de

los agregados proteicos
5,57
5,56
20. Evaluacin de frmacos que inducen incrementos de

agregados proteicos
5,56
5,06
21. Investigacin en resultados de salud en trastornos del

movimiento (relacin coste-efectividad, satisfaccin,
adherencia teraputica, preferencias del paciente, etc.)
5,50
5,81
22. Beneficio del tratamiento en fase presintomtica
5,38
5,44
23. Teraputica de la distona resistente a toxina botulnica
5,25
5,44
24. Nanotecnologa: evaluacin de nuevos sistemas de

liberacin de frmacos y de transporte a travs de la
barrera hematoenceflica
5,25
5,19
25. Tratamiento quirrgico (estimulacin cerebral profunda)

del sndrome obsesivo-compulsivo grave asociado a
tics (G. Tourette)
5,25
4,94
Prioridad alta
Prioridad media
Prioridad baja
Abreviaturas: AMS, atrofia multisistmica; DCB, degeneracin corticobasal; DCL, demencia

con cuerpos de Lewy; EP, enfermedad de Parkinson; PSP, parlisis supranuclear progresiva.
Tabla XIII. Clasificacin de las 10 primeras reas prioritarias

de investigacin en el grupo de Trastornos del movimiento
Mediana Media
1. Identificacin de factores predictivos y biomarcadores (clnicos,
bioqumicos, genticos, neurofisiolgicos y de neuroimagen) de la
evolucin clnica de la EP
6,88
6,81
2. Mecanismos fisiopatolgicos involucrados en los sntomas no motores de la EP
6,75
6,81
3. Identificacin de biomarcadores (clnicos, bioqumicos, genticos,

neurofisiolgicos y de neuroimagen) fiables de progresin clnica
de la EP (para usar en ensayos de neuroproteccin)
6,50
6,56
4. Evaluacin clnica de frmacos eficaces contra sntomas doparresistentes (en especial demencia y cadas)
6,38
6,38
5. Neuromodulacin como estrategia teraputica en trastornos del

movimiento (estimulacin elctrica, magntica transcraneal)
6,25
6,44
- 96 -
03 investigacion
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14:39
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6. Mecanismos de desarrollo de las complicaciones motoras

inducidas por levodopa
6,25
6,31
7. Fisiopatologa del trastorno del control de impulsos en la EP
6,25
6,19
8. Evaluacin de nuevas fuentes celulares para la terapia celular en la EP
6,00
6,19
9. Caracterizacin clnica de nuevos sndromes que cursan con

trastorno del movimiento
6,00
5,75
10. Mecanismos fisiopatolgicos de los sntomas motores de la EP
5,75
5,88
Abreviatura: EP, enfermedad de Parkinson.
- 97 -
03 investigacion
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04 anexo B
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IV. ANEXOS
En los siguientes anexos se recogen todas las reas de investigacin

debatidas por los distintos grupos.
En las tablas se resumen, en cada uno de estos grupos y de forma
diferenciada, los tems en los que ha habido consenso grupal (incluidos en su captulo correspondiente por orden de prioridad), as como
aqullos en los que no se ha producido, finalmente, el consenso entre
los componentes del grupo.
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04 anexo B
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ANEXO I
ANEXO I
reas de investigacin consensuadas
I. ASPECTOS FORMATIVOS
Formacin MIR
1. Promover la definicin por la CNE de unos objetivos para el residente en el rea
de investigacin clnica y unos criterios explcitos para su evaluacin (adems
de actividad asistencial y docente).
2. Promover el desarrollo de un programa prctico individual de investigacin
durante el periodo MIR (interrumpiendo la prctica asistencial), con objetivos
concretos (produccin cientfica) y supervisin reglada por mentores/tutores
capacitados.
3. Promover las estancias formativas y rotaciones post-MIR en centros de excelencia internacional para adquirir competencias y mentalidad investigadora de
calidad (modelo de organizacin, acceso a recursos, tareas de campo) y
fomentar las relaciones con profesionales de referencia.
4. Promover la oferta de programas formativos transversales en materias extraneurolgicas requeridas en ciertas reas de la investigacin en Neurologa:
gentica, bioqumica, farmacologa, economa de la salud, ingls, biotica
5. Elaborar un catlogo de centros de referencia y lneas de investigacin acreditadas por la SEN, aptas para recibir rotantes en estancias formativas.
II. ASPECTOS FORMATIVOS Y FUNCIONALES

6. Promover el conocimiento in situ de centros de excelencia internacionales en
los que se integre eficazmente la actividad neurolgica asistencial e investigadora, para facilitar la adaptacin (benchmark) de nuestros hospitales universitarios a su modelo de centros de conocimiento biomdico.
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04 anexo B
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7. Facilitar el contacto entre grupos de investigacin con intereses comunes para

favorecer el reclutamiento conjunto de pacientes para estudios intercentros
multicntricos (sistemas de comunicacin, estructura organizativa, foros presenciales).
III. ASPECTOS DOTACIONALES Y DE INFRAESTRUCTURA

8. Promover el desarrollo de herramientas telemticas que faciliten la puesta en
marcha de registros clnico-epidemiolgicos de mbito estatal por patologas
de inters (enfermedades de baja prevalencia).
9. Promover el desarrollo de acuerdos con promotores del sector que faciliten a
los asociados de la SEN el acceso ubicuo (on-line) a recursos bibliogrficos de
inters, con independencia de la oferta de recursos institucionales.
10. Promover el desarrollo de herramientas que permitan la coordinacin de la
informacin y registros disponibles en biobancos, en archivos de estudios de
neuroimagen y en archivos de registros neurofisiolgicos, para facilitar el acceso y el intercambio de datos a los investigadores.
11. Promover la definicin de un catlogo de recursos bibliogrficos bsicos y
especializados de inters para la investigacin neurolgica que deberan ofrecerse a todos los dispositivos asistenciales neurolgicos del SNS para su conocimiento entre los responsables de servicios y los equipos directivos de los
centros.
12. Recomendaciones de la SEN para la dotacin bsica para centros investigadores:
Garantizar conexiones de banda ancha. Equipamiento informtico y paquetes
estadsticos.
Sistemas de recogida y almacenamiento de muestras: neveras, centrfugas y
sistemas de garanta de suministro elctrico.
Equipos informticos dedicados.
Acceso a consultores metodolgicos, analistas de datos y servicios de bsqueda bibliogrfica.
Asistente administrativo dedicado a tareas de investigacin.
Acreditacin de calidad en servicios centrales relacionados con investigacin
(laboratorios, neuroimagen).

13. Promover una defensa decidida desde las sociedades cientficas de la actividad
investigadora como mrito relevante en los modelos de carrera profesional de
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04 anexo B
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ANEXO I
los centros y en los sistemas de seleccin de personal para acceso a plazas,

con el mismo rango que los mritos asistenciales y docentes.
14. Promover, entre los equipos directivos de los centros sanitarios, la conveniencia de establecer unidades de investigacin clnica adscritas a los servicios
asistenciales, adecuadamente dotadas en medios humanos (coordinador de
investigacin) y materiales (sistemas de informacin) en un nmero importante de centros espaoles.
15. Promover el desarrollo de modelos de contratacin con dedicacin parcial
expresa a labores de investigacin (junto con otras tareas clnicas) en todos los
servicios neurolgicos.
16. Promover entre los responsables de los servicios de Neurologa el reconocimiento de la investigacin como una actividad ms, junto con la asistencia y la
docencia, y la necesidad de considerar esta actividad en la planificacin de
tiempos y organizacin de las tareas del servicio, para facilitar el trabajo de
equipos de investigacin.
17. Promover expresamente el reconocimiento laboral (carrera profesional, asignacin de plazas) de los periodos de formacin post-MIR en investigacin en centros de excelencia internacional.
V. ACCESO A FINANCIACIN Y OPORTUNIDADES DE INVESTIGACIN

18. Promover la convocatoria de becas y premios de investigacin para ayudar a
jvenes especialistas en tareas de investigacin sobre las lneas prioritarias
identificadas por la SEN.
19. Promover una oferta especfica de financiacin de la investigacin dirigida a
la investigacin en resultados de salud de la asistencia neurolgica (calidad
de vida, adherencia teraputica, satisfaccin de pacientes) en la prctica
rutinaria.
20. Promover la difusin peridica de informacin sobre recursos, pblicos y privados, disponibles para el desarrollo de la actividad investigadora (seguimiento y
difusin de ofertas, convocatorias, becas).
21. Promover una oferta especfica de financiacin de la investigacin neurolgica
dirigida a proyectos de grupos de investigacin emergentes que trabajen en
lneas prioritarias identificadas por la SEN.
22. Promover la difusin de oportunidades de participacin en investigacin clnica con frmacos en enfermedades neurolgicas, a travs de la publicacin en
medios de la SEN (portal web) de la informacin recopilada.
23. Promover una oferta especfica de financiacin de la investigacin neurolgica
dirigida a la promocin de proyectos sobre temas hurfanos, limtrofes o
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04 anexo B
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delegados a otras especialidades (infeccin del sistema nervioso simptico,

sida, sueo).
24. Promover el apoyo prioritario a centros o grupos de excelencia investigadora
(acreditada por una produccin cientfica previa de calidad o por el xito en
proyectos de investigacin traslacional).
VI. IMPACTO SOCIAL DE LA INVESTIGACIN

25. Promover la repercusin social de la actividad investigadora neurolgica en los
medios de comunicacin, a travs del gabinete de prensa de la SEN, con el fin
de crear una atmsfera social propicia para la obtencin de recursos.
26. Promover los contactos con responsables polticos y asociaciones de familiares para analizar su experiencia e identificar propuestas de investigacin sobre
el desarrollo de cuidados (Ley de Dependencia).
27. Promover los acuerdos necesarios para la implicacin de asociaciones benficas en la financiacin de la investigacin neurolgica.
28. Promover iniciativas de investigacin epidemiolgica que puedan conllevar
ganancias de salud (similar a las campaas antitabaco o de deteccin de dislipemias promocionadas por Cardiologa).
29. Promover estudios de los factores determinantes de discapacidad, de dependencia y de deterioro de la calidad de vida relacionados con las enfermedades
neurolgicas, y disear programas piloto de intervencin.
Abreviaturas: CNE, Comisin Nacional de Especialidad; MIR, Medicina Interna; SEN, Sociedad
Espaola de Neurologa; SNS, Servicio Nacional de Salud.
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ANEXO I
reas de investigacin no consensuadas

I. ASPECTOS FORMATIVOS
1. Promover el desarrollo de un programa formativo terico comn en habilidades bsicas de investigacin clnica para todos los neurlogos en formacin MIR (metodologa de investigacin, estadstica, epidemiologa clnica,
informtica aplicada, investigacin en resultados de salud, gestin de calidad, gentica).
2. Promover la necesidad de un quinto ao formativo en el programa oficial de
especializacin en Neurologa.
3. Promover la implicacin sistemtica de mdicos residentes como colaboradores de proyectos de investigacin de calidad (con evaluacin/financiacin
externa).
4. Promover la oferta de programas formativos terico-prcticos de especializacin en mtodos de investigacin, aptos para su seguimiento por
neurlogos clnicos en ejercicio (tipo mster ejecutivo, programas a distancia).
5. Promover la oferta de un programa formativo en normas de buenas prcticas clnicas para ensayos clnicos (en colaboracin con la industria), que
permita al neurlogo obtener una certificacin que acredite su competencia investigadora en ensayos clnicos.
6. Promover el impulso de los programas de doctorado en Neurologa entre
los especialistas en ejercicio, mediante becas postespecializacin para el
desarrollo de proyectos de calidad.
II. ASPECTOS ORGANIZATIVOS Y FUNCIONALES

7. Promover la mejora de la coordinacin de iniciativas de investigacin neurolgica dependientes de la industria farmacutica con otras actividades de
organismos pblicos nacionales (CIBERNED, RETICS) o internacionales
(Red Europea de Infraestructuras para la Investigacin Clnica, ECRIN),
mediante el conocimiento y la integracin de todas las actividades por el
Comit Cientfico de la SEN (optimizar el uso de los recursos, eliminar las
duplicaciones, identificar sinergias).
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8. Promover desde la SEN un sistema de evaluacin y acreditacin de centros

e investigadores que formen una red nacional de investigacin clnica para
el desarrollo de ensayos clnicos con frmacos en Neurologa, facilitando la
rpida identificacin de potenciales investigadores y el anlisis de viabilidad
de proyectos competitivos.
9. Promover el desarrollo de un registro nacional actualizado de grupos e
investigadores espaoles en distintos mbitos de la Neurologa para facilitar los contactos y la relacin entre especialistas que compartan intereses.
10. Promover el desarrollo de un registro actualizado de posibles promotores y contactos en distintos mbitos de la investigacin neurolgica
(industria farmacutica, fundaciones, asociaciones de pacientes, grupos
de trabajo).
11. Promover, de acuerdo con el criterio de los grupos de estudio de la SEN, la
unificacin del sistema de codificacin y registro de patologas y procedimientos neurolgicos para facilitar la identificacin de posibles casos de
investigacin clnica.
12. Promover, de acuerdo con las recomendaciones de los grupos de estudio
de la SEN, la unificacin de protocolos e instrumentos clnicos para el seguimiento de patologas de inters, con el fin de facilitar la investigacin multicntrica con recogida retrospectiva de informacin generada en la atencin clnica rutinaria.
13. Promover el desarrollo y difusin de unas normas de colaboracin y autora
compartida para la investigacin clnica multicntrica en Neurologa.
14. Promover el desarrollo y la difusin de recomendaciones sobre los
aspectos bioticos que se deben considerar en la investigacin clnica
neurolgica.
III. ASPECTOS DOTACIONALES Y DE INFRAESTRUCTURA

15. Promover la organizacin de un sistema de revisores bibliogrficos centinela de la literatura cientfica de referencia que produzcan una fuente
documental secundaria para la difusin de resultados de investigacin de
impacto (tipo Journal Watch, newsletter de abstracts).
16. Promover el desarrollo de reuniones cientficas o documentos tcnicos
on-line que compilen y presenten la investigacin de impacto neurolgica
presentada en congresos nacionales e internacionales de referencia en la
especialidad (con carcter peridico).
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ANEXO I

17. Promover la definicin de unos indicadores unificados de actividad y de calidad para las tareas de investigacin de los servicios, para su inclusin en los
contratos de gestin de los centros (que podran ser mandatarios para los servicios docentes).
18. Promover ante los responsables directivos de servicios y centros el desarrollo de estudios de economa de la salud (relacin coste-beneficio,
farmacoeconoma) en Neurologa, que evalen y racionalicen los servicios
prestados.
V. ACCESO A FINANCIACIN Y OPORTUNIDADES DE INVESTIGACIN

19. Promover la especializacin temtica de la actividad investigadora de los
centros/servicios en las lneas prioritarias identificadas por la SEN, como
factor de xito en la asignacin de recursos, evitando la dispersin de objetivos de investigacin en cada servicio.
20. Promover una oferta especfica de financiacin de la investigacin neurolgica dirigida a proyectos de grupos de investigacin emergentes que trabajen en lneas prioritarias identificadas por la SEN.
Abreviaturas: CIBERNED, Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades

Neurodegenerativas; ECRIN, European Clinical Research Infrastructures Network; MIR,
Medicina Interna; RETICS, Redes Temticas de Investigacin; SEN, Sociedad Espaola de
Neuologa.
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INVESTIGACION DE ENFERMEDADES
ANEXO II
CEFALEAS
1. Caracterizacin de cefaleas primarias cronificadas y papel del abuso de medicacin.
2. Estudios genticos y de farmacogenmico en cefaleas primarias.
3. Registro centralizado de muestras biolgicas y/o genticas (biobanco) de distintas cefaleas primarias (migraas, cefaleas infrecuentes).
4. Mecanismos perifricos y centrales implicados en la gnesis y cronificacin de
las cefaleas primarias.
5. Estudios multicntricos para evaluar la eficacia de procedimientos invasivos
(bloqueos, neuroestimuladores) en cefaleas primarias.
6. Estudios clnico-epidemiolgicos de cefaleas primarias emergentes.
7. Estudios multicntricos para evaluar la eficacia de tratamientos farmacolgicos emergentes en cefaleas primarias.
8. Registro centralizado de neuroimgenes funcionales de cefaleas especiales y
mejora del conocimiento fisiopatolgico de las cefaleas primarias.
9. Epidemiologa espaola de la cefalea en racimos (prevalencia).
10. Factores de prediccin de la eficacia teraputica para distintos tratamientos.

1. Epidemiologa espaola de complicaciones de la migraa (infarto migraoso, estado migraoso).
2. Registro y caracterizacin de algias faciales.
3. Observatorio epidemiolgico para el seguimiento sanitario de la situacin
real de distintas cefaleas (deteccin de necesidades de actuacin o de
cambios de hbitos en tratamientos).
4. Desarrollo de modelos experimentales animales en cefaleas.
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ANEXO III
ANEXO III
Abordaje de la fase aguda, investigacin teraputica
1. Registro clnico multicntrico centralizado de casos, sobre los que reevaluar los
criterios actuales de contraindicacin de tromblisis i.v. (> 80 aos, ictus al despertar, pacientes anticoagulados, etc.).
2. Valoracin del manejo apropiado de la PA o la glucemia en la fase aguda del
ictus.
3. Intervencionismo neurovascular.
4. Identificacin de mecanismos de variabilidad en la respuesta individual a los
trombolticos, factores pronsticos y daos por reperfusin.
5. Efectos combinados de la reduccin de la PA y la administracin ultraprecoz de
frmacos hemostticos (factor VII) en la hemorragia cerebral.
6. Reoclusin tras terapias recanalizadoras: marcadores, tratamiento
7. Seguridad de nuevos antitrombticos en pacientes sometidos a tromblisis i.v.
8. Vectorizacin y nanotecnologa teraputica.
Neurorreparacin
9. Identificacin de mecanismos moleculares, celulares, genticos y ambientales
implicados en la puesta en marcha, y mantenimiento de los procesos de neurorreparacin tras el ictus.
10. Valoracin de nuevos procedimientos de neuroimagen que permitan identificar los procesos de neurorreparacin y su correlacin con la recuperacin
funcional.
11. Deterioro cognitivo de origen vascular.
12. Unidad neurovascular: edema cerebral, transformacin hemorrgica, inflamacin.
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13. Identificar mecanismos de lesin endotelial y de la BHE, as como dianas en

vasculoproteccin.
14. Circulacin colateral en fase aguda.
15. Desarrollar nuevos modelos animales de inters clnico (ictus lacunar, plasticidad neuronal y neurorreparacin a largo plazo, infarto hemorrgico, arteriopata de pequeo vaso, isquemia de sustancia blanca, isquemia progresiva, precondicionamiento y poscondicionamiento).
Diagnstico
16. Desarrollo de biomarcadores, marcadores ultrasonogrficos y radiolgicos,
accesibles en clnica, de utilidad diagnstica, teraputica y pronstica en el
ictus (grado de lesin isqumica, penumbra isqumica, progresin del infarto
cerebral).
17. Mejoras diagnsticas del ictus: marcadores de aterosclerosis, de cardioembolismo y de enfermedad de pequeo vaso.
18. Pilotaje de viabilidad y utilidad de sistemas de telemedicina (teleictus), y sistemas de alerta en identificacin del AIT en la atencin urgente del ictus.
19. Evaluacin de la demanda asistencial y de la eficiencia de los equipos de intervencionismo neurovascular.
Abreviaturas: AIT, ataque isqumico transitorio; BHE, barrera hematoenceflica; i.v., va intravenosa; PA, presin arterial.
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ANEXO III

Abordaje de la fase aguda. Investigacin teraputica
1. Ensayos clnicos de tromblisis i.v. en circunstancias clave (> 80 aos, asociada a ultrasonografa, a neuroproteccin, a antiagregantes).
2. Terapias con ultrasonidos (facilitacin, micropartculas).
3. Susceptibilidad gentica al ictus, tanto en la sesin aguda como en la recuperacin.
Tratamiento preventivo
4. Prevencin secundaria: evaluacin de la efectividad preventiva, en condiciones de prctica real, de nuevos agentes teraputicos (antihipertensivos
disponibles, nuevos anticoagulantes disponibles y nuevos antiagregantes
en estudio).
5. Prevencin primaria: diagnstico etiolgico de enfermedades subclnicas y
marcadores de riesgo.
6. Prevencin secundaria: causas especficas (ateromatosis intracraneal,
ACxFA, pequeo vaso).
7. Cerebroproteccin prehospitalaria en ictus agudo.
Neurorrehabilitacin
8. Evaluacin de beneficios de los programas de cuidados ambulatorios tras el
ictus: tratamiento rehabilitador, estrategias de prevencin secundaria, programas de alimentacin y ejercicio fsico.
Neurorreparacin
9. Ensayos clnicos de nuevos frmacos o biomolculas neuroprotectores o
neurorreparadores (factores de crecimiento, trficos, etc.), clulas madre.
10. Factores de riesgo (constitucionales, genticos y ambientales) que predisponen a la hemorragia cerebral de pacientes hipertensos y no hipertensos.
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11. Realizar ensayos preclnicos con terapias combinadas.

12. Investigar nuevos trombolticos no neurotxicos.
13. Investigar la susceptibilidad gentica al ictus, tanto en la lesin aguda como
en la recuperacin.
14. Monitorizacin del ictus experimental por imagen. Terapias guiadas por
ultrasonidos.
Diagnstico
15. Identificacin de la enfermedad cerebrovascular asintomtica (cerebro en
riesgo), mediante marcadores moleculares, ultrasonogrficos o de imagen.
16. Estudios de perfusin cerebral y correlacin entre diferentes tcnicas neurorradiolgicas (RM, TC, dplex transcraneal).
17. Determinar la relacin coste-beneficio en las nuevas tcnicas de imagen
aplicadas al infarto cerebral agudo.
18. Creacin generalizada de Unidades de Ictus con cometidos de investigacin
en los servicios hospitalarios.
19. Desarrollo de grupos de colaboracin de trabajo en red capaces de compartir registros de pacientes, plataformas tecnolgicas, biobancos, etc.
20. Mejora de la investigacin traslacional con una mayor coordinacin entre
grupos bsicos y clnicos (adecuacin de objetivos para dar respuesta a los
problemas reales en la clnica humana).
21. Evaluacin de la eficacia/eficiencia de los planes de actuacin para la atencin a la fase aguda (nacionales o autonmicos).
Abreviaturas: ACxFA, arritmia cardiaca por fibrilacin auricular; i.v., va intravenosa; RM,
resonancia magntica; TC, tomografa computarizada.
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ANEXO IV
ANEXO IV
1. Actividad investigadora profesionalizada en Unidades de EM.
2. Creacin de grupos coordinados multidisciplinarios y multicntricos de investigacin etiopatognica que tengan acceso a grandes series de pacientes.
Etiopatogenia
3. Factores patognicos inmunolgicos e identificacin de posibles dianas teraputicas.
4. Mecanismos de generacin de dao estructural e identificacin de posibles
dianas teraputicas relacionadas con la progresin crnica.
5. Patogenia de la neurodegeneracin en la EM. Excitoxicidad.
6. Factores patognicos gentico-moleculares e identificacin de posibles dianas
teraputicas.
7. Identificacin de marcadores biolgicos de actividad.
8. Evaluacin de marcadores pronsticos y evolutivos de la enfermedad.
9. LCR como herramienta diagnstica/pronstica.
10. Mejora de la utilidad diagnstica/pronstica de la RM.
11. Desarrollo y evaluacin de chips pronsticos.
Tratamiento
12. Individualizacin teraputica de pacientes segn marcadores pronsticos o
genticos (farmacogentica).
13. Evaluacin de la respuesta a frmacos en una cohorte multicntrica de pacientes, en relacin con caractersticas clnicas, radiolgicas o farmacogenmicas.
14. Terapia celular.
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04 anexo B
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15. Organizacin centralizada y explotacin de una red de biobancos de suero/LCR
y bases de datos clnicos para investigacin biolgica cooperativa.
16. Organizacin centralizada y explotacin de una red de biobancos de ADN/ARN
y bases de datos clnicos para investigacin gentica cooperativa.
Abreviaturas: ADN, cido desoxirribonucleico; ARN, cido ribonucleico; EM, esclerosis mltiple; LCR, lquido cefalorraqudeo; RM, resonancia magntica.
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ANEXO IV

1. Mayor desarrollo de la REEM integrando a un mayor nmero de investigadores clnicos y bsicos.
Etiopatogenia
2. Factores patognicos ambientales e identificacin de posibles dianas
teraputicas.
3. Mecanismos de interaccin patognica: exposicin viral/fondo gentico.
4. Desarrollo de nuevos modelos animales de EM.
5. Evaluacin de marcadores diagnsticos de la enfermedad en estadio precoz.
6. Valor diagnstico/pronstico de la tomografa de coherencia ptica.
Tratamiento
7. Desarrollo de nuevas molculas teraputicas ms especficas sobre la etiopatogenia de la EM.
8. Participacin en fases iniciales de ensayos internacionales sobre terapias
avanzadas.
9. Mecanismos que pueden promover la neurorregeneracin/neuroproteccin
en la EM.
10. Estudios epidemiolgicos sobre EM de metodologa comn, que permitan la
comparacin de resultados locales.
11. Estudios centralizados de cuantificacin en RM.
12. Estudios centralizados de cuantificacin en LCR.
13. Estudios neuropsicolgicos multicntricos con herramienta comn (diagnstico, pronstico, tratamiento).
14. Estudios genticos epistticos.
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15. Estudios clnicos promovidos por un investigador.

16. Estudios de efectividad y farmacovigilancia a largo plazo.
17. Creacin de un banco de cerebros de EM.
Abreviaturas: EM, esclerosis mltiple; LCR, lquido cefalorraqudeo; REEM, Red Espaola de
Esclerosis Mltiple; RM, resonancia magntica.
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ANEXO V
ANEXO V
EPILEPSIA
Organizacin
1. Potenciacin y dotacin de las unidades clnicas de epilepsia en los servicios de
Neurologa para el diagnstico y tratamiento de la epilepsia. Potenciacin de la
participacin en ensayos clnicos.
Epidemiologa
2. Promover estudios y registros multicntricos sobre epilepsia en Espaa con
especial inters en sndromes epilpticos poco frecuentes.
Eliptognesis
3. Evaluacin del impacto de las pruebas genticas en la prctica clnica.
4. Gentica de la epilepsia: identificacin de nuevos genes y familias afectas.
5. Neuropatologa y biologa molecular de redes neuronales implicadas en la epileptognesis.
Diagnstico
6. Utilidad de nuevas tcnicas de neuroimagen estructural y funcional (RM funcional, SPECT, PET, MEG) en la deteccin de zonas epileptgenas y en la predicin
de posibles dficits en pacientes con epilepsia refractaria.
Comorbilidad
7. Impacto de los nuevos FAE sobre la patologa psiquitrica, sobre las funciones
cognitivas y el comportamiento.
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04 anexo B
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Tratamiento
8. Estudios sobre el diagnstico y tratamiento de la epilepsia en urgencias.
9. Estudio de trastornos inmunolgicos implicados en la epilepsia.
10. Estudio de las epilepsias de la infancia y del desarrollo cerebral.
Abreviaturas: FAE, frmaco antiepilptico; MEG, magnetoencefalograma; PET, tomografa por

emisin de positrones; RM, resonancia magntica; SPECT, tomografa computarizada por
emisin de fotn simple.
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04 anexo B
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ANEXO V

Epidemiologa
1. Anlisis de la comorbilidad de la epilepsia y el autismo.
2. Valoracin multicntrica de resultados de ciruga de la epilepsia.
Eliptognsis
3. Estudio de biomarcadores (imagen, EEG) como predictores de evolucin
hacia crisis repetidas tras un trauma o estatus febril.
4. Prueba de nuevos frmacos antiepilpticos durante el periodo latente tras
el insulto inicial (trauma, estatus febril) para reducir el riesgo de evolucin
hacia epilepsia.
5. Mecanismos moleculares y celulares implicados en la farmacorresistencia
(identificacin de poblaciones de riesgo).
6. Identificacin de factores genticos que aumentan el riesgo de desarrollar
refractariedad.
Diagnstico
7. Estudios de calidad de vida de pacientes con epilepsia y validacin espaola del cuestionario de calidad de vida en el nio con epilepsia (CAVE).
Comorbilidad
8. Impacto del tratamiento de la comorbilidad psiquitrica sobre la evolucin
de las crisis epilpticas y la calidad de vida del paciente.
9. Efecto de la rehabilitacin cognitiva en situaciones especiales (por ejemplo,
tras ciruga de epilepsia).
10. Estudio de las anomalas estructurales y funcionales relacionadas con la
comorbilidad en epilepsia, y su evolucin en el tiempo.
11. Evaluacin neuropsicolgica en el paciente con epilepsia.
Comorbilidad
12. Nuevos mtodos de administracin de FAE (nanopartculas).
13. Evaluacin de indicaciones y resultados de la radiociruga estereotctica.
- 119 -
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14. Participacin en estudios multicntricos de estimulacin cerebral (hipocmpica en pacientes con riesgo de cada de memoria, talmica) para el tratamiento de epilepsia refractaria.
15. Seguimiento del desarrollo psicomotor en nios nacidos de madres con epilepsia.
16. Estudios de epilepsia en el anciano y envejecimiento.
Abreviaturas: EEG, electroencefalografa; FAE, frmaco antiepilptico.
- 120 -
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ANEXO VI
ANEXO VI
Prevencin/epidemiologa
1. Influencia de condiciones y estilo de vida de la poblacin adulta joven (condiciones, estilos de vida, gentica, comorbilidad) en el desarrollo del deterioro
cognitivo tarda).
2. Influencia de condiciones y estilos de vida tempranos (infancia/adolescencia)
en el desarrollo del deterioro cognitivo tardo.
Diagnstico
3. Evaluacin de la eficiencia de las herramientas diagnsticas (clnicas, neuropsicolgicas, neurorradiolgicas y de laboratorio) para el estudio rutinario
homogneo del paciente con deterioro cognitivo.
Teraputica
4. Diseo y evaluacin de terapias no farmacolgicas en el paciente con demencia (musicoterapia, estimulacin cognitiva, manejo conductual, etc.).
5. Efectividad del tratamiento de los factores de riesgo vascular sobre el deterioro cognitivo.
6. Plasticidad neuronal y tratamientos regenerativos en las demencias degenerativas.
Etiopatogenia/fisiopatogenia
7. Influencia de los factores de riesgo vascular y de la enfermedad cerebrovascular en el deterioro cognitivo.
8. Patologa inflamatoria y sistmica, y EA.
- 121 -
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9. Diseo y evaluacin de intervenciones no farmacolgicas en el cuidado del
paciente con demencia (educacin y apoyo al cuidador, etc.).
10. Cuidados en la demencia avanzada y al final de vida.
11. Diseo y evaluacin de programas de educacin de cuidadores profesionales
(por ejemplo, auxiliares).
12. Investigacin de pertinencia, mtodos e impacto de la educacin sanitaria relacionada con demencias en la poblacin general, incluida la infantil.
13. Creacin de una red de Unidades de Neurologa acreditadas para la realizacin
de EECC en deterioro cognitivo.
14. Registro nacional de EA, demencia frontotemporal y otras enfermedades degenerativas genticamente determinadas.
15. Fomentar el desarrollo de biobancos para investigacin (sangre, cerebros).
16. Creacin de una cohorte nacional mayor de 65 aos cognitivamente sana para
evaluar posibles factores de riesgo, como hbitos de vida, factores de riesgo
vascular, escolarizacin, etc.
Abreviaturas: EA, enfermedad de Alzheimer; EECC, estudios de cohortes.
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ANEXO VI

Diagnstico
1. Desarrollo y evaluacin de marcadores de diagnstico precoz (neuropsicolgicos, bioqumicos, genticos y de neuroimagen) de la EA, de otras enfermedades neurodegenerativas.
Teraputica
2. Bsqueda y evaluacin de nuevas dianas y tratamientos farmacolgicos
en la EA.
3. Rehabilitacin del lenguaje y otras funciones cognitivas, en ictus y otras
causas de deterioro cognitivo.
Etiopatogenia/fisiopatologa
4. Demencia y sndrome de Down.
5. Enfermedad neurodegenerativa en pacientes con esquizofrenia, trastorno
bipolar y otros trastornos mentales.
6. Investigacin de calidad de vida en pacientes con demencia y sus cuidadores. Definicin de criterios, herramientas, etc.
7. Relacin coste-efectividad de tratamientos y cuidados bsicos: ejercicio fsico, dieta, actividad social, ldica
8. Biotica aplicada a los trastornos de conducta y a la demencia.
9. Demencia en poblacin joven: diagnstico, necesidades y cuidados.
10. Investigacin en gestin de recursos: diseo y evaluacin de las Unidades
de Diagnstico y Tratamiento.
11. Registro/proyecto nacional de caracterizacin prospectiva de pacientes con
diferentes tipos de demencia, para el anidamiento de subproyectos de
investigacin (biomarcadores, neuroimagen, etc.).
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12. Club de voluntarios sanos mayores de 65 aos para ser estudiados cognitivamente.
13. Fomentar el enfoque traslacional para el estudio de los mecanismos biolgicos causantes de deterioro cognitivo en las Unidades de Demencia.
14. Diseo, implementacin y evaluacin de modelos de atencin integral a la
EA en el SNS.
Abreviaturas: EA, enfermedad de Alzheimer; SNS, Sistema Nacional de Salud.
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ANEXO VII
ANEXO VII

Neurogentica
1. Neurogentica de enfermedades degenerativas poco frecuentes.
Etiopatogenia y fisiopatologa
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Mecanismos fisiopatolgicos involucrados en los sntomas no motores de la EP.

Mecanismos de desarrollo de las complicaciones motoras inducidas por levodopa.
Fisiopatologa del trastorno del control de impulsos en EP.
Mecanismos fisiopatolgicos de los sntomas motores de la EP.
Mecanismos de neurodegeneracin en parkinsonismos degenerativos.
Caracterizacin de subtipos de PSP.
Desarrollo de nuevos modelos animales de EP.
Identificacin de nuevas dianas teraputicas (sistemas de cinasas y segundos
mensajeros intracelulares).
Diagnstico
10. Identificacin de factores predictivos y biomarcadores (clnicos, bioqumicos,
genticos, neurofisiolgicos y de neuroimagen) de la evolucin clnica de la EP.
11. Identificacin de biomarcadores (clnicos, bioqumicos, genticos, neurofisiolgicos y de neuroimagen) fiables de progresin clnica de la EP (para usar en
ensayos de neuroproteccin).
12. Caracterizacin clnica de nuevos sndromes que cursan con trastorno del
movimiento.
13. Identificacin de biomarcadores tempranos (clnicos, bioqumicos, genticos,
neurofisiolgicos y de neuroimagen) de otros sndromes parkinsonianos (PSP,
AMS, DCB, DCL, etc.).
14. Estudios epidemiolgicos de los trastornos del movimiento en Espaa.
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Tratamiento
15. Evaluacin clnica de frmacos eficaces contra sntomas doparresistentes (en
especial demencia y cadas).
16. Neuromodulacin como estrategia teraputica en trastornos del movimiento
(estimulacin elctrica, magntica transcraneal).
17. Evaluacin de nuevas fuentes celulares para la terapia celular en la EP.
18. Ensayos clnicos sobre opciones teraputicas actuales o nuevas sobre parkinsonismos atpicos (PSP, AMS, DCB, DCL, etc.).
19. Evaluacin de vacunas basadas en la eliminacin de los agregados proteicos.
20. Evaluacin de frmacos que inducen incrementos de agregados proteicos.
21. Investigacin en resultados de salud en trastornos del movimiento (relacin costeefectividad, satisfaccin, adherencia teraputica, preferencias del paciente).
22. Beneficio del tratamiento en fase presintomtica.
23. Teraputica de la distona resistente a toxina botulnica.
24. Nanotecnologa: evaluacin de nuevos sistemas de liberacin de frmacos y de
transporte a travs de la barrera hematoenceflica.
25. Tratamiento quirrgico (estimulacin cerebral profunda) del sndrome obsesivo-compulsivo grave asociado a tics (G. Tourette).
Abreviaturas: AMS, atrofia multisistmica; DCB, degeneracin corticobasal; DCL, demencia

con cuerpos de Lewy; EP, enfermedad de Parkinson; PSP, parlisis supranuclear progresiva.
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ANEXO VII

Neurogentica
1. Identificacin de genes predisponentes para el desarrollo de la EP y genes
moduladores de su presentacin y evolucin.
2. Neurogentica de distona, tics y temblor esencial.
Etiopatogenia y fisiopatologa
3. Mecanismos fisiopatolgicos de otros trastornos del movimiento: distonas,
enfermedad de Huntington, temblor esencial, tics.
4. Mecanismos compensadores de expresin clnica de la EP.
5. Caracterizacin clnico-patolgica de los trastornos del movimiento.
Diagnstico
6. Identificacin de biomarcadores (clnicos, bioqumicos, genticos, neurofisiolgicos y de neuroimagen) de la EP en la fase premotora.
Tratamiento
7. Investigacin farmacogentica y farmacogenmica en la EP.
8. Evaluacin de terapias dirigidas a frenar o retardar el curso progresivo de
la enfermedad.
9. Evaluacin de nuevas alternativas teraputicas para la EP avanzada (terapia gnica, nuevas dianas para la ECP, etc.).
10. Evaluacin clnica de nuevas indicaciones de frmacos sin inters
comercial.
11. Evaluacin clnica de frmacos dopaminrgicos sin los efectos adversos de
levodopa.
12. Evaluacin clnica de tcnicas de estimulacin dopaminrgica contina
prctica.
13. Investigacin teraputica sobre ataxias.
14. Utilidad de terapias complementarias sobre el deterioro motor.
15. Neurorrehabilitacin del equilibrio y de la marcha. Prevencin de cadas.
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16. Neurorrehabilitacin en las distonas.

17. Neuroproteccin de la enfermedad de Huntington.
18. Teraputica especfica del bloqueo de la marcha en la EP.
Abreviaturas: ECP, estimulacin cerebral profunda; EP, enfermedad de Parkinson.
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04 anexo B

Eduardo Martnez Vila

Ttulo original: Investigacin de enfermedades neurolgicas en Espaa.

TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

La investigacin mejora la calidad de la asistencia, [] as como el de los mtodos

En concordancia con lo anteriormente expuesto, y para poner las bases de una

Dr. Eduardo Martnez Vila

Investigacin en Neurologa. Aspectos estratgicos y prioridades

La invitacin fue aceptada por 56 profesionales, que se comprometieron al desarrollo

TABLA I: Reuniones presenciales de los grupos de consenso celebradas

Epilepsia Cerebrovascular Desmielinizantes Cefaleas

Trastornos Demencias Necesidades

INSTRUMENTACIN Y PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO DE CAMPO

Sesin presencial de trabajo en grupo

Primera parte de la sesin grupal: tcnica de Crawford Slip Writing

Segunda parte de la sesin grupal: tcnica del grupo nominal de Delbecq

TABLA II: Criterios de priorizacin de las propuestas de los grupos

Existe una necesidad

TABLA III: Criterios de priorizacin de las propuestas del grupo

Factibilidad (viabilidad tcnica/econmica)

Aportacin potencial de la propuesta a la

Posibilidades de conseguir recursos

Figura 1. Escala de puntuacin.

ANLISIS E INTERPRETACIN DE RESULTADOS

mediana de las puntuaciones es superior a 6, se considera que el grupo experto en

II. INVESTIGACIN EN NEUROLOGA.

cos o privados de salud, los costes de hospitalizacin en centros de crnicos, etc.)

La consideracin del neurlogo como el especialista dedicado exclusivamente a la

EL NEURLOGO Y LA INVESTIGACIN EN NEUROLOGA

moderado incremento en el nmero y en la calidad de las publicaciones cientficas,

ga en Espaa y sus principales problemas, entre los que se sealaba la necesidad

en los servicios de Neurologa. Una importante limitacin para la investigacin

to de los grupos clnicos. El desarrollo de una adecuada investigacin traslacional

CONSENSO SOBRE REAS DE INVESTIGACIN ESTRATGICA:

La tabla I recoge, para cada tem, el posicionamiento de la opinin grupal (alta,

TABLA I: Grado de prioridad establecida por consenso experto

1. Promover la definicin por la CNE de unos objetivos

2. Promover el desarrollo de un programa prctico

Formacin posgraduada y continuada

3. Promover las estancias formativas y rotaciones

4. Promover la oferta de programas formativos

5. Elaborar un catlogo de centros de referencia y lneas

II. ASPECTOS FORMATIVOS Y FUNCIONALES

investigadora, para facilitar la adaptacin (benchmark)

8. Promover el desarrollo de herramientas telemticas

9. Promover el desarrollo de acuerdos con promotores del

10. Promover el desarrollo de herramientas que permitan la

11. Promover la definicin de un catlogo de recursos

12. Recomendaciones de la SEN para la dotacin bsica

Garantizar conexiones de banda ancha.

Asistente administrativo dedicado a tareas de

13. Promover una defensa decidida desde las sociedades

14. Promover, entre los equipos directivos de los centros

15. Promover el desarrollo de modelos de contratacin con

16. Promover entre los responsables de los servicios de

17. Promover expresamente el reconocimiento laboral

V. ACCESO A FINANCIACIN Y OPORTUNIDADES

19. Promover una oferta especfica de financiacin de la

20. Promover la difusin peridica de informacin sobre

21. Promover una oferta especfica de financiacin de la

22. Promover la difusin de oportunidades de participacin

23. Promover una oferta especfica de financiacin de la

24. Promover el apoyo prioritario a centros o grupos de